Jak przygotować się do roli dyżurnego?

Szanowni Państwo, nazywam się JacekTatur.Chciałbym opowiedzieć Państwu i tuspołeczności Remedium, jak przygotować się doroli dyżurnego.

Z czym zmaga siępoczątkujący dyżurny, który jest na tyleniedoświadczony, że tak jak wedługsztucznej inteligencji dotyka jałową rękawiczką swojegoczoła.

Po pierwsze musi stawić czołasytuacjom najczęstszym na sali porodowej, czyliinterpretacji zapisu KTG, tego, jakdobrze, poprawnie wykonać biometrię płodu, jakznać wskazania do wykonania cięciacesarskiego, w jaki sposób wdrażać antybioty-antybiotykoterapięu swoich pacjentek, czy teżprofilaktykę antybiotykową.No i jak poprawnie szyćkrocze.

Z drugiej strony przerażają gosytuacje najbardziej niebezpieczne, czyli krwotok położniczy,który stanowi pierwszą przyczynę zgonówokołoporodowych u kobiet.Zagrażająca zamartwica płodu, mogąca nierazskończyć się niedotlenieniem okołoporodowym, przedwczesnego oddzieleniasię łożyska, kiedy trzeba reagowaćszybko i sprawnie, nadciśnieniem preeklampsją stanowiącązagrożenie dla bezpośredniej i dlaciężarnej i dla płodu oraz dystocjąbarkową, która również stanowi ogromnewyzwanie na sali porodowej.

Jak wygląda codzienne życie napołożnictwie?Przede wszystkim to jest znajomośćalgorytmów, znajomość wytycznych, jakie są wskazaniado cięcia cesarskiego, indukcję porodu,w jaki sposób wprowadzać właśnie antybiotyki,jak postępować przy krwotoku, noi umiejętność wychwycenia zagrażającej zamartwicy.Ale jest o wiele spokojniej,kiedy jesteśmy wszyscy, oglądamy zapis KTGi nie jesteśmy przemęczeni wnocy.

Jak wygląda praca dyżurowa?Jest, spoczywa na nas większaodpowiedzialność.Mamy konieczność podejmowania nagłych decyzji,być może w pojedynkę, być możew, w mniejszym zespole.Jest wokół nas nawał pracyw izbie przyjęć czy na trakcieporodowym.Nieraz pracujemy i tu, itu.Jest ograniczony skład osobowy, noteż czy właśnie jesteśmy zmęczeni, pracujemyw nocy.

Czego najbardziej boi się najmłodszydyżurny?

Pewnie jak zaczyna dyżurować, tonajbardziej boi się rozejścia krocza.Być może spodziewa się, żekroczek, które jeszcze od niedawna dopieroszyje, się rozejdzie i będąsię ludzie z niego śmiali.

A czego naprawdę powinien siębać?

Powinien się bać niedotlenienia okołoporodowegoi śmiertelnych powikłań u rodzącej, no,które stanowią najtrudniejsze wyzwanie nasali porodowej.

Jeśli chodzi o szycie krocza,czyli sytuację tę wydaje się mniejznaczącą w praktyce codziennej, noto warto znać dane naukowe naten temat.Od wielu lat uznaje się,że szew ciągły versus szwy pojedynczew szyciu krocza wskazuje naniższe wskaźniki bólu u pacjentek szytychw ten sposób.Wydaje się według najnowszych tutajpublikacji uzu-uznaje się, że szew ciągłyco prawda i zmniejsza wskaźnikibólu w ciągu dwudziestu czterech godzinpo, po szyciu, skraca, skracaistotnie dwukrotnie czas szycia rany, czyteż poprawia gojenie się ranyw pierwszej dobie oraz dziesiątej, dwudziestejdobie życia-- dobie po porodzie,ale też nie zmniejsza ryzyka rozejściasię rany.

Wydaje się po prostu informacjajest prosta, warto szyć w sposóbszwem ciągłym, znać dobrze anatomięsromu, krocza, pochwy, wiedzieć co tojest przedsionek pochwy, wiedzieć, gdziesię zaczyna skóra, gdzie się zaczynapochwa, żeby szyć konkretnie iskutecznie.

Następnie wyzwaniem, tym, no, którestanowi codzienność w sumie na saliporodowej jest krwotok położniczy.

Do tego służą rekomendacjeopublikowane niedawno przez Polskie Towarzystwo Ginekologówi Położników.Rekomendacje są na tyle obszerne,ale wydaje się, że każdy dyżurującyje bardzo dobrze zna.Wykraczają poza zakres dzisiejszej prezentacji,ale zachęcam, żeby z nimi sięzapoznać.

Jak na co dzień korzystaćz tych, z tych rekomendacji?

