Stopa pacjenta z cukrzycą w gabinecie POZ - jak dostrzec zagrożenie?

Bardzo serdecznie dziękuję, Leszkowi za,zaproszenie.Już w tych wstępnych słowach,powiedział w zasadzie wszystko co,co chciałem powiedzieć rozpoczynając,prezentację.

Tak jak pan profesor Czupryniakpodkreślił, bardzo zależy nam na tym,żeby pewne informacje dotarły dolekarzy rodzinnych, ponieważ właśnie państwo stojąna pierwszej linii ognia, żetak to, to nazwę ibardzo często, jesteście państwoadresatami pierwszych skarg, które się dziejąu pacjentów chorujących na cukrzycę,również, ze stopami i to,gdzie państwo skierują takiego pacjentaalbo jak się, zajmą,tą stopą, potem warunkuje często,sukces, bądź też niestety, [cmoknięcie]porażkę.

Zespół stopy cukrzycowej jest,przyczyną, takich zaawansowanych powikłań.Może być również przyczyną,amputacji kończyny, dolnej i tegobyśmy chcieli, jak najbardziej,uniknąć.

Natomiast większość pacjentów, u którychdochodzi do amputacji, u których dochodzido tak zaawansowanych, zmian,gdzieś funkcjonuje poza systemem opieki,zdrowotnej.Są to pacjenci, którzy niezgłaszają się regularnie na wizyty do,poradni, diabetologicznej, niestosują się do, naszych zaleceńi prawdopodobnie u państwa, nodużo częściej się, pojawiają niżu, diabetologa.I też to, co państwozrobią z tymi, pacjentami, możemieć kluczowe znaczenie dla uratowaniaich, nogi.

Przed prezentacją ja w-w Googlewbiłem, hasło „stopa cukrzycowa ilekarze rodzinni.No i to jest to,co podpowiedziała sztuczna, inteligencja, jeślichodzi o zadania lekarza pierwszego,kontaktu w opiece nad,pacjentami.

Jak państwo widzą, głównym,takim przesłaniem jest to, że lekarzrodzinny powinien oceniać ryzyko, abyzapobiegać, temu powikłaniu, aby zapobiegaćwystąpieniu owrzodzenia, zakażenia i,amputacji.Najważniejsze zadanie, które mogą państwozrobić, to jest ocena ukrwienia takiejkończyny, która polega na tym,że zbieramy wywiad.Jak wiemy, no, chromanie przestankoweczy też uczucie zimnych nóg możenas naprowadzić na to podejrzenie.Badamy tętno na stopie.Jeżeli podejrzewamy, że jest niedokrwionakończyna, no to takiego pacjenta kierujemyna diagnostykę, naczyniową.

Staramy się też wykryć,neuropatię.Zbieramy wywiad dotyczący dolegliwości w-wynikającychz-z neuropatii oraz możemy z sukcesemprzeprowadzić taką, taką ocenę, czyteż korzystając z narzędzi służących dotego, czy też korzystając poprostu z oceny uczucia, dotyku.

To jest praca, która sięjuż, już ukazała kilka lat temu,

w dwa tysiące dwudziestym,trzecim roku.Takie podsumowanie wiedzy dotyczącej stopycukrzycowej i jak gdyby całe przesłanietego artykułu, to naciskna prewencję zespołu stopy, cukrzycowej.Wykazano, że, że, że powstawaniekolejnych ośrodków, które leczą zaawansowane ranyna stopie, czy też finansowanieróżnych skomplikowanych procedur, niestety nie zmniejszailości amputacji.I to właśnie, co powiedziałprofesor Czupryniak, należy położyć nacisk naprewencję, na edukację pacjentów, wco oczywiście powinni być też zaangażowani,lekarze, rodzinni.

Sztuczna inteligencja też podpowiedziała,kiedy takiego pacjenta kierować do,specjalisty, kogo kierować do,specjalisty.Jeżeli podejrzewają państwo zakażenie, jeżelipowstaje nowe owrzodzenie czy też ognisko,martwicy, pacjent skarży się,że nagle stopa zmieniła kształt, noto wtedy możemy podejrzewać artropatięCharcot i takiego pacjenta w trybiepilnym powinniśmy odpowiednio, zaopatrzyć.Czy też jeżeli podejrzewamy krytyczneniedokrwienie, no to już wtedy niezwlekamy, nie zlecamy dopplera, tylkotakiego pacjenta pilnie kierujemy do,do szpitala.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne definiuje zespółstopy, cukrzycowej, jako zakażenie,owrzodzenie lub destrukcja tkanek,stopy i jako przyczynę wymienia polineuropatięoraz, niedokrwienie.

