Diagnoza cukrzycy w gabinecie lekarza POZ

Dzień dobry państwu.Jest mi niezmiernie miłospotkać się z państwem.Dziękuję za, zaproszenie ichciałabym państ-- podzielić się z państwemswoimi doświadczeniami na temat diagnozowaniai leczenia cukrzycy typu drugiego nawczesnym etapie, proszę państwa.

Pacjentów z cukrzycą,przybywa na całym świecie, również wpolskiej populacji mówi się otej chorobie jak o niezakaźnej epidemii,która ma związek z epidemiąnadwagi i otyłości obserwowaną w,coraz młodszych grupach wiekowych.Również, rozpoznawanie cukrzycy typudrugiego, która stanowi większość przypadkówcukrzycy, dotyczy również coraz młodszychgrup, wiekowych.Proszę państwa, -objawycukrzycy są generalnie znane, natomiast,niestety, one bardzo częstou pacjentów nie występują.Z tego względu zalecanejest, -aktywne poszukiwanie, aktywne rozpoznawaniecukrzycy.U każdej osoby powyżej czterdziestegopiątego roku życia, raz na trzylata powinniśmy, wykonać badaniei zwykle jest to oznaczenie stężeniaglukozy na czczo.Natomiast częściej, niezależnie od wieku,raz w roku u osób zgrupy ryzyka.Tak jak widzimy tutaj natym przeźroczu te grupy, ta grupa,te grupy ryzyka to sąbardzo szeroka grupa pacjentów.To są pacjenci z nadwagą,z otyłością, to są osoby, któresą mało aktywne fizycznie.To są w końcu osoby,u których w rodzinie występowała cukrzycatypu drugiego.To są osoby z nadciśnieniemtętniczym, z dyslipidemią, z chorobą niedokrwiennąserca, ale również młode kobietyz zespołem policystycznych jajników.To są osoby, które jużmają rozpoznany stan przedcukrzycowy czy teżw końcu osoby, kobiety, któreurodziły dziecko o masie urodzeniowej powyżejczterech kilogramów albo miały rozpoznanącukrzycę ciążową.

Dlaczego tak ważne jest aktywneposzukiwanie cukrzycy?ponieważ już w stanieprzedcukrzycowym zaczynają rozwijać się powikłania,

makro naczyniowe, powikłania sercowo-naczyniowe, którejak wiemy są główną przyczyną zgonów,pacjentów cierpiących z powoducukrzycy.Proszę państwa, jeżeli choryprezentuje objawy, to znaczy ma wzmożonepragnienie, wysychanie w ustach, mawielomocz, w niezamierzony sposób ubywa nawadze lub rozwijają się zakażenia,skóry bądź częściej błon śluzowychdotyczących narząd-- zewnętrznych narządów płciowychi jednorazowo przygodna glikemia oznaczona wosoczu krwi żylnej przekracza lubrówna jest dwieście miligramów na decylitr.Już na tej podstawie możemyrozpoznać cukrzycę i w takim przypadkuabsolutnie nie zachodzi konieczność wykonywaniadoustnego testu tolerancji glukozy.

Natomiast jeżeli, objawy niewystępują, to cukrzycę możemy rozpoznać,jeżeli dwukrotnie w osoczu krwiżylnej.Ja to podkreślam, to niemoże być oznaczenie przy pomocy glukometru,tylko w laboratorium, wosoczu krwi żylnej, dwukrotnie w-winnych dniach, nie tego samegodnia, tylko w-w oddzielnych dniach stwierdzy-stwierdzimyglikemię sto dwadzieścia sześć lubpowyżej miligramów na decylitr.Natomiast, proszę państwa, co należy,wykonać, jeżeli jednego dnia taglikemia jest powyżej stu dwudziestusześciu miligramów na decylitr, a drugiegodnia jest niższa?Wówczas mamy do dyspozycji doustnytest tolerancji glukozy.

To, co jest bardzo istotne,to właściwe przygotowanie pacjenta.To przygotowanie nie może wiązaćsię z tym, że pacjent wiedząc,że będzie miał prowadzoną diagnostykęw kierunku zaburzeń gospodarki węglowodanowej, zmieniswój tryb życia i przygotujesię, ograniczy znamiennie spożycie chociażby węglowodanów.Tu wręcz przeciwnie.Tutaj do, przed tym testemco najmniej dwie doby chory powiniennie ograniczać, spożycia węglowodanów,powinien po prostu stosować normalną dietę.Ważne jest, proszę państwa, żeby,przed tym testem co najmniejosiem godzin, chory byłna czczo, a na dwie godziny,w-w czasie których będą wykonywanebadanie w zerowej godzinie na czczoi dwie godziny po obciążeniu.No chory po prostu byłw spoczynku, nie wykonywał żadnej aktywnościfizycznej, która może, - wpłynąćna wyniki badań. W końcu to, cosłyszeliśmy w wykładzie pani profesor

