ABC w prowadzeniu cukrzycy ciążowej

Dzień dobry państwu.

Bardzo się cieszę, że mogęwziąć udział w tej konferencji, boedukacja uważam, że jest bardzoistotną częścią naszej codziennej pracy.

Pan profesor powiedział, że jeżelisię nie-- jakby nie idziemy doprzodu, nie uczymy, też cofamy.Ale też myślę, że wartopowiedzieć o takim haśle, który słyszałamwiele lat temu, że jeżeliw medycynie robimy coś tak, jakrobiono dziesięć lat temu, tojest duża szansa, że robimy cośźle.

Myślę, że bardzo dużo zmieniłosię, odkąd ja zaczęłam pracować wdiagnostyce, ale także prowadzeniu cukrzycyciążowej, która bez wątpienia stała sięobecnie najczęstszym powikłaniem ciąży wnaszym kraju.

Na początku, jakby kontynuując wykładpani doktor, myślę, że jeszcze takichparę uwag dotyczących rozpoznania cukrzycyciążowej i testów, które wykonujemy.Niestety, czasami właśnie błędne wykonanie--popełnienie błędów w wykonywania testów powodujeto, że albo nie diagnozujemycukrzycy, albo diagnozujemy tam, gdzie onaniekoniecznie występuje.

Bardzo ważne jest szczególnie oznaczenieglikemii na czczo w pierwszym trymestrzeciąży, gdyż tutaj jesteśmy wstanie wykryć cukrzycę u pacjentek, którena przykład miały zaburzenia przedciążą.Normalnie, teoretycznie według fizjologii glikemiana czczo na początku ciąży powinnabyć dość niska.Kiedyś uważano w ogóle niskąglikemię na czczo jako tak zwanądomyślną próbę ciążową.Obecnie zlecamy to badanie.Jest to jedno z niewielubadań, które powinna ciężarna wykonać naczczo.

Natomiast na czczo, to nieznaczy, że na przykład pacjentka jeostatni posiłek o godzinie osiemnasteji idzie na badania o godziniedziewiątej.Fizjologiczną przerwą, która jakby namodpowiada tak zwanej właśnie oznaczeń naczczo, to jest osiem dodziesięciu maksymalnie godzin w przerwie odjedzenia od ostatniego posiłku.Czyli jeżeli pacjentka-- laboratorium otwierasię o godzinie między siódmą aósmą, to tak naprawdę pacjentkapowinna zjeść przed samym snem, czylinawet o godzinie dwudziestej drugiej,żeby nie doprowadzać do takiej sytuacji,że gdzieś w nocy nadranem spada jej cukier i potemjakby wątroba broniąc dziecko przedniedocukrzeniem, pacjentkę przed niedocukrzeniem zaczyna produkowaćwięcej glukozy i pacjentka potemidzie na badanie i nagle sięokazuje, że ma podwyższony poziomglikemii na czczo i potem badająctą pacjentkę patrzymy, że taknaprawdę nie ma ona cukrzycy, tylkopo prostu nieprawidłowo zostało zrobionete badania.

Pozwala nam to też czasamiten błąd zweryfikować, robienie badania krzywejo GTT, które u wszystkichpacjentek, które rzeczywiście mają glikemię naczczo w tym badaniu przesiewowympowyżej dziewięćdziesięciu jeden powinniśmy wykonać iwtedy tym bardziej trzeba zachęcićpacjentkę do tego, żeby odpowiednio wykonałato badanie, żeby odpowiednią przerwęw posiłkach zachowała.

Pani doktor też wspominała, żetest krzywą obciążenia siedemdziesięcioma pięcioma gramamiglukozy na początku ciąży należywykonać w grupie pacjentek ryzyka ztym, że zwracam uwagę, żezgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologówi Położników tak naprawdę mamytylko właściwie te dwie główne grupyryzyka.Trochę to inaczej jest wzaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, ale gdybyśmyprzestrzegali te wszystkie czynniki ryzyka,które wymienione są w rekomendacjach PolskiegoTowarzystwa Diabetologicznego, to tak naprawdęponad połowie pacjentek prawie sześćdziesięciu, siedemdziesięciuprocent pacjentkom musielibyśmy wykonywać tentest obciążenia w pierwszym trymestrze, cowydaje się nieuzasadnione.