Jeśli chodzi o częstość występowaniazespołu stopy cukrzycowej, no ja znalazłemtaką częstość od trzech doosiemnastu, procent.Szacuje się, że je-jeżelibyśmy wtej chwili ocenili wszystkich pacjentów, którzychorują na cukrzycę, no togdzieś tam około czterech, pięciu, sześciuprocent z nich ma wtej chwili owrzodzenia.Co jeżeli weźmiemy pod uwagę,że w Polsce choruje na cukrzycęokoło trzech milionów ludzi, noto stanowi to już jakąś grupępacjentów, którzy wymagają naszej,opieki.

Jako czynniki ryzyka stopy cukrzycowejmożemy wymienić neuropatię obwodową, niedokrwienie, brakwiedzy ze strony pacjenta, niewłaściwąhigienę stóp, niedobre obuwie, które stosują,pacjenci, obecność modzeli, czylitakich zgrubień na stopie, zniekształcenie stopyczy też zwiększony nacisk napodeszwową stronę, stopy.Bardzo ważnym czynnikiem jest właśnieto, co jest wymienione w ostatnimwersie, czyli czas od zgłoszeniasię pacjenta do, lekarza.Bardzo często pacjenci zwlekają zezgłoszeniem się do lekarza i zgłaszająsię do nas wtedy, kiedymają bardzo zaawansowane zmiany na stopie.I tym pacjentom jest wtedytrudno-Pomóc.

Jeśli chodzi o takie bardziejkliniczne czynniki ryzyka, no to oczywiścieczas trwania cukrzycy, wysoka wartośćhemoglobiny glikowanej, w-wysoka wartość BMI, czyliotyłość, palenie papierosów.Częściej zespół stopy cukrzycowej mająmężczyźni i wykazano, że około trzyrazy częściej.To wynika z różnych,rzeczy.Częściej osoby samotne.Jest to częściej w cukrzycytypu, drugiego.No i oczywiście, jeżeli występująinne powikłania cukrzycy, to możemy sięspodziewać też, że będą tepowikłania dotyczyły, stopy.I tu jest przykład takiego

typowego pacjenta, u którego powinniśmy,zwracać szczególną uwagę na stopy,czyli otyły mężczyzna palący papierosy, któryma nadmierną masę ciała,i nieuregulowaną cukrzycę.Nie jest przypadkowo tutaj na,na zdjęciu kierowca, bo często,pacjenci, którzy w swojej pracyzawodowej używają stóp, no są narażenina rozwój tego, powikłaniai na tych pacjentów powinniśmy zwrócićszczególną, uwagę.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w swoichzaleceniach proponuje pewne, czynności, którelekarze powinni wykonywać w celuprewencji zespołu stopy, cukrzycowej.A więc oglądanie stóp oczywiścienaszych, pacjentów.Na każdej wizycie, jeżeli ktośchoruje na cukrzycę, powinniśmy pytać pacjenta,czy ze stopami jest wszystkow porządku, czy nic takiego sięzłego nie dzieje.Usuwanie modzeli, opieka podiatryczna.Powinniśmy oceniać pacjenta obuwie, nakłane--nakłaniać pacjenta, żeby, żeby oceniał swojeobuwie też przed włożeniem.Powinniśmy oczywiście edukować pacjentów ijego rodzinę w zakresie zespołu stopycukrzycowej, no i wykrywać niedokrwieniekończyn, dolnych.

Lecząc inne parametry, takie jakz-zaburzenia gospodarki lipidowej czy też,nadciśnienie, starając się zredukować masęciała czy zalecając palenie papierosów, równieżzmniejszamy ryzyko rozwoju neuropatii irównież zmniejszamy ryzyko, zespołu stopy,cukrzycowej.Wykazano, że im niższa wartośćhemoglobiny glikowanej, tym niższe ryzyko amputacjikończyny, dolnej.Czyli przekonując pacjenta do tego,żeby dbał o swoje zdrowie, żebyleczył swoją cukrzycę, ratujemy jego,jego nogi i o tymmusimy, pamiętać.Również ta wartość hemoglobiny glikowanejma znaczenie w, w rozwoju,polineuropatii, cukrzycowej.

