Wytyczne CVD i diabetologiczne 2023

Witam państwa serdecznie na tej sesji,która będzie łączyła dwa zagadnienia,a mianowicie będzie pokazywała cukrzycę zperspektywy kardiologicznej, bo rzeczywiście takąchorobą ona jest, proszę państwa.I gdybyście spojrzeli Państwo naczłowieka, który wydawałoby się z pozorujest człowiekiem młodym, a niesiew sobie wieloletni przebieg cukrzycy, totak naprawdę powinniśmy spojrzeć jakimśskanerem w jego układ naczyniowy, conie jest łatwe.I to jest nasze zadanie,żebyśmy jak najwcześniej, na jak najwcześniejszymetapie rozwoju tej choroby ustalili,czy rzeczywiście ten układ naczyniowy niewymaga reparacji, a bynajmniej napewno zapobieżenia rozwojowi zmian, które będąnieodwracalnie mogły prowadzić do okluzjiświatła naczynia, a zatem też utraciefunkcji jakiegoś narządu.Proszę państwa, ta miażdżyca przebiegapodstępnie.Dlaczego?Dlatego, że część z naszychchorych rozwija neuropatię, a więc nieczuje tych objawów, tych symptomów,jakimi jest chromanie, na przykład przestankowew obrębie kończyny dolnej czyból chwili ischemiczny przewidujący rozwój zawałuserca.

Proszę państwa też to, codzieje się niezależnie w układzie sercowonaczyniowym, to fakt, że nietylko brak dostawy krwi w dużychnaczyniach krwionośnych, a więc chorobawieńcowa czy miażdżyca tętnic kończyn dolnychmoże wpływać na dysfunkcję narządową.I gdybyście państwo spojrzeli sobiena to, co dzieje się wmiokardium, to tutaj z jednejstrony ten mięsień sercowy łatwo przerasta,dochodzi do zmian w zakresiekardiomiocytów, one sztywnieją.I to, co my jużteraz wiemy, na podstawie co prawdabardziej badań dotyczących modeli zwierzęcych,ale możemy to już poprzez zastosowanieniektórych cząsteczek lekowych pokazać, żete zjawiska są odwracalne na pewnymetapie, czyli na przykład zastosowanieflozyny wiemy, że może zredukować włóknieniemiokardium i sztywność kardiomiocytów, awięc w obecnej dobie możemy zastosowaćcząsteczki, które na czas stosowanei przez pewien okres też czasumogą te zjawiska hamować, aczasami prawdopodobnie i odwracać.I chciałabym Państwu pokazać właśnietaką odwracalność, która była możliwa zasprawą innej z kolei cząsteczki,mianowicie podwójnego agonisty GIP i GLP-1na metaboliczne stłuszczenie wątroby.Proszę zobaczyć lek, który jeszcze

w Polsce jest niedostępny, ale ladamoment będzie.Lek, który jak nawet własneoko może zobaczyć, wpłynął na całkowitąprawie redukcję stłuszczenia miąższu wątroby.A więc, proszę Państwa, tonie tylko serce per se, alerównież to, co mamy winnych narządach.Oczywiście te wszystkie zjawiska sąze sobą wzajemnie związane.