Rakowskiej, mamy w chwili obecnej równieżmożliwość diagnozowania cukrzycy przy wykorzystaniu,wykorzystaniu wartości hemoglobiny glikowanej.I tutaj wystarczy jednorazowy pomiar,jednorazowy pomiar większy lub równy odsześć i pół procenta wskazujena rozpoznanie cukrzycy.Mamy jeszcze proszę państwa stanyprzedcukrzycowe.To jest nieprawidłową tolerancję glukozy.Wówczas, jeżeli w doustnym teścietolerancji glukozy wartości glikemii mieszczą sięod stu czterdziestu do studziewięćdziesięciu dziewięciu miligramów na decylitr inieprawidłową glikemię na czczo wówczas,kiedy te wartości glikemii na czczozawierają się w zakresie odstu do stu dwudziestu pięciu miligramówna decylitr.To, co jest bardzo istotne,to żeby wcześnie zaczynać leczenie.Zaczynać interwencję, zarówno jeśli chodzio stan przedcukrzycowy, jak i leczeniecukrzycy.

Ja ze smutkiem czasemspotykam się z takimi relacjami pacjentów,których konsultuję już w oddziale,czy to kardiologicznym, czy neurologicznym, zciężkimi powikłaniami: po przebytym zawale,po przebytym udarze, gdzie pacjent mówi,że po raz pierwszy podwyższony,podwyższoną glikemię miał wiele, wiele lattemu, ale to były wartości:sto dziesięć, sto osiem.W związku z tym teglikemie były niskie i nie byławdrażana żadne-- nie było wdrażaneżadne postępowanie.Tak jak powiedziałam, zaburzenia, powikłaniamakroangiopatyczne zaczynają rozwijać się już wstanie przedcukrzycowym.Dlatego w momencie, kiedy rozpoznajemycukrzycę typu drugiego, mamy obowiązek równieżposzukiwać aktywnie powikłań cukrzycy.Pacjent powinien mieć i tozarówno tych opon mikroangiopatycznych, jak imakroangiopatycznych.Pacjent powinien mieć wykonane badaniadna oka.Powinien mieć oznaczony wskaźnik ACR.Zwykle proszę państwa, jeżelipacjent dotychczas zdrowy, jak to częstopiszemy w epikryzie ze świeżorozpoznaną cukrzycą typu drugiego, okazuje się,że przy okazji rozpoznawania tejcukrzycy typu drugiego rozpoznajemy zwykle nadwagębądź otyłość, nadciśnienie tętnicze, zaburzenialipidowe, czyli tak te zaburzenia, któreukładają się w-w-w zespół, którykiedyś nosił nazwę zespołu metabolicznego.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w aktualizowanychco roku swoich zaleceniach pokazuje namdrogę i sposób leczenia pacjentówz cukrzycą typu drugiego.Na tym wczesnym etapie ina dalszych etapach, my widzieliśmy toprzeźrocze prezentowane przez Panią profesorRakowską.To, na co ja jeszczechciałabym zwrócić uwagę to to, żeproszę państwa, oczywiście ta-- topostępowanie behawioralne, niezależnie od sposobu wybranegoleczenia, jest bardzo istotne odsamego początku.I proszę państwa, też bardzo,bardzo istotne jest wybranie od samegopoczątku celu terapeutycznego, bo onbędzie inny dla pacjenta, który niema powikłań pacjenta młodego.Wtedy ta docelowa wartość hemoglobinyglikowanej będzie nawet poniżej sześciu ipół procenta.A co innego, jeżeli cukrzycęrozpoznajemy u pacjenta schorowanego z chorobamitowarzyszącymi, z powikłaniami już makroangiopatycznymi.U takiego pacjenta, u któregona przykład doszło już do udarumózgu, wtedy te docelowe wartościglikemii, wartość hemoglobiny glikowanej są też,proszę państwa, wyższe.