Kiedy tak naprawdę powinniśmy?No, przede wszystkim u tychpacjentek, które miały jakiekolwiek zaburzenia tolerancjiwęglowodanów przed ciążą.Czy to dotyczyło poprzedniej ciąży,na przykład miały cukrzycę ciążową wpoprzedniej ciąży, czy na przykładmiały-- brały leki, które wpływają nawchłanianie węglowodanów, takie jak metformina,czy miały podejrzenie insulinooporności, czy miałyokreślony stan przedcukrzycowy.Czyli u tych wszystkich pacjentek,których gdzieś mamy wywiad dotyczący zaburzeńtolerancji węglowodanów na początku ciąży,powinniśmy zweryfikować te zaburzenia, wykonując testobciążenia glukozą.

Też u pacjentek z otyłością,z chorobą otyłościową też obowiązkowo wykonujemyto badanie obciążenia już wpierwszym trymestrze ciąży, ponieważ jest togrupa wysokiego ryzyka zaburzeń, niezdiagnozowanychzaburzeń tolerancji węglowodanów przed ciążą.

No i oczywiście ta grupa,o której już wspomniałam, jeżeli tenpoziom glikemii na czczo przekraczadziewięćdziesiąt jeden, ale nie jest powyżejstu dwudziestu pięciu, to takżewykonujemy test obciążenia glukozą.

Nie wykonujemy natomiast testu obciążeniaglukozą przede wszystkim u kobiet pooperacjach bariatrycznych.U nich nie wolno wykonaćtych testów, ponieważ reakcja nampingowa, którąmogą mieć może być dlanich groźna.U tych pacjentek troszeczkę inaczejdiagnozujemy na podstawie głównie pomiarów glikemii,ciągłych pomiarów glikemii, czyli żyjemy,to jest niedostępne pomiarów po jakichśposiłkach.

Nie wykonujemy też testu obciążeniaglukozą, jeżeli pacjentki z jakichś powodówbiorą na początku ciąży metforminę.Przypominam, że ten lek niepowinien być stosowany w ciąży, czylipowinny te pacjentki już napoczątku ciąży odstawić tą metforminę idopiero tak naprawdę dwa tygodniepo odstawieniu metforminy można wykonać tentest obciążenia glukozą.

No i oczywiście pacjentki, którychglikemia na czczo przekracza sto dwadzieściapięć miligram na decylitr powinnymieć powtórzone to badanie i absolutniewtedy, w związku z tym,że mają jawną cukrzycę, jeżeli siępowtórzy tak wysoki wynik, niepowinny mieć oczywiście testu obciążenia.

Jeśli chodzi o-O drugim trymestrzeciąży, to już pani doktor tutajwspomniała.I znowu — tutaj niewykonujemy tego testu obciążenia u pacjentekpo operacjach bariatrycznych.No i przede wszystkim to,co już ona powiedziała — niewykonujemy tego testu u pacjentek,które miały rozpoznaną cukrzycę ciążową wpierwszym trymestrze.

Czasami się spotkamy z tym,że niektórzy lekarze po rozpoczęciu leczeniacukrzycy ciążowej zalecają test obciążeniaglukozą, żeby zobaczyć, czy leczenie cukrzycyjest odpowiednie.No nie.To, to absolutnie temu niesłuży, więc przestrzegam tutaj przed wykonywaniemkolejnego testu.A czasami się zdarza, żepacjentki nawet trzy razy w ciążymają wykonywany ten test.

Dlaczego tak naprawdę rozpoznajemy ilecz-leczymy cukrzycę ciążową?

Bez wątpienia zaburzenia tolerancji węglowodanów,które występują u kobiet z takąklasyczną cukrzycą ciążową, są niewielkie,niewielkiego stopnia.To nie są pacjentki, którebędą miały śpiączkę cukrzycową.To nie są pacjentki, którebędą miały ciężką hipoglikemię.Natomiast, jak pokazały badania, jużtakie niewielkie zaburzenia tolerancji węglowodanów nazwanew ciąży cukrzycą ciążową, bezwzględu na ich nasilenie, już powodująpewne zmiany, jeśli chodzi ośrodowisko, w którym rozwija się płód,które może mieć wpływ zarównona powikłania w okresie ciąży, powikłaniaw okresie poporodowym, ale takżedługofalowe konsekwencje dla potomstwa.

