Ciąże zagrożone - jak postępować?

Dobry wieczór, witam państwa bardzoserdecznie na dzisiejszym webinarium.Ja nazywam się Monika Rahtani poprowadzę dzisiejsze wydarzenie dla Państwa,a nasze wydarzenie jest realizowanena żywo.To bardzo ważna informacja, ponieważnasze wydarzenie będzie okazją do dyskusjiz wybitnym ekspertem.A dyskutować dzisiaj Państwo będąz ekspertem o ciążach zagrożonych.I już przedstawiam naszego dzisiejszegogościa, a tak naprawdę głównego bohateradzisiejszego wydarzenia.Jest z nami pan profesorPiotr Sieroszewski.Pan profesor jest specjalistą wdziedzinie ginekologii i perinatologiem.Witam serdecznie panie profesorze, dobrywieczór.Dobry wieczór, dobry wieczór pani,dobry wieczór państwu.Szanowni Państwo, ja jeszcze tylkododam, państwo zapewne to wiedzą, alepan profesor jest prezesem ZarząduGłównego Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników.Pełni również funkcję kierownika pierwszejKatedry Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznegow Łodzi.Drodzy Państwo, nie chciałabym przedłużać,bo pewnie państwo czekają na wykładpana profesora, więc już oddajęgłos panu profesorowi.

Wspomnę jeszcze tylko, że dziękitemu, że jesteśmy tutaj dzisiaj nażywo, pod koniec programu odbędziesię sesja Q&A.Już teraz zachęcam Państwa dozadawania pytań Panu profesorowi na czacie.Widzą go Państwo po swojejprawej stronie.Na pytania odpowiemy po wykładziePana Profesora.Panie Profesorze, zatem zapraszam dowygłoszenia dzisiejszego wykładu.Bardzo dziękuję za zaproszenie ipoproszę o slajd pierwszy.Jeśli mogę prosić o wyświetlenie.Dziękuję bardzo.

Tak, tematem jest ciąża zagrożonaporonieniem i jakie postępowanie farmakologiczne powinniśmyw takim przypadku przedsięwziąć, takaby to nasze leczenie było jaknajbardziej oczywiście skuteczne.

No, wychodząc o-- z wykłademo ciąży i o wczesnej ciąży,na pewno należy zacząć odtego, iż podstawowym lekiem, a takżepodstawową substancją wydzielaną w przypadkuciąży fizjologicznej w dużym stężeniu worganizmie kobiety jest progesteron.Jest to oczywiście naturalny steryddwudziestojednowęglowy.Mamy dwie izoformy, które majązupełnie różne działanie biologiczne.Mogą być inhibitorem lub teżaktywatorem transkrypcji.Progesteron jest hormonem metabolizowanym wwątrobie i zamienianym w glukuronian.Wiemy, iż w trakcie fizjologicznegocyklu miesiączkowego szczyt stężenia progesteronu będzieprzypadał na fazę lutealną, czylitaką fazę, kiedy to po owulacji,czyli po uwolnieniu się komórkijajowej z pęcherzyka Graafa będzie sięprzekształcał ten pęcherzyk w ciałkożółte i komórki te kaluteinowe zotoczki będą wydzielały właśnie progesteron,który to szczyt, jak tu widzimyna tym wykresie, będzie mniejwięcej około dwudziestego dnia cyklu, apotem stopniowo będzie spadał.Jak zupełnie spadnie, to jakwiemy spadek obu tych hormonów będziepowodował złuszczanie się endometrium, wystąpieniemiesiączki i początek kolejnego cyklu.Cała ta jakby, cały tencykl ma na celu przygotowanie dociąży w przypadku nieskuteczności, brakuzapłodnienia, przygotowania do kolejnej ciąży itak dalej.Działanie progesteronu biologiczne jest oczywiścieróżnorodne i generalnie można powiedzieć, żejest to hormon relaksacyjny, któryoprócz tych zmian, które, o którychmówiłem w endometrium, powoduje takżezmniejszenie reaktywności mięśnia macicy, zmniejszenie jegokurczliwości, osłabia jednocześnie perystaltykę jajowodów,powoduje zmniejszenie przenikliwości śluzu szyjkowego tak,aby nie doszło do superfertylizacji, a więc aby nie doszłodo ponownego zapłodnienia po tym,które się już potencjalnie dokonało.Ma także swe znaczenie wlaktacji, a więc jest to hormonciążowy.Jak sama nazwa wskazuje progesteronmówi, jest to hormon pro-prociążowy.I właśnie synteza w ciążyto są jakby dwie różne, dwaróżne źródła.To, które nas w tejchwili interesuje, jak mówimy o poronieniu,to jest to, które jestw pierwszym trymestrze od początku pozapłodnieniu.Ciałko żółte, które normalnie zanikai właśnie ten spadek stężenia hormonówpłciowych do progesteronu będzie wywoływałkolejne krwawienie miesiączkowe.W tym wypadku nie zanikaono, ponieważ beta hCG czy teżhCG, czyli choriongonadotropina kosmówkowa ztego implantującego się jaja płodowego będziepobudzała ciałko żółte do dalszejsyntezy progesteronu.I tutaj szczyt stężenia właśnietego lutealnego, czyli tego, który pochodziz ciałka żółtego progesteronu, tobędzie około 4 tygodnie po zapłodnieniu,a utrzymuje się wpływ ciałkażółtego aż do ośmiu, czyli mniejwięcej do około dziesiątego tygodniaciąży.Potem jest chwilowy spadek iprzejmuje rozwijający się trofoblaz, następnie łożyskoprodukcji progesteronu.Jak Państwo widzicie na tymwykresie, to stężenie stosunkowo szybko rośnie,osiąga w okresie takim okołoporodowym, w momencie, kiedy łożysko jestjuż dojrzałe do stu pięćdziesięciumiligramów na dobę, dwieście pięćdziesiąt miligramówna dobę i stężenie wekrwi to może być do dwustunanogramów, a więc całkiem sporo.

Pomaga to w utrzymaniu ciąży,w rozluźnieniu mięśnia macicy, w tychwszystkich zmianach, które są znią związane. Które są potrzebne w organizmiekobiety w trakcie ciąży.Ale samego stężenia progesteronu nieoznaczamy we wczesnej ciąży.On nie ma znaczenia diagnostycznego.To jest także hormon, którytrudno się stosuje w monitorowaniu, ponieważjego stężenia są bardzo indywidualnei u każdej kobiety nieco inne,w każdej ciąży nieco inne,jakkolwiek może mieć on znaczenie pomocnicze,kiedy to wraz z monitorowaniemstężenia beta hCG będziemy mogli monitorować,czy występuje zagrożenie poronieniem, czyteż nie.Rola w ciąży to jestbardzo takie złożona sprawa.

To, o czym wcześniej mówiłem,iż jest niezbędny do prawidłowego rozwoju,to jest raczej oczywiste.O przygotowaniu do implantacji, czylita synergistyczna rola z estrogenami toteż, to też jakby wynikaz samego cyklu miesiączkowego.Natomiast bardzo ważna jest teżrola immunomodulacyjna, tak i immunosupresyjna, immunosupresyjna.Wydzielanie progesteronu stymuluje wydzielanie białkaimmunoregulo-- immunoregulującego, czyli progesteron inducing blockingfactor PIBF, który hamuje aktywnośćtoksyczną, czyli zmniejsza taką reakcję odrzucaniaprzeszczepu, no ponieważ pamiętajmy, żerozwijający się zarodek jest jednak genowoobcy matce.Tam jest obce białko.Przecież zarodek powstaje z obumateriałów genetycznych, zarówno matki, jak iojca, a więc tutaj mogłobydojść do reakcji odrzucania przeszczepu.Progesteron ma główną rolę whamowaniu tej właśnie reakcji.Zwiększa także produkcję cytokin iredukuje syntezę prosaglandyn, a więc maoprócz blokowania reakcji tej właśnieimmunologicznej, która mogłaby być negatywna, spowodowaćodrzucenie wczesnej ciąży, także hamujeskurcze, hamuje potencjalną kurczliwość macicy, awięc ma wielkie znaczenie dlautrzymania właśnie wczesnej ciąży, dla umożliwieniajej dobrych warunków, dla prawidłowegorozwoju.

No i tutaj można powiedziećschematycznie na to, jakby ten wykresjest takim schematycznym, w jakisposób to się dzieje?Zmniejszają się potencjały w obrębiemięśnia macicy, czynnościowe, nie ma gotowościskurczowej, bardzo dzięki temu łatwomacica może się rozciągać, powiększać sięi jama relaksować, a więcdoskonałe warunki dla rosnącego płodu ipopłodu są dzięki wysokiemu stężeniuprogesteronu właśnie zachowane.No tutaj oczywiście nie wspomniałem,ale to Państwo pewnie przeczytaliście, żetakże uniewrażliwia receptory oksytocynowe, dziękiczemu ta czynność skurczowa nie występuje.A więc można by tojakby od tyłu dowieść czy postfactum można dowieść w tensposób, że gdy spada stężenie progesteronupod koniec ciąży donoszonej, towówczas ta— to obniżenie aktywności progesteronuuwrażliwia mięsień macicy na oksytocynęi powoduje wystąpienie w pewnym momencieczynności skurczowej, przestaje po prostuprogesteron hamować tą czynność, wrażliwość naczynność, na oksytocynę i dziękitemu czynność skurczowa nie występuje.

No i jak to sięma do poronienia?No bo to jest bardzoszeroki temat i trudno dzisiaj wszystkoomówić.Jak to się ma doporonienia?Przypominam tylko, że według definicjiWHO poronienie to jest strata ciążyprzed dwadzieś— pełnym dwudziestym drugimtygodniem, a jest dwadzieścia dwa plussześć.Dużo, niestety bardzo mamy odsetkowoporonień, jeśli chodzi o ciąże, któresię zdążyły rozwinąć i zaimplantować.Tutaj mówi się, że przedimplantacją to duża w ogóle częśćzarodków tak jest, szacunkowo sięmówi, że nawet do połowy możesię po prostu nie implantować,ale już i wśród tych, któresię zaimplementowały w jamie macicy,to nawet do dwudziestu procent ciążmoże się kończyć poronieniem.Większość z nich to sąciąże, które obumierają czy też poprostu nie wytwarza się węzełzarodkowy, czyli tworzy się tylko taczęść troficzna.No taka, taka ciąża niema oczywiście szansy dalszego rozwoju.Ta część zarodków, która obumiera,czyli ma akcję serca, a późniejta akcja serca zanika, tobardzo często są zarodki, u którychmamy bardzo ciężką wadę genetyczną,jeśli chodzi o kariotyp.To są często takie różnegorodzaju trisomie czy też aneuploidie, możelepiej powiedzmy, których my wogóle nie widzimy jako położnicy, takiejak na przykład szesnastej paryczy czwartej, czy ósmej, czy pierwszej,no ponieważ to są właśnietakie wady genetyczne, przy których zarodekalbo nie może w ogólepowstać, albo też bardzo szybko, nawetjeżeli pojawi się akcja serca,to ona zanika, bo nie mapotencjału prawidłowego do rozwoju.Większość oczywiście poronień to sąporonienia we wczesnej ciąży.

No to wynika z tego,co wcześniej powiedziałem, ale część znich niewielka, ale jednak istotna,to są poronienia, które się powtarzają,poronienia nawracające.I tu na to będęchciał zwrócić państwa uwagę.Oczywiście wiek jest też czynnikiemryzyka, jeżeli chodzi o poronienie iporonienie nawracające, bo tutaj będziemymieli sobie coś do powiedzenia, toprzypominam są różne definicje.Generalnie mówimy o poronieniu nawracającym,jeżeli doszło do przynajmniej trzech utratciąż w tym właśnie okresie,czyli w tym okresie, kiedy mówimyo poronieniu, czyli przed dwudziestymdrugim tygodniem.No esze tu nawet doprecyzyjnie,jeżeli są to dwa poronienia ztak zwanego midtrimester, czyli międzytrzynastym a dwudziestym drugim tygodniem, towówczas możemy także mówić oporonieniach nawracających, ale generalnie przyjmijmy, żetrzy poronienia to już napewno mówimy o poronieniach nawracających.Definicja jest wypełniona. Trochę innym zagadnieniemjest poronienie zagrażające.

I tutaj trzeba pamiętać, żepo poronieniu zagrażającym warunkiem, który musiwystępować, abyśmy mówili o tym,i jest to rzeczywiście zagrożenie poronieniem,to, wystąpienie krwawienia.To krwawienie z jamy macicy,no, które my widzimy w badaniuginekologicznym po założeniu wziernika widzimykrew wypływającą czy w postaci skrzepów,czy, czy nawet tak zwanegobrudzenia, czyli bardziej już hamową jejpostać, z ujścia zewnętrznegoszyjki macicy.To ten warunek mówi otym, iż mamy do czynienia zzagrożeniem poronieniem.Najczęściej towarzyszą temu niewielkie pobolewania,czasami silne, czasami po prostu czynnośćskurczowa.Ale wystarczy ten właśnie warunek,iż mamy krwawienie, abyśmy mówili ozagrożeniu poronieniem.I tu, jak państwo widzicie,to rzeczywiście jest potężna, grupapacjentek do trzydziestu procent wszystkichciąż, czyli jeżeli wyjdziemy z założenia,że plus minus w Polscejest około czterystu tysięcy ciąż wokoło dwunastego tygodnia ciąży, nobo oczywiście rodzi troszkę mniej kobietniż jest ich w-w pierwszymtrymestrze.To oznacza, że ponad stotysięcy będzie mogło takie objawy poronieniazagrażającego manifestować.Oczywiście, jeżeli mamy krwawienie, jeżelimamy zagrożenie ciąży w pierwszym trymestrze,to przekłada się to późniejna mniejszy lub większy wzrost ryzykadalszych powikłań już w drugimczy trzecim trymestrze, a więc takichjuż typowo powikłań, położniczych,co wynika po prostu z zaburzonejtej fazy placentacji, czyli tegopierwotnej implantacji trofoblastu i łożyska.Możemy tutaj mieć różne,spektra takiego zaburzenia jak preeklampsja naprzykład czy poród przedwczesny.No, to jakby jest logicznyciąg wydarzeń, które wynikają z pierwotnegonieprawidłowej implantacji i tak zwanej,jak to się mówi czasami ładnie,choroby łożyska.

Tak więc samoistne poronienie, którejest de facto można powiedzieć,komponentem różnego rodzaju przyczyn, jestjakby jed-jednym zjawiskiem chorobowym, które sięmanifestuje mniej więcej w tensam sposób, ale mo-może tu byćcała różna gama przyczyn.One są wyliczone natym slajdzie, o tym państwo wieciedoskonale.My się głównie jednak będziemydzisiaj podczas tego naszego spotkania koncentrowalina, przyczynach hormonalnych, ponieważ,no, mówimy dzisiaj o progesteronie, oporonieniach, o przyczynach hormonalnych, jakto można leczyć?No te pozostałe trudno, trudnojest leczyć, takie jak genetyczne czyimmunologiczne.To jest zupełnie inna, inna,historia i inny sposób podejściado diagnostyki i, i leczenia.Mówimy o tych, które sązwiązane z tak zwaną niedomogą lutealną.Dzisiaj mówimy o tych, którewynikają z, niedomogi ciałka żółtego,czyli zaburzenia braku prawidłowej funkcjiciałka żółtego czy niedostatecznego ostatecznie, botaki jest ostateczny efekt wydzielaniaprogesteronu, co powoduje, iż endometrium jestnieprawidłowo przygotowane i, no,ciąża nie ma dobrych warunków doimplantacji, rozwoju i dochodzi bardzoczęsto najpierw do zagrożenia, a późniejdo poronienia.I tu, jak Państwo widzicie,bardzo szeroka grupa kobiet nawet dopięćdziesięciu procent w niektórych publikacjachmoże cierpieć na właśnie taką nieprawidłowośćfunkcjonowania ciałka żółtego, która siękończy ostatecznie właśnie, tą niedomogąlutealną.

A więc siłą rzeczy wprzypadku niedomogli tu lutealnej, kiedy brakujeprogesteronu endogennego – tego, któryjest pierwotnie, syntetyzowany w ciałkużółtym, czyli w organizmie kobiety,no, leczenie będzie podawało-- leczenie będziepolegało na podawaniu egzogennego progesteronu,a więc takiego, który my będziemyprzepisywali jako lekarze, ipodawali naszym pacjentkom.Tutaj są oczywiście różne metodypodaży.Możemy podawać doustnie, możemy podawaćdopochwowo, podjęzykowo, no, domięśniowo — różnie.Mamy trzy podstawowe postacie.Mamy mikronizowany progesteron, który jesttak naprawdę, no, po prostu identycznyz tym, który jest wydzielanyw ciałku żółtym i on możebyć podawany zarówno w globulkachdopochwowych, jak może być podawany wtabletkach podjęzykowych, czy też nawetdomięśniowo.Mamy drogesteron, czyli taki progesteron,który jest podawany wyłącznie doustnie.No i mamy też pochodnąhydroksyprogesteronu, która jest podawana domięśniowo.Akurat ten lek był kiedyśw Polsce.Nazywał się Progest.Został wycofany z farmakopei.Nie jest produkowany, nie jestpodawany.Ostatnio w Stanach Zjednoczonych pojawiłsię nowy lek.W ogóle w Europie Zachodniejpojawił się nowy lek właśnie obardzo podobnym składzie, który sięnazywa Makena.Pierwotne entuzjastyczne recenzje po pewnymczasie zamieniły się w dość negatywne.A więc tak naprawdę mówimyde facto o tych dwóch drogachpodania i dwóch preparatach, czylimikronizowanym progesteronie i o drogesteronie jakoalternatywach.

I oczywiście trzeba pamiętać, żew zależności od tego, jak podajemy,taki będzie okres półtrwania itaki będzie też odpowiedni stężenie powchłonięciu w obrębie błony śluzowejmacicy.Jeżeli podajemy doustnie to wiadomo,że ta, to stężenie będzie falowało,ponieważ jest krótki okres półtrwania.Jeżeli kr-krę podajemy domięśniowo będzieto długi okres, ale to mówimy,no, nie ma takiego preparatu.Jeżeli będziemy podawali kr-krę przepraszamdopochwowo, to wówczas ten okres półtrwaniabędzie także dość długi istężenie błony śluzowej macicy będzie, -eem-dośćwysokie.W związku z tym, żeposiadamy wiele preparatów progesteronu i logikanam podpowiada, iż stosowanie progesteronuw niedomowce, fazy lutealnej, czylitakiej, kiedy wyłącznym można powiedziećźródłem progesteronu utrzymującego ciążę jest ciałkożółte.No oczywiście, ta logikapowoduje, iż, -Rozpoczęły się badania nadtym, czy faktycznie to, iżmy podejmujemy progesteron ma rzeczywiście znaczeniedla rozwoju utrzymania ciąży ijej jakby prognostyki tego, co możew-we wczesnej ciąży pomóc.

Pierwszym takim sygnałem wartym odnotowaniato jest, jak Państwo widzicie metaanalizaRCOG, a więc Towarzystwa Królewskiegobrytyjskiego, która się ukazała w dwatysiące czternastym roku w bazieCochranea, a więc to wiarygodne źródło,która pokazała kilka badań, któredo tej pory były prowadzone imiały odpowiednią metodykę i grupębadaną.I tak ta metaanaliza, czyliprzegląd tych prac i wyników, którezostały tam ogłoszone, pokazuje, iżde facto suplementacja progesteronem nie redukujeodsetka poronień sporadycznych, a więcstosowanie go szeroką ręką u wszystkichkobiet, u tych pięćdziesięciu procent,o których mówiliśmy, no generalnie niezmienia wyników, ale jednak jestpewna grupa, na którą musimy zwrócićuwagę, czyli poronienia nawracające, gdziejak się wydawało w tym pierwszymprzeglądzie piśmiennictwa, czyli w tejmetaanalizie z dwa tysiące czternastego roku,może zamiennie obniżyć odsetek stratciąży.Bo rzeczywiście może to właśniejest ta grupa, gdzie niedobór progesteronujest tą przyczyną poronień.Tym niemniej autorzy zauważyli, iżmetaanaliza obejmuje zbyt małą grupę kobiet,zbyt małą ich liczbę, abyfaktycznie wnioski mogły być istotne, istotnestatystycznie i zaapelowali o prowadzeniedalszych badań, które by to pokazały.I w związku z tymprzytaczam jako kolejne badanie, badanie z

dwa tysiące siedemnastego roku otym, jak może, jaki może miećwpływ dydrogesteron podawany doustnie orazprogesteron podawany dopochwowo na kobiety zobjawami zagrażającego poronienia.Ta metaanaliza, kolejna metaanaliza, czylito nie jest badanie randomizowane narazie to jest metaanaliza, aleobejmująca w tym wypadku grupę jużdziewięciuset ciężarnych podzielonych na trzypodgrupy, no powiedzmy porównywalnych statystycznie liczebnościach,czyli ponad trzysta tych, któredostawały dydrogesteron, ponad dwieście tych, któreotrzymywały progesteron dopochwowy, no ioczywiście placebo, jako te pacjentki, któremiały objawy, ale niczego nieotrzymywały, żadnego leczenia progesteronowego nie otrzymywały.I co się okazało?Że jeżeli stosujemy progesteron, tojednak wskaźnik poronień w tej grupiestosującej progesteron jest niższy statystyczniewyraźnie, bo p jest równe jednejtysięcznej, a więc wyraźnie widać,iż stosowanie progesteronu w tej metaanaliziepokazuje, iż ma to sensi możemy dzięki temu zapobiegać jakbyno dalszemu postępowi poronienia, awięc to zagrożenie możemy skutecznie likwidować.I taki, I taki jakbywskaźnik był obecny dla obu tychżepreparatów, jakkolwiek dla dy-dydrogesteronu byłznacznie silniejszy.Tu także było p równejeden do tysiąca.Większe stężenie stwierdzono w endometriumwtedy kiedy, kiedy podawano dopochwowo.To jest dość logiczne, nobo nie ma przejścia przez wątrobęi nie ma tego rozproszeniasię stężenia na cały organizm kobiety.Mniej było oczywiście niechęci, możnapowiedzieć wynikających ze skutków ubocznych doprzyjmowania, jeżeli się podaje doustnieczy też dopochwowo, no bo niema po prostu przerwania ciągłościtkanek, nie ma tego podania domięśniowego,nie ma ukłucia, nie mabolesności.A więc te podaż doustnai podaż dopochwowa jest dobrze tolerowanaprzez pacjentki zarówno jedna idruga.No i oba te preparatybyły skuteczne przy wspomaganiu fazy lutealnej,przy rozrodzie, przy rozrodzie, przyrozrodzie wspomaganym.Czyli wysnuto znowu wniosek wdwa tysiące siedemnastym roku na podstawiemetaanalizy, iż terapia progesteronem możebyć skuteczna w zapobieganiu poronieniom iże dydrogesteron jest dobrym lekiem.Nie stwierdzono różnicy między środkamidoustnymi, znaczy między preparatami doustnymi adopochwowymi w profilaktyce poronienia ukobiet właśnie, u których takie, takiezagrożenie występuje.A więc ostateczny wniosek ztej metaanalizy jest taki, że tendoustny dydrogesteron możliwe, że skuteczniezapobiega poronieniom.

Tu pamiętajcie Państwo, że tosą wszystko tak naprawdę tryby przypuszczające.Tym niemniej autorzy wyszli zzałożenia, że ponieważ ta grupa nadalnie jest zbyt duża inie jest to do końca wiarygodnestatystycznie, to potrzebne są badaniapo prostu wieloośrodkowe, randomizowane i kontrolowane,żebyśmy wiedzieli, jak jest naprawdę.Jest to niezwykle trudne, szczególniejeżeli myślimy o badaniach, które moglibyśmyplanować w warunkach polskich.No bo musicie sobie Państwooczywiście zdać sprawę, że ciężko podzielićgrupę kobiet krwawiących z zagrażającymporonieniem we wczesnej ciąży na taką,która dostaje preparat progesteronowy lubnic.No to żadna komisja etykiw Polsce tego nie zaaprobuje.My także jako lekarze etycznietakiego badania nie za-- nie, jakbynie jesteśmy, no nie projektujemyani nie chcemy takiego badania prowadzić.W związku z czym badaniano tutaj są niezwykle trudne ibazują na tym, co jestdostępne w literaturze.I tutaj warto w tymmomencie przytoczyć dwa badania, które siętoczyły w Wielkiej Brytanii.Jedno się nazywał Promise jakobietnica, drugie się nazywał Prism, któreoba dotyczyły zastosowania progesteronu.

Pierwsze z nich dotyczyło ugrupy pacjentek z nawracającymi poronieniami.Drugie z kolei to sąwszystkie pacjentki, u których może występowaćspontaniczne poronienie, a więc poprostu poronienie zagrażające, objawiające się główniekrwawieniem z jamy macicy.I pierwsze z tych badań,bo najlepiej się opierać jednak zawszena tym evidence based medicine,czyli tutaj przedstawiam Państwu badanie pierwsze,czyli Promise i to jestbadanie. Które było badaniem randomizowanym, ale, awięc takim, które ma najwyższymożna powiedzieć znaczenie czy jest najbardziejistotne, największą wiarygodność?Może to jest najlepsze słowo,jeżeli chodzi o wyciąganie wniosków.No, dość trudno było zebraćdużą grupę, bo mówimy o poronieniachnawracających.Mamy tutaj grupę ponad tysiącapięciuset kobiet, z których po ścisłymwydzieleniu tej grupy, która wypełniaławszelkie kryteria włączenia, okazało się, żejest ich ponad osiemset.Z tego połowa mniej więcejotrzymywała progesteron.Tutaj było oczywiście przypadkowe przydzieleniedo obu ramion.Na tym polegają badania randomizowane.I oczywiście kobiety, które otrzymywałypreparat, nie wiedziały, który z nich,ponieważ one wyglądały identycznie, którez nich otrzymują progesteron, a któreotrzymują placebo, czyli tak naprawdęnic.Jak państwo widzicie, no niestety,to badanie nie pokazało jakiegoś rewelacyjnegodziałania progesteronu na poronienia nawracające,bo wskaźnik żywych urodzeń, który byłtakim ostatecznym endpointem, a więctym ostatecznym tak naprawdę współczynnikiem pokazującym,czy leczenie jest skuteczne, wyniósłsześćdziesiąt sześć procent w grupie, któreotrzymywały progesteron i sześćdziesiąt trzyprocent tych, które otrzymywały placebo, awięc no rewelacji nie stwierdzono.Natomiast dodatkowym benefitem, dodatkową zaletątego badania było to, iż potwierdzono,iż podawanie progesteronu we wczesnejciąży nie ma ryzyka występowania wadwrodzonych, jest całkowicie bezpieczne imożemy je i możemy je stosować.To jest właśnie badanie Promise.Ono zostało opublikowane w NewEngland Journal of Medicine, a więcw jednym z publikatorów onajwyższym impact factorze.Trzeba tu zauważyć i toproszę, żebyście Państwo zwrócili uwagę.Ostatnia kropka po prawej stronie.Stosowanie progesteronu lub placebo rozpoczynanopo stwierdzeniu ciąży do ukończonego dwunastegotygodnia ciąży.I to jest największa słabośćtej pracy, bo zupełnie co innego,jeżeli zaczynamy to i jado tego jeszcze dojdę, ale takwspominam, żebyście państwo zauważyli, dlaczegoto badanie mogło nie być skuteczne,pomimo, że było dobrze zaplanowanei bardzo starannie przeprowadzone, bo zupełnieinną mamy sytuację, jeżeli mamypodanie progesteronu w ciąży po implantacjibezpośrednio, a więc tym bardzowczesnym jej okresie, a zupełnie innąsytuację mamy, jeżeli mamy dopowiedzmy w jedenastym tygodniu, no bodo ukończonego dwunastego tygodnia ciąży,to znaczy, że to już jestjedenaście tygodni, czyli właściwie kiedytak naprawdę tej niedomogi fazy lutealnejjuż nie ma, w związkuz czym ta jakby brak precyzjidobrania grupy badanej no zemściłsię na tym, iż badanie rzeczywiścieno nie pokazało tego, comiało szansę pokazać.Czyli no musieli autorzy wyciągnąćwniosek, że no nie ma wpływuna stosowaniu przy stosowaniu codziennymprogesteronu dopochwowego versus placebo, ale zauważylisami, iż te rozbieżności właśniemogły być spowodowane różnicami w momencierozpoczęcia i zakończenia stosowania progesteronu.Wyciągnięto z tego wnioski i

następne badanie.Zresztą ta sama grupa robiła,bo to była grupa pod wodząprofesora Kumarasami.Duża, duża znaczy druga grupabyła znacznie większa, była duża.Jak państwo widzicie, to jużjest cztery tysiące sto pięćdziesiąt kobiet,no oczywiście w wieku rozrodczym,w ciąży z krwawieniem we wczesnejciąży.Dwa tysiące pacjentek otrzymywało progesteronmikronizowany w postaci gałek i tutajaż czterysta miligramów, u pozostałychw drugim ramieniu, czyli też ponaddwóch tysięcy, otrzymywały identycznie wyglądające,ale placebo.No i jakie były wyniki?Aha, tu jeszcze mamy opiskryteriów włączenia.Naturalnie, no musiała być ciążapotwierdzona ultrasonograficznie, to jest, to jestoczywiste.Jeżeli ciąża była obumarła, czyteż było puste jajo płodowe, czyliwłaśnie była ta wada, wadawęzła zarodkowego, no to naturalnie takapacjentka nie była włączana doleczenia i to jest istotne,czyli po prawej stronie toco widzimy w tym, w tymno to nie jest kwadrat,no w każdym razie w tympolu zaznaczonym na niebiesko dopodawany był progesteron od momentu randomizacji,aż do szesnastego tygodnia, czyliwłaściwie no różnie sześć tygodni, osiemtygodni, miesiąc, aż do trzydziestegoczwartego tygodnia i potem oceniano, ilebyło faktycznie żywych urodzeń.Nie było różnicy dla kobiet,u których dochodziło po prostu dotak zwanego sporadycznego zagrożenia ciąży,a więc ciąża była zagrożona poronieniem,ale nie miały historii poronieńnawracających.Tutaj państwo widzicie siedemdziesiąt pięćprocent kobiet urodziło z tej całejgrupy, która otrzymywała progesteron versussiedemdziesiąt dwa procent tych wszystkich, którenie otrzymywały.I podobnie, jeśli popatrzymy iżtym punktem ostatecznym miałby być odsetekporonień, a więc utraty ciążprzed ukończeniem dwudziestego drugiego, dwudziestego drugiegoplus sześć, czyli dwudziestego trzeciegoukończonego tygodnia, tu mamy dwadzieścia procentversus dwadzieścia dwa, a więcno może jakaś tam minimalna tendencjajest widoczna, bo to jestsiedemdziesiąt pięć, siedemdziesiąt dwa, tu jestdwadzieścia, dwadzieścia dwa, ale defacto statystycznie to żadnego znaczenia niemiało.

Jakkolwiek, jeżeli dokładnie się przyjrzanotej całej dużej grupie ponad czterechtysięcy pacjentek, to okazało się,że jeżeli wyciągniemy z nich te,które miały przynajmniej dwa poronieniaw wywiadzie, a więc to byłodrugie lub trzecie ich poronienie,lub takie, które miały już whistorii trzy poronienia w wywiadzie,to tutaj ta zależność statystyczna siępojawiła.A więc progesteron działa wgrupie tych, u których występują poronienianawracające.I to im więcej poronień,tym to działanie jest silniejsze opiętnaście procent zwiększyła się liczbażywych urodzeń powyżej trzydziestego czwartego tygodniau pacjentek z udokumentowanymi trzemaporonieniami, a więc u takich, uktórych była ta pełna definicjaporonień nawracających spełniona.I tutaj mamy zero zerocztery cztery tysięczne, czyli bardzo silnazależność statystyczna potwierdzająca to.No i naturalnie dodatkowa znowu. Zaletabadania.Podawanie progesteronu w pierwszym trymestrzenie skutkuje pojawianiem się jakichkolwiek wa-wadrozwojowych ani negatywnym wpływie narozwój neurologiczny, na behawior, czyli nazachowanie, na rozwój właśnie psychicznypo, po porodzie.No i kolejna praca, którarzuciła troszeczkę inne światło, bo znowuwracając jeszcze do tej poprzedniej,tu znowu była bardzo jakby niewyciągnięto do końca wniosków zbadania promise i nadal były pacjentkiwłączane od zera do dwunastegotygodnia i kolejna praca usunęła tąwadę.To jest praca takiej grupyarabskiej z Egiptu około koncepcyjne podawanieprogesteronu.A więc tak naprawdę odpóźnej fazy luteralnej, przez potencjalną zapłodnieniei implantację, aż po ukończenietam dwudziestego tygodnia ciąży, a więcprzez ten cały okres, kiedymożna mówić o poronieniu.I okazuje się, że jeżelidajemy bardzo wcześnie progesteron, czyli właśnieod momentu, kiedy mamy owulację,a następnie przechodzimy przez ten wczesnybardzo okres ciąży do implantacjii tak dalej, to tu tazależność się robi bardzo silna.Zapobiegamy poronieniu i to, ito można powiedzieć, że w takimudowodnionym znamienności statystycznej w każdejz tych patologii, zarówno wskaźnik poronieńspada dwukrotnie, jedna tysięczna odsetekciąż kontynuowanych powyżej tej granicy poronieniato jest dwadzieścia tygodni, aleprzyjmijmy, że to jest powiedzmy porównywalnagrupa.Tu także widać naocznie, żejest osiemdziesiąt osiem versus siedemdziesiąt siedemi wskaźnik żywych urodzeń, awięc tych, który ciąż, które sięostatecznie powiodły, także jest ote czternaście punktów procentowych wyższy.A więc faktycznie praca, którapokazała, można powiedzieć światełko, w którymkierunku powinniśmy zmierzać.

No i praca przeglądowa, metaanalizato już jest 2020 rok, awięc stopniowo idziemy w kierunkudnia dzisiejszego.Zakwalifikowało się metodologicznie do tejmetaanalizy około dwóch tysięcy pacjentek zkilku, z kilku badań ibadanie pokazało, że jeżeli włączamy, czylipodajemy progesteron, to było badanieprowadzone w grupach, które były jakbyprowadzone w ośrodkach in vitro,po IVF.Jeżeli od tej fazy luteralnejto w tytule zresztą jest forIVF luteal face support, towówczas mamy znacznie większą szansę nakontynuację ciąży w dwunastym tygodniu.Jeżeli wcześniej podamy progesteron, wtym wypadku dydrogesteron, to jest jedentrzy, a więc trzydziestoprocentowy wzrostszans i żywe urodzenie bardzo podobne,a więc skuteczność jest bardzofajna.Okazuje się, że dydrogesteron, którybył w tej akurat pracy studiowany,miał bardzo dobrą tolerancję, podobnąjak progesteron dopochwowy.Nie stwierdzono żadnych nowych doniesień,jeśli chodzi o powstawanie wad upłodu.No i autorzy wysnuli takiwniosek, że jeżeli jest to lek,który jest dobrze zarówno przyjmowanyprzez kobiety, one nie mają obiekcjico do przyjęcia doustnego.No generalnie preferują taki sposóbpodania, jaki nie ma żadnych innychniepokojących doniesień dotyczących rozwoju płodu,jak i rzeczywiście udowodniono, iż podawaniego od fazy lutealnej jestskuteczne, to możliwe, że będzie tow przyszłości standard właśnie wtego typu postępowaniu przy in vitrofertilization.No i ciekawa praca kolejna,

która także jest z 2020 roku,zupełnie jakby o innym wydźwięku.I to się pojawia.Ja tu pokazuję jedną, aletych prac jest kilka i tonie tylko jakby dotyczy samegotego allopregnanolu, czyli metabolitu progesteronu.Okazuje się, że brak progesteronu,czyli ten gwałtowny spadek po porodzie,czyli po tym, jak nooddziela się łożysko, spada gwałtownie stężenieprogesteronu i to może byćprzyczyną wystąpienia depresji poporodowej.Naturalny progesteron ma działanie poprawiającenastrój, ma działanie stabilizujące ośrodkowy układnerwowy.Ma działanie, które no bardzopozytywnie odzwierciedla się na psychice kobiety.I jak wykazały badania nazwierzętach, te modele na zwierzętach, któretutaj są przytaczane, podanie progesteronuwłaśnie po porodzie zapobiega zachowaniom podobnymdo depresji, a więc prawdopodobniemoże to być jakaś nowa ścieżka.Może się okazać, iż podawanieprogesteronu po porodzie także no oczywiściew jakiejś dawce, która musibyć dopiero można powiedzieć zmierzona, zważonai stwierdzona, będzie miało szansęna łagodzenie tych objawów do tejpresji depresji poporodowej, tego takzwanego blue syndromu, prawda?Czyli reasumując, całość tego, coudało mi się znaleźć w tymprzeglądzie literatury dotyczącym aktualnym progesteronu.

No po pierwsze podawanie progesteronupoprawia, ale znaczy rokowanie w przypadkuzagrożenia poronieniem, ale tylko wtedy,kiedy mamy faktyczne zagrożenie poronieniem, czylikiedy mamy krwawienie i możemytaką pacjentkę z definicji uznać zazagrożoną poronieniem oraz w tejgrupie wybranej nawracających poronień.Czyli przypominam najsilniejsze działanie wtedy,kiedy wystąpiły trzy poronienia w przeszłościtych pacjentek jest mało.No i jeżeli wystąpiły dwaporonienia, to także tam było działanie.A więc te, u którychsię poronienia powtarzają podawanie progesteronu jestjak najbardziej uzasadnione i udowodnione,iż działa.Stąd ten drugi wniosek, żetym silniejszy, im więcej poronień tojest, to jest naturalne. Natomiast niema zasadności, aby dawać wszystkim pacjentkomprogesteron, bo taka rutynowa profilaktykaporonień sporadycznych, czyli taka typowa sytuacjaz praktyki klinicznej w naszymkraju przychodzi ciężarna mówi panie doktorze,tak mnie trochę brzuch pobolewa,a jestem we wczesnej ciąży imy cyk wypisujemy receptę naprogesteron.No oczywiście poprawiamy psychikę tejpacjentki, bo ona się czuje leczonai poprawiamy swoją psychikę, bomy uważamy, że leczymy, ale badanianaukowe tego nie potwierdzają.Takie stosowanie progesteronu nie mażadnej zasadności i tutaj żadne zbadań, ani metaanalizy, ani badaniarandomizowane tego nie wykazały.Ale możemy być z koleispokojni.Progesteron stosowany od pierwszego trymestrujest bezpieczny no i sugerujemy napodstawie przeglądu piśmiennictwa, iż imwcześniej progesteron włączymy szczególnie u tychpacjentek to jest łatwe, któresię właśnie starają o zajście wciążę poprzez leczenie aktywne niepłodności.Wtedy to monitorowanie tej fazyluteralnej i tak dalej, podania zarodkaitp jest dużo łatwiejsze.Ale generalnie, jeżeli mamy takiepacjentki, które starają się o zajściew ciążę, to wówczas topodanie progesteronu jak najwcześniejsze już odfazy luteralnej może bardzo poprawićich szanse, tak jak to byłopokazywane w poprzedniej- na poprzednichslajdach w kolejnej prezentacji naturalnie będziemusiało być przeprowadzone badanie randomizowane.Ono jest o tyle łatwiejsze,że tutaj nie ma sprzeczności etycznejzwiązanej z tym, że czydawać pacjentce od fazy luteralnej, czyteż nie.Możemy skonstruować takie badanie, gdziebędzie progesteron podawany u części kobietod fazy luteralnej, u drugichod momentu, kiedy jest potwierdzona ciążai to będzie także etyczniew pełni zgodne.A więc to myślę, żejest przyszłość, która będzie dalej pokazywała.Czyli wydawałoby się, że progesteronjest taką neverending story.Znamy go już od wieludziesiątków lat, jest stosowany bardzo chętnie,czasami zbyt szeroką ręką, takjak mówiliśmy, ale ta stopniowa ewolucjapreparatów, które w tej chwilimamy i tego, co my naten temat wiemy, kiedy gotrzeba stosować, jaki ma to wpływna dynamikę i na prawidłowośćrozwoju ciąży, Cały czas ewoluuje iokazuje się, że im wcześniejzastosujemy w wybranych grupach pacjentek, tymbędzie lepiej.

I to właściwie by byłowszystko, jeżeli chodzi o samą prezentację.Widzę, że są jakieś pytania,to przekazuję głos pani redaktor.

Panie Profesorze, bardzo dziękuję zaniezwykle ciekawy wykład w imieniu swoimi w imieniu naszych widzów.Mamy dość sporo pytań naczacie, więc ja pozwolę sobie tepytania czytać, a Pana Profesoraproszę o odpowiedź.Panie Profesorze, po którym poronieniupowinniśmy podejrzewać zespół antyfosfolipidowy czy dopieropo trzecim?

No tak, to jest generalniebadanie, które-- znaczy badanie to jestgeneralnie problem, który na pewnopowinien zostać wzięty pod uwagę, jeżelimamy poronienia nawracające.Ale i tutaj bardzo dużąrolę odgrywa wywiad, bo u każdejpacjentki, u której mamy zagrożenieporonieniem czy w ogóle u każdejpacjentki w ciąży powinniśmy przeprowadzićszczegółowy wywiad i tutaj decydujące jest,czy nie było epizodu zakrzepicyw przeszłości, jeżeli coś takiego miałomiejsce, nawet jeżeli pacjentka mówi,że to było w trakcie stosowaniaantykoncepcji, czy podaje jakieś innezupełnie niby pozornie zbieżne fakty, toten zespół antyfosfolipidowy należy wykluczyć,czyli no przeprowadzić diagnostykę w tymkierunku, ale oczywiście przy poronieniachnawracających także naturalnie.Tak.

Bardzo dziękuję panie profesorze zaodpowiedź.Przepraszam, coś mi strasznie panaprofesora rwało, dlatego pozwoliłam sobie wyłączyćmu mikrofon, ale mam informację,że tylko u mnie, więc japo prostu będę wyłączać tenmikrofon, kiedy pan profesor będzie udzielałodpowiedzi.Panie profesorze, jak wyglądają pierwszekroki w diagnostyce poronień nawracających?

No to jest cała gamabadań.No tutaj trzeba oczywiście pójśćw kierunku immunologii.To, o czym zaczęliśmy przedchwilą mówić, trzeba pójść w kierunkutak naprawdę prawidłowości budowy narządurodnego, czyli macica i tak dalej.Trzeba pójść w kierunku wykluczeniaprzyczyn genetycznych.Czyli jeżeli to są poronienianawracające, to należy skierować parę, nobo to nie tylko pacjentka,ale także jej partnera na badaniagenetyczne.No, trzeba przeprowadzić bardzo szczegółowywywiad, bo on nam może wielepowiedzieć.To chociażby do tego, coprzed chwilą powiedziałem.No, niekoniecznie te wszystkie ciążepo kolei muszą być z tymsamym partnerem.Tu trzeba dobrze bardzo pacjentkęzapytać.Trzeba zapytać właśnie o zakrzepicę,o to przed chwilą mówiłem.No jest tych, jest tychelementów bardzo wiele.My wydaliśmy takie stanowisko jakopolskie towarzystwo, to zachęcam do zapoznaniasię.Jest na stronie w odpowiedniejzakładce rekomendacji i tam będzie napisaneco, co w przypadku poronieńnawracających.Natomiast mogę powiedzieć jeszcze jednąrzecz, że nie stosujemy tego szerokiegopseudo panelu badań genetycznych typuMTHFR i tak dalej, bo niema to większego znaczenia taknaprawdę dla rozwoju ciąży.Mutacje MTHFR, szczególnie heterozygotę posiadaod czterdziestu do sześćdziesięciu procent Polaków,a więc tak naprawdę codruga pacjentka będzie miała taką mutacjęi będzie uważała, że jestciężko chora i będzie domagała sięrefundowanej heparyny.Także nie idźmy w stronę,która będzie mnożyła później dalsze jakieśjatrogenny niepotrzebne postępowanie.Panie profesorze i kolejne pytanie.

Tutaj krótki opis postępowania.We wrześniu było łyżeczkowanie poporonieniu, dzisiaj wizyta, ciąża piąty tydzieńnie było miesiączki po łyżeczkowaniu.Jakie postępowanie należy tutaj zastosować?

No tak jak we wczesnejciąży.Ja bym tutaj niczego specjalnienie dodatkowego nie robił.No trzeba po prostu standardywczesnej ciąży, czyli potwierdzić, iżZarodek.No po pierwsze rozumiem, żete określenie wizyta, ciąża pięć tygodni,że mamy potwierdzenie, iż pęcherzykjest w jamie macicy, no bood tego trzeba zawsze zacząć.Później patrzymy, czy pojawił sięzarodek.Jeżeli się pojawił zarodek, niema zagrożenia poronieniem, to nie mapowodu, abyśmy cokolwiek specjalnego robili.Takie-- to łyżeczkowanie po poronieniuniczego specjalnego nie oznacza.Z reguły jedno poronienie traktujemyjako zupełnie przypadkowe, można powiedzieć nieszczęście.To tak zwane sporadic tojest tłumaczone nieszczęśliwie sporadyczne, ale defacto oznacza poronienie, które wystąpiłozupełnie przypadkowo, na skutek najczęściej jakiegośbłędu genetycznego i ono sięnie powtarza, bo to jest zreguły mutacja czy też nieprawidłoweprzeniesienie się materiału genetycznego podczas najazdyw momencie, kiedy powstają gamety.

Panie Profesorze, kolejne pytanie dotyczystosowania ASA i heparyn drobnocząsteczkowych.Kiedy pacjentce należy podawać teleki?

No tak, no oczywiście należypodawać leki przeciwkrzepliwe pacjentek, które mająwskazania, czyli które rzeczywiście majątendencję do trombofilii.I tutaj są badania, któremogą to pokazać.Można bazować na tym, cowcześniej mówiłem, czyli na badaniach genetycznych,które idą w kierunku mutacjiPAI i tym podobnych.To na pewno tak.Natomiast takie profilaktyczne podawanie kwasuacetylosalicylowego każdej pacjentce nie ma tosensu.Dużą grupą pacjentek, które powinnyoprócz tych, o których dzisiaj mówimy,czyli tych, które my dzisiajsię skupiamy na poronieniach, ale oprócztych, o których dzisiaj mówimy,to są pacjentki, które mogą miećryzyko preeklampsji.O tym też na pewnopaństwo wiecie i wówczas taką dawkęstu czy stu pięćdziesięciu miligramówto uzależniamy od wagi pacjentki.Siedemdziesiąt pięć miligramów może byćnieskuteczne, ale z kolei przestrzegam przedbardzo wysoką dawką, bo niektórepacjentki krwawią po stu pięćdziesięciu miligramachkwasu acetylosalicylowego i to potempowoduje niepotrzebną znowu iatrogenizację.Pacjentka się zgłasza niby zobjawami poronienia zagrażającego, a de factoto my sami dając jejwysoką dawkę aspiryny spowodowaliśmy, iż onakrwawi.Czyli wracając do pacjentek, uktórych występuje ryzyko preeklampsji, dajemy imwszystkim rzeczywiście kwas acetylosalicylowy ite, u których jest wysokie ryzykozakrzepicy.Pozostałym nie dajemy.Podobnie heparyny drobnocząsteczkowych.Heparyny drobnocząsteczkowe podajemy u pacjentek,które mają ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, u pacjentek, u którychmamy czy żylaki, otyłość, no paleniapapierosów to mam nadzieję, żetakich pacjentek nie ma w ciąży,chociaż jak wiemy dobrze, takichpacjentek też jest sporo, ale trudnoto uznawać za wskazanie.Tutaj raczej należy pacjentce spokojniewytłumaczyć, żeby nie paliła, bo tonie tylko chodzi o zakrzepicę,ale też przecież o rozwój płodu.Czyli krótko mówiąc u takichpacjentek, u których jest zwiększone ryzykozakrzepicy podajemy heparynę.To.Natomiast, aha, co jeszcze chciałempowiedzieć?Przestrzegam przed podawaniem jednego idrugiego, bo bardzo dużo widzimy wpraktyce takich pacjentek, które otrzymujązarówno kwas acetylosalicylowy, jak i heparynę.Te pacjentki bardzo często właśniepojawiają się z epizodami krwawienia.To wynika z tego, żemy działamy w dwóch różnych punktachuchwytu na blokowanie układu krzepnięciai z pacjentki nadkrzepliwej robimy pacjentkę,która ma zaburzenia krzepnięcia.No tego unikajmy.Tak, tak, tak nie należypostępować albo jedno, albo drugie.

Panie profesorze i kolejne pytanie,kiedy i czy u pacjentki włączamyprednizon?

No to nie jest pytaniedotyczące poronień.To jest pytanie bardziej, którenależałoby zadać w przypadku procedur invitro.Na pewno mówi się, iżwłączenie sterydów, niekoniecznie prednizonu, ale generalniewłączenie sterydów na pewno osłabireakcję immunologiczną.Czyli u takich pacjentek, uktórych podejrzewamy, iż są problemy immunologiczne,retyktywności endometrium, czyli podajemy zarodkiczy też uzyskujemy ciążę wczesną, utakich pacjentek można podać sterydydo momentu kiedy pojawi się akcjaserca zarodka, wtedy odstawiamy oczywiściestopniowo.Jeżeli dostaje dawkę powiedzmy dziesięćmiligramów, to zmniejszamy do pięciu, popięciu dniach do dwóch ipół i w ogóle odstawiamy, aletylko i wyłącznie u takichpacjentek, u których są zaburzenia udokumentowaneimmunologiczne.U innych pacjentek sterydów proszęnie stosować, bo to nic niedaje.

Panie Profesorze i kolejne pytanie,do którego tygodnia ciąży można stosowaćdydrogesteron?Do którego tygodnia ciąży możnastosować dydrogesteron?To tak naprawdę sens tojest stosować do trzydziestego czwartego tygodnia.Jeżeli podamy do trzydziestego szóstegotygodnia, no to mówię o purgesteronie,bo przepraszam, ja nie widzępytania, a pomyślałem o purgesteronie, mówięo progesteronie.Dydrogesteron jest z uwagi nato, że on ma rzeczywiście działanieblokujące tą reakcję nieprawidłową, immunologiczną,czyli to ten, ten, ten progesteronInduced blocking factor w tymwypadku ma dość silne działanie.Jest to syntetyczny pochodna gestagenna.To ten preparat jest bardziejwskazany dla pacjentek, które są wtym okresie właśnie do ukończeniamomentu zagrożenia poronieniem, czyli do tegodwudziestego drugiego tygodnia.Potem to raczej bym sugerowałmikronizowany progesteron, ale oczywiście jeżeli damydydrogesteron, też się nic niestanie.No to jakby tutaj niema takich badań, które by powiedziały,że on jest toksyczny.Ale generalnie jakbym miał powiedziećwskazanie, to raczej do dwudziestego drugiegotygodnia, dydrogesteronu, później, jeżeli, jeżelipodajemy progesteron z jakichkolwiek wskazań, toraczej jako mikronizowany progesteron ito preferowaną dawką będzie dawka dopochwowanawet dość duża, można powiedziećdawka u pacjentki, u której faktyczniemamy do tego wskazania.

Szanowni Państwo, z uwagi nato, że dzisiejsze spotkanie ma ograniczonyczas.Resztę pytań zadamy naszemu ekspertowii opublikujemy je w formie podcastu.Ja bardzo serdecznie dziękuję PanuProfesorowi za dzisiejsze spotkanie.Bardzo dziękuję za ciekawy wykład.Państwu bardzo dziękuję za uwagęi myślę, że mogą się Państwospodziewać w najbliższym czasie właśnietakiego podcastu.Bardzo dziękuję za uwagę.Dziękuję Panie Profesorze.No bardzo dziękuję.No jeżeli macie Państwo pytaniato oczywiście proszę się kontaktować.Jestem dostępny zarówno w siecijak i na żywo.Chętnie na wszystkie pytania odpowiem.Było miło się z Państwemspotkać.Bardzo dziękuję także Pani Redaktor.Dobranoc właściwie.<span data-href="298