Wrócimy dwadzieścia lat wcześniej, wrócimydo badania Steno.To było badanie, w którymmiędzy innymi porównywano, jak państwo zobacząleczenie intensywne i leczenie takzwane konwencjonalne, cokolwiek byśmy tutaj rozumieliprzez to pojęcie.Dla nas z perspektywy leczeniacukrzycy, leczenie intensywne to jest takieleczenie, które wpływa nie tylkona glikemię, ale też wpływa nainne parametry, które będą dalejpowodowały fenotyp właśnie ten naczyniowy, awięc poziomy ciśnienia tętniczego, zaburzeńlipidowych, no i wreszcie leczenie zapomocą specyficznych cząsteczek.I proszę zobaczyć, co oznaczałowówczas leczenie intensywne.To były poziomy ciśnienia tętniczegoponiżej stu trzydziestu na osiemdziesiąt, jużwówczas hemoglobina glikowana sześć ipół.Co więcej, poziomy cholesterolu całkowitegowtedy jeszcze nie patrzono tak ewidentniena poziom frakcji LDL.I wreszcie, proszę Państwa, zastosowanieACE inhibitora.I proszę zobaczyć, to leczenieintensywne to właśnie takie leczenie, adalej zastosowanie kwasu acetylosalicylowego, kiedy?Wtedy, kiedy mamy już objawyniedokrwienne.I wreszcie proszę zobaczyć tow perspektywie czasu tu nam sięzmieniało i to jest myślęteż taki, to spektrum czasu, którepokazało nam, że u osób,które mają objawy również zmian naczyniowychw innych obszarach, one teżbyły leczone za pomocą aspiryny.I co się okazało?Proszę państwa, okazało się wpostaci takich czarnych kolumn.Macie Państwo sytuację chorego leczonegow sposób konwencjonalny, a za pomocątakich szarych tutaj paneli chorychleczonych intensywnie.I otóż ci chorzy leczeniintensywnie rzadziej doznawali zawału serca, rzadziejdoznawali udaru mózgu, rzadziej wymaganebyły interwencje naczyniowe w obrębie naczyńwieńcowych i ogólnie wszystkie zabieginaczyniowe i rzadziej poddawani byli amputacjom.Natomiast jednej rzeczy nie udałosię wtedy wycofać.Proszę zobaczyć, umieralność z przyczynsercowo naczyniowych ona nie uległa zmianie.A zatem pytanie, co zdarzyłosię na przestrzeni ostatnich dwudziestu lat?

Spójrzmy na pacjenta takiego tradycyjnego,który trafia myślę, że dosyć częstojeszcze do naszych wszystkich gabinetów,a więc chory, który leczony jestza pomocą metforminy i jakiejśpochodnej sulfonylomocznika.No i z racji tego,że chory bardzo często broni się

przed intensyfikacją, którą dotychczas byłanajczęściej rzeczywiście insulinoterapia.On leczony był jeszcze akarboząi gliptyną, ale jak państwo widzą,że te dawki już zaczynająpowoli dobiegać do maksymalnych i jeszczenie są maksymalne, ale widać,że tutaj to armamentarium leków zbliżającesię do insuliny jest bardzobliskie.I pytanie, co państwo zrobilibyw takiej sytuacji?Pozostajecie państwo na metforminie, byćmoże zwiększacie państwo jej dawkę.Druga alternatywa włączacie Państwo inhibitorSGLT2 w miejsce pochodnej sulfonylomocznika.Dalej może odstawiacie Państwo akarbozę. Jakolek, który niesie ze sobą potencjalniewiele objawów ubocznych, niepożądanych.Wreszcie zamieniają państwo gliptynę naanalog GLP-1.No i pewnie też takaalternatywa, która do niedawna była prawdopodobnienajczęściej stosowaną.To włączają państwo insulinoterapię.Oczywiście cały czas mówimy ochorym z typem drugim.

No i wreszcie nasze wytycznez bieżącego roku.Co one pokazują?One pięknie wskazują, proszę państwa,na to, że, naszym celempierwszorzędowym jest ustalenie, czy choryz cukrzycą ma wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe.Co to oznacza?To znaczy, że ma jakąśchorobę sercowo-naczyniową, ma niewydolność serca, maprzewlekłą chorobę nerek, która jestdla nas takim ekwiwalentem zmian naczyniowych.I wreszcie, proszę państwa, czyma liczne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego.Jeżeli tak jest istotnie, todo metforminy.Jeżeli zakładamy, że ona jużbyła włączana, dołączamy albo proszę państwainhibitor SGLT2, albo agonistę receptoraGLP-1.No i proszę Państwa, proszęzerknąć, co tu jest napisane zlub bez metforminy.To jest jakby taki początekjuż tego, co za chwilkę będziemyobserwowali z perspektywy wytycznych europejskichi światowych towarzystw kardiologicznych.A co dalej?I na niebiesko macie Państwotaką tutaj informację.