Głównym celem tak naprawdę igłównym problemem, który występuje, jest hiperglikemiamatczyna, która poprzez ułatw- ułatwionytransport przezłożyskowy, jakby pod którym wpływemjest dziecko, które się rozwijawewnątrzmacicznie.Niestety, stety-niestety insulina matki nieprzechodzi przez łożysko, w związku ztym trzustka płodu, która zaczynawydzielać insulinę już po szesnastym tygodniuciąży, jakby jest zmuszona produkowaćtej insuliny więcej, żeby zutylizować tąnadmierną ilość glukozy, która, któraprzenika od matki.

Musimy pamiętać, że insulina, żebyodłożyć glukozę, musi napędzić, nasilić metabolizm.Nasilenie metabolizmu oczywiście wymaga paliwa,czyli zwiększonego zapotrzebowania na tlen.Może to doprowadzać do sytuacji,szczególnie w późniejszym okresie ciąży, iżzapotrzebowanie na tlen jest niewystarczającojakby pokrywane przez łożysko.

Często widzimy w cukrzycach, żełożysko, powierzchnia łożyska jest zdecydowanie większaniż w ciążach niepowikłanych cukrzycą— właśnie jako taki wynik tejhiperinsulinemii płodowej.Natomiast pamiętajmy jak coś jestdużo, jak więcej tych oskłów siętworzy, to one zwykle sąmniej dojrzałe, mniej, mniej-- gorzej zbudowanei ich funkcja może wypadaćwe wcześniejszym okresie, prowadząc do niedotlenieniapłodu.

Niestety częściej w tych pacjentów,u tych pacjentek z cukrzycą ciążowąmoże się zdarzać obumarcie wewnątrzmacicznepłodu.

Ale też takim głównym problemem,który mamy, to oczywiście odkładanie siętłuszczu i makrosomia płodu, któramoże powodować urazy okołoporodowe, ale teżpewne zaburzenia metaboliczne u dziecka.Może dochodzić do kardiomiopatii, przerostuserca, może, które może wpływać teżna zaburzenia oddychania.

Pamiętajmy, że hiperinsulinemia, też ograniczaprodukcję surfaktantów w płucach, więc tedzieci nawet w okresie takzwanej wczesnej ciąży donoszonej czy późnegowcześniactwa mają częściej zaburzenia oddychanianiż populacja ogólna.

No i to niedotlenienie płodu,czyli jakby konieczność radzenia sobie, radzeniasobie z tą sytuacją, powodujepobudzenie erytropoezy.I konsekwencją tego po porodzieto jest często policytemia, a późniejhiperbilirubinemia.Często te pacje-- te dziecimają przedłużoną żółtaczkę noworodkową.

Oczywiście hiperinsulinemia płodowa, jeżeli odetniemy

pępowinę, ma też konsekwencje dla metabolizmuglukozy u noworodka.Często noworodek nie ma jużtakich od razu zasobów wątrobowych, żebysprostać tym podwyższonym-- przyzwyczajony dopodwyższonych wartości glikemii i wysokich wartości,wysokiego stężenia insuliny we krwi,może skutkować to hipoglikemią, która nawetmoże zagrażać jemu-- jego życiu.

Ważne jest, żeby pamiętać teżo długofalowym wpływie cukrzycy ciążowej.Tutaj wpływ na można powiedziećmodelowanie działalności podwzgórza i wpływ nawyczerpanie się troszeczkę komórek trzustkipowoduje to, że te dzieci częściejmają zespół metaboliczny, ale teżzaburzenia neurologiczne, w tym hiperfagię.

Pamiętajmy, że bardzo duży odsetekpacjentek z cukrzycą ciążową nawet ponadtrzydzieści procent to są pacjentkiz chorobą otyłościową.I tutaj ich mniejsza aktywnośćw ciąży oraz cytokiny zapalne, którychźródłem jest tkanka tłuszczowa, niestetywpływają też na zaburzenie proporcji międzytkanką tłuszczową a tkanką mięśniowąu noworodka, u dziecka, u płodu,co oczywiście powoduje, że później,w późniejszym życiu te dzieci sąmniej aktywne fizycznie, szybciej sięmęczą.

Jaki jest cel głównie, jeśli

chodzi o terapię cukrzycy ciążowej?

