Jak wzorowo prowadzić ciążę?

Dzień dobry państwu.Nazywam się Anna Król itak jak już tutaj pan profesorpowiedział, na co dzień pracujęw Klinice Położnictwa i Perinatologii PaństwowegoInstytutu Medycznego MSWiA w Warszawiepod kierownictwem pana profesora.

I dzisiaj mam przyjemność opowiedziećPaństwu, jak wzorowo prowadzić ciążę.

Na początku szybki plan prezentacji,o czym będziemy mówić.

Oczywiście zacznę od podstawy, odpodstawy prawnej, która już tutaj byłaprzytoczona przez pana profesora.

Potem przejdę do tego, jakpowinna tak naprawdę wyglądać karta prowadzeniaciąży.Kiedy powinniśmy pacjentkę widzieć nawizytach kontrolnych i co na nichzlecać?Przez chwilę opowiem o USG— tutaj już mieliśmy doskonały wykładpana profesora w tym zakresieoraz to, kiedy powinniśmy kierować naKTG pacjentki w ciąży iprzejdę też do wybranych zagadnień, którewedług mnie są istotne zpunktu widzenia właśnie prowadzenia ciąży.

Tak jak mówił pan profesor,obowiązuje nas w tej chwili rozporządzenieMinistra Zdrowia z roku 2018.I oczywiście tutaj będzie noweto rozporządzenie i też zachęcam państwado zapoznania się z nim,ponieważ to jest taka dla nasdoskonała w zasadzie ściąga otym, co i kiedy powinniśmy proponowaćpacjentkom, jakie badania, co powinnona tych wizytach nas zaniepokoić, copowinniśmy zlecić.I przechodzimy do ważnej karty

ciąży.Jeżeli jest coś, co bymchciała, żeby państwo wyciągnęli z dzisiejszegomojego wykładu, to to, żekarta ciąży nie jest tylko dokumentemdla pacjentki, ale przede wszystkimjest dokumentem, który nam, lekarzom pracującymw-- na izbie przyjęć, czyteż w sali porodowej, bardzo ułatwiacodzienną pracę.Szczególnie w sytuacjach nagłych, kiedynie możemy przeprowadzić dokładnego wywiadu zpacjentką, bo pacjentka do nastrafia na izbę przyjęć w-- zogromnym krwawieniem, musimy szybko działaći wtedy tak naprawdę spojrzenie wjej kartę ciąży powinno namuzmysłowić, czy pacjentka jest w ciążypierwszej, czy na coś choruje,czy przebyła wcześniej operację.Jak przebiegała ta ciąża?Naprawdę powinniśmy widzieć, jakie pacjentkaleki przyjmowała w trakcie tej ciąży,jakie badania miała wykonywane, jakibył wzrost jej masy ciała, jaki w ogóle tutaj pacjentkaprzechodziła przez diagnostykę.

Więc naprawdę, naprawdę uczulam —pilnujmy, żeby ta karta ciąży byłanaszą wizytówką i to dobrąwizytówką tego, jak ciążę prowadzimy.Starajmy się pisać też czytelniew kartce ciąży.Jakie pani leki były przepisywane.

I pamiętajmy to jest naprawdęcoś, co ułatwia pracę nie tylkonam, ale też osobom, którepacjentka potem widzą na przypadkowej wizycie,czy też później w szpitalu,kiedy przyjmujemy pacjentkę chociażby do porodu.

Jeżeli chodzi o wizyty kontrolnei to, kiedy powinna być tanasza pierwsza wizyta, to oczywiścietutaj też jest rozporządzenie, które nammówi, że powinna odbyć sięona przed dziesiątym tygodniem ciąży, akolejne wizyty powinny odbywać sięnie rzadziej niż co trzy, czterytygodnie.Oczywiście jest to zależne odzaawansowania ciąży i w uzasadnionych przypadkachrównież powinniśmy pacjentkę oglądać częściej.