Jeżeli hemoglobina glikowana jest powyżejcelu, co to by oznaczało?Czy to oznacza, że mynie mamy w ogóle patrzeć naglikemię?No nie do końca.Ten pierwszy wybór państwa, zakładając,że chory nie ma bardzo wysokiejglikemii i nie wymaga ograniczeniaglukotoksyczności, czasami krótkotrwale za pomocą naprzykład insulinoterapii na przykład, toniekoniecznie musi być intensywna insulinoterapia.To może być, chociażby taskładowa bazalna pod postacią długodziałającego analoguinsulinowego.To możemy przejściowo zrobić, alew tym czasie już zastanawiamy się,czy te kolejne cząsteczki, którebędą lekami najczęściej doustnymi lub nieinsulinowymi,będą zmniejszały zapotrzebowanie na insulinę,ograniczymy glukotoksyczność.No i dalej już idziemyciągiem dalszym, a więc jakim?

Jeżeli wykorzystaliśmy potencjał flozyny iagonisty GLP-1 wówczas z lub bezmetforminy, zastanawiamy się, co zrobić,jeżeli te glikemie cały czas sąniewystarczająco dobrze kontrolowane.A więc zobaczcie Państwo, mamytutaj rzeczywiście do wyboru.Jeżeli wcześniej te cząsteczki niebyły stosowane agonist GLP-1 flozyna inhibitordipeptylopeptydazy czwartej.No i pewnie też wjakiejś kolejności też w przypadku brakuinnych alternatyw pochodna sulfonylomocznika, rzadko20-dimetylion, o którym za chwilę powiem.No i wreszcie insulinoterapia.Proszę państwa, no a cozrobić, jeżeli ten chory tą metforminąbył leczony lub nie byłleczony?Sytuacja, kiedy uprzednio właśnie chorybył w terapii, która to stosowałato analogiczny, proszę państwa, analogicznyschemat z wyłączeniem tejże cząsteczki.

No i spójrzmy na to,jak to często bywa, pacjent przychodziz bardzo wysokimi glikemiami.No i to, co wpierwszym momencie chyba nam przychodzi dogłowy, no to pewnie byśmymusieli włączyć insulinoterapię.Pacjent jest przerażony, nie wie,czy sobie poradzi, bardzo często odmawiai myśmy do niedawna uważali,że ten pacjent nie ma racji.Ale co się okazuje?Okazuje się, że nowoczesne cząsteczki,które przyszły nam z pomocą, czasami,nawet jeżeli my opuścimy ten,ten, tę, tą możliwość podania insuliny,czasami one same w sobieczy flozyna, czy agonista GLP-1 natyle nam szybko obniży tęglikemię, że my już nie musimyczasami tejże insuliny włączać.No, chyba że mamy przygotowaniedo zabiegu operacyjnego lub i bardzowysoką glukotoksyczność.

Proszę państwa, ale w tejnaszej konstrukcji myślowej jest jeszcze jedenproblem.Większość leków, które były związanez intensyfikacją leczenia, były mniej czybardziej związane z obecnością hipoglikemii.Kogo to najbardziej dotyczyło?Najbardziej dotyczyło to chorych starszychoraz pacjentów z niewydolnością nerek orazwątroby.To, co wielokrotnie się zdarzało,to ci pacjenci nawet podczas intensyfikacjileczenia, nie wyrażali tego tak,jak byśmy sobie tego wyobrażali.Oni nawet nie wiedzieli, żew godzinach bardzo często nocnych doznajątakich epizodów.Jeżeli ten pacjent mieszka samotnie,nikt nie jest w stanie stwierdzić,czy pościel jest mokra, czyma na przykład, gorzej się czuje,ma nawet narastające objawy depresji.To też może być przezczasami wiele tygodni my nie zdajemysobie sprawy, że ten chorydoznaje takich objawów.A zatem co się ztym może wiązać, proszę państwa ipokażę Państwu statystykę, która pokazuje,że prawie trzy czwarte chorych doznawało

