KTG - nowa odsłona starej metody

Proszę państwa, wracamy do położnictwa,tak jak pan profesor powiedziałi rzeczywiście postaram się trochę rozwinąćbardzo istotny temat, który jużporuszył doktor Tatur.Istotny nie tylko w praktycemłodego lekarza, młodego ginekologa, ale jaksię okazuje również my, doświadczenibardzo perinatolodzy.Myślę, że parę lat temuodsłoniliśmy może troszeczkę odświeżyliśmy sobie wiedzęw trochę inny sposób natemat kardiotokografii i to pewnie spowodowałozmianę naszych postępowań na saliporodowej.I o tym pewnie chciałabymPaństwu powiedzieć.

Musimy sobie zdawać sprawę, żedla dziecka poród jest taki jakwspięcie się na Mount Everest.Każdy tak naprawdę skurcz macicypowoduje ograniczenie przepływu przez łożysko ispadek utlenowania krwi pochodzącej-- dochodzącejdo płodu.W związku z tym hipoksemiaśródporodowa jest, można powiedzieć, normą wtrakcie, w trakcie porodu.Problemem jest, jeżeli ta hipoksemiaśródporodowa przechodzi nam w hipoksję, czyliniedotlenienie tkanek u płodu ikonsekwencje z tym związane.

Płód jako taki bardzo dobrzejest przygotowany do radzenia sobie ztą hipoksemią śródporodową.Różne mechanizmy adaptacyjne, takie jakspadek saturacji, wyższe stężenie hemoglobiny, hemoglobinapłodowa, która ma szybsze uwalnianietlenu przy niskim ciśnieniu parcjalnym czyw końcu krążenie płodowe, którepowoduje, że najbardziej utlenowiona krew trafiado najistotniejszych struktur życiowych, czyliserca i mózgu.Okazuje się, że te mechanizmyadaptacyjne, efektywność tych mechanizmów wzrasta wrazz narastaniem stresu hipoksemicznego jestnajwyższa przy dziewięćdziesięciu procentowym ograniczeniu przepływułożyskowego.

Czynniki, które mogą wpływać nautlenowanie, utlenowanie płodu w trakcie skurczówmacicy, to przede wszystkim wydolnośćtych mechanizmów adaptacyjnych, pozostający przepływ łożyskowy.

Natomiast zaburzać ten, ten, ten,ten proces adaptacyjny, ten fizjologiczny możebyć zmniejszona wydolność łożyska czynasilona czynność skurczowa.

Śródporodowe monitorowanie płodu ma nacelu wychwycenie tego momentu, w którymdochodzi do kompensacji tych mechanizmówadaptacyjnych.

Czyli ta hipoksemia śródporodowa iwpływa na niedotlenienie śródporodowe, czyli naniedotlenienie płodu, które może-- którychkonsekwencje może być zgon śródporodowy czyporażenie mózgowe dziecięce.

Wiemy jakby z badań, któreprzeprowadzono, że jednym z takich wykładnikówświadczących o zwiększonym ryzyku wystąpieniaencefalopatii u noworodka jest niskie pHwe krwi pępowinowej poniżej siedmiuczy deficyt zasad powyżej dwunastu.

Patrząc na rekomendacje monitorowania płoduopublikowane już dziesięć lat temu uFingol, które tak naprawdę trochępowieliły wcześniejsze, wcześniejsze rekomendacje i którenasze poprzednie rekomendacje Polskiego TowarzystwaGinekologicznego jakby troszeczkę powielały.

Rozróżnialiśmy trzy takie, można powiedzieć,wzorce, jeśli chodzi o ocenę zapisukardiotokograficznego, czyli coś, co cechy,które świadczyły, że jest zupełnie sprawidłowy,cechy, które świadczyły, że jestpatologiczny i można powiedzieć, taka strefaprzejściowa, gdzie nie wiadomo właściwie,z czym mamy do czynienia.

Użyteczność tych rekomendacji została sprawdzonaw takim wieloośrodkowym badaniu europejskim, gdziezaproszono około prawie stu ekspertów,dziewięćdziesięciu trzech ekspertów, którym przesłano prawiecztery tysiące zapisów kardiotokograficznych.

I te same zapisy kardiotokograficznemieli oceniać, ocenić dwukrotnie w aspekciewłaśnie, czy to jest zapispatologiczny, czy to jest zapis fizjologiczny,czy taki pośredni, wymagający jakiegośnaszego dodatkowego działania.I tak jak już wspomniałam,te zapisy, zapisy oceniali te samezapisy dwukrotnie.

W pierwszym, w pierwszej ocenienie wiedzieli, jaki był ostateczny efekt,czyli jakie było pH krwipępowinowej.W drugiej ocenie analizowali, jużznając pH krwi pępowinowej.Czyli można powiedzieć, że pierwszaocena to była taka ocena jakrezydenta na sali porodowej, czylijakby nie wie, jak się tenzakończy poród, a musi wydaćjakby orzeczenie, czy ten zapis porodowyKTG jest, jest prawidłowy.A druga ocena to możnapowiedzieć taka ocena biegłego, który jużwie, że coś zaszło nieprawidłowo.Sprawa jest w sądzie itutaj jakby znając już konsekwencje podchodzićdo tego zapisu.

I co się okazało?Że nawet ci super ekspercinie byli w stanie jednoznacznie wypowiedziećsię jeśli chodzi o zapisy,te śródporodowe zapisy.Dość duży, dość duży rozrzutbył oceny.Te same zapisy były razoceniane, że nie są zupełnie prawidłowe,innym razem, że patologiczne, aw większości, jak państwo widzicie, najczęściejkwalifikowali jako takie zapisy, żeno wymaga wzmożonego nadzoru, może dodatkowychtestów, bo tak nie dokońca mogą określić.

Ale najgorszą chyba rzeczą ztego badania było to, że znającjuż wyniki końcowe, zupełnie zmienializdanie na temat tych samych zapisów.I patrząc na te wyniki,które rzeczywiście świadczyły o niedotlenieniu śródporodowym,to proszę zobaczyć to jestzaznaczone na czerwono, czyli po poznaniuwyników około stu przypadków zostałozakwalifikowanych już nie jako prawidłowe, tylkoprzeszło albo do kategorii wzmożonegonadzoru, a w przypadku tych nieprawidłowychzapisów nawet dwukrotnie praktycznie wzrosłaliczba tych nieprawidłowych zapisów.

No więc jak?Jeżeli eksperci mają tak różnezdania, to jak młody rezydent doktorTatur może tutaj się wypowiedzieć,czy zapis jest prawidłowy, nieprawidłowy, czynależy poprosić szefa dyżuru, czynależy taką ciążę zakończyć cięciem cesarskim. Dlaczego

tak się dzieje?Kardiotokografia tak naprawdę wprowadzona wlatach sześćdziesiątych została trochę jako technologiawprowadzona w oderwaniu od fizjologiii została właśnie zinterpretowana na podstawietakich rozpoznawalnych wzorców, o którychprzed chwilą wspominałam.

Brak było jednak randomizowanych badańoceniających efektywność i tak naprawdę jedynyefekt czasami, który, który gdzieśtam widzieliśmy w badaniach, to byłwzrost częstości porodów zabiegowych, cięćcesarskich bez tak naprawdę poprawy wynikówneonatologicznych.

Zwykle sugerowało to zalecenia, takjak pokazałam, że jeżeli nie jesteśmypewni co do zapisu, taknaprawdę, to no powinniśmy może zrobićpobrać krew ze skalpu płodualbo zrobić komputerową analizę.

Natomiast zupełnie jakby ignorowano wtych cechy zapisu świadczące o dekompensacjipłodu w oparciu o fizjologięzachowania płodu, czyli objawy kwasicy, hipoksjiczy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.

Wiemy już teraz, że pobieraniekrwi ze skalpu płodu tak naprawdęnie ma specjalnie użyteczności, dlatego,że tak naprawdę oceniamy tam tylkoutlenowanie krwi, pH krwi, któraprzepływa w tkance skóry dziecka.Jeszcze często to były próbkizanieczyszczone płynem owodniowym, więc też topH tak naprawdę nie byłowiarygodne, natomiast zupełnie nie mówiło outlenowaniu centralnych narządów, takich jakserce czy mózg.W związku z tym obecnie--

ostatnie lata przyczyniły się do tego,żeby spojrzeć na kartotekografię wramach takiej fizjologii zachowania się płodui przyjrzenia się poszczególnym parametromwobec tego zachowania i fizjologii.

Czyli podstawowym takim elementem wocenie, ocenie zapisu kardiotokograficznego śródporodowego jestpodstawowa czynność serca płodu.I tak naprawdę nie tylkoma znaczenie, jaka jest ta czynnośćserca, czy zawiera się wtej normokardii sto dziesięć, sto sześćdziesiąt,ale tak naprawdę czy-- ponieważto jest dość duży zakres, czyjest on adekwatny w stosunkudo, do wieku ciążowego i czyta podstawowa czynność serca jeststabilna, bo okazuje się, że właśnieparametr takiej stabilności podstawowej czynnościserca jest jednym z istotnych rzeczyświadczących o prawidłowej funkcji serca,o prawidłowym utlenowaniu serca.I tak naprawdę, żeby ocenić--nie możemy ocenić podstawowej czynności serca,jeżeli ta-- jeżeli nie mamytakiej podstawy co najmniej dziesięć minuttego zapisu, jeżeli wyłączymy akceleracjęi decelerację.Więc tak naprawdę taka niestabilnapodstawa, bardzo skacząca czasami nam nieuniemożliwia ocenienie tej podstawowej czynnościserca.

Jak już wspomniałam, bardzo istotnejest, żeby odnieść tą podstawową czynnośćserca do wieku ciążowego, biorącpod uwagę dojrzewanie układu przywspółczulnego.Oczywiście czym starsza ciąża, tymta podstawowa czynność serca się obniżai zupełnie inaczej, inną sytuację,inną normę będziemy mieli w przypadkuciąży, która trafia na salęporodową w trzydziestym szóstym, siódmym tygodniu.Tam rzeczywiście raczej ta podstawowaczynność serca będzie w tych górnychzakresach, czyli około tych stupięćdziesięciu.Natomiast tak naprawdę w sytuacjiciąży przenoszonej w czterdziestym pierwszym tygodniupowinniśmy oczekiwać, że ta wartośćbędzie w granicach stu dwudziestu, studziesięciu na minutę.

Także inne cechy zapisu kartotekograficznegotrochę zależą-- rzeczywiście też zależą odwieku ciążowego i raczej niespodziewajmy się w młodszych ciążach, porodzieprzedwczesnym akceleracji czy dużej ilościtakiej zmienności długoterminowej.

Kolejną istotną rzeczą, którą oceniamy

dawniej, to była właśnie ocena tejoscylacji słynnej.Tak jak jeden ze studentówkiedyś powiedział, że to taka romantycznanazwa oscylacja falująca.I my tak rzeczywiście sięprzyzwyczailiśmy mówić o oscylacji falującej, oscylacjimilczącej, zawężonej, skaczącej, nie odnosząctak naprawdę w ogóle tego dozachowania płodu.

A tak naprawdę to przedewszystkim pokazuje ta oscylacja, którą oceniamy,czyli fazy zachowania płodu, sąróżne.Najczęściej oczywiście przebywa w tymaktywnym śnie, ten, ta oscylacja właśnieromantyczna, falująca tutaj jest jegoobjawem, ale tak naprawdę zupełną fizjologią,szczególnie pod koniec ciąży, sąokresy głębokiego snu, który może nawettrwać do godziny i wtedysą rzeczywiście rzadkie akceleracje i granicznazmienność.No i oczywiście stany, zktórymi czasami koledzy w ogóle sobienie umieją poradzić, czyli takzwane stany pełnego wybudzenia, kiedy taoscylacja jest bardzo skacząca, kiedytrudno określić tą podstawową czynność sercai która często jest efektemzdenerwowania matki czy ewentualnie działania leków.

Okazuje się, że tak naprawdęnajważniejsze jest to, aby pojawiały sięróżne fazy zachowania, jeśli chodzio płód i jego odbicie wzapisie kartotekograficznym.

Tak zwana cykliczność w zapisiekardiotokografii, polegająca na naprzemiennym występowaniu okresówgłębokiego snu i aktywności płodu,świadczy o jego najlepszym samopoczuciu.Wskazuje na prawidłową funkcjonalność neurologiczną,brak niedotlenienia i kwasicy u płodui zazwyczaj niestety dopiero wtym okresie ostatnim jest najbardziej uwidoczniona.

Natomiast raczej nie powinniśmy sięjej-- znaczy w ciążach możemy miećbrak takiej cykliczności w ciążach,przy porodach przedwczesnych, ale w ciążachdonoszonych, jeżeli mamy brak takiejcykliczności powyżej godziny pięćdziesięciu minut, wymagato ponownej oceny i podjęciaewentualnych działań interwencyjnych.

A jak płód radzi sobiez hipoksemii, jeżeli te mechanizmy adaptacyjnezaczynają, zaczynają się wyczerpywać albonawet ewentualnie zawodzić?

Więc początkowo, ponieważ nie mamożliwości, tak jak człowiek biegający wmaratonie, po prostu zwiększyć. zacząćszybciej oddychać, żeby uzupełnić te brakizwiązane ze zmniejszonym przepływem.Płód w tym zmień--jakby rekompensuje sobie tą, ten brakmożliwości zwiększenia o-oddechów zmniejszonym obciążeniemdla miokardium, czyli zwolnieniem czynności sercapłodu.I też możemy, możemy wten sposób porównać też znowu domaratończyków czy wybitnych sportowców, którzycharakteryzują się bardzo wolną czynnością, podstawowączynnością pracy serca.Bo to jest mniejsze obciążeniedla serca, więc deceleracje, o którychjuż wspominał doktor Tatur, właśniesą takim objawem, objawem zaoszczędzenia tegotlenu dla, dla mięśnia sercowego.Czyli w momencie, jeżeli spadaten przepływ, dochodzi do po prostuzwolnienia czynności serca, aby zaoszczędzić,nie doprowadzić do niedotlenienia miokardium.

Oczywiście w czasie porodu, jakporód postępuje, to znowu mechanizmami zaoszczędzeniazużycia tlenu, redukcji zużycia tleniubędzie ograniczenie ruchów czy brak akceleracji.

Jeżeli natomiast poród będzie postępowałi zaczną się pewne mechanizmy wyczerpywaniatych, tych kompensacyjnych mechanizmów, tomożemy zauważyć taki obronny wyrzut katecholaminz nadnerczy, który będzie pokazywałnam wzrost podstawowej czynności serca.Czasami to może być bardzosubtelne, stąd bardzo istotne jest, żebywiedzieć na początku, jaka tobyła czynność serca i czy byłaadekwatna do wieku ciążowego.Bo nawet takie niewielkie podniesienie,nawet znajdujące się, jak tutaj widaćw tym, w tym jakbyprzedziale normy tak zwanej dla podstawowejczynności serca, może świadczyć ojuż pewnym zaburzeniu tego mechanizmu adaptacji.

I następnym etapem, możemy, zktórym możemy się spotkać, to jestobkurczenie naczyń, centralizacja krążenia iprzejście w taki mechanizm anaerobowy zglikogenolizą, która może spowodować jużzmiany w EKG płodowym, jeżeli mamytaką możliwość monitorowania.Najgorszą sytuacją jest taka, jeżeli

nie podejmiemy działanie i już hipoksemiaprzekształca się w utrzymującą hipoksjęprowadzącą do kwasicy i depresji ośrodkowegoukładu nerwowego, bo wtedy rzeczywiściedochodzi do utraty zmienności, braku, brakutej cykliczności, bo zawężony zapiswłaściwie cały czas się utrzymuje.W fazie dekompensacji takim końcowym,można powiedzieć, efektem tego jest kwasimiokardium i brak właśnie stabilnejlinii podstawowej czynności serca.

Doktor Tatur też wspominał oróżnych rodzajach deceleracji.My już tak naprawdę nieskupiamy się teraz na to, czyto jest deceleracja wczesna, późnaczy zmienna, bardziej się zastanawiamy, jaki jak, jak ona możewpłynąć na utlenowanie płodu.

Więc jeżeli te deceleracje sąwąskie, głębokie, krótkie, świadczące o tychwłaśnie przejściowych zwolnieniach chroniących miokardium,tak naprawdę, jeżeli pomiędzy nimi oscylacjajest prawidłowa, nie dochodziło dopodniesienia podstawowej czynności serca, tak naprawdęmożna powiedzmy je zignorować alboprzynajmniej obserwować, nie podejmując żadnego działania.Natomiast jeżeli te deceleracje zaczynająsię robić-- dłużej trwać, robią sięszersze, płytsze, dłuższe, a między--podstawa, podstawowa czynność serca pomiędzy nimisię podnosi, a oscylacja sięzawęża, tak jak to widać nadwóch górnych, dwóch górnych przykładach.No, to świadczyć może ojuż dekompensacji i musimy podjąć szybsze,szybsze działania.

Czynnikami, które mogą jeszcze wpłynąćna pogarszający się dobrostan płodu izmniejszenie tych mechanizmów adaptacyjnych.To jest przede wszystkim smółkaw płynie owodniowym, ponieważ może toksycznywpływ na sznur pępowinowy możewywołać skurcz naczyń i nagłą bradykardię,ale też w przypadku koincydencjiz zapaleniem wewnątrzowodniowym może po prostunasilać ten stan zapalny.Więc tak jakby po-po-połączenie tychdwóch stanów zdecydowanie może szybciej wpływaćna dekompensację płodu, a cogorsze niestety może, może, może byćniezauważalne, ponieważ jakby cechy w-w-wkardiotokografii nie są tak widoczne icharakterystyczne dla tych stanów.

Także należy pamiętać, że płodyo mniejszej szacowanej masie ciała, takie,które mają zahamowanie wzrastania wewnątrzmacicznego,mogą niestety nie mani-manifestować wzrostu FHR,ponieważ ich nadnercza są mniejsze.

Doktor Tatur już wspomniał onowych rekomendacjach.

Zachęcam do zajrzenia do nich.Tutaj w tych rekomendacjach zachęcamydo tego, żeby każdy poród był--rozpoczął się zapisem wstępnym, zapisemkardiotokograficznym, żeby ocenić te podstawowe wykładniki.

Bardzo istotne zwracamy uwagę, żeniezbędne jest monitorowanie czynności skurczowej równieżw drugim okresie porodu.Analizowanie, jak częste są teskurcze, ponieważ wiemy, że musi byćco najmniej, co najmniej dziewięćdziesiątsekund pomiędzy skurczami, żeby dochodziło doreoksygenacji, żeby na nowo pojawiłsię odpowiednia ilość tlenu.Jeżeli te skurcze są dośćczęste, za dużo jest ten skumulowanystosunek relaksacji mięśnia do skumulowanegoczasu pozostawania w skurczu w okresietrzydziestominutowej powinien być powyżej jednego.

Bardzo istotną sprawą jest monitorowanietętna matki, szczególnie w drugim okresie,kiedy jakby głowa jest taknisko zaawansowana, że monitorowanie za pomocąUDT-u może-- na przykład możemyodbierać. jakby sygnał z dużych naczyńmatki.A biorąc pod uwagę, jakimdużym obciążeniem dla matki jest drugiokres porodu, to czasami jejtętno może być szybsze niż tętnodziecka.I tak naprawdę akceleracje wdrugim okresie porodu, w trakcie parciaraczej świadczą o przyspieszeniu czynnościserca matki niż płodu.

Podsumowując- ocena zapisu karty graficznego powinna obecnie-- powinniśmy mieć w głowie właśnie te główne pytania.

Czy-- jaka jest podstawowa czynność serca? Czy ona jest stabilna? Czy jest odpowiednia do wieku ciążowego? Czy wychod-- występuje cykliczność? Jeżeli występują de-de-deceleracje, jakiego są charakteru i czy są czynniki dodatkowe, które mogą obciążać płód?

bardzo istotną jest, tak, to, żeby oceniając zapis karty graficzny, widząc nawet pewne odchylenia, podjąć jakieś działanie, ustalić dalsze postępowanie.

Jakie może być dalsze postępowanie? Jeżeli widzimy, że dochodzi do przyspieszenia czynności serca, płodu, jeżeli widzimy, że jest ten wyrzut katecholamin, jeżeli widzimy, że, jakby dochodzi do, pogłębienia, znaczy poszerzenia tych deceleracji, to ważne jest to, żeby po-wpłynąć na te mechanizmy adaptacyjne, czyli przede wszystkim, no, zmniejszyć czynność skurczową macicy, roz-- podać leki rozkurczowe.

A na pewno najgorszą rzeczą, jaką możemy zrobić, to jest, działanie takie zachowawcze w postaci np. Nawodnienia pacjentki. Pacjentki często są przewodnione, więc podanie w takiej sytuacji, jeżeli mamy nieprawidłowości w zapisie KTG, to nawodnienie niestety wpływa tylko na zaburzenia osmularności osocza i może np. Mieć efekt negatywny, jeśli chodzi o, o, o później o zaburzenia jonowe u noworodka.

Naszym, taką, charakterystycznym działaniem teżbyło w przypadku szczególnie stwierdzenia bradykardii,deceleracji podawanie tlenu matki.No, matka jest-- ma bardzodobrą saturację, bardzo wysoką, nie potrzebujetlenu, więc jeżeli damy jejdodatkowo tlen, to tak naprawdę onareaguje obkurczeniem naczyń i zwiększamytylko niedotlenienie u płodu.Więc tutaj jak najbardziej niepowinniśmy podejmować takich działań, ponieważ onemogą tylko wpłynąć na opóźnienieinterwencji, które rzeczywiście wpływają na stanpłodu.

Doktor Tatur już tutaj wspominało stanach ostrej hipoksji i takąpodstawową, najważniejszą rzeczą, która jestważna dla tego pierwszego lekarza, dlarezydenta, jest przede wszystkim wykluczeniestanów nagłych, czyli wypadnięcia pępowiny, oddzieleniałożyska, pęknięcia macicy.Bo wtedy tak naprawdę najszybciejnarasta kwasica i to jest stan,w którym trzeba bardzo szybkopodjąć decyzję o zakończeniu porodu.

W przypadku hipoksji z przyczynjatrogennych możemy mieć trochę więcej czasuna działanie.Jeżeli dotychczas zapis był prawidłowy,nie widzieliśmy cech dekompensacji, to wtedymamy szansę, że w ciągudziewięciu minut dojdzie do normalizacji.I tutaj podjęcie działań tokolizyczy odłączenia leków nadskurczowych może nampoprawić, poprawić szanse utlenowania tegodziecka i kontynuować poród.Ale jeżeli widzimy przed tądeceleracją, że zapis był zawężony, żezapis był nieprawidłowy, to wtedytrzeba podjąć szybsze działania, ponieważ mogąbyć to schody niestety donieba.

O podostrej hipoksji pan doktorTatur też już wspominał, o tymzygzaku.To, co jest ważne wnaszym działaniu, to przede wszystkim daćwiększy oddech, większą ten okresreoksygenacji, czyli wstrzymać parcie, nie stymulowaćoksytocyną, nawet dać leki rozkurczowe.Jeżeli nie dojdzie do poprawytego zygzaka, to zakończyć poród wciągu dziesięciu, piętnastu minut.

Czyli podsumowując oceniajmy KTG nieobrazowo, ale jako całość, tak?

Analizując stan kliniczny, z kimmamy do czynienia, jakie to jestdziecko, czy małe, czy duże,czy zdrowa pacjentka, Czy występują dodatkoweczynniki negatywne?Interpretujmy właśnie, czy zapis świadczyo dobrostanie płodu, czy już świadczyo narastającej stopniowo hipoksji.

Pamiętajmy, żeby kontynuować ten zapisrównież w drugim okresie porodu, którytak naprawdę jest tym takimetapem w wspinaniu się płodu naMount Everest, wejścia w strefęśmierci.

I tutaj bardzo istotne jest,żebyśmy mieli też możliwość oceny ewentualnejchwili hipoksji płodu, czyli ocenypH we krwi pępowinowej po każdymporodzie.I zachęcam, żeby robili topołożnice z krwi tutaj, którą mamyz łożyska, dlatego, że tostanowi naszą najlepszą obronę.A z drugiej strony, jeżelisię zdarzy, że rzeczywiście doszło doniedotlenienia płodu, możemy zastosować coolcap i poprawić szanse temu dziecku.

Dziękuję bardzo.