No, polineuropatia cukrzycowa jest głównąprzyczyną zespołu stopy cukrzycowej.Tutaj, jak państwo widzą, jestna zdjęciu przykład, jak towszystko, wygląda u pacjentaz polineuropatią.Tutaj u pana Adama mamywbity wkręt w podeszwę buta.Pan do nas przyszedł spaceremdo naszego gabinetu stopy cukrzycowej, nieczując, co się kompletnie dziejew jego, w jego bucie.I bardzo często pokazujemy nawykładach różne ciała obce, które sąznalezione w butach, naszych,pacjentów, co wynika po prostuze znieczulenia stóp.W co trudno uwierzyć czasami.No ci pacjenci zupełnie nieczują, co się z ich stopami,dzieje.To ich naraża na urazy.Powoduje też zmniejszone zainteresowanie stopami,bo jeżeli pacjenci nie odczuwają dolegliwości,no to też nie robiąz tym żadnych, pilnych,działań.

Bardzo często przyczyną, rozwojuneuropatii jest alkohol.Tu też proszę o tym,proszę o tym pamiętać, bo nato rzadko zwracamy, uwagę.Ale pytając o spożycie alkoholunaszych pacjentów, zalecając ograniczenie spożycia tegoalkoholu, też, no działamy prewencyjniew tym, kierunku.

I już, jeżeli mamy pacjentaz rozwiniętą, neuropatią, neuropatia powodujenadmierne rogowacenie, powoduje zaburzenia w-wzrostu,paznokci.No to na tego pacjentazwracamy, uwagę większą.Wydajemy zalecenia profilaktyczne.Takiego pacjenta musimy często oceniać.To są właśnie pacjenci, uktórych powinniśmy oceniać stopy na każdej,na każdej, wizycie.Możemy zalecić separowanie palców, czyliwkładanie jakiegoś materiału między palce.Ci pacjenci powinni nawilżać, natłuszczaćswoje stopy, odpowiednie stosować odpowiednie,obuwie, bo jest to grupapacjentów z bardzo wysykiem-- wysokim ryzykiemrozwoju, owrzodzenia.

Neuropatia też powoduje deformacje wobrębie stóp.Te deformacje też często powstająpo różnego rodzaju zabiegach w zakresie,w zakresie, stóp.To są też pacjenci, naktórych musimy zwracać szczególną, uwagę.Musimy zalecać odpowiednie obuwie, wkładki.No i tutaj też takichpacjentów powinniśmy bardzo często oglądać na,na naszych, wizytach.

Co to znaczy odpowiednie obuwie?No to jest od-obuwie, któreabsolutnie nie może urażać st-stóp naszych,pacjentów.Czyli powinno być to obuwiez szerokimi przodami, trochę za duże,ale nie za bardzo.No tutaj z-zalecane jest centymetr,dwa centymetry dłuższe buty niż, niżpowinny.Powinny być buty odpowiednio wysokiei odpowiednio szerokie.Możemy pacjentowi pomóc dobrać takie,buty, udzielić zaleceń.

Jak państwo widzą tutaj nazdjęciu, pacjenci z neuropatią majązwykle takie szerokie, rozpłaszczone,stopy.Na to cze-- na coczęsto zwracamy uwagę.No i w takich, nazwijmyto, normalnych butach te stopy siępo prostu nie, niemieszczą.Jednym ze sposobów jest to,że prosimy pacjenta, żeby stanął bosąstopą na kartce białego papieru.Odrysowujemy kontur jego stopy, przykładamydo buta i pokazujemy, że częśćtej stopy wystaje poza buti powinien ten but być,wymieniony.

Mogę tylko powiedzieć, że wymianaobuwia i skłonienie pacjentów do tego,żeby zmienili obuwie to naprawdęjest trudna, trudna sprawa iczęsto mimo naszych wielu takich,zaleceń niemal na każdej wizycie,no to i tak pacjenciprzychodzą w butach, które się zupełnienie nadają do tego, żebyje, stosowali.Co wynika z upośledzonego czucia,ponieważ ci pacjenci nie czują wtakich butach, dyskomfortu.