Na pierwszej wizycie, to cojest bardzo ważne, to jest oczywiścieprzeprowadzenie odpowiedniego wywiadu z pacjentką.Rozmawiamy oczywiście o chorobach przewlekłychpacjentki, o tym, jakie operacje jużprzebyła.Czy jest to pierwsza ciąża,czy może kolejna?Jak przebiegały wcześniejsze ciąże?Jak przebiegały wcześniejsze porody?Oraz powinniśmy pacjentce przedstawić, jakimamy plan opieki, co będzie wykonywanena kolejnych wizytach.Jeżeli pacjentka decyduje się naciążę, którą prowadzi położna, powinniśmy teżpacjentkę skierować do konsultacji lekarskiej.

I tutaj też ja zaznaczyłam,że ja lubię zlecać pacjentkom USGpiersi dlatego, że z mojegodoświadczenia niestety wynika, że bardzo małopacjentek ma wykonywanych USG piersii mało jest świadomość tego, żebyto USG wykonywać co roku.Więc ja też zawsze pytamna tej pierwszej wizycie czy miałapani USG piersi i jeżelitak, to kiedy było ono wykonane?

Poza tym oczywiście zlecamy szeregbadań, zaczynając od grupy krwi ialloprzeciwciał, żeby stwierdzić, czy niemamy tutaj przypadku z jakimś konfliktemserologicznym.Zalecamy oczywiście morfologię, badania ogólnemoczu, cytologię.Jeżeli ta ostatnia cytologia pacjentkijest starsza niż sześć miesięcy, powinniśmyzlecić oczywiście glukozę na czczolub w przypadkach, kiedy mamy pacjentkiz grup ryzyka, test obciążeniaglukozą.Tutaj, jeżeli chodzi o tepacjentki z grupy ryzyka, to jestto oczywiście wiek powyżej trzydziestegopiątego roku życia, zwiększony wskaźnik BMI.Pacjentki, które w poprzednich ciążachjuż miały cukrzycę ciążową.Też tutaj znacznam, że pacjentki,które przechodziły operację bariatryczną tudzież mająjuż wcześniej zdiagnozowaną cukrzycę, niepowinny mieć wykonanego testu o GTT.Tak, jeżeli chodzi o wirusologię,to oczywiście zlecamy tutaj kiłę, HIV,HCV, toksoplazmozę, różyczkę oraz oczywiściewskaźnik TSH.To, czego jeszcze nie maw rozporządzeniu, ale widziałam już wprojekcie jest umieszczone, to jestantygen HBS, który ja też zlecamwszystkim moim pacjentkom i taksamo status CMV i-Ferytyna, żebyśmy zobaczyli,jakie tutaj mamy zapasy żelazau pacjentki.

Oczywiście nie powinniśmy suplementować żelazau wszystkich pacjentek.O suplementacji wiem, że dzisiajjeszcze pan profesor będzie opowiadał, aleto, co musimy na pewnopowiedzieć pacjentce na pierwszej wizycie toto, że powinna suplementować kwasfoliowy.

Jeżeli chodzi o kolejną wizytę,

to ona się powinna zgrać wczasie z USG pierwszego trymestru,o którym już mówił pan profesor.Naprawdę pamiętajmy, że teraz tebadania są refundowane przez NFZ.Kierujmy pacjentki do miejsc, któremają podpisaną umowę z NFZ-em imówmy o tym, jak istotnejest to badanie.Nasze zadanie, jako potem lekarzaprowadzącego, widząc ten wynik, jest to,aby pacjentce właśnie opowiedzieć otym, czy powinna suplementować dodatkowo A-card,czy powinniśmy ją może skierowaćna dalszą diagnostykę inwazyjną.

Poza tym na takiej wizyciepowinniśmy również wydać skalę depresji Becka,bo musimy pamiętać, że okresciąży to też jest okres, którytaki sprzyja różnym jednak problemom,które, dnia codziennego, które pojawiają sięu pacjentki, która jest wzupełnie odmiennym momencie swojego życia.

Kolejna wizyta między piętnastym adwudziestym tygodniem.

Tutaj, jak na każdej zresztąwizycie, powinniśmy pacjentkę zbadać.Powinniśmy zweryfikować, jak wygląda ryzykociążowe, dlatego że musimy pamiętać, żekażda ciąża, która zaczyna sięnawet fizjologicznie, nie musi się kończyćfizjologicznie i zawsze musimy patrzeć,jakie są wyniki badań u pacjentki,czy to z morfologii, czyto z moczu, jakie dolegliwości pacjentkanam zgłasza i ewentualnie wkażdej chwili powinniśmy ją odesłać dowyższego stopnia referencyjności tudzież doporadni właśnie patologii ciąży.

Ja w tym między piętnastyma dwudziestym tygodniem lubię mówić teżpacjentkom już o szkole rodzenia,żeby podjęły właśnie edukację.Jest wiele szkół rodzenia wtej chwili.Oczywiście jest różna ich dostępność,dlatego wydaje mi się, że imwcześniej o tym powiemy pacjentce,tym jest większa szansa, że pacjentkatrafi do szkoły, która akuratjest przy szpitalu, w którym chcepóźniej rodzić.

I tutaj oczywiście bardzo ważnejest wysłanie pacjentki na drugie USGobowiązkowe, czyli tzw.USG połówkowe.

To, co czeka nas wkolejnych tygodniach, to oczywiście jest zweryfikowanieznowu statusu toksoplazmozy.Tutaj też można CMV równieżsprawdzić.I bardzo ważny test obciążeniaglukozy, który wykonujemy między dwudziestym czwartyma dwudziestym ósmym tygodniem ciąży.Oczywiście u pacjentek, u którychwykryliśmy cukrzycę ciążową już w pierwszymtrymestrze lub które mają cukrzycę,nie wykonujemy ponownie tego testu.

Taką pacjentkę również między dwudziestymczwartym a dwudziestym szóstym tygodniem powinniśmyskontaktować z położną środowiskową iokreślić znowu na podstawie USG połówkowego,które powinniśmy mieć już tutajprzedstawione, czy nie powinniśmy zreferować znowupacjentki do wyższej, wyższego stopnia.Następnie już zaczynamy trzeci trymestr

i w tym momencie tak naprawdęto, co jest bardzo istotne,to u pacjentek, które mają grupęujemne w Rh, powinniśmy pamiętaćo profilaktyce konfliktu serologicznego i podaniuimmunoglobuliny anty-D, która również jestrefundowana między dwudziestym ósmym a trzydziestymtygodniem.

Oczywiście tutaj bardzo ważne tojest moment na powiedzenie pacjentce oszczepieniach, które powinna wykonać wciąży.O tym oczywiście pan profesorbędzie miał wykład.Ja też mam jeden slajdjeszcze później, więc się jeszcze nadtym skupimy.

Jeżeli chodzi o taką taknaprawdę ostatnią naszą wizytę, którą powinniśmymieć z pacjentką, jedną zostatnich, to powinna być to wizytamiędzy trzydziestym trzecim a trzydziestymsiódmym tygodniem, gdzie znowu weryfikujemy ryzykodepresji.Zlecamy, jeżeli pacjentka nie mapotwierdzonej grupy krwi, to powinniśmy sprawdzićto i zlecić jeszcze razgrupę krwi.Oczywiście powinniśmy zrobić również powtórkębadań wirusologicznych i między trzydziestym piątyma trzydziestym siódmym tygodniem powinniśmywykonać posiew w kierunku Streptococusa agalactie,żeby wiedzieć, czy pacjentka powinnamieć profilaktykę okołoporodową.Dodatkowo tutaj też zalecamy zweryfikacjęCMV, IGM oraz toksoplazmozy i toteż jest umieszczone w nowymtym projekcie rozporządzenia.

Później pacjentce na naszej ostatniejwizycie powinniśmy przekazać, że w terminieporodu, jeżeli nie zacznie rodzićwcześniej, powinna zgłosić się do szpitalana izbę przyjęć, najlepiej tam,gdzie planuje swój poród, gdyż obowiązujenas wykonanie u takiej pacjentkiKTG i USG, zbadanie takiej pacjentki.

Oczywiście o metodach indukcji będęjeszcze dzisiaj mówić, o tym, dlaczegooddzielamy dolny biegun pęcherza płodowego,ale jeżeli pacjentka się zgadza, toteż możemy taką interwencję podjąć,żeby trochę spróbować ten poród przyspieszyć.

Poza tym bardzo ważne wtedyjest ustalenie terminu indukcji porodu.Pacjentka w terminie porodu powinnasię dowiedzieć, czy ma wskazania, żebyjuż indukować poród teraz, czymożemy jeszcze czekać.I tutaj jest bardzo ważneto, że w rozporządzeniu też jestto uregulowane.W ciągu siedmiu dni poterminie porodu pacjentka ponownie powinna byćoceniona z USG i KTGw szpitalnej izbie przyjęć i ewentualniepowinna mieć ten termin indukcjiwyznaczony.

Jeżeli chodzi o USG to

tak skrótowo już naprawdę, bo myślę,że wyczerpaliśmy ten temat.

Naprawdę kierujmy pacjentki na USGpierwszego, drugiego i trzeciego trymestru. Dodatkowo możemysami nawet na wizycie, jeżelimamy dostępny aparat USG w gabinecie,wykonać ocenę wzrastania i wykluczyćtakie późniejsze zahamowanie właśnie wzrastania albowykluczyć to, czy wręcz niemamy nadmiernej masy płodu i niemusimy później też myśleć oindukcji pacjentki.I taki optymalny czas tojest ten trzydziesty szósty tydzień.I oczywiście pamiętać o tym,że pacjentka w terminie porodu powinnamieć to badanie USG, takjak już mówił pan profesor.

Jeżeli chodzi o KTG wciąży, to niestety wydaje mi się,że bardzo często jest tak,że KTG jest trochę traktowane nauspokojenie sumienia lekarza prowadzącego, atak naprawdę, jeżeli nie mamy powikłanejciąży przez cukrzycę, nadciśnienie, niskąmasę płodu czy też cholestazę, czyinne tutaj powikłania pacjentki, toto, kiedy powinniśmy KTG pierwszy razwykonać?To jest tak naprawdę terminporodu.Nie mówię tutaj oczywiście osytuacjach nagłych, kiedy pacjentki zgłaszają siędo izby przyjęć, ponieważ mająsłabsze odczuwanie ruchów płodu, czy teżboli je podbrzusze, czy teżkrwawią, bo oczywiście wtedy KTG wykonujemy.

Jeżeli chodzi o szczepienia —tutaj naprawdę skrótowo, bowiem że otym jest dzisiaj oddzielny wykład.

Pamiętajmy o tym, żeby mówićpacjentkom, żeby się szczepiły.Ciąża to nie jest moment,w którym mają się nie szczepići uważać tylko na siebie,ale mają właśnie zadbać o swojezdrowie.

Szczególnie jeżeli chodzi o szczepieniaprzeciwko grypie.Bo tutaj chcemy zabezpieczyć przedewszystkim pacjentkę ciężarną przed ciężkimi powikłaniami,szczególnie tymi kardiologicznymi.Wiem, że covid poszedł jużtrochę w zapomnienie, ale pamiętajmy, żeciężarne są również narażone nacięższe przechodzenie właśnie covidu.

Mamy teraz nową szczepionkę przeciwkoRSV i już starszą przeciwko krztuścowi,która jest znana.I mówmy naprawdę, polecajmy pacjentkomsię szczepić, bo zabezpieczają nie tylkosiebie, ale również przyszłego noworodka.

I tutaj też bardzo dlamnie ważny temat to jest to,że naprawdę ciąża to niejest czas, żeby powiedzieć pacjentce: proszęleżeć i po prostu nicnie robić, uważać, nie podejmować żadnejaktywności.Wręcz przeciwnie.Mamy też nowe rekomendacje, którenam jasno mówią, właśnie naszego towarzystwapołożników i ginekologów, które mówią,że taki optymalny czas to jestprzynajmniej sto pięćdziesiąt minut tygodniowoćwiczeń o umiarkowanej oczywiście intensywności.To nie chodzi o to,żeby pacjentki, które nic wcześniej nierobiły, zaczynały nam tutaj trenowaćdo maratonu czy triathlonu.Chodzi o to, żeby pozostawałyaktywne.Jest masa zajęć w tejchwili, które dla kobiet właśnie wciąży, czy to joga, czypilates w ciąży, ale nawet zwykłymarsz i spacer to jestcoś, co pacjentka powinna wykonać przynajmniejtrzy do pięciu razy wtygodniu.

Ja też tutaj się skupięprzez chwilę na fizjoterapii, dlatego, żeja lubię moim pacjentkom mówićo tym, żeby się kontaktowały zurofizjoterapeutą.Są-- jest szereg badań, którepokazuje, że jeżeli pacjentki są konsultowaneprzez urofizjoterapeutę w trakcie ciąży,to mają zdecydowanie mniejsze dolegliwości bólowei kręgosłupa i stawów.A przede wszystkim, jeżeli wdrożąod trzydziestego czwartego tygodnia masaż kroczaza pomocą oczywiście olejków, którebędą wykonywać codziennie przez przynajmniej dziesięćminut, to zabezpiecza to jeprzed późniejszymi urazami krocza w porodzie.Więc naprawdę miejmy to nauwagę.Konsultujmy tutaj pacjentki.

I ostatni taki moment, że

powinniśmy zobaczyć pacjentkę.To musimy pamiętać, że pacjentkai nasza rola jako lekarza prowadzącegonie kończy się w momencietylko i wyłącznie, że już jestpo porodzie i nie widzimypacjentki.

Obowiązuje nas jeszcze wizyta połogowa,która powinna się odbyć sześć tygodnipo porodzie.

Na tej wizycie powinniśmy oczywiścienajchętniej zobaczyć kartę wypisową z porodu,zbadać pacjentkę, wykonać jej USGjuż transwaginalne, zobaczyć jak wygląda rana,czy to krocza, czy ranapo cięciu cesarskim.Opowiedzieć pacjentce również o koniecznościurofizjoterapii albo fizjoterapii tej rany.Porozmawiać o ewentualnych dalszych planachżyciowych pacjentki i zweryfikować, czy pacjentcenie jest potrzebna antykoncepcja, aleteż porozmawiać z pacjentką o profilaktyce.

I jest to również takaprofilaktyka, że jeżeli mamy ciążę powikłaną,to powinniśmy, jeżeli jest tona przykład cukrzyca ciążowa, pacjentka powinnawykonać test o GTT.Jeżeli mieliśmy nadciśnienie tętnicze, toteż powinniśmy patrzeć jak wygląda wtej chwili pomiary domowe utakiej pacjentki i też przypomnieć pacjentkom,które miały stan przedrzutawkowy, żepowinny zostać również skonsultowane przez kardiologa.

Natomiast jeszcze inną profilaktyką, októrej musimy pamiętać, to musimy powiedziećpacjentce, że raz do rokupowinna się pokazać u ginekologa, wykonaćUSG transwaginalne, wykonać cytologię, wykonaćUSG piersi.

Dlatego, że bardzo przykre sąwedług mnie sytuacje, w których pacjentkajuż z jakimś problemem ginekologicznymzgłasza się do izby i słyszymy,że ostatni raz, kiedy byłakonsultowana przez ginekologa to było dwadzieścialat temu, kiedy była naostatniej wizycie w, ciążowej.Tak więc naprawdę dbajmy o

tą profilaktykę.Ja bardzo dziękuję za uwagę.

Tak jak pan profesor równieżoczywiście zapraszam do kontaktu.Tu jest podane mój mail

i oczywiście wszystkich też zapraszamy dokliniki, jeżeli byłaby takie potrzebaskierowania pacjentek do poradni patologii ciąży,to z chęcią je przyjmiemy.Dziękuję bardzo.