takich epizodów w nocy, aco więcej, że większość z nichnie było zauważonych przez pacjentówi to dotyczyło zarówno chorych ztypem pierwszym, jak i chorychz typem drugim.Po takim epizodzie to tymrazem kardiolodzy nam na to zwróciliuwagę i chyba za sprawąkardiologów dokonała się również ta zmianaw naszym myśleniu.W ciągu trzech miesięcy odtakiego epizodu ciężkiej hipoglikemii zdarzały sięprzypadki zgonu.Tam było największe to ryzyko.Gdybyście państwo zapytali, jak długiczas, przez jaki czas pacjenci doznawalitakiego niedocukrzenia, to co sięokazało?

Za chwilę pan docent Gawreckibędzie mówił o nowoczesnych metodach kontroliglikemii.Okazało się właśnie za pomocątych urządzeń, że to był czasnawet prawie godziny czterdzieści iśrednio sześć minut ci pacjenci pozostawaliw-W przedziale hipoglikemii, a coza tym idzie?To nie tylko sama wsobie neuroglikopenia, która jest bardzo groźnadla życia, ale to teżobjawy kardiologiczne: wydłużenie odcinka QT, mikotanieprzedsionków, o którym przed chwiląPaństwo słyszeliście, tachykardie to także zawałserca czy nagła śmierć sercowa.Pomijając kwestje neurologiczne czy urazowość,która może być też tego objawem.

Wróćmy do naszych zaleceń PolskiegoTowarzystwa Diabetologicznego.Te zalecenia pokazują jedną rzecz,wydaje mi się bardzo ważną.Tu jest kilka cech, którewyróżnia daną grupę leków.Gdybyśmy spojrzeli na korzystny efektsercowo-naczyniowy, to tu mamy dwie grupyleków.Mamy mianowicie, jak państwo widząagonistów GLP-1 i tu mamy flozyny.Natomiast, co do-- gdybyśmy prześledzilisobie tak naprawdę kryteria, które przyświecałybynam przy ustawianiu konkretnego pacjenta,to myślę, że tutaj ten właśniealgorytm, ta tabela jest dlanas niezwykle przydatna.

Wróćmy dla-- do naszego pacjenta,który jest pacjentem z grupy ryzyka,jak Państwo widzieli, stosował jużcztery cząsteczki lekowe i gdybyśmy prześledzilinasze algorytmy terapeutyczne, to jeszczeszereg lat temu pewnie zalecilibyśmy mujako pierwszą terapię dietę iwysiłek fizyczny i uznalibyśmy, że dopierojeżeli to jest nieefektywne, towłączamy jakieś cząsteczki lekowe.Później myśleliśmy o dołączeniu jednejlub drugiej cząsteczki.Potem była era dwóch conajmniej cząsteczek, a teraz mamy niedość, że kilka cząsteczek poto, żeby uzyskać efekt sercowo-naczyniowy ioptymalne glikemie.Ale też zastanawiamy się nadtą konstrukcją, który pierwszy?No i zobaczcie Państwo, myślę,że tutaj za chwilę będą konkurowałyze sobą dwie grupy lekówo pierwszeństwo w różnych wskazaniach, amianowicie flozyna z agonistą GLP-1

będą toczyły bój, no z jednejstrony o zjawisko miażdżycy tętnic,ale z drugiej strony o zjawiskoteż niewydolności serca.No i wytyczne dwa tysiącedwadzieścia trzy.W dwa tysiące dziewiętnastym poraz pierwszy powiedzieliśmy sobie o tychzjawiskach sercowo-naczyniowych, a więc copowinno być pierwszym naszym tutaj najważniejszymkierunkiem do włączania tychże cząsteczek.