U pacjenta z neuropatią powinniśmyudzielić bardzo prostych, zaleceń, żebynie chodził boso.Zalecamy, żeby nie uprawiał sportów,które obciążają stopy.Powinien pacjent oglądać stopy po--codziennie.Jeżeli nie jest w-w stanieobejrzeć tej stopy, no to powinientą stopę obejrzeć ktoś zotoczenia, jak członek, członek rodziny, yyOczywiścienie muszę mówić, że powinnipacjenci dbać o higienę i jeżelicoś się tam dzieje ztą stopą, to powinni pacjenci szybkoszukać, szybko szukać,pomocy.

Powstawanie owrzodzenia nie jest jakąśskomplikowaną sprawą.Jest to działanie czysto,mechaniczne.U pacjenta dochodzi do zgrubienia

na skórze, tworzy się modzel.Jeżeli pacjent na tym chodzipod modzelem tkanki ulegają destrukcji, potemwylewa się krew.No i to się otwierai robi się, robi się owrzodzenie.Tak jak widzimy tutaj na,na zdjęciu mamy modzel.Pod tym modzelem jest wynaczyniona,krew.

No i teraz sposobem naprewencję owrzodzenia jest oczywiście to, conapisałem na wstępie redukcja masyciała pana Roberta, bo akurat tostopa pana, Roberta.Trzeba ten model opracować.Można wziąć ostrze od skalpelai po prostu delikatnie ten modelzeskrobać.Wkładki, obuwie na wilżenie, natłuszczenie,częste oglądanie tych, tych stóp.Natomiast, a oczywiście nie jestto absolutnie, powód do tego,żeby u takiego pacjenta stosowaćantybiotyko-, -terapię.

Jeżeli mamy już pacjenta zowrzodzeniem takim neuropatycznym, charakterystyczną rzeczą jestto, że nie jest toowrzodzenie bolesne, że to owrzodzenie,nie boli.Głównym takim celem naszego leczeniajest odciążenie takiej stopy.Musimy pacjentowi powiedzieć, że niemoże na tej stopie chodzić.Jest to bardzo trudne dozastosowania i bardzo trudne do wyegzekwowania,ale są takie sposoby, którepowodują, że możemy odciążyć to miejsce.Bez odciążenia takiego owrzodzenia absolutnieteż to owrzodzenie się nigdy,nie zgoi.

Czy teraz pacjentowi zalecamy antybiotyk?Nie zalecamy.Jeżeli nie mamy cech zakażenia,mamy nawet otwartą ranę.Nie ma tutaj wskazań dotego, żeby stosować antybiotyko-, -terapięi proszę o tym pamiętać.Często pacjenci wymuszają na nasstosowanie w tym momencie antybiotyku, aleto absolutnie nie jest, niejest wskazane, nic nie zmienia itylko naraża pacjenta na rozwójwielolekoopornych, bakterii.

Różnego rodzaju sposoby odciążenia.Ten w lewym górnym roguto jest but do odciążenia przodostopia,bardzo często stosowany przez naszychpacjentów.Obuwie sportowe, szerokie, miękkie, zamortyzacją, zalecane jako taką wczesną,prewencję.Natomiast bardzo często, no wyglądato tak, jak na tym zdjęciu,że pacjent twierdzi, że niechodzi, a cały opatrunek jest ubrudzonyw podłożu.

Jeżeli mamy owrzodzenie z zakażeniem,to jest to oczywiście wskazanie doantybiotyko-, -terapii.Takiego pacjenta powinniśmy w trybiepilnym skierować do poradni, chirurgicznej.Jeżeli pacjenta kierujemy do poradnichirurgicznej, to i tak dajemy muantybiotyk, żeby on przez tedzień, dwa, kiedy oczekuje na wizytęu chirurga, już stosował antybiotyko-,-terapię.Ta rana wymaga opracowania, wymagastosowania opatrunków i też wymaga odciążeniataka, taka, stopa.

