Jak zminimalizować ryzyko związane z preeklampsją?

Witam państwa ponownie po przerwie.

No trudne pytanie, trudne zadaniepan profesor Wielgoś, jakby postawiłprzede mną, bo nie wiem,czy uda mi się rzeczywiście odpowiedziećna pytanie, jak zminimalizować ryzykozwiązane z preeklampsją.Ale może parę takich praktycznychinformacji się Państwu w codziennej praktyceprzyda.

Analizując problem, jak zminimalizować ryzyko,no bez wątpienia trzeba się pochylićnad takimi trzema aspektami.Czyli profilaktyka, bo oczywiście łatwiejzapobiegać niż leczyć.Wczesne rozpoznanie, kiedy, no, możemyczasami podjąć działania, które zmniejszą ryzykowłaśnie powikłań związanych z preeklampsją.No i w końcu, czyistnieje optymalna terapia, która mogłaby tutajnam pomóc?

Przechodząc do pierwszego zagadnienia, czyliprofilaktyki, no warto zastanowić się nadetiopatogenezą preeklampsji i przypomnieć, żeciąża to tak naprawdę jest strestest.Jest to obciążenie wszystkich narządówi układów u kobiety.Uważa się, że wysiłek, jakite organy podejmują w ciąży, jestporównywalny z treningami tych naszychwielkich sportowczyń polskich.I bez wątpienia obciążenie, które,które, które mamy-- jak sobie znim poradzimy, zależy od tego,jak jesteśmy wytrenowane przed ciążą, czybyłyśmy aktywne, czy mamy choroby,które mogły osłabić tą naszą, nasząwydolność fizyczną.No i w końcu, czywłaśnie ciąża, tak jak tutaj naobrazku, jest ciążą wielopłodową, tojest słynna oktamama, czy to jestciąża pojedyncza, czy to jestnasza kolejna ciąża.Uważa się, że jeżeli pomiędzyciążami minęło mniej niż sześć lat,to tak naprawdę nasz organizmpamięta jeszcze ten wysiłek i lepiejznosimy.Ale jeżeli jest to naszapierwsza ciąża, jesteśmy młodymi osobami albojest to nasza pierwsza ciąża,a dochodzimy już do wieku okołomenopauzalnego,no to wtedy, ten, ten,to ryzyko zdecydowanie, zdecydowanie rośnie.

Jeśli chodzi o adaptację układusercowo-naczyniowego w ciąży, to, no naczoło jakby podnosimy to, żewzrasta nam czynność serca, objętość krwikrążącej.Oczywiście, w związku z tymrośnie pojemność minutowa i zmniejsza sięopór naczyniowy i średnie ciśnienietętnicze.

Niestety w przypadku, kiedy występujepreeklampsja, można powiedzieć, że te adaptacyjnemechanizmy zawodzą.I tak naprawdę pacjentki, którerozwijają preeklampsję, no charakteryzuje właśnie niższapojemność minutowa, wyższy opór naczyniowy,no i oczywiście wyższe ciśnienie tętnicze.

Do zmian adaptacyjnych należy zaliczyćteż cykl miesiączkowy.Nie zawsze kobiety sobie zdająsprawę, że tak naprawdę każdego miesiącaprzygotowują się do ciąży, ponieważzmiany, które zachodzą w cyklu miesiączkowym:przekształcanie naczyń, zmiany zapalne, produkcjawolnych redników, to tak naprawdę teżpewne mechanizmy, które zachodzą wewczesnym okresie ciąży, implantacji.W związku z tym kobiety,które krótko miesiączkowały, które stosują antykoncepcję,która no jakby zaburza tencykl albo leki stosowane w rozrodziewspomaganych, bez wątpienia są częściejnarażone na zaburzenia tej implantacji.

Patrząc-- podsumowując tak, czynniki związanez etiopatogenezą preeklampsji możemy wyróżnić takietrzy główne aspekty, czyli zmniejszonąrezerwę i tutaj będą te kobiety,które właśnie mają nadciśnienie przed

ciążą czy cukrzycę przed ciążą, czyjakieś inne choroby układowe.

Kobiety, które mają zaburzony tenproces adaptacji, czyli głównie implantacji.