Ale spójrzmy sobie, czy totylko cukrzyca sama w sobie?Przed ponad dwudziestoma laty ukazałosię badanie w czasopiśmie Diabetes Care,które pokazało, że po siedmiulatach trwania czy cukrzycy, czy stanuprzedcukrzycowego śmiertelność była podobna versusosoby zdrowe.Co to oznacza?To oznacza, że powinniśmy jeszczeo krok wcześniej cofnąć się irozpoznawać tego pacjenta najszybciej, jaktylko to się da, a więcjuż na etapie tego preludiumdo rozwoju pełnoobjawowej cukrzycy.I spójrzmy, co mówią wytyczne,tym razem kardiologiczne.One pokazują jednoznacznie, że jeżelipacjent znajduje się w poradni lubna oddziale kardiologicznym, to tymżezadaniem, kardiologa tym razem, jest rozpoznaniecukrzycy lub stanu przedcukrzycowego.O tym będzie szczegółowo mówiłapani doktor Milczarczyk.

Proszę państwa, a więc ukogo szukać i jakimi metodami rozpoznawać?Oczywiście zarówno glikemia na czczo,proszę Państwa, zarówno test obciążenia glukozą,ale też co weszło jużdo naszego panelu tutaj narzędzi diagnostycznych.To także odsetek hemoglobiny glikowanej,a więc to sześć i pół,a pięć i siedem dosześć i cztery to wartości typowedla stanu przedcukrzycowego.A więc mamy to, czegochcieliśmy.Chcieliśmy, żeby było tak jakna świecie i to mamy.Ale z tego powodu, proszępaństwa, to na nas spoczywa taodpowiedzialność za życie chorego iwydłużenie.

No i teraz pytanie, jakbyście chcieli państwo, żeby ten pacjentbył kontrolowany?Jakim narzędziem możemy się posłużyć?Za chwilę zobaczymy, co tojest TIR, ale jeszcze zanim będziemy,nie wszyscy pacjenci będą moglistosować w sposób refundowany, nie będąposługiwali się tymi nowoczesnymi narzędziamikontroli glikemii.Jeżeli byśmy nawet posłużyli sięodsetkiem hemoglobiny glikowanej, to jeżeli onabędzie w przedziale do ośmiui pół, to oczywiście można powiedzieć,że jest to taka względniedopuszczalna.My nie chcemy takich wartości,ale gdybyśmy, chociażby tak pacjenta ograniczyli,to już mamy już ograniczeniepewnego ryzyka, ale my byśmy chcieli,żeby to było poniżej siedmiu.I zobaczcie państwo, ten pacjentwyżej wejdzie.Ta niewydolność serca tak bardzogo nie, nie będzie mu doskwierała,bo dajemy poprzez obniżenie hemoglobinyglikowanej dajemy mu właśnie to zmniejszenienasilenia powikłań sercowo-naczyniowych.

Proszę państwa, wchodzi do armamentariumtakie dodatkowe narzędzie score takie kalkulatory,które pokazują, wskazują na to,jak pacjent kształtuje się wiekowo, czyto jest mężczyzna, czy kobieta,czy pali papierosy, jakie ma poziomyciśnienia.Wreszcie, kiedy miał cukrzycę, rozpoznaną,jaką ma wartość przesączania kłębuszkowego ijak jest wyrównany.I one kategoryzują chorego dobardzo, bardzo wysokiego proszę pana, ekstremalniewysokiego ryzyka, wysokiego ryzyka, umiarkowanegoryzyka czy wreszcie niskiego, co małew przypadku naszych chorych.Ale co jest ważne?Ważne, proszę państwa, że chory,który długo choruje, nawet jeżeli miałbycukrzyca typu pierwszego, to teżchory bardzo wysokiego ryzyka.Natomiast jeżeli chory ma przewlekłąchorobę nerek, na co też częstonie zwracamy uwagi, to jestteż chory, taki wchodzący w kategoriętego właśnie ekstremalnego ryzyka.A więc co robić, jeżeliuznamy, że pacjent należy do grupytego ekstremalnego ryzyka, to pierwsządrogą wyboru powinna być albo flozyna,albo agonista GLP-1.