Jeśli chodzi o antybiotykoterapię, nojest rozdział w zaleceniach Polskiego TowarzystwaDiabetologicznego dotyczący stosowania, antybiotyków.Natomiast, no takimi antybiotykami, którestosujemy, to jest oczywiście klindamycyna czy,czy amoksycylina z kwasem klawulunowym.W tych zaleceniach pojawia sięteż doksycyklina.Proszę pamiętać, że jeżeli mamycechy zakażenia, nie zwlekamy z rozpoczęciemantybiotyko-, -terapii.Ta antybiotykoterapia trwa kilka tygodni,

no i przerywamy ją wtedy, kiedyz raną jest wszystko wporządku, kiedy już nie mamy cech,zakażenia.Proszę pamiętać, że też niestosujemy antybiotyków miejscowo.Nie ma sensu zalecania pacjentomróżnego rodzaju maści z antybiotykami, psikadeł.Jeżeli jest zakażenie, jeżeli tozakażenie dotyczy tkanek miękkich, to stosujemyantybiotyki doustnie albo jeżeli sądo tego wskazania, oczywiście, dożylnie.

No, tutaj, tak jak naprzykładzie tego pacjenta, mamy ciężkie zakażenie,widoczne tkanki głębokie.No takiego pacjenta w trybiepilnym kierujemy do, do,szpitala, mając nadzieję oczywiście, żezostanie przyjęty.Często niestety ten pacjent ztego szpitala jest odsyłany, ale takipacjent wymaga interwencji w postacidożylnej antybiotykoterapii i zabiegów w obrębie,stopy.

Ważną przyczyną rozwoju zespołu stopycukrzycowej jest niedokrwienie kończyn dolnych.Jest to główna przyczyna amputacjikończyn dolnych, w Polsce.W ramach gabinetu lekarza pierwszegokontaktu możemy zebrać dokładny wywiad.Możemy zbadać tętno na tętnicach,stopy i w zależności odwyniku, zlecić bądź teżnie zlecać dalszej diagnostyki w postaciDopplera czy też innych,innych, badań.

Natomiast jeżeli podejrzewamy już krytyczneniedokrwienie kończyn dolnych, tak jak natym zdjęciu, gdzie mamy zmianyskóry, mamy ochłodzenie, wyziębienie takiej,stopy, mamy ból spoczynkowy, niemamy tętna na tej stopie, totakiego pacjenta nie kierujemy nabadanie dopplerowskie ani do poradni chirurgiinaczyniowej, tylko takiego pacjenta kierujemybezpośrednio do oddziału chirurgii, naczyniowej,ponieważ tutaj kilka dni,oczekiwania na wizytę albo kilka dnizwłoki niestety może powodować to,że ta noga będzie wymagała potem,amputacji.

Podobnie tutaj drobne ognisko martwicyna drugim palcu stopy, takiej suchejmartwicy plus dolegliwości bólowe plusbrak tętna na tej stopie.To też są cechy krytycznegoniedokrwienia kończyny i również takiego pacjentakierujemy bezpośrednio do oddziału chirurgii,naczyniowej, wystawiając, skierowanie.

Tutaj mamy z kolei przykładpacjenta już po interwencji, naczyniowej,u którego przeprowadzono rewaskularyzację.No niestety rana na palcusię nie zagoiła.Taki pacjent, odczuwa teżpewne dolegliwości, bólowe.No już niestety takiego pacjentanie przekierowujemy, tylko kontynuujemy opiekę.Kontynuujemy opiekę przeciwbólową. Powinien taki pacjentbyć pod opieką poradni chirurgii,naczyniowej, ale nie ma potrzeby,żeby tylko tego pacjenta kierować gdzieśdo poradni chirurgicznej, znowu doporadni stopy cukrzycowej, tak?Bo tutaj się, niewieleda.Niewiele się da, uzyskać.

No należy pamiętać też odosyć rzadkim powikłaniu, o artropatii Charcota.Jest to takie powikłanie, któreprowadzi do destrukcji kości i stawóww stopie u pacjenta zpolineuropatią.Główną przyczyną w dzisiejszych czasachjest cukrzyca, ale artropatia Charcota występujeteż u osób nadużywających alkohol.Występuje też u osób pochemioterapii w przebiegu choroby, nowotworowej.Także nie jest zarezerwowana tylkodla osób chorujących na cukrzycę.Mogą do państwa się zgłosićosoby też, które mają polineuropatię zinnej, przyczyny.