No, to przede wszystkim normoglikemia,czyli dążymy do takich poziomów glikemii,które są fizjologiczne dla, dla,dla kobiet, które nie mają cukrzycy.Czyli dążymy do tego, abyczas w zakresie docelowym, czyli żebyglikemia nie przewyższała, znaczy jakbymieściła się w zakresie między sześćdziesiąttrzy a sto czterdzieści mgna decylitr.I tak naprawdę w terapiicukrzycy ciążowej dążymy do tego, żebyto było sto procent.Jeżeli nie udaje nam sięuzyskać sto procent, to dążymy teżdo jakby tutaj normalizacji, jakbyzmniejszenia innych, innych wskaźników, nowoczesnych wskaźników,które teraz stosujemy, czyli czasu,który jest powyżej tych stu czterdziestu,stu czterdziestu mg na decylitr,żeby on był poniżej pięciu procent,poniżej trzech procent.No i oczywiście unikamy hipoglikemii.

Jak to możemy zrobić?No przede wszystkim pewną zmianą,modyfikacją diety, aktywnością fizyczną, o którejpani doktor już wspominała.No i jeżeli nie sąto skuteczne te, te dwie naszeinterwencje, to wdrażamy insulinoterapię. Jeśli chodzi

o zalecenia dietetyczne, to dieta w cukrzycy ciążowej tak naprawdę nie różni się od diety zalecanej wszystkim ciężarnym. Czyli tak naprawdę jest to zdrowa dieta, czyli zrównoważona-- urozmaicone posiłki, co najmniej co, co dość częste, tak? Czyli jemy często, a mniej. Żeby przerwa nocna nie przekraczała właśnie tych ośmiu, dziesięciu godzin. Żeby jak najwięcej było błonnika. I w przypadku cukrzycy ciążowej chodzi nam o wchłanianie też węglowodanów i tutaj rozpoczęcie posiłku od dużej ilości błonnika, od warzyw wpływa na wchłanianie węglowodanów, zmniejsza to, spowalnia wchłanianie węglowodanów. Stąd korzystniejsze są profile glikemii.

No i aktywność fizyczna w cukrzycy ciążowej. Tutaj bardzo ważnym aspektem jest aktywność poposiłkowa, żeby mniej więcej zaraz po posiłku co najmniej dwadzieścia, trzydzieści minut pacjentka była aktywna, ponieważ mięśnie to też jest świetne. Świet-- praca mięśni to też jest świetny mechanizm na to, żeby obniżyć glikemię poposiłkową.

Oczywiście mamy bardzo-- w dzisiejszych czasach mamy bardzo dużo wyzwań terapeutycznych,

jeśli chodzi o leczenie cukrzycyciążowej.

Przede wszystkim nasza żywność jestniestandaryzowana.Tabele, którymi się posługiwaliśmy jeszczedwadzieścia, trzydzieści lat temu, tak naprawdęmożna teraz wyrzucić do kosza,bo każde, tak naprawdę, pieczywo czykażdy produkt, który kupujemy, mazupełnie inny i często nieokreślony dokońca skład.

Pacjentki też, no wiemy, żecoraz częściej bywają-- spowalniają swoją aktywnośćw trakcie ciąży, późno wstawają,czasami wstają, często zaczynają swoje posiłkio godzinie dwunastej i potemna przykład chodzą spać o godzinietrzeciej.Więc tutaj ustawienie prawidłowych posiłków,prawidłowego funkcjonowania metabolizmu czasami jest bardzo,bardzo trudne.

No coraz częściej mamy teżdo czynienia z wegetariankami, z wegankami,też pacjentkami, które mówią poprostu jasno, że one po prostunie lubią pewnych rzeczy inie będą tego jeść.

Mamy mnóstwo dolegliwości w ciąży,które niestety nie poprawia, niepoprawia nam sytuacji.Bo jeżeli pacjentka nam wymiotuje,jeżeli ma zaparcia, jeżeli ma zgagę,to często po prostu namodmawia, jakby nie jest wstanie sprostać zaleceniom, zaleceniom dietetycznym.

Oczywiście też każdy z nasma troszeczkę inny metabolizm, inaczej wchłaniaglukozę, inaczej po tych samychnawet posiłkach ona się utrzymuje ina przykład widzimy, że jestdość duża zależność, jeśli chodzi od,od BMI.Okazuje się, że pacjentki zotyłością dłużej utrzymuje się u nichhiperglikemia po tych samych posiłków--posiłkach niż jak to jest wprzypadku pacjentek z prawidłową masąciała.