Spójrzmy na środkową część tegowykresu, tego koła.Wysokie ryzyko.No a więc, proszę państwa,tu mamy taką sytuację, kiedy możemyrzeczywiście tą metforminę dołączyć dopoprzedniego panelu lekowego.Idziemy dalej w lewo.Umiarkowane ryzyko czy niskie?No, tutaj mamy metforminę jakolek o klasie drugiej zaleceń.A co dalej?No właśnie, proszę państwa, codalej?Wytyczne kardiologiczne jeszcze gdzieniegdzie, gdybyto dotyczyło tylko ryzyka sercowo-naczyniowego, anie wydolności serca po flozynieagoniście GLP-1 i dalej metforminie mówią,że ewentualnie pioglitazon, ale tonie dotyczy chorych z niewydolnością serca.A dalej szukamy leków tych,które mamy dostępne w Polsce. Proszę państwa,gliptyny powszechnie dostępne i wdość dużej części już z możliwościąrefundacji.I proszę zobaczyć tutaj wcalenie oznacza to, że ta pochodnasulfonylomocznika, ale jaka glimepiryd igliklazyd w pewnych sytuacjach też sięnie sprawdzą.Dalej, ta długo działająca postaćanalogu insulinowego glarginę albo degludek.No i wreszcie, jak Państwowidzą dalej, lixiksenatyd.Mamy w tej chwili takąw Polsce możliwość połączenia lixiksenatydu zglarginą, bardzo ciekawa też tutajcząsteczka do czasami nawet inicjacji czyintensyfikacji leczenia.No i wreszcie doustna postaćsemaglutydu, a dopiero na samym końculeki regulujące już glikemię podpostacią insulin podawanych do posiłkowo czyinnych postaci pochodnych sulfonylomocznika.

A więc gdybyśmy tak sobiespojrzeli na tego pacjenta bardzo szeroko,prospektywnie, to może być tochory, który z jednej strony machorobę sercowo-naczyniową, to może byćchory, który ewidentnie, jak państwo widzą,ma stłuszczenie różnych narządów, takimjakby wiodącym dla nich elementem kierunkującymjest nadmiar masy ciała.I wreszcie to jest teżtaka grupa pacjentów z niedomogą wydzielaniainsuliny i to jest tennasz tak jakby punkt wyjścia, doktórego dojdziemy wtedy, kiedy będziemystarali się już wybierać pomiędzy agonistąGLP-1 proszę Państwa, flozyną, ajak Państwo widzą dołączenie po prawejstronie w przypadku chorych zprzewlekłą chorobą nerek także finerenonu, którywchodzi powolutku do arsenału lekówwłaśnie w tej grupie chorych, któremają przeciwdziałaniu-- mają przeciwdziałać narastaniuprzewlekłej choroby nerek.No ale cóż, proszę państwa,ten chory choruje cały czas ipowoli wchodzi w niewydolność serca.

Państwo w ramach podstawowej opiekizdrowotnej rzadziej posługują się taką ocenąbiochemiczną, jaką my stosujemy podczasmomentu pojawienia się tego chorego wizbie przyjęć czy już naoddziale, wtedy, kiedy oznaczamy markery niewydolnościserca NT-proBNP i dalej kierujemysię do kolejnych odsłon naszej diagnostyki,a więc wykonujemy badanie echokardiograficzne.No i dalej decyzja, czyon nie wymaga badania już bardziejzaawansowanego — oceny światła naczyńwieńcowych.Proszę państwa, ale gdziekolwiek tenchory, jak państwo już widzą, znalazłbysię w jakiejkolwiek kategorii tejniewydolności serca, to już mamy dowodyna to, że flozyna będzietutaj lekiem najbardziej pożądanym.Natomiast toczą się badania zzastosowaniem agonistów GLP-1 również w tejgrupie chorych.No i czekamy na wyniki,które być może pokażą, że będziemytutaj jeszcze innymi posiłkować sięwskaźnikami, które bardziej pokażą, czy ten,czy drugi lek, a możeobydwa.