Pojawia się obrzęk stopy, pojawiasię ból w około dwudziestu, trzydziestuprocentach, zaczerwienienie, nadmierne ucieplenie takiej,stopy.Często pierwszym objawem właśnie jestból stopy.Początkowo nie widzimy żadnych zmian.Czasami to bagatelizujemy, a tacypacjenci wymagają nadzoru, wymagają naszej uwagi,wymagają stosowania odciążenia.Nie możemy doprowadzić do destrukcjistopy.Ta stopa niestety się wpewien sposób możemy powiedzieć, że waliw artropatii, Charcota.No, jeżeli doprowadzimy do tego,że ona jest zdeformowana, to jużokres leczenia jest bardzo długi.

To doprowadza do, kalectwa,a bardzo często ci pacjenci niestetywędrują od lekarza do lekarza,szukając, pomocy.Najpierw idą do chirurga naczyniowego,czasami do dermatologa, bo może toróża jest.Czasami do, trafiają do ortopedy,który niestety nie postawi właściwego, właściwegorozpoznania.I ten czas od wystąpieniadolegliwości do zastosowania odciążenia jest wPolsce bardzo długi.

Tutaj mamy pacjenta, który sześćmiesięcy po wystąpieniu pierwszych objawów artropatiiCharcota dostał ortezę.No już mamy zaawansowane zmianyna, zmiany na, stopie.Jeżeli podejrzewamy artropatię Charcota, zlecamydiagnostykę radiologiczną.Zalecamy odciążenie takiej kończyny.Proszę o tym pamiętać.Bardzo często pacjentowi z cukrzycątrzeba mówić, żeby na tej stopiechorej nie chodził, bo pacjenciczasami się skarżą, że nie otrzymaliod nikogo takiego, zalecenia,nie otrzymali takiego, przesłania.Wykonujemy zdjęcie rentgenowskie.Jeżeli zdjęcie rentgenowskie jest czynne,ale podejrzewamy-- jest czyste, przepraszam, alepodejrzewamy artropatię Charcota, no topowinniśmy sięgać po rezonans magnetyczny, cooczywiście w warunkach podstawowej opiekizdrowotnej jest trudne, ale proszę pamiętać,że takie powikłanie, takie powikłanie,jest.

No i na zakończenie chciałemzwrócić uwagę, że to, że komuśsię robi owrzodzenie na stopie,no to nie jest sprawa tylkomiejscowej rany, tylko to jestznak, że cały pacjent choruje.Są to pacjenci, którzy mająbardzo wysokie ryzyko, sercowo-naczyniowe ijeżeli ktoś, komuś się psujestopa, jest to dla nas czerwonaflaga.Jest to dla nas czerwoneświatło, że powinniśmy na takiego pacjentazwrócić szczególną uwagę.Proszę zwrócić, jak wysoka jestśmiertelność w grupie pacjentów, którzy mająowrzodzenie.No w ciągu roku piętnaścieprocent osób umiera, a po amputacjiwysokiej?Trzy-- prawie trzydzieści procent mamytutaj zgonów w tej populacji,pacjentów.Nie dlatego, że ci pacjenciumierają, bo obcięło im się nogę,tylko ci pacjenci umierają naincydenty, sercowo-naczyniowe.

Co może zrobić lekarz wgabinecie podstawowej opieki zdrowotnej, żeby niebyło zespołu stopy cukrzycowej?No chciałoby się powiedzieć, żewszystko tak naprawdę, tak?Powinniśmy dobrze leczyć cukrzycę, zalecaćzaprzestanie picia alkoholu i palenia,papierosów, oglądać stopy.Ja nie twierdzę, że testopy trzeba oglądać na każdej wizycie,bo tak się nie da,ale zawsze, jeżeli pacjent zgłasza problemze stopą, powinniśmy taką stopęobejrzeć.Zalecać opiekę podologiczną, taką opiekę,która polega na usuwaniu tych nagniotkówi, paznokci.Myśleć, diagnozować niedokrwienie, kończyn,wyka-wydawać proste zalecenia, zwracać uwagę nabuty, no i prowadzić e-edukację.

Proszę pamiętać, że bardzo częstozależy, gdzie państwo tego pacjenta poraz pierwszy skierują.No i trzeba pamiętać, żebyznaleźć takie miejsca, gdzie można pacjentaskierować.Wiadomo, żeby tam dostał jakąśpomoc.Bardzo serdecznie dziękuję za uwagę.