No i kobiety, które stanowiąnajwiększą grupę, te kobiety, które majątak zwane zwiększone obciążenie.

I w przypadku tej zmniejszonejrezerwy i zwiększonego obciążenia najczęściej będziemymieli do czynienia z późnąpreeklampsją, która jakby przeważa w tym,w tym całej naszej podzialepreeklampsji.

Natomiast zaburzona adaptacja, ten wczesnyokres zmian sprzyja niestety występowaniu preeklampsjiwcześniej-- wczesnej.

Jeśli chodzi o zaburzoną adaptację,to tutaj wiele czynników ma nato wpływ, tak?

Zarówno genetyczne, stąd pan profesorjuż wspominał, powinniśmy zapytać, oceniając toryzyko, czy matka miała preeklampsję,czy w poprzedniej ciąży występowała preeklampsja.Czynniki immunologiczne częściej u kobietz chorobami autoimmunologicznymi występuje preeklampsja czymetaboliczne, takie jakby chociaż cukrzyca.

I tutaj zaburzone różnicowanie trofoblastu,tego wchodzenia w naczynia maciczne bezwątpienia powoduje pewne zmiany niedokrwienne,które sprzyjają zaburzeniom na poziomie czynnikówangiogennych.

Zaczynają-- zmniejszają się stężenia czynników,które odpowiadają za rozszerzenia naczyń, azwiększają się czynniki, które odpowiadająza obkurczenie naczyń i które wiążątak naprawdę te czynniki-- ła--u-- a-- dezaktywują, można powiedzieć, teczynniki rozszerzające naczynia.

To wszystko niestety powoduje zmianyjuż śródbłonka ogólnoustrojowej i zaczynają, zaczynająwystępować objawy związane z niewydolnościąnerek, wątroby czy obrzękiem tkanki mózgowej,charakterystycznym wystąpieniem rzucawki.

No i w końcu kwestianaczyń krwionośnych, aktywacji układu krzepnięcia irozwoju DIC. Jeśli chodzi o etiopatogenezę

tej późnej preeklamsji głównie zwraca sięuwagę na zwiększone obciążenie, dużełożysko, częściej występujące w przypadku makrosomiipłodu, cukrzycy ciążowej czy ciążywielopłodowej.

Uważa się, że materiał, któryprzechodzi zawsze przez trofoblast od płodudo matki, nie jest dostatecznieusuwany w-w-w płucach i powoduje pewnąreakcję uczuleniową na obwodzie organizmu.

Czy możemy wobec tego zapobiegać?Jaką możemy profilaktykę preeklamsji włączyć?

Patrząc na zmniejszoną rezerwę, tobez wątpienia optymalne jest to, abyobjąć opieką przed koncepcją kobietyw chorobach przewlekłych i starać sięwtedy decydować na ciążę, kiedyta choroba jest, można powiedzieć najnajlepiejnajmniej zaawansowana czy jak najlepiejoptymalnie leczona.

Bardzo ważną, istotną rzeczą jestnormalizacja masy ciała, ponieważ choroba otyłościowajest jednym z istotnych czynnikówzarówno cukrzycy ciążowej, jak i właśniepreeklamsji.

Zachęcajmy do ćwiczeń już przedciążą, do aktywności fizycznej, bo tekobiety, które są aktywne fizycznie,przed ciążą rzadziej rozwijają preeklampsję.

Pan profesor dużo mówił osuplementacji folianami i tutaj też istotnyczynnik zmniejszania, jeśli chodzi owystępowania preeklampsji.

Zaburzenia adaptacyjne, wsparcie procesu implantacji,różnicowania trofoblastu.Myślę, że to jest tennajtrudniejszy moment, z którym sobie niedo końca radzimy.Są różne próby stosowania różnychleków w okresie okołokoncepcyjnych, wsparcia właśnieprogesteronu, który tak naprawdę odpowiadaza przygotowanie endometrium w tej drugiejfazie cyklu i na początkuciąży.Coraz częściej niektóre pacjentki zzaporoniami nawracającymi stosowają o'cofee, który maodpowiadać za te zaburzenia immunologiczne.No i w końcu teżheparyny drobnocząsteczkowe.Niektóre prace pokazują, że uniektórych pacjentek, które w, których nieskutecznyjest kwas acetylosalicylowy może heparynyteż wpływają na no tą modyfikacjętrofoblastu.