No i właśnie ten oszczędzającytryb życia.Często rodziny nawet zwalniają pacjentkiw ciąży z różnych obowiązków, zróżnych aktywności.Uważają, że tak naprawdę powinnyraczej prowadzić tryb spoczynkowy, który now przypadku leczenia cukrzycy ciążowejjest jak najbardziej niewskazane.

Kontrola masy ciała, o którejpani doktor też wspomniała, że powinniśmyna to zwracać uwagę wleczeniu cukrzycy ciążowej ma szczególne znaczenie.

Na czym polega tak naprawdę

nowoczesna terapia cukrzycy?Przede wszystkim na prawidłowej edukacjipacjentki.Na nawiązaniu z nią takiejdobrej współpracy, żeby nasze zalecenia niebyły tylko pustą kartką, którąona wrzuci w kąt, ale żebyrzeczywiście była na tyle zmotywowana,żeby wdrożyć je w działanie.

I tak naprawdę to, cojest tutaj najbardziej należy podkreślić istąd ten, ten prostokąt jestnajwiększy, to jest indywidualizacja terapii.Tak naprawdę błędem jest podawaniejednej recepty tym samym pacjentkom.

Ja każdą wizytę u pacjentkizaczynam od zebrania wywiadu.Jak ona je, jak wstaje,jak wygląda jej życie, co onalubi, czego nie lubi ipod tym kątem staram się dopasowaćpewne zalecenia, bo od tegotak naprawdę zależy efektywność leczenia itak naprawdę przyszłość naszych następnychpokoleń.

Od paru lat mamy doskonałenarzędzie tak naprawdę do tego, żebysprostać tym wszystkim wyzwaniom, czyliciągła kontrola glikemii.

Dlatego, że tak naprawdę dladziecka nie ma znaczenia, że ona,pacjentka zrobi jakiś jeden błon--błąd, który przez chwilę podniesie jejcukier.Ma znaczenie, jeżeli zaburzenia, którewystępują, podwyższają-- powodują, że większość, większośćdnia czy nocy glikemia jestzbyt wysoka, bo ten czas, którydziecko przebywa w tych hiperglikemiach,pokazały badania, ma najistotniejsze znaczenie, jeślichodzi o występowanie powikłań.

To, co jest bardzo ważneniestety w stymulowaniu makrosomi, szczególnie płodu,to są glikemie nocne.I tutaj wreszcie mamy narzędzie,które pozwala nam właściwie bezinwazyjnie ocenićto, jaka glikemia jest wnocy.

No i to, co ważnyparametr, który mamy i który korelujeteż z, z-Z powikłaniami tojest średnia glikemia.I tutaj mamy tą zaletę,że ta średnia glikemia jest wy--określana z bardzo wielu pomiarów,które wykonywane są co minuty wprzypadku ciągłej kontroli glikemii, anie jak dotychczas w przypadku glukometru,kiedy te oznaczenia były cztery.W związku z tym błądpomiarowy oceny tej średniej glikemii taknaprawdę zupełnie, zupełnie nie odpowiadałrzeczywistości.

Systemy ciągłego monitorowania.Tutaj najlepiej to pokazuje natym wykresie, że jeżeli porównamy, żeglukometr w ogólnych zaleceniach zwykleto były cztery oznaczenia.Tak naprawdę teraz uważa się,że co najmniej powinno być toosiem, dziesięć, ale to dalejnam bardzo wielu rzeczy nie pokazuje,a wiąże się z pewnąinwazyjnością, że pacjentka no musi kłućsię w palec, nie zawszemoże to zrobić.Szczególnie to widać było wpandemii, jak to było bardzo trudnoczasami do wykonania dla pacjentek.

Natomiast tutaj bezinwazyjne założenie sensora,który nam mierzy cały czas glikemię.