Po pierwsze wiedzieć, że krwotokowipołożniczemu łatwiej zapobiegać niż go leczyć,najpóźniej.Krwotok-- leczenie krwotoku położniczego jestszybkie.Trzeba postępować bardzo sprawnie wdużym zespole i wymaga ogromnie większejuwagi niż sama profilaktyka.

Warto znać czynniki ryzyka krwotokuokołoporodowego, znać je na pamięć —myślę, że większość dyżurujących jezna — i wiedzieć, że łatwiejtemu zapobiegać, czyli w określonychwskazaniach stosować profilaktykę krwotoku poprzez zamiastzastosowania poporodowej dawki pięciu jednostekoksytocyny.

Być może należy rozważyć stosowaniekarbetocyny w-w profilaktyce krwotoku zarówno poporodzie drogami siłami natury, czyteż po porodzie zabiegowym i zabiegi--porodem drogą cięcia cesarskiego.

W naszej klinice stosujemy teżtaki wskaźnik jak shock index, czyliwartość tutaj tętna pacjentki położnicyi jej ciśnienia skurczowego.Wydaje się, że taka tabelkau pacjentki, która ma czynniki ryzykakrwotoku położniczego, emma swoje uzasadnieniew zastosowaniu, dlatego że położne sprawująceopiekę nad, nad pacjentką poporodzie w kolejnych godzinach po, poporodzie mogą nas informować, czyna przykład te wartości rutynowo mierzoneu pacjentki, która właśnie jestpo porodzie, czy się zmieniają, wjaki sposób.Jeśli tętno coraz bardziej przypominawartość ciśnienia skurczowego, być może wartosię zastanowić nad kolejnymi etapamileczenia krwotoku, bo być może ten

krwotok jest. Warto też pamiętać odiurezie godzinowej i kiedy pół, półmililitra na kilogram masy ciałana godzinę, no stanowi mniej więcejtam około czterdziestu.Tak jak u typowej rodzącej,czyli ważącej osiemdziesiąt kilo przy porodzie.No do osiemdziesięciu jest tonorma, więc przy diurezie godzinowej, przyzałożonym cewniku, który mówi namjaka jest, jaka jest konkretna diurezanas wyczula też na cechyostrego, no właśnie niedokrwistości w przebiegu,w przebiegu krwotoku położniczego.

Warto też wspomnieć o nowychwytycznych, jeśli chodzi o fizjologiczną interpretacjęzapisu KTG.

Przez wiele lat stosowaliśmy wytyczne,które, które opierały się na zapisiewzględem w systemie pattern recognition,czyli oceniamy, jakie są konkretne tutajtendencje w zapisie KTG.

Uznaje się w dzisiejszych czasachwedług najnowszej wiedzy, że nie powinniśmysugerować się, czy deceleracja jestwczesna czy późna, tylko jak stopniowow czasie być może przebiegado stopniowego niedotlenienia płodu podczas, podczasporodu.

W tym zakresie proszę, żebymłodzi dyżurujący zapoznali się z projektemrekomendacji naszego Towarzystwa Ginekologów iPołożników.Projekt ten wprowadzony przez Paniąprofesor Bombę-Opoń stanowi podstawę wiedzy tego,jak interpretować, jaka patofizjologia porodui jak patofizjologia porodu przebiega ijakich zmian w zapisie KTGmożemy się spodziewać i jak nanie odpowiednio reagować, zgodnie znajnowszą wiedzą medyczną.

Jeśli chodzi o taką publikacjęEdwina Chandrarana znanego profesora w świeciepołożnictwa, uznaje się, że patofizjologiaporodu, w którym dochodzi do stopniowej,stopniowego niedotlenienia porodu, przebiega wbardzo podobny sposób.

W związku z tym napoczątku widzimy decelerację w zapisie KTG.Tak jak dawniej być możejedna deceleracja świadczyła o tym, żenależy zakończyć poród drogą cięciacarskiego.Tak te deceleracje powtarzające sięuznaje się, że są prawidłową, prawidłowymmechanizmem kompensacyjnym płodu na, namechanizm porodowy, na stres porodowy.Tak jak my możemy przyspieszyćswój oddech podczas, podczas wysiłku fizycznego,tak płód podczas swojego wysiłkui stresu obniża czynność serca, conie jest objawem niepokojącym.Jeśli ta deceleracja trwa krótkoi być może się w jakiśsposób powtarza, ale sama wsobie nie jest czymś, co powinnonas w znaczny sposób zaniepokoić.

Jeśli chodzi o zanik akceleracji,jest to kolejny etap, no wydajesię rosnącego stresu porodowego, kiedypłód przestaje ruszać się dobrowolnie izaczyna kompensować w ten sposóbswoje swój, swoje mechanizmy ochronne.