No i proszę państwa, żebyrzeczywiście nie pokazywać, że my jesteśmytylko w gronie dwóch cząsteczek,które zawładnęły losami naszego chorego, totrzeba wiedzieć, co dalej, jeżeliten chory ma niewydolność serca ipaństwo już dokonali wyboru takiego,jakim jest flozyna.No co dalej, proszę państwa?Tutaj oczywiście dalej do ograniczaniaglukotoksyczności mamy do wyboru albo agonistęGLP-1, albo gliptynę, albo metforminę,albo wreszcie insuliny te o udowodnionymdziałaniu sercowo-naczyniowym.Albo jak Państwo tutaj widząagonistę długo działającą pochodną analogu długodziałającego

insulinowego glarginę albo degludek. No i zobaczcie Państwo na samym końcu gdzieś już inne leki, rzadziej stosowane w naszych codziennych sytuacjach, ale nierekomendowane u pacjentów z niewydolnością serca, tak jak pioglitazon czy wreszcie saksgliptyan na czerwono, jak Państwo widzieli. No i wreszcie ten chory w pewnym momencie doznaje nasilenia cech niewydolności nerek. No i właśnie, i co wtedy?

No i wtedy, jak Państwo widzą, tutaj pojawiają się takie leki bardzo ważne, pojawia się statyna i pojawia się wreszcie lek działający na układ RAA. To jakby ma nam przyświecać, bo to jest chory, u którego ta miażyca będzie postępowała bardzo szybko. Dalej, żeby ograniczać ryzyko sercowo-naczyniowe, no to mamy rzeczywiście tą flozynę i mamy inne leki, które Państwo macie, które były omawiane na poprzednich wykładach. No i wreszcie mamy ten wspomniany finerenon. No a dalej? A dalej bardzo podobnie jak widzieliśmy w wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Więc któryś z leków inkretynowych, metformina i wreszcie insulinoterapia.

Proszę państwa, ponieważ ja mam tą przyjemność zajmować się też pacjentami z przewlekłą, z przewlekłymi powikłaniami w obrębie kończyn dolnych, to tutaj ważna rzecz. Wytyczne, również kardiologiczne, wskazują na konieczność, nawet jeżeli chory byłby bezobjawowy na spojrzenie na bezwzględnie-- na uwzględnienie w swojej diagnostyce minimum oceny wskaźnika kostka-ramię. Jeżeli chory nie jest objawowy i nie ma cech rany. Natomiast jeżeli on ma ranę, to zobaczcie Państwo tu nawet wytycznych kardiologicznych mamy ocenę ciśnienia parcjalnego tlenu. A więc musimy, proszę państwa, ocenić wszystkie piętra układu naczyniowego, nie tylko serce.

Proszę państwa, podsumowując, to jest pacjent nasz wszystkich, to jest pacjent kardiologa, to jest pacjent nefrologa, to jest pacjent diabetologa, a więc pacjent, a także pacjent okulisty i innych specjalistów, którym przyjdzie w czasie konsultacji oceniać właśnie takiego chorego. Na pewno chory trudny, chory bardzo często wysokiego ryzyka. A proszę państwa, jak zrobić tak, żeby połączyć te wytyczne kardiologiczne i dobrą ocenę wyrównania metabolicznego? O tym za chwilę powie pan docent Andrzej Gawrecki. A proszę państwa, któremu w tym momencie składamy życzenia z okazji tego, że wczoraj był naszym jubilatem. Bardzo dziękuję i zachęcam Państwa do pytań.