To tutaj pokazuje na tymwykresie, ile rzeczy możemy przegapić wglukometrze.Ja wielokrotnie pamiętam, jak pacjentkiprzychodziły jeszcze w czasach, kiedy mierzyłyglikemię glukometrem i mówią naprzykład o, ja zjadłam pączka inic mi się nie stało.No może się nic niestało, bo akurat robiła ten pomiar,kiedy ten cukier jeszcze niezdążył, nie zdążył na tyle wzrosnąć.Albo robiła na przykład pomiar,kiedy już zaczęło spadać, ponieważ takiewęglowodany proste powodują dość szybkiwyrzut insuliny i ten cukier potrafibardzo szybko spaść.

Natomiast tutaj w ciągłym monitorowaniuglikemii bardzo jasno możemy pokazać pacjentce,bardzo jasno i łatwo możepacjentka zauważyć, co tak naprawdę powodujenadmierne wzrastanie glikemii.

Czy to się przekłada naefektywność leczenia cukrzycy ciążowej?

Okazuje się, że jak najbardziej.

Porównując pacjentki, które nawet przezjakiś tam okres tylko ciąży stosowane,stosowały ciągły pomiar glikemii napoczątku ciąży, stosowały ciągły pomiar glikemiiw stosunku do tych, którestosowały tradycyjny glukometr, no to zdecydowaniemiały lepsze wyrównanie glikemii, właściwsze,właściwszy taki lepszą kontrolę przyrostu masyciała.No i przede wszystkim to,co najważniejsze.Niższa masa urodzeniowa dzieci, aletaka prawidłowa masa urodzeniowa dzieci iniższy odsetek powikłań w postacimakrosomii czy hipoglikemii.

Zalecając pacjentce ciągły pomiar glikemii,musimy wiedzieć mniej więcej, na czympolega ta metoda i dlaczego,na przykład oznaczenia w tym samymczasie pomiędzy wartością w glukometrzea na aplikacji, gdzie pokazuje namwartość w danej chwili glikemiina sensorze, mogą się różnić.

Są to inne pomiary.Glukometr mierzy krew chwilową wdanej chwili we krwi włośniczkowej.Oczywiście, jeżeli będziemy oznaczać to--pobierać tą próbkę z każdego palcaw tym samym czasie teżbędziemy mieli w każdym praktycznie palcutrochę inny pomiar, bo zależyto od uciśnięcia, od przesiączania płynu,od wielkości kropli.Więc tutaj tak naprawdę tenpomiar glukometrem jest tylko chwilowy imożna powiedzieć, że z punktuwidzenia diagnostyki pacjentki, gdzie ma znaczeniecały czas, jaką ma glikemię,a nie tylko chwilową, ma niewielkieznaczenie, jeśli chodzi o terapię.

Natomiast w przypadku sensora pomiarysą wykonywane ciągle, ale nie wekrwi włośniczkowej, tylko w płynieśródtkankowym.W związku z tym, żeta krew, ta glukoza musi przeniknąćdo tego płynu śródtkankowego, tote różnice, jeśli chodzi o wartośćglikemii pomiędzy glukometrem a sensoremw danej chwili, zależą od tego,czy właśnie mamy sytuację, żepacjentka jest przed posiłkiem, po posiłku,jaki skład posiłku, jak szybkorośnie glikemia i tu widać świetniepo tych wagonikach, jakie mogąbyć różnice, że na przykład nasensorze może być wartość glikemiisto trzydzieści, a tak naprawdę naglukometrze sto siedemdziesiąt i wdrugą stronę, w zależności od tego,czy mamy, glukoza nam rośnieczy spada.

Bardzo dobre mamy aplikacje dotego, żeby ocenić jak pacjentka jestwyrównana.Są dostępne zarówno aplikacje natelefon komórkowy, jak i system internetowyLibreView.Jeśli chodzi o taką szybkąwizytę, którą nam pozwala ocenić, tooczywiście łatwiej czasami nam spojrzećw telefon.Z jednej strony widzimy, jakajest glikemia w danej chwili.Strzałki, które są obok tej,tej cyfry, tej liczby wartości glikemiipokazuje, czy glikemia rośnie, czyspada.Widzimy też właśnie, jak zmieniasię poposiłkowo, jak wygląda to wdany dzień, jak wyglądało historycznie,wartości dobowe, ale z punktu widzeniawdrożenia terapii bardzo ważne sątakie parametry wyrównania w analizowanych okresach.