To, na co chciałabym, proszępaństwa, zwrócić uwagę, to że wzaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego mamyrównież bardzo takie czytelne podsumowanie wszystkichgrup leków, które mogą być,proszę państwa, stosowane w terapii isą stosowane aktualnie w terapiicukrzycy typu drugiego.To przeźrocze również, tą tabelęrównież widzieliśmy już wcześniej.Natomiast to, na co chciałabymszczególnie zwrócić uwagę, to fakt, żemamy praktycznie dwie grupy leków,które korzystnie wpływają na powikłania sercowo-naczyniowe.Widzimy, że jeśli chodzi osiłę działania, bardzo często tych grupleków jest dużo, tak jakby,tak jak chociażby starsze grupy, jakpochodne sulfonylomocznika, które są lekamisilnie działającymi, ale stosowanie tych lekówniestety wiąże się z ryzykiemhipoglikemii oraz z ryzykiem przyrostu masyciała.I to co najważniejsze, testare, te stare leki niestety niewpływają korzystnie na powikłania sercowo-naczyniowe.A proszę państwa, lecząc naszychchorych, my mamy na pewne czynnikiryzyka kardiometabolicznego wpływ, a naniektóre niestety nie mamy.Wiek, płeć czy genetyka, pókico niestety tego nie możemy modyfikować.Natomiast tak jak widzimy możemy

wpływać na hiperglikemię, ale wiemy tojuż od badania z TENO2,a te-Aktualne duże badania potwierdzają to,że właściwym leczeniem jest leczeniewieloczynnik-wieloczynnikowe i tych czynników, które musimykorygować lecząc pacjenta z cukrzycątypu drugiego, jak widzimy jest corazwięcej.To jest korekta nadciśnienia tętniczego,dyslipidemii, otyłości.Mamy na szczęście leki, którena przy pomocy których możemypomagać pacjentom zredukować masę ciała.W końcu przewlekły proces zapalnybędący wykładnikiem aterogenezy.No, rzucanie palenia jest bardzoistotne.Siedzący tryb życia to jesttutaj to leczenie behawioralne i wkońcu nowe biomarkery aterogenezy, gdzierównież nowe grupy leków korzystnie wpływająna korekcję tego czynnika kardiometabolicznego.

I teraz, proszę Państwa, to,co powiedziałam wcześniej, jeżeli spojrzymy naleki, które których działanie niewiąże się z ryzykiem hipoglikemii, tosą te leki o korzystnymdziałaniu na układ sercowo naczyniowy, awięc agoniści receptora GLP-1, inhibitorySGLT2 i yym grupa, która tychdziałań korzystnych na powikłania sercowonaczyniowe nie ma, ale ma działanieneutralne.To są inhibitory dipeptydylopeptydazy czwartej,które są teraz bardzo dostępne, ponieważno mają refundację, pojawiło siędużo leków generycznych.To proszę zwrócić uwagę, żeyym jeśli chodzi o wpływ naryzyko hipoglikemii, jest podobny.Natomiast jeśli chodzi o wpływna hemoglobinę glikowaną, to tutaj równieżaczkolwiek i agoniści receptoraGLP-1 i inhibitory SGLT2 działają silniejod inhibitorów dipeptydylopeptydazy czwartej.To jednak tylko ten korzystnywpływ na redukcję masy ciała czyna kontrolę, poprawę kontroli ciśnieniatętniczego wykazują inhibitory SGLT2 i agoniścireceptora GLP-1.

Natomiast to, co jest najistotniejsze,to jest redukcja ryzyka sercowo naczyniowego.W chwili obecnej każda nowacząsteczka, która jest wprowadzona do leczeniacukrzycy typu drugiego, ma badaniaoceniające bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe, wpływ na złożonypunkt końcowy obejmujący zgon zprzyczyn sercowo naczyniowych, udar serca niezakończonyzgonem czy też zawał sercaniezakończony zgonem.I widzimy, że zarówno przedstawicieleinhibitorów SGLT2 czy agonistów receptora GLP-1wykazują takie korzystne działania.

Natomiast inhibitory dipeptydylopeptydazy czwartej majądziałanie neutralne, no, z wyjątkiem saksgliptynyi jej niekorzystnego działania nahospitalizację z powodu niewydolności serca.

Dalej, proszę Państwa, jeszcze chwilęchciałabym poświęcić tutaj spojrzeniu na leki,które do tej pory stanowiłytaką pierwszą, pierwszy etap intensyfikacji leczeniacukrzycy typu drugiego po metforminie,a mianowicie pochodne sulfonylomocznika.Proszę zwrócić uwagę, nie dość,że ta grupa leków nie wpływana poprawę rokowania sercowo naczyniowego,to jej zastosowanie będzie wiązało sięze zwiększeniem ryzyka hipoglikemii, będziewiązało się z przyrostem masy ciała.I dlatego, proszę Państwa, chciałabymprzedstawić taką opcję wczesnej intensyfikacji leczeniacukrzycy typu drugiego z zastosowaniemagonistów receptora GLP-1.Jest to grupa leków, którawykazuje wielonarządowe działanie, która wpływa nawydzielanie, proszę Państwa własnej insulinyprzez komórki beta wysp trzustki, alew sposób inteligentny.Tylko wtedy, kiedy glikemia jestpodwyższona.Dodatkowo leki te wpływają nażołądek opóźniając opróżnianie żołądka, więc przyspieszającpowstawanie uczucia sytości, co wiążesię z przyjmowaniem mniejszej ilości pokarmówproszę Państwa i dzięki temupacjenci redukują masę ciała.Leki te wpływają również naośrodkowy układ nerwowy, pobudzając, powodując przyspieszaniepowstawania uczucia sytości i bardzokorzystne działania sercowo naczyniowe, które sąudowodnione w badaniach.

