Jak skutecznie zaindukować poród?

Witam państwa ponownie.Tym razem w moimdrugim wykładzie skupimy się na indukcjiporodu.Ten tak naprawdę tytuł: Jakskutecznie zaindukować poród? Myślę, że jestbardzo trudnym pytaniem, na którenie, nie tylko ja chciałabym taknaprawdę poznać odpowiedź i mamnadzieję, że moja prezentacja trochę nasdo tej odpowiedzi przybliży.Ale od razu już tutajmówię, że jest to bardzo złożonakwestia i nie ma tutajjednoznacznych odpowiedzi.

Jeżeli chodzi o to, naczym się skupimy, to oczywiście natym, czym w ogóle jestindukcja porodu i jak skutecznie powinniśmykwalifikować pacjentki.Jakie metody indukcji posiadamy?Jakie są różnice w prowadzeniuporodu indukowanego?I na koniec parę podsumowań.

Indukcja porodu to oczywiście jestsztuczne wywołanie mechanizmów prowadzących do poroduprzed jego spontanicznym rozpoczęciem.

To, co jest wa-ważne, indukcjajest jednym z najczęstszych tak naprawdęnaszych interwencji położniczych.

Jest również bardzo dobrze przebadana,ale oczywiście jeszcze nie na tyle,żebyśmy tutaj mieli jednoznaczne odpowiedzi.Dlatego też, że nasza wiedzabardzo się zmienia w zakresie metodindukcyjnych.

Poza tym indukcja porodu trzebamieć na uwadze, że jest corazteż częstsza.

W tej chwili szacujemy, żew krajach rozwiniętych aż jedna piątado jednej czwartej porodów jestindukowana.

W Polsce ostatnio była takastatystyka, że nawet do pięćdziesięciu procentporodów, które odbywają się drogamisiłami natury, jest indukowanych, więc tymbardziej powinniśmy tutaj swoją wiedzęw tej tematyce rozszerzać.

Jeżeli chodzi o kwalifikacje pacjentki,to oczywiście na początek powinniśmy przeprowadzićwywiad i badania, zweryfikować wskazaniai przeciwwskazania i wszystkie nasze działaniapowinniśmy skrupulatnie udokumentować.

Powinna być zawsze świadoma zgodapacjentki na każdą z naszych interwencjii to jest naprawdę teżzabezpieczenie w tej dobie dla nas.

Jeżeli chodzi o wywiad ibadanie pacjentki, to przede wszystkim to,na czym się musimy skupić,to czy pacjentka choruje przewlekle najakieś choroby, czy przebyła interwencjechirurgiczne.W tym oczywiście chodzi namgłównie o interwencje chirurgiczne na mięśniumacicy.

Czy już rodziła wcześniej?Jak te porody przebiegały?Jak się zakończyły?Czy właśnie drogami siłami natury,czy może było to cięcie cesarskie?

Powinniśmy się skupić również naaktualnym przebiegu ciąży.Ocenić oczywiście dojrzałość szyjki macicyw skali Bishopa, na czym sięzaraz skupię, ale też musimytutaj zweryfikować tak naprawdę wiek ciążowy,co jest podstawą do indukcji.

Super, jeżeli mamy akurat USGpierwszego trymestru takiej pacjentki i teżpowinniśmy ocenić, jaka jest szacowanamasa płodu.

Jeżeli chodzi o skalę Bishopa,to tutaj na slajdzie widzą Państwotabelę, która znajduje się wrekomendacjach Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położnikówdotyczącą indukcji porodu.

Ta skala jest zdecydowanie bardzoprzydatna.Jest naszym podstawowym tak naprawdęnarzędziem do zaplanowania efektywnej preindukcji, indukcjiporodu.

Oczywiście oceniamy rozwarcie, zgładzenie, konsystencję,ustawienie i zaawansowanie części przodującej płodu.

I tutaj takie sześć punktówco najmniej, to wtedy dopiero mówimyo szyjce, która jest przygotowanado porodu i do indukcji.

I tak jak samo pokazująnam badania, im wyższa jest tapunktacja w skali Bishopa, tymmamy większe szanse na rzeczywiście skutecznąindukcję porodu.

I tutaj badania wykazują, żejeżeli mamy szyjkę, która ma ażdziewięć punktów, to mamy dziewięćdziesiątsześć procent szansy aż na poródpochwowy, więc jak najbardziej skalaBishopa powinna być przez nas oceniana.

Oczywiście obowiązują nas rekomendacje PolskiegoTowarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące indukcji

porodu.Tutaj ja w tych slajdachbędę się oczywiście na nie powoływać.

Jeżeli chodzi o wskazania doindukcji i przeciwwskazania.Wiem, że planowana jest aktualizacjatych rekomendacji niebawem, więc oczywiście teżzachęcam, żeby się z niązapoznać.

Tutaj w skrócie opowiem owskazaniach do indukcji porodu, bo niestetytak naprawdę indukcja porodu tojest temat rzeka, a nie mamytyle czasu dzisiaj, więc niebędę już tutaj wchodzić w szczegóły.

Więc oczywiście jest to przedwczesneodpłynięcie płynu owodniowego, podejrzenie dużej masypłodu, podejrzenie małej masy płodutudzież zahamowania wewnątrzmacicznego wzrastania płodu.Ciąże bliźniacze.Nadciśnienie tętnicze.Cukrzyca, czy to ciążowa, czyteż ta, która jest u pacjentkichorobą przewlekłą.Ciąża po terminie.Zaawansowany wiek rozrodczy.Cholestaza i stan po cięciu.

I tutaj chciałabym się zatrzymaćtak na chwilę nad dwoma taknaprawdę wskazaniami.

Pierwszym to to, że ciążebliźniacze można rodzić drogami siłami naturyi bardzo ubolewamy w naszejklinice, kiedy przychodzą do nas pacjentkiw ciąży bliźniaczej i odrazu są nastawione na to, żebędą miały cięcie cesarskie, bonie jest to absolutnie, o ileoczywiście ciąża nie ma innych,pani pacjentka ciężarna, przeciwwskazań do porodui nie jest to ciążajednokosmówkowa, jednoowodniowa, to nie ma przeciwwskazańdo tego, żeby podjąć indukcjęporodu również w ciąży bliźniaczej.

A drugiej mój taki teżdodanie o stanie po cięciu cesarskim.Niedawno została opublikowana praca, którapokazuje jednoznacznie, że zaindukowanie porodu upacjentek po cięciu cesarskim wtrzydziestym dziewiątym tygodniu znacząco poprawiała właśniewynik takiej indukcji.Oczywiście, jako że mamy teraz---trochęfalę cięć cesarskich i coraz wyższeodsetki właśnie tej operacji, totym bardziej zależy nam na tym,żeby pacjentki w sposób świadomyplanowały swój kolejny poród i teżżebyśmy my bardzo dobrze zaplanowalidla nich indukcję porodu po cięciu.

Jeżeli chodzi o przeciwwskazania doindukcji porodu, to mamy tutaj oczywiściełożysko lub naczynia przodujące, teżłożysko wrastające, śródporodowe pęknięcie macicy wwywiadzie, rak inwazyjny szyjki macicy,aktywna infekcja oprócz genitalną, nieprawidłowe położeniepłodu oczywiście, inne przeciwwskazania doporodu drogami sił natury i teżprzebyte operacje na trzonie macicy,które tutaj można by zaliczyć właśniecięcie cesarskie, które jest tąkontrowersyjną stroną.

Ale to oczywiście bardziej chodzinam o cięcie cesarskie, klasyczne czyteż wyłuszczenie dużych mięśniaków macicy,dlatego że wiąże się tutaj rzeczywiściez podwyższonym ryzykiem pęknięcia śródporodowegomacicy.

I oczywiście finalnie mamy brakzgody pacjentki, gdyż nie podejmiemy żadnej,oczywiście interwencji medycznej bez zgodypacjentki.I to zawsze też musimyw naszej dokumentacji odnotować, że pacjentkasię na interwencję nie zgadza.

Teraz przejdziemy szybko do metod.

Oczywiście mamy dwa główne, dwiegłówne grupy, czyli metody mechaniczne ifarmakologiczne indukcji porodu.

Jeżeli chodzi o metody mechaniczne,są przede wszystkim, jest to oddzieleniedolnego bieguna pęcherza płodowego, rozszerzadłahigroskopijne, cewniki i amniotomia.

A z farmakologicznych posiadamy misoprostol,dinoprostone i oksytocynę.

I teraz troszkę o nich.

Jeżeli chodzi o oddzielenie dolnegobieguna pęcherza płodowego, to jest tojedna myślę z najstarszych metodindukcji porodu, bo jak Państwo siędomyślają, indukcja porodu to jesttak naprawdę interwencja, która jeszcze byłaużywana przez Hipokratesa i przyoddzieleniu dolnego bieguna pęcherza płodowego, tojak my chcemy zadziałać, tojest palcem właśnie oddzielić od ścianmacicy pęcherz płodowy i uwalniamyprzez to prostaglandyny, które mogą wywołaćczynność kurczową u pacjentki.

Badania wykazały, że przeprowadzenie takiegozabiegu raz na tydzień powyżej trzydziestegoósmego tygodnia ciąży wpłynęło naskrócenie właśnie czasu trwania ciąży izmniejszenie występowania ciąż trwających ponadczterdzieści jeden tygodni, a więc zmniejszone,zmniejszyła się też potrzeba indukcjiporodu.

Co ciekawe, żeby tak naprawdęoszczędzić jednej indukcji porodu, trzeba średniowykonać takie oddzielenie u ośmiupacjentek.Szanse za to po jednymzabiegu na poród w ciągu czterdziestuośmiu godzin to około trzydzieścisześć procent, w porównaniu do siedemnastu,jeżeli takiej interwencji nie wykonamy.

Ważne jest, żeby podkreślić, żejest to interwencja, która nie wpływana ryzyko wystąpienia zakażenia umatki i u płodu.Również jeżeli pacjentka jest nosicielkąGBS.

Ciekawe jest też to, żew przypadku pacjentek po cięciu cesarskimnie wykazano przydatności tej interwencji.

I podsumowując, rekomenduje się wykonanieoddzielenia dolnego bieguna u pacjentek potrzydziestym dziewiątym tygodniu ciąży.Jeżeli pacjentka oczywiście wyraża nato zgodę i oczekuje też skróceniaoczekiwania na poród.

Jeżeli chodzi o rozszerzadła higroskopijne,

to oczywiście są to rozszerzadła, którestosujemy do szyjki macicy.One w badaniach wykazały, żesą mniejsze dolegliwości bólowe u pacjentekw porównaniu do cewnika Foleyai prostaglandyn.

Również dlatego, że te rozszerzadładziała na takiej zasadzie, że onopod wpływem płynów zawartych wszyjce macicy zaczyna się stopniowo rozszerzaći zwiększa w sposób stopniowyswój wymiar, a więc też stopniowodziała nam na szyjkę, anie tak jak w przypadku cewnikaFoleya to rozszerzenie jest bardziejgwałtowne.

Skuteczność w rozszerzeniu była porównywalnado innych metod.Nie zauważono, żeby było korzyścize stosowania jednocześnie rozszerzadeł i prostaglandyn,czy też oksytocyny.

To, co na pewno ograniczaużycie, to jest wysoka cena rozszerzadeł,bo niejednokrotnie trzeba wykorzystać więcejniż jedno, a one samo jednokosztuje kilkadziesiąt złotych, więc takizestaw to jest około kilkaset złotych,podczas gdy mamy cewnik Foleya,który kosztuje kilka złotych i mazdecydowanie skuteczność wykazaną w wielokrotnychbadaniach.

Działa w dwa sposoby taknaprawdę na szyjkę macicy.Przede wszystkim stopniowo ją rozwieramechaniczne, a po drugie oddziela teżdoczesną od owodni i teżwydziela się wtedy prostaglandyny.

Jeżeli chodzi o to, ilepowinniśmy tak naprawdę zastosować wypełnienia tegobalonu, to zdecydowanie badania pokazują,że jeżeli mamy balon wypełniony doosiemdziesięciu mililitrów w porównaniu dotrzydziestu, mamy lepiej przygotowaną szyjkę doporodu, większą częstość urodzenia dzieckaw ciągu dwudziestu czterech godzin, większyodsetek porodów pochwowych i mniejszezapotrzebowanie też na oksytocynę w indukcji.

Co ciekawe, badania pokazują, żejeżeli cewnik Foleya samoistnie nie zostaniewydalony po dwunastu godzinach, taknaprawdę należy rozważyć jego usunięcie, ponieważpozostawienie do dwudziestu czterech godzinwiązało się z dłuższym czasem indukcjiporodu.

Oczywiście tutaj na dole naslajdzie widzą Państwo cewnik dwubalonowy, czylicewnik Cooka i tak naprawdęna razie te badania, które byłypodejmowane nie wykazały znaczących korzyściw stosowaniu cewnika Cooka.Wręcz pokazywały, że pacjentki miaływiększe dolegliwości bólowe i to wszystko,również aspekt ekonomiczny sprawia, żerekomenduje się używanie cewnika Foleya. Jeżeli chodzi

o amniotomię to oczywiście teżjest to znana metoda indukcji porodu,którą najlepiej wykonać oczywiście przyprzygotowanej szyjce.Mamy różne haczyki tudzież takienakładki na palec, nawet z małymhaczykiem, więc przy okazji badaniamożemy wykonać taki zabieg.To co jest ważne, żebywspomnieć, że zawsze musimy zweryfikować, czypacjentka jest nosicielką GBS iczy miała już dostateczną podaż tutajantybiotyku profilaktycznego, zanim przystąpimy dotakiej interwencji.

Badania wykazały jednoznacznie, że wykonaniewczesnej amniotomii skracało czas do poroduo około pięć godzin.Wiązało się też u pacjentekz bardziej takim fizjologicznym przejściem wporód i mniejszą, mniejszą potrzebąpodaży oksytocyny.U wielu rudek w ogóleprzy przygotowanej dobrze szyjce macicy wartorozważyć samo rozpoczęcie indukcji jużod amniotomii.

I badania pokazują, że amniotomia,a późniejsze dołączenie do anatomi oksytocynylub też najpierw podłączenie oksytocyny,wykonanie amniotomii.Tutaj oczywiście w najlepszych rekomendacjachpowinniśmy po wykonaniu anatomi odłączyć oksytocynęze względu na ryzyko hiperstymulacji.Ale połączenie tych dwóch metodjest jedną z najefektywniejszych właśnie sposobówna indukcję porodu.

Jeżeli chodzi o metody farmakologiczne,

to oczywiście mamy misoprostol, który jestsyntetycznym analogiem PGE-1.On oczywiście stymuluje czynność skurczowąmacicy oraz też wpływa na kolagenzawarty w szyjce macicy.Możliwe są drogi podaży dopochwowei oczywiście doustna.Niestety misoprostol wiąże się zdość dużym ryzykiem hiperstymulacji macicy, jestprzeciwwskazana u pacjentek po interwencjachoperacyjnych na mięśniu macicy i tutajczęsto jest w badaniach rekomendowanew połączeniu z cewnikiem Foleya, takżeu pacjentki są-- założony jestcewnik Foleya i podawany jest misoprostolco dwie, cztery godziny.Ale badania pokazują, że takiedawkowanie wiązało się też z wystąpieniemczęściej smółki w płynie owodniowymi niższym pH urodzeniowym noworodków.

Drugą prostaglandyną, którą mamy tojest dinoproston.Jest to syntetyczny analog jużPGE-2.Mamy tak naprawdę dwie postaci.Żel, który nie jest zabardzo popularny, bo też były problemyz jego wypłukiwaniem, jeżeli dochodziłodo jakichś nieprawidłowych działań.Albo tasiemki, którą akurat matutaj taki plus, że możemy jąłatwo usunąć z pochwy.Tasiemkę możemy pozostawić do dwunastugodzin i wystarczy tak naprawdę namtylko trzydzieści minut przerwy odwyjęcia do podaży dalszej oksytocyny.Tutaj też niestety jest wykazaneryzyko hiperstymulacji i tachysole i dlategoteż jest to metoda przeciwwskazanau pacjentek po interwencjach operacyjnych namięśniu macicy i też szyjce.To, co na pewno jestograniczeniem to jego wyższy koszt niżmisoprostolu.

Ale jeżeli popatrzymy sobie nadane, które na przykład ze swoimzespołem pan profesor Socha porównywałwłaśnie dinoproston i misoprostol.To zastosowanie dinoprostonu wiązało sięz tym, że ok, poród byłdłuższy, ale satysfakcja pacjentek byławyższa dlatego, że ten poród postępowałspokojniej i w bardziej kontrolowanysposób.Rzadziej te pacjentki prosiły oanalgezję i też miały lepsze wynikipotem noworodkowe, podczas gdy misoprostolcharakteryzował się bardzo gwałtownym przebiegiem porodu.Oczywiście był to poród krótszy,ale pacjentki były zdecydowanie bardziej bólowei mniej zadowolone z porodu.Też częściej dochodziło do nieprawidłowychzapisów KTG i wykonywania cięć zpowodu zagrażającej zamartwicy.I nie jest to jedyne

takie badanie, które się pokazało, któreporównywało właśnie misoprostol do dinoprostonu.No ale tutaj również, żebybyć w zgodzie z IBM-em, mamyrównież bardzo dużo badań, którepokazują, że jednak misoprostol z cewnikiemFoleya ekonomicznie wychodzi na plus.

Jeżeli chodzi o oksytocynę tomyślę, że jest to akurat lek,który najbardziej kojarzy się Państwuz indukcją.

Duża zależność oksytocyny jest oczywiścieod przygotowania szyjki macicy do samegoporodu.Rekomendowanym naszym połączeniem jest zawszepreindukcja cewnikiem Foleya z indukcją oksytocyny.Można oczywiście też preindukować prostaglandynamiu pacjentek.

Mamy dwa schematy: nisko iwysokodawkowe stosowania oksytocyny.Ten niskodawkowy jest raczej używanywłaśnie w przypadkach indukcyjnych, a wysokodawkoweraczej mówimy o nim przystymulacji czynności w momencie, kiedy poródjest spontaniczny.

Co ciekawe, też badania wykazują,że po osiągnięciu aktywnej fazy porodu,czyli wtedy, kiedy mamy tepięć, sześć cm rozwarcia u pacjentekz regularną czynnością skurczową odłączenieoksytocyny wiązało się z trzydzieści pięćprocent niższym ryzykiem cięcia cesarskiegoi o pięćdziesiąt procent niższym ryzykiemtachysystole.Więc mimo że niestety jesttaka tendencja do tego, żeby taoksytocyna w indukcji pozostawała dosamego końca porodu, to badania zdecydowanietego nie popierają.I pamiętajmy o tym, żezawsze, jeżeli odłączymy oksytocynę i zauważymy,że jest pogorszenie się czynnościskurczowej, mamy brak postępu porodu czyteż te skurcze zaczynają byćmniej efektywne, nieregularne, to w każdejchwili możemy do tej oksytocynywrócić.A jednak badania pokazują, żeczasami nie ma takiej konieczności, żebypodawać aż takie dawki oksytocyny. Tutaj

pozwoliłam sobie, dołączyć taki algorytm,który jest zapro-zaproponowany w właśnienajnowszej publikacji w AJOG-u o tym,że takim najbardziej uzasadnionym podwzględem ekonomicznym i też w badaniachsposobem preindukcji porodu jest zainstalowaniecewnika Foleya, przynajmniej wypełnionego sześćdziesiąt doosiemdziesiąt mililitrów, na dwanaściegodzin.

Jeżeli pacjentka nie ma przeciwwskazańdo podania misoprostolu, to możemy równieżto rozważyć doustną podaż dotego, ale my możemy również stosowaćoczywiście tutaj oksytocynę.

Po dwunastu godzinach powinniśmy taknaprawdę ten cewnik Foleya usunąć irozpocząć indukcję oksytocyną.I zawsze powinniśmy rozważyć wykonanieamniotomii, jak tylko mamy dojrzałą szyjkęmacicy i profilaktykę GBS.

Jeżeli chodzi o różnice wprowadzeniu porodu indukowanego, to pamiętajmy zawsze,że ten poród indukowany trwadłużej niż poród spontaniczny.Średnio jest to szesnaście dosiedemnastu godzin u pacjentek, które rodząpo raz pierwszy i dziewięć,nawet dziesięć godzin u pacjentek, któresą wielorodkami.

Bardzo często poród indukowany wiążesię ze zwiększonymi dolegliwościami bólowymi iczęstszą potrzebą analgezji.Dlatego optymalnie jest, jeżeli mamyanestezjologa, który wykona takie znieczulenie zewnątrzoponowe.

Kryterium minimalne, jeżeli chodzi oskuteczność stymulacji skurczowe, to oczywiście jestwystąpienie w ciągu dziesięciu minutmaksymalnie pięciu skurczów.

I musimy pamiętać, że wporodzie indukowanym mamy większe ryzyko pojawieniasię tachysole, czyli nadmiernej właśnie,czynności skurczowej macicy, na którąmusimy reagować albo odłączając wogóle oksytocynę, jeżeli ją używamy, alboteż zmniejszając dawkę.

No i tutaj najważniejsze pytanie,kiedy w ogóle możemy rozpoznać nieskutecznąindukcję porodu?

I niestety nie mamy jednoznacznejdefinicji.

Wiele badań pokazuje, że niepowinniśmy myśleć o, cięciu cesarskimprzed upływem piętnastu godzin odrozpoczęcia podaży oksytocyny połączonej z amniotomią.Jeżeli mamy dobry stan klinicznypacjentki, dobry stan płodu, to taknaprawdę ta decyzja powinna dopieropod-- zapaść po osiemnastu, dwudziestu czterechgodzinach podaży oksytocyny i amniotomii.

I co ważne, nie makorzyści z dłuższego podawania oksytocyny, jeżelinie osiągnęliśmy w ciągu dobyporodu, to nie powinniśmy pacjentki odsyłaćna dalszą obserwację, tylko powinniśmyzakończyć tą indukcję cięciem cesarskim.

W podsumowaniu najważniejsze jest to,żebyśmy zawsze indywidualnie podchodzili do każdejpacjentki.Prawidłowa kwalifikacja to jest taknaprawdę podstawa naszego sukcesu, tak samojak odpowiednie przygotowanie szyjki macicydo samej indukcji.

Pamiętajmy o tym, żeby odłączaćoksytocynę.Naprawdę mam wrażenie, że trochęza często używamy oksytocyny i załatw-- za łatwo ją poprostu podajemy do końca porodu, ama to wpływ na naszewyniki neonatologiczne i położnicze.

I przede wszystkim nie rozpoznawajmynieskutecznej indukcji zbyt wcześnie.Bądźmy tutaj cierpliwi, bo jakwiadomo położnictwo to jest sztuka cierpliwości.

Bardzo dziękuję za uwagę.