Prosty przepis na uzyskanie certyfikatu FMF

Szanowni Państwo, chciałem Państwuopowiedzieć moją prezentację na temattego, jak mieć ten prosty przepisna uzyskanie certyfikatu FMF.Mam tu na myśli certyfikatFMF, który umożliwia ocenę, no, ryzykawystąpienia preeklampsji u pacjentki ciężarnej,a także ryzyka wad genetycznych upłodu, na podstawie badania USGpierwszego trymestru.Pierwszego badania prenatalnego.Oczywiście słowo prosty jestdosyć śmiałym tutaj stwierdzeniem.Oczywiście jest prostsze niż wdawniejszych czasach, ale, no, wymaga wiedzy,którą mam, mam nadzieję, żeudowodnię swoją prezentacją, że jest wjakiś sposób wymagana, żeby konieckońców ten certyfikat nie tylko uzyskać,ale też utrzymać i wykorzystywaćw sposób racjonalny.

Po pierwsze, no, ginekolodzy młodzichętnie chcieliby uzyskać ten certyfikat FMF,żeby, żeby poszerzać swojekompetencje.Aczkolwiek sama-- samo osiągnięcie tego,zdobycie certyfikatu, no, być może naprzykład tak jak w przypadkutej grafiki, nie jest rozwiązaniem całegoproblemu, bo koniec końców tęsondę, no, trzeba trzymać lepiej, patrzećsię w ekran i konieckońców wyciągnąć z tego poprawne wnioski,które będą miały znaczenie dlanaszej pacjentki.

Dlaczego opieramy się na algorytmieFMF?Jest to fundacja założona przezprofesora Nikolaidesa, który, która oferuje algorytmyoparte na bardzo solidnych danychnaukowych, na podstawie których oparte sąrekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekolo-ginekologów iPołożników.Dzięki czemu, no, będziemy mieliwiększe podstawy teoretyczne do tego, żebyrozumieć, w jaki sposób postępujemyz pacjentką na kolejnych etapach ciąży.

Ważne jest wspomnienie tego, żew ramach certyfikatu FMF należy wykonywaćaudy-audyty coroczne, które są gwarantemjakości wykonywanych referencyjnych tych badań USGi powtarzalnych skanów, które powinniśmyuzyskać u pacjentek.

Jak interpretować USG pierwszego trymestru?Jakie rzeczy są klasycznie najistotniejszez tego, z tego badania?

Po pierwsze jaka jest, jakajest, liczebność płodów?Czy jest ciąża żywa?Czy jest pojedyncza?Czy jest mnoga?Jaka jest kosmówkowość, owodniowość ciąży?Ma to duże znaczenie względem,względem dalszego prowadzenia ciąży.

Następnie powinniśmy ocenić, jaka jestdługość ciemieniowo-siedzeniowa i termin porodu ustalićz USG, żeby był doporównania z terminem porodu z ostatniejmiesiączki, który często bywa niewiarygodnyu pacjentek z nieregularnymi miesiączkami.

Powinniśmy ocenić anatomię płodu, czypłód ma ręce, nogi, głowę, żołądek,serce w klatce piersiowej.

No ale też te dwanajważniejsze dla nas w kontekście tutajcertyfikatu FMF kryteria, czyli właśnieocena ryzyka wad genetycznych w kontekścienajczęstszych trisomii, czyli trisomii trzynastej,osiemnastej i dwudziestej pierwszej u płodu.

No i ocena ryzyka wystąpieniastanu przedrzucawkowego czy ograniczenia wzrastania płoduw dalszej ciąży.

Dlaczego jest tak istotne toUSG pierwszego trymestru i dlaczego takbardzo ten certyfikat może tutajdużo wnieść do, do dalszej diagnostyki?

Po pierwsze, jeśli jest ciążamnoga, oczywiście to, to wiemy, żenależy pacjentkę przekierować do miejsca,które się specjalizuje w prowadzeniu ciążmnogich i kolejne USG powinnybyć umawiane zależnie od sytuacji klinicznej.Inaczej będzie prowadzona ciąża dwukosmówkowa,jednosmówkowa, jednoowodniowa.Następnie, no, nieprawidłowa anatomia płodupowinna kierować nas na, tutaj,żebyśmy skonsultowali ją z pacjentką,powiedzieli o rokowaniu, być może ski-skierowaliją do genetyka.Jeśli jest, mamy podstawy dotego, że, że jest to wada,która kojarzy się z określonymzespołem genetycznym czy jest sama nieprawidłowaanatomia płodu może być pretekstemdo wykonania diagnostyki inwazyjnej u, uciężarnej.Następnie termin porodu z długościciemieniowo-siedzeniowej może być niezgodny z ostatniąmiesiączką, przez co jesteśmy zmuszenido zmiany terminu porodu, jeśli jestta różnica powyżej siedmiu dni,co ma kluczowe znaczenie u pacjentekna przykład właśnie z ryzykiemstanu przedrzucawkowego, kiedy będziemy musieli podejmowaćdecyzję o wcześniejszym zakończeniu ciążyi ten termin porodu będzie istotny.Ważne jest też, żebyśmy wykonywalito badanie między, no, długością ciemieniowo-siedzeniowączterdzieści pięć, a osiemdziesiąt czterymilimetry.Jeśli pacjentka przyjdzie zbyt wcześniedo nas, no to nie jesteśmyw stanie ocenić tego ryzykawad genetycznych.W teście złożonych musimy, musimyją umówić na później.Jeśli CRL jest zbyt wysoki,no to możemy za--zaproponować pacjentce innemetody diagnostyki, takie jak diagnostykęinwazyjną, jeśli pacjentka jest zaniepokojona alboinne schematy badań kolejnych ultrasonograficznych.W przypadku NT, które jest,no, kluczowym elementem oceny ultrasonograficznej płoduwedług certyfikatu FMF.Jeśli są zbyt wysokie powyżejtam dziewięćdziesiątego piątego percentyla czy teżwartości ustalonej na trzy ipół milimetra, czy też przy nieprawidłowymprzepływie przez przewód żylny alboobecnością niedomykalności trójdzielnej.Być może możemy zalecić pacjentceecho serca płodu we wcześniejszych etapachciąży.No i oczywiście, jeśli uzyskamyna podstawie naszego, naszej kalkulacji pośrednieczy też wysokie ryzyka wadgenetycznych zgodnie z zaleceniami PTGiP powinniśmypacjentkę kierować albo w stronępobierania krwi na wolne płodowe DNAcelem tutaj, no, dalszego upewnieniasię, że takiej wady genetycznej niema, czy też przy wysokimryzyku powinniśmy skonsultować pacjentkę z genetykiemi przed zaplanowaną amniopunkcją czyteż biopsją kosmówki.

Jeśli mamy wysokie ryzyko preeklampsjiFGR-ów USG pierwszego trymestru przekłada sięto na decyzję kliniczną owprowadzeniu profilaktyki kwasem acetylosalicylowym, no, dotrzydziestego szóstego tygodnia ciąży wdawce stu pięćdziesięciu miligramów. Dane, na podstawiektórych włączono tutaj kalkulację na,kalkulację ryzyka preeklampsji i właśnietę konkretną decyzję kliniczną owprowadzeniu kwasu acetylosalicylowego przed-- do trzydziestegoszóstego tygodnia ciąży jest opartana takim wielkim badaniu ASPRE, októrym Państwo pewnie słyszeli, przezco interwencja w postaci włączenia tegoASA w, przed szesnastym tygodniemciąży zmniejsza ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowegoprzed trzydziestym siódmym tygodniem ciążyo powyżej sześćdziesięciu procent, a przedtrzydziestym czwartym o powyżej osiemdziesiątprocent.Przy czym nie ma prewencjipóźnej preeklampsji.

Jak wygląda zdobycie certyfikatu FMF?

Przede wszystkim, proszę Państwa, jestto, jest to rzecz darmowa.

Należy wejść na stronę FMF,stronę medycyny, właśnie Fundacji Medycyny Płodoweji na dole, po lewejstronie ekranu jest nie ujęte tutajscreenem własne konto, na którenależy się zalogować albo właśnie byćmoże stworzyć.

Po wejściu na, stworzeniu własnegokonta, wpisaniu danych osobowych mamy pełnydostęp do darmowego online kursu,w którym szeregu kursów, z czegogłównym jest kurs o USGpierwszego trymestru, w którym sam profesorNicolajdes, znany dla Państwa napewno, mówi własnym głosem o konkretnychtutaj, kryteriach diagnostyki konkretnychwad, konkretnych struktur anatomicznych, tak żebyprzekładało się na, na właśnieten algorytm dalej kliniczny.

Jeśli chodzi o takie podstawowe,podstawową wariant, który musimy tutajocenić w przy użyciu właśniew ramach algorytmu certyfikatu FMF, noto jest, jest NT, czyliwłaśnie przezierność karkowa, która jest oceniana.

Jest szereg kryteriów, które musispełnić obraz przezierności karkowej.One są wszystkie opisane bardzoszczegółowo w kursie i te, którena koniec końców są audytowane.To właśnie to, czy, czyprawidłowo powiększyliśmy tak obraz, że głowai klatka piersiowa zajmują całośćekranu?Czy to, że jest przekrójstrzałkowy taki prawdziwie strzałkowy, mid sagittalview, czyli czy widać kośćnosową, czy widać czubek nosa, noi czy widać właśnie tęprzezierność karkową.I jest ona największym wymiarze.Jest ona istotna.

Czy jest neutralna pozycja płodu?Czy ważne jest to, czypłód jest w pozycji odgięciowej, czyprzygięciowej?No właśnie.Jeśli jest w zbyt odgięciowej,to NT będzie zawyżony, jeśli przygięciowejwartości NT będą zbyt niskie.Dlatego istotne jest to, żebydo audytu przygotować zdjęcia, które są,które są właśnie, no referencyjnei w taki sposób przygotowywane.

Następnie to, czy punktory nagranicach wewnętrznych NT są ustawione właśniebezpośrednio na tych granicach, czyzachodzą na granicę albo skóry, albowłaśnie tej błony karkowej, czysą wewnątrz tej przestrzeni?Jest to bardzo istotne wkontekście, w kontekście audytu.

Czy też maksymalna przezierność, powinniśmyzdobyć taki, taki skan, w którymwłaśnie pomiar jest największy zewszystkich możliwych, spełniających kryteria poprzednie.

No i to, czy widzimyróżnicę między obwodnią i błoną karkową.

To wszystko właśnie oceniamy waudycie, do którego przystępujemy po zakończeniu,po zakończeniu tej części teoretycznej,o której wcześniej wspomniałem.

Czyli część teoretyczna się kończyi jesteśmy zobowiązani do uzyskania certyfikatu,nadesłanie swoich trzech zdjęć, któresą jak najbardziej zbliżone do ideału.

Kolejnym markerem, który może byćwykorzystywany, jest to dodatkowy marker ultrasonograficznyprzy wykrywaniu wad genetycznych USGpierwszego trymestru jest obecność kości nosowej.

Jak Państwo widzą na tymskanie płód ma zarówno czubek nosa,jak i tutaj ma skóręna nosie, a także kość nosową,która jest trzecią linią wtym takim powiedzmy sobie znaku równościw okolicach nosa u płodu.Jest to istotne, żeby, żebyta kość nosowa była bardziej hiperechogenicznaod skóry, która nosa, którają przykrywa.Powinno być równie dobrze prawidłowepowiększenie, przekrój strzałkowy znowu tak samoidealny, czyli właśnie, żeby byłowidać tę kość nosową i żebynie było widać kości szczękowej.Czyli żeby podniebienie miękkie tutajnie zlewało się w jedną całośćz taką poprzeczną linią.Sonda powinna być równoległa dopowierzchni nosa, żeby, żeby uzyskać napewno wizualizację, która pozwala nauznanie, czy jest ta kość nosowa,czy nie.

No i jesteśmy zobowiązani waudycie do oceny tego, czy wnaszym skanie podesłanym do audytu,czy ta kość nosowa jest obecna,czy nieobecna.I to wszystko jest ocenianeprzez niezależnych audytorów.Taki audyt państwu przechodzą nietylko czy to rezydent, czy specjalista,czy profesor.Każdy jest w taki samsposób audytowany, czyli ważna jest jakośćzdjęcia, a nie państwa nazwisko,bo jest to niewiadome dla audytora.

Następnie dodatkowym markerem wad genetycznych

u płodu jest przewód w tymprzewodzie żylnym, czyli to, żemy musimy uzyskać prawidłowe powiększenie na,na brzuch i klatkę piersiowąpłodu.

Powinien być przekrój strzałkowy, takiw stronę troszkę prawą, który uzyskujepozwala nam na wizualizację tegomiejsca, w którym krew ma takiw Dopplerze kolorowym kolor czerwononiebieski, czyli jest miejscem mieszania sięróżnych krwi w różnych kierunkach.Powinniśmy widzieć też tętnice, żyłępępkową i także serce na tymskanie.

Bramka powinna być mała okołozero siedem milimetra.Kąt insonacji też jest bardzoistotny dlatego, że ważne tutaj teżjest kształt fali, no iczęstotliwość powiedzmy z sześćdziesiąt herców czywłaśnie między pięćdziesiąt, a siedemdziesiąt,żeby USG ten skan był referencyjnyi to powinniśmy powtarzać ukażdej kolejnej pacjentki.Kolejne, liczba fal też jestokreślona w tym jaka musi być,żeby badanie było referencyjne.

No i to audytor sprawdza,czy wiemy, że ten przepływ wprzewodzie żylnym jest prawidłowy, czynie.Na podstawie tego, czy występujefala A, czyli taka pomiędzy tąfalą jest wsteczna fala A. Następnie

ostatni marker, który jest istotny wkontekście dodatkowej oceny ryzyka wadgenetycznych w USG pierwszego trymestru.

To jest przepływ przez, przezzastawkę trójdzielną, też w prawidłowym powiększeniu,gdzie klatka piersiowa zajmuje całyekran.

Kiedy powinniśmy mieć skan koniuszkowy,czyli koniuszek serca, znajduje się nagodz-- na godzinie dwunastej, czylina górze ekranu.

Bramka powinna być dosyć spora,żeby obejmować zarówno część nad zastawkąw przedsionku czy w komorze.

No kąt sonacji też jestistotny, bo będziemy liczyli, czy wartośćtej niedomykalności trójdzielnej przekracza sześćdziesiąttutaj centymetrów na sekundę też jestokreślona liczba fal.

No i jaka jest prawidłowaocena naszego skanu?Czy ta obec-- czy taniedomykalność jest obecna, czy nieobecna?

Kolejnym skanem, który jest istotnytyle, że w kontekście wystąpienia ryzykapreeklampsji i ograniczenia wzrastania upłodu, jest prawidłowa, prawidłowy skan tętnicymacicznej, który obejmuje właśnie w,w jeśli kierujemy sondą w sposóbpośrodkowy, mamy przekrój prawdziwie strzałkowytylko obok szyjki macicy.Kąt i insolacji jest poniżejtrzydziestu stopni.Prędkość jest, musi być powyżejsześćdziesięciu centymetrów na sekundę, żeby byłoto referencyjne badanie, żeby wiedzieć,że to jest tętnica maciczna, anie jej odgałęzienia dalej wmięśniu macicy.No i bramka też powinnabyć, też jest ustalona.To pozwala nam na uzyskaniedodatkowego certyfikatu w osobnym kursie, czylitego, który pozwala nam następniena stworzenie tego algorytmu na ocenęwystąpienia ryzyka FGR czy PEu pacjentki.

Ważne jest to, że wkontekście tętnicy macicznej, która no będziedla Państwa też kluczowa wuzyskaniu certyfikatu jest to, że tegoakurat audytu nie należy, nietrzeba powtarzać raz w roku, takjak wszystkie inne powinniśmy razw roku przesyłać do FMF'u, żebyniezależni audytorzy oceniali, czy umiemywykonywać w określony sposób względem tychbardzo określonych parametrów nasze zdjęcia,ale w kontekście tętnicy macicznej, nonie należy odnawiać audytu, dlategowytycznych trzeba się nauczyć raz adobrze.

Powinna być i ta odpowiedniakąt insolacji, odpowiednia prędkość, bramka itak dalej.

Proszę państwa, najważniejsze jest to,że sam certyfikat to nie jest,to nie jest tutaj kluczdo wszystkiego.

Najważniejsze jest to, żeby miećz kim współpracować, czyli osoba, którąbędziemy obserwowali, jak nas uczy,jak reaguje w różnych sytuacjach klinicznych.Pacjentki mają równe, różne BMI,płody są w różnych, w różnychułożeniach i być może wartonauczyć się tego, w jaki sposóbreagować i jak, jak skanować,żeby ten idealny skan możliwie uzyskać.Ważne jest to, żeby konsultowaćteż swoje skany ze specjalistą, żeby,no ta jakość tych skanówbyła prawidłowa.

Zachęcam państwa, którzy chcieliby skorzystaćwłaśnie z takiego certyfikatu FMF, czylitego właśnie, żeby przystąpić do,do tej części teoretycznej, która nopowiedzmy sobie zajmuje parę godzin,ale można to rozłożyć na paręmiesięcy, na parę lat, bojest tam bardzo dużo spójnych, bardzoszczegółowych informacji, które wszystkie trzebazapamiętać do testu.

Warto, żeby następnie przy tymaudycie, jeśli zdecydujemy się na wysyłać,wysłanie zdjęcia do Fundacji MedycynyPłodowej, założyć własną teczkę.Czyli należy wszystkie dane skanyz danego dnia wkładać i potemokazuje się, że jeśli mamy,stoimy przed wyborem zdjęć do audytu.Nagle okazuje się, że tenasze idealne skany z danego dnianie są tak idealne ibyć może ten jeden czy tamte trzy z danego rokubędą najbardziej istotne, żeby ten audytprzejść.

Skąd proszę Państwa, myślę, żepytanie oczywiste skąd zdobyć praktykę?

Myślę, że warto korzystać zkażdej możliwej sytuacji.Czyli być może macie Państwoalbo rotację w pracowni USG, cosię pewnie rzadko zdarza w-w-wpołożnictwie u rezydentów położnictwa i ginekologii,ale może część z Państwama taką możliwość.Część z Państwa prowadzi pacjentki.Jeśli są w dwunastym tygodniu,to być może warto zaprosić takąpacjentkę parę dni przed, przedspodziewanym USG pierwszego trymestru albo tużpo, żeby samemu ćwiczyć iwykonać takie skany.Być może to są pacjentkinie z Państwa poradni, tylko wizbie przyjęć, które widzicie akuratw dwunastym tygodniu z powodu niepowściągliwychwymiotów ciężarnych.

No i warto się wspomagaćcały czas materiałami edukacyjnymi z FMF'ui strony ISLOG'u, które sądarmowe i też w większości isą, no dostępne też odręki, nie wychodząc z domu.

Co można uzyskać po certyfikacieFMF?

Są-- strona FMF oferuje wieleakredytacji dla wielu umiejętności.Nie tylko jest to ocenaryzyka wad genetycznych u płodu iryzyka preeklampsji, ale też sąto właśnie określanie wad płodów, określanie,jaka jest prawidłowa budowa sercapłodu.Też akredytowane są zdolności dowykonywania badań dopplerowskich u płodu, tętnicymacicznej, tętnicy środkowej mózgu czyteż właśnie tętnic.Przepraszam, tętnicy środkowej mózgu, pępowinowej,macicznych czy też ductus venosus.No i oczywiście screening wkierunku krótkiej szyjki w USG drugiegotrymestru, które też pomaga namna podjęciu no tutaj też koniecznychimplikacji klinicznych, czyli wprowadzeniu właśnieprofilaktyki porodu przedwczesnego progesteronem.Dlatego zachęcam Państwa do tego,

żeby przynajmniej jeśli nawet Państwo niechcecie korzystać z takiego certyfikatuw praktyce klinicznej, to przynajmniej tentest zapoznać się z tym,z tą bazą teoretyczną dostępną nastronie FMF'u, która jest darmowa,szeroko dostępna, dzięki czemu będziecie Państwopewni swoich ruchów i będzieciewiedzieli, z jakiego powodu pacjentka napodstawie danych z USG mamieć wykonywane dalsze kroki przy prowadzeniuciąży.

Najważniejsze jest to, żeby Państwowiedzieli.

Znowu powtarzam to samo zdjęcie,ale że USG pierwszego trymestru tojest tylko początek ciąży, któryniesie ze sobą implikacje, które należypotem rozwiązywać czy to nasali porodowej, czy na sali cięciowej,czy na oddziale.Dlatego ważne jest to, żeby,żeby tę wiedzę z USG pierwszegotrymestru przenosić na resztę ciąży.

Dziękuję bardzo.