Jeśli chodzi o podwyższenie czynnościserca płodu, wydaje się, że FHR,który dawniej był no, możelekceważony, jeśli chodzi o samą podstawowączynność serca, czy na początku,czy na końcu porodu, daje namo wiele więcej informacji niż,niż byliśmy zawsze przekonani na tentemat.Także, jeśli pacjentka ciężarna startujez porodem w wieku ciążowym czterdziestutygodni, raczej spodziewamy się niższychwartości tętna u płodu, czyli kołostu dziesięciu, stu dwudziestu.Jeśli pod koniec porodu tętnopłodu nagle wynosi sto pięćdziesiąt, stosześćdziesiąt, to nie obserwujmy tylkotego zapisu na ostatniej godzinie, tylkozobaczmy, jaka była tendencja czynnościserca płodu w trakcie całego stresuporodowego.

Po tym następuje faza dekompensacji,kiedy zawęża się oscylacja, to znaczypłód kompensuje swoim ośrodkowym układemnerwowym na, na ten stres ibyć może jest niestabilna podstawowaczynność serca, co świadczy też oniedotlenieniu miokardium w trakcie, wtrakcie porodu.

Wydaje się następnym etapem jestzapis typu schody śmierci, którego oczywiściewszyscy się najbardziej boimy.Ale warto pamiętać o tym,że, że mechanizm tych zmian patofizjologicznychjest dosyć powtarzalny, więc wartona przykład właśnie zawężenie oscylacji czywcześniej, jeszcze przed fazą dekompensacjina podwyższenie czynności serca płodu reagowaćtak, by dziecko urodziło sięw dobrym stanie i z prawidłowągazometrią świadczącej o tym, żedziecko nie doszło do żadnego niedotlenienia.

Tak jak Państwo znacie mechanizmostrej hipoksji płodu, umiecie pewnie wszyscydyżurujący wykluczyć trzy nagłe przyczynyostrej hipoksji płodu.

Kiedy obniża się pH ojedną setną na minutę.Typowy zapis na sali porodoweji tak każdy wie, że należyprzyjść i zareagować w jakiśsposób, czy zmienić pozycję ciężarnej rodzącej,czy zmienić, czy właśnie napozycję kolankowo-łokciową, czy być może podaćlek tokolityczny.Także to jest schemat, któryjest Państwu znany.

Co z podostrą hipoksją płodu?

Coraz częściej w najnowszej medycynie,najnowszej literaturze medycznej wspomina się otym mechanizmie niedotlenienia okołoporodowego, czyliobniżeniu pH nie w sposób taknagły jak wcześniej, czyli naminutę o jedną setną, tylko nadwie, trzy minuty.

Jak wygląda taki zapis?Zwykle dochodzi do niego podczasdrugiego okresu porodu.Kiedy mamy zapis taki, wydajesię, że jesteśmy uspokojeni, że czynnośćserca płodu pomiędzy skurczami wynosiokoło stu czterdziestu na minutę, atak naprawdę dochodzi do zapisutypu zig zag, w którym okresybradykardii poprzedzone są okresami tachykardii,co świadczy o kompensacji w ostatnimokresie porodu w powolny sposób,w którym dochodzi do stopniowego niedotlenieniaokołoporodowego.

Wydaje się, że taki zapismożemy obserwować przez dziesięć, dwadzieścia minut,za-za- licząc, że pH, którezaczyna, z którym zaczyna płód taki,ot taki zapis ma okołosiedem dwadzieścia pięć, siedem trzydzieści, byćmoże siedem dwadzieścia.No ale powyżej dwudziestu minut,kiedy już spadło o tak naprawdęjedną dziesiątą pH u rodzącegosię płodu, no powinniśmy w jakiś

sposób zareagować, ukończyć poród. Dla młodegodyżuranta ważna jest informacja, jacy sąjego sprzymierzeńcy.Po pierwsze dawka fenoterolu, dwie--dwadzieścia pięć mikrogramów w jednej mililitrze,która jest bardzo często dostępnana sali porodowej.

Zachęcam, żeby Państwa ośrodki teżzłożyły zamówienie na taki lek, jeśli,jeśli go dotychczas nie miały,bo bywają też takie ośrodki, czyliwłaśnie lek tokolityczny, którym-- dziękiktóremu możemy zareagować, możemy na, naostre niedotlenienie czy tamostro decelerację na sali porodowej, czynieprawidłowy zapis na zbyt silnączynność skurczową, którą na przykład pacjentkama wywołaną przez zbyt dużedawki oksytocyny czy własną endogenną hiperstymulacjęmięśnia macicy.

Nie-- prawdopodobnie nie będzie błędemw większości sytuacji, jeśli Państwo zauważycie,że jest-- było za dużoczyn-- skurczów, skręciliście oksytocynę, a całyczas zapis jest nieprawidłowy.Być może, jeśli nie możeciew jakiś sposób do-- zasięgnąćrady starszego dyżuranta, warto sięgnąćpo, po taką dawkę leku iw ten sposób no poprawićśrodowisko matczyno-płodowe, zmniejszając tutaj czynność skurczową,poprawiając krążenie matczyno-łożyskowe, w tensposób poprawiając zapis KTG i jesteściespokojniejsi, a nie biegniecie nasalę cięciową, jak na przykład niemacie nikogo do pomocy.

Drugim sprzymierzeńcem jest właśnie karbetocyna,którą możemy podać w ramach profilaktykiporodu.Jeśli widzimy pacjentkę, która rodzii-- ale miała wielowodzie, ma otyłość,ma-- jest wieloródką, jest pooperacji na mięśniu macicy naprzykład i wykonujemy cięcie cesarskiez-- włączenie karbetocyny nie będzie błędem,jest jak najbardziej uzasadnione wprzypadku tego, że państwo nie chcecie,żeby doszło do krwotoku położniczegoi stosujecie spo-- odpowiednią profilaktykę.

Jeśli chodzi o taką praktykękliniczną, zachęcam Państwa do, do stosowaniajakichś własnych notatek w telefonieczy to checklist.

Jeśli musicie Państwo jako rezydentzorganizować cięcie cesarskie od początku dokońca, musicie wezwać każdego.W niektórych szpitalach to wyglądatak, że właśnie najmłodszy rezydent jestodpowiedzialny za od A doZet, za, za organizację cięcia cesarskiego.Być może w takim natłokuzdarzeń warto mieć swoją własną checklistę.

Nie dotyczy to tylko cięciacesarskiego, ale innych procedur.Być może Państwa wnioski ialgorytmy, które zapiszecie sobie na podstawiewaszych, waszych doświadczeń wczy w pracowni USG, czy naizbie przyjęć ułatwi Państwu teżpracę i nie będziecie tak zestresowani,żeby nie móc podejmować decyzjiw sposób sprawny podczas dyżuru.

Pamiętajcie Państwo, że w trakciedyżuru, tak jak mówi tutaj sztucznainteligencja, młodszy dyżurent mado czynienia z dużą liczbą ciężarnych.Część z nich rzeczywiście z-zwiększaswoje objawy i nasi-- udaje, znaczymoże nie udaje, ale pokazujeo wiele większe nasilenie tych objawówniż tak naprawdę jest onoistotne dla naszej praktyki.Ale być może jedna pacjentka,która lekceważy sama swoje objawy, możestanowić największe wyzwanie dla naszegodyżuru i wyn-- wymaga natychmiastowej pomocy.Także warto triażować pacjentki względemno swojego doświadczenia, ale przede wszystkimnie lekceważyć objawów, które mogąmłodszego dyżuranta zaniepokoić.

Mądre dyżurowanie oznacza, że niepopełniamy błędów w sytuacji, kiedy właśniedużo się dzieje.Jak możemy pomóc, żeby niedoszło do, do jakiegoś nie-- nadużyciaczy, właśnie czy błędu znaszej strony?Przede wszystkim prowadzić rzetelną dokumentacjęmedyczną, znać swoje umiejętności, ale znaćteż ich brak, jak ibraki w wiedzy.Umieć to komunikować ze swoimszefem dyżuru, że na przykład niewie się, jak się postąpićw danym, w danym momencie, jakz zespołem reagować w danejsytuacji.Mieć postawę czujną, no iumieć ry-- operować w różnych dziedzinach,które musimy tutaj objąć swojąpieczą w tym samym momencie.

Najważniejsze jest, żeby nie opuszczaćszpitala z dobrym nastawieniem, kiedy kończymydyżur, a tak naprawdę wszystko,wszystko, czego dopilno-- próbowaliśmy dopilnować,no nie było aż takieproste i szpital być może ponosikonsekwencje naszych działań, niedopatrzeń.Najistotniejsze jest to, żeby wychodzić,być może z bardziej zmartwioną miną,kiedy jesteśmy zmęczeni, prowadziliśmy, alebyliśmy całą noc czujni, ale opuszczamyszpital pełen zadowolonych pacjentek iich dzidziusiów.

Najważniejsze, proszę państwa w trakciedyżuru jest to, żeby pracować wzaufanym zespole z ludźmi, którymsię ufa, bo ma to największeznaczenie względem tego, czy, czydyżur jest spokojny i czy możemymieć spokojne sumienie podczas przyjmowaniapacjentek do izby przyjęć, czy teżprowadzenia ich porodu, na copewnie bardzo długo czekały.Dziękuję bardzo.