O kwasie, kwas-- aspirynie, kwa-kwasiesali acetylosalicylowym jeszcze będęo tym mówiła.

Natomiast jeśli chodzi o zwiększoneobciążenie, no to tutaj najważniejsze jest,żeby dbać o to, żebypacjentka kontrolowała przyrost masy ciała, żebybyła aktywna w ciąży, oczym mówiła już doktor Król.Ważne jest prawidłowe leczenie cukrzycyciążowej, żeby nie dochodziło do makrosomii,która no właśnie będzie tymczynnikiem zwiększającym ryzyko preeklampsji.

No i to, co jestnajbardziej kontrowersyjne, ale czasami do tegojesteśmy właśnie w preeklamsji zmuszeni,że żeby zminimalizować niekorzystne, niekorzystny wpływna organizm kobiety czy nadziecko, musimy skończyć wcześniej ciążę.

Pan profesor już dużo mówiłna temat identyfikacji grupy wysokiego ryzykai kalkulacji indywidualnego ryzyka, więcnie będę się tutaj powtarzać.

Mamy już kalkulatory dostępne nietylko w naszych programach ultrasonograficznych, aletakże np.Na stronie FMF-u, gdzie jeżelito ryzyko nam po wpisaniu wszystkichtych z wywiadu wiadomości, takżedanych dotyczących ultrasonografii czy wartości wskaźnikaPLGF czy białka PAPP-A możemytutaj obliczyć indywidualne ryzyko.

Jeżeli ono przewyższa jeden nasto pięćdziesiąt włączamy kwas acetylosalicylowy.

My tak do końca niewiemy, jaka jest tak naprawdę działaniekwasu acetylosalicylowego.Różne są hipotezy.Uważa się, że może wpływaćna proliferację trofoblastu, na właśnie prewencjęzawałów łożyska czy hamowanie produkcjitromboksanu A2, czyli zmianę tej równowagipomiędzy czynnikami rozkurczającymi naczynia iobkurczającymi naczynia.

To, co wiemy z badańjuż u pacjentek, które stosują profilaktyczniekwas acetylosalicylowy, pokazuje, że taknaprawdę nie ma wpływu on nastężenie białka PAPP-A czy PLGF.Nie ma też wpływu naśrednie ciśnienie, ale stwierdzono u tychpacjentek obniżenie indeksu pulsacji wtętnicach macicznych.

Czy zawsze profilaktyka kwasem acetylosalicylowymjest skuteczna?No okazuje się, że onatak naprawdę najbardziej skuteczna jest upacjentek pierworódek bez dodatkowych czynnikówryzyka.I tam rzeczywiście ten efektredukcji tej wczesnej, szczególnie preeklampsji, jestbardzo, bardzo dobry.Natomiast no niestety badania pokazują,że nie jest to równie skuteczneu pacjentek z nadciśnieniem przewlekłymczy z cukrzycą przedciążową.

Wczesna diagnostyka.

Wiemy, zgodnie z-z-z naszymi różnymirekomendacjami i wytycznymi międzynarodowymi, że obecnie,żeby rozpoznać preeklampsję nie jestna przykład konieczne występowanie białkomoczu.On może oczywiście często towarzyszy,ale obecnie, żeby rozpoznać preeklampsję, wystarczymieć pacjentkę, która ma podwyższonewartości ciśnienia i na przykład zahamowaniewzrastania wewnątrzmacicznego.Może-możemy-- może być to poprostu wcześniejszy etap zdiagnozowania preeklampsji, zanimrozwiną się te zaburzenia narządoweczy właśnie niewydolność nerek i dośćduży białkomocz.