Widzimy, proszę Państwa, że tychleków mamy w chwili obecnej dużo,natomiast ja chciałabym zwrócić uwagęna semaglutyd.Semaglutyd, który znany jest napewno państwu, natomiast występuje w dwóchpostaciach występuje jako preparat dopodawania podskórnego raz w tygodniu orazw postaci doustnej.Ten doustny semaglutyd jest bezwątpienia wielkim przełomem w stosowaniu wleczeniu z tego względu, żejest to lek peptydowy, który Rybelsuslek, który pacjenci przyjmują doustnie.Ta możliwość stosowania semaglutydu wformie doustnej jest możliwa dzięki, dziękipołączeniu z ułatwiaczem wchłaniania, tojest kwas tłuszczowy o dość długiej

nazwie sól sodowa kwasu salkaprozowego.Mówiąc w skrócie SNAC, któryzmienia pH wokół komór-- wokół tabletki. Rybelsusa,powodując, że dezaktywowane przejściowojest działanie pepsyny i ułatwia wchłanianietego leku.

Natomiast wiąże się z tymproszę państwa, wiąże się z tymsposób przyjmowania leku.Lek musi być przyjęty naczczo, najczęściej w godzinach rannych.Ma być przyjęty na pustyżołądek, popity maksymalnie połową szklanki wody.Ja swoim pacjentom zwykle mówię,że wystarczą dwa łyki wody.I ważne jest, żeby przezco najmniej trzydzieści minut pacjent nieprzyjmował innych leków, nie pił,nie pił, nie zjadał innych posiłkówproszę państwa, po to, jamówiłam, że leki z tej grupy,do której należy rybelsus, czyliagoniści receptora GLP1 spowalniają opróżnianie żołądka.

Z tym mogą wiązać siędziałania niepożądane tego leku pod postaciąnudności, czasem wymiotów.Bardzo rzadko, muszę- mówię toz praktyki swojej codziennej czy, czybiegunki.Natomiast bardzo istotne jest takiepowolne dochodzenie do dawki terapeutycznej przezcztery tygodnie.Bardzo istotne jest, żeby tąwstępną dawkę trzy miligramy pacjent stosował.Następnie przechodzimy na dawkę jużdocelową siedem miligramów.Mamy jeszcze też możliwość intensyfikacjido czternastu miligramów proszę państwa, doustnysemaglutyd był przebadany w programiebadań PIONIER.Widzimy, że jest udowodniona zostałajego skuteczność w stosunku do placebo,ale też i do aktywnychkomparatorów, takich jak empagliflozyma, sitagliptyna czyliraglutyd.

I proszę Państwa, lek ten-Pomału zbliżamy się do końca.Bo już nam czas siękończy pomału.Korzystnie koryguje parametry kardiometaboliczne, parametry,parametry lipidogramu, obniża ciśnienie tętnicze proszępaństwa.To, co bardzo istotne obniża,widzicie państwo tutaj porównanie z sitagliptyną,znamiennie obwód talii, który jestwykładnikiem trzewnej tkanki tłuszczowej.Również parametry stanu zapalnego będącewykładnikami i aktywnej aterogenezy są redukowane.I to co, proszę Państwa,jest bardzo istotne, jest bezpieczny jeślichodzi o wpływ na układsercowo naczyniowy.Proszę państwa, warto od początkuskutecznie leczyć cukrzycę, od początku korygowaćtowarzyszące cukrzycy typu drugiego, teniekorzystne parametry kardiometaboliczne.Rybelsus jest tym lekiem, którymożemy zastosować na wczesnym etapie iprzy pomocy tego preparatu skorygowaćparametry ryzyka sercowo metabolicznego po to,aby nie doszło do rozwojupowikłań takich jakich, jak zawał, udar,które jak wiemy są przyczynątego, że nasi pacjenci z cukrzycątypu drugiego żyją krócej.Ja dziękuję bardzo i terazzapraszam Państwa do dyskusji.Dziękujemy bardzo.