I tutaj ważne są jestśrednia glikemii, którą możemy oceniać wokresie siedmiodniowym, czternastodniowym, trzydziestodniowym idziewięćdziesięciodniowym.I właśnie te czasy, czaspowyżej zakresu, czas w zakresie iczas poniżej zakresu, które taknaprawdę pokazują nam ryzyko makrosomii.Jeżeli ten żółty słupek, czyliczas powyżej tych, spędzany powyżej tychstu czterdziestu przekracza te trzy,pięć procent, to mamy zdecydowanie większeryzyko makrosomii i trzeba podjąćdziałania.Też w tych aplikacjach mamymożliwość określenia takiego wskaźnika, który troszeczkęodpowiada hemoglobinie glikowanej, z tym,że można powiedzieć, że czasami jestbardziej dokładny, ponieważ opiera sięnie tylko na takim trzymiesięcznym wstecznymokresie, ale tutaj jakby nabieżąco jest on kalkulowany z tychwszystkich pomiarów.

Jeśli chodzi o ustawienia, żebyśmymieli te zakresy, żebyśmy mieli możliwośćokreślenia tego czasu, ważne jest,żeby zmienić ustawienia dla ciąży, ponieważnormalnie w cukrzycy ten zakresjest do stu osiemdziesięciu miligramów nadecylitr.Natomiast w ciąży jest tozawężony, tak zwany ścisły, ścisły zakres,czyli pomiędzy siedemdziesiąt a stoczterdzieści. jeśli chodzi o leczenie cukrzycy

ciążowej, to właśnie nasze działaniapodejmujemy w zależności od tych wskaźników,które możemy zobaczyć między innymiw tej aplikacji czy średniego stężeniaglukozy.Jeżeli on prze-przekracza sto miligramna decylitr, to w dużej mierzemożemy się spodziewać tego, żepacjentka jest źle wyrównana.Wa-ważne jest, żeby ten okresw czasie nocy był jeszcze bardziej.Jeszcze ten okres średniej glikemiinocnej był po ni-- najlepiej poniżejdziewięćdziesięciu miligram na decylitr.Ale biorąc pod uwagę jakiśtam błąd, który może być tutajwedług naszych zaleceń poniżej dziewięćdziesięciupięciu.No i te wartości, októrych wspomniałam.Ten czas powyżej stu czterdziestupowinien być mniejszy niż pięć procent,czas w zakresie dążyć dostu procent.

Jeśli chodzi o czas poniżejzakresu hipoglikemii, to tak naprawdę dotyczyto wyłącznie pacjentek, które biorąinsulinę.W przypadku pacjentek, które niebiorą insuliny, ten wskaźnik nie jestspecjalnie istotny i czasami niestetywynika ze złego układu posiłków alboz uciśnięcia sensora, o czymnależy pamiętać, że jeżeli w nocypacjentka śpi na sensorze, uciśniego zbyt bardzo, to czasami sztucznienam pokazuje hipoglikemię.

Jeżeli mamy podwyższone te parametry,jeśli chodzi o czas powyżej zakresu,tutaj należy zalecić korektę diety,wyeliminować błędy dietetyczne, a jeżeli tonie pomaga wprowadzić insulinoterapię.

Kiedy wprowadzać insulinoterapię?No, jeżeli mamy tutaj dwatakie skrajne można przykłady, czyli prawidłowąkontrolę glikemii, kiedy średnia jesttutaj dziewięćdziesiąt sześć, kiedy czas wzakresie jest dziewięćdziesiąt siedem, kiedyczas powyżej zakresu jest dwa procenti prawidłowy jest tutaj widzimy,prawidłowy jest profil dobowych glikemii, wtedymożemy taką pacjentkę jakby dalejkontrolować i kontynuować leczenie dietetyczne.Natomiast jeżeli średnia glikemii, takjak tutaj jest bardzo wysoka stodwadzieścia pięć, jeżeli właściwie czaspowyżej stu czterdziestu, prawie dwadzieścia procentosiąga.No to tutaj widać jasno,że są liczne błędy dietetyczne, takżepodwyższona glikemia w nocy.No i konieczne jest włączenieinsulinoterapii.

Insulinoterapia tak naprawdę jest metodąistotną.Nie powinniśmy stosować leków doustnychw ciąży i zgodnie z naszymirekomendacjami to jest jedyna farmakoterapia,która może być stosowana w przypadkucukrzycy ciążowej.Przede wszystkim należy pomyśleć oinsulinoterapii, jeżeli średnia glikemia przekracza stomiligram procent i wtedy musimyspojrzeć na to, co jest przyczyną.Czy dotyczy to zbyt wysokichpoziomów glikemii nocnych, które tak jakjuż wspomniałam, powinny być poniżejdziewięćdziesięciu pięciu, czyli ten czas międzygodziną zero a godziną szóstą.Tak naprawdę odpowiednikiem oznaczenia glikemiina czczo, który nam pokazuje najbardziejwiarygodny to jest wartość pomiędzypiątą a szóstą rano, czyli oznaczeniaglukometrem, które pacjentki wykonały ogodzinie dziewiątej, dziesiątej, jak już wstawały,no, jak widać były bardzonieadekwatne.I jeżeli rzeczywiście te wartościglikemii w nocy są podwyższone inie jest to początek nocy,gdzie czasami to jest po prostubłąd tego wieczornego posiłku, tonależy wdrożyć insulinę długodziałającą.Jeżeli mamy do czynienia zglikemiami poposiłkowymi powyżej stu czterdziestu tymitakimi bardzo dużymi zwyżkami, noto przede wszystkim przeanalizujmy błędy dietetyczne,przeanalizujmy z pacjentką, co możnatutaj zweryfikować i jeżeli to jakbynie ma błędów dietetycznych, adalej są zbyt wysokie, te poziomypoposiłkowe należy wdrożyć insulinę krótkodziałającą.No i w końcu trzeciakategoria.Jeżeli widzimy, że w trakcie,w trakcie dnia pomiędzy posiłkami taglikemia nie spada poniżej stu,tutaj należy rozważyć też insulinę długodziałającą,ale podawaną rano.

Tak jak już wspomniałam, opróczaplikacji telefonicznej mamy też możliwość aplikacjiinternetowej, gdzie mamy bardziej szczegółowewykresy, jeśli chodzi o poziomy glikemii,gdzie mamy jakby w przeciągunocy widać maksymalne odchylenia, jeśli chodzio maksymalne i minimalne glikemie.I też tutaj w zależnościod, od wartości możemy kontynuować dietę.Możemy wdrożyć właśnie korektę, ewentualniewieczornego posiłku albo zastosować insulinoterapię.

Dlaczego tak dużo mówimy natemat dla ginekologów o cukrzycy ciążowej?

Dlatego, że zostaliśmy włączeni wjeden, do grona specjalistów, którzy mogąwypisywać refundacje na systemy ciągłegomonitorowania glikemii w czasie ciąży ipołogu.

Dzięki wejściu możemy to zrobićprzez aplikacji diabetyk24. pl, ale zachęcam teżprzede wszystkim skorzystania z aplikacjii strony libre. pl, gdyż mamy tambardzo wiele informacji.

Mamy też link do zamówieniai my w naszych gabinetach możemyw ramach zamówienia wyrobu medycznegotutaj, bo to nie jest recepta,tylko wyrób medyczny.Wprowadzić kod wyboru wyrobu medycznegoi tutaj wstawić wskazanie jako cukrzycaw ciąży i mamy możliwośćwypisania pacjentce na sześć miesięcy trzynastusensorów, czyli mniej więcej dwasensory na miesiąc, w tym jedentaki dodatkowy i ma prawodo tego ona zarówno w okresieciąży, jak i w połogu,jeżeli pacjentka rozpoczyna leczenie już napoczątku ciąży, czyli ten okrespowyżej pół roku, to po półroku musimy wystawić przedłużenie tegozlecenia na brakujące miesiące.

Zachęcam większość tych informacji, októrych też mówię.Zachęcam do skorzystania z takiejnowej publikacji, którą w gronie ekspertówpostanowiliśmy jakby przybliżyć te zagadnieniadotyczące stosowania systemów ciągłego monitorowania glikemiiw cukrzycy ciążowej.Mam nadzieję, że uda sięteż w najbliższym czasie taką wersjęudostępnić, taką wersję elektroniczną.Jeżeli to się w najbliższymtygodniu uda, to dołączymy do naszejprezen-- do mojej prezentacji dlaPaństwa link do ściągnięcia właśnie dotego przewodnika.

Bardzo dziękuję Państwu za uwagęi oddaję wobec tego głos prowadzącemu.