Biorąc pod uwagę etiopatogenezę, towiemy tak jak już wspomniałam, żedużą, dużym takim wczesnym możnapowiedzieć markerem zmian, które zachodzą włożysku, to jest zmiana proporcjipomiędzy tymi białkami PLGF czy sFLIT.Wiemy, że wraz z-- PLGFw ramach ciąży zaczyna rosnąć jegoniedostateczny, niedosta-niedostateczny wzrost, jeżeli onjest poniżej w drugiej połowie ciąży,poniżej poniżej stu, świadczy otym, że mogą być niedostateczna jegoprodukcja i zaburzenia w rozkurczaniunaczyń.Natomiast uszkodzony śródbłonek właśnie wwyniku kosmiki uszkodzone w wyniku niedotlenieniapowodują zwiększoną produkcję właśnieRozpuszczalny, rozpuszczalnejkinazy tyrozynowej jeden, która nie dość,że osłabia działanie pieldziefu, wiążego to także działa toksycznie naróżne, na różne narządy, m. in.Serce, nerki i jest teżodpowiedzialna za wzrost ciśnienia tętniczego.W związku z tym właśniestosunek tych dwóch substancji dość dobrzenam pokazuje te pacjentki, któreno, rozwiną, rozwijają, można powiedzieć, czysą w trakcie diagnozowania preeklampsji.

Stąd coraz częściej używamy wewczesnej diagnostyce preeklampsji oznaczenie łożyskowego czynnikawzrostu czy tej właśnie rozpuszczalnejkinazy tyrozynowej i określenie tego wskaźnika.

Coraz częściej pojawiają się teżnowe modele, jeśli chodzi o ocenęryzyka preeklampsji także w drugimi trzecim trymestrze ciąży.Ponieważ jakby zaleca się obecnie,żeby u pacjentek, które miały badaniepierwszego trymestru również w drugimtrymestrze ciąży określać przepływy w tętnicachmacicznych i tutaj znowu spr-spróbowaćwyłonić te pacjentki, które właśnie nieodpowiedziały na przykład na kwasacetylosalicylowy, które mają dalej podwyższone oporyprzepływu w tętnicach macicznych.I tutaj też, w tymzaproponowanym algorytmie zwraca się też uwagęna właśnie ten stosunek sFLTudo pi-el-dzieje Fu, oceniany w tymtrzecim trymestrze ciąży między dwudziestymczwartym a dwudziestym ósmym tygodniem inawet pokusili się badacze.W kilku krajach powstały badania,w których sugeruje się, że jeżeliw tym między dwudziestym czwartyma dwudziestym ósmym tygodniu nie mamycech preeklampsji, dziecko prawidłowo rośniei stężenia pi-el-dzieje Fu są po-powyżejstu, czy ten stosunek sFLTudo pi-el-dzieje Fu jest poniżej trzydziestuośmiu, to wtedy zatrzymanie, odstawienieaspiryny powoduje, że nie zwiększa namsię ryzyko powikłań, a zmniejszanam się na przykład ryzyko powikłańkrwotocznych w trakcie porodu.Więc myślę, że w przyszłościw nowych rekomendacjach do rozważenia, czyjednak nie zrobić takiego stopniowa--stopniowanego podawania tego kwasu acetylosalicylowego.

A co jeśli chodzi ozastosowanie tych nowych, nowych markerów wpostępowaniu z pacjentkami?Bardzo ciekawe badanie z Wielkiej

Brytanii, opublikowane kilka lat temu wLancet, gdzie w jedenastu właśnieoddziałach, dużych oddziałach położniczych randomizowano pacjentkiz objawami z podejrzeniem preeklampsjii u-u wszystkie miały oznaczane właśniestężenie pi-el-dzieje Fu, tylko uczęści pacjentek ten wynik nie byłjawny.No i co się okazało?Okazało się, że tam, gdzielekarze wiedzieli, jaki jest wynik pi-el-dziejeFu wcześniej udało się zdiagnozowaćpreeklampsję.Nawet czterdzieści procent zdiagnozowano wciągu, w ciągu pierwszej, pierwszej, pierwszejdoby.Natomiast niestety w tej grupie,w której był ten pi-el-dzieje nieujawniony,częściej dochodziło do ciężkich powikłańu matki.

Nie do końca te wynikipotwierdziły badania z kolei przeprowadzone wIrlandii też w dużej grupiekobiet.Tutaj randomizowano tutaj w zależnościod właśnie wartości pi-el-dzieje Fu pacjentkido grupy niskiego ryzyka, pośredniegoi wysokiego.I tutaj porównywano opiekę standardowąi z opieką właśnie, która byłaoparta na tych, na tychtrzech grupach i okazało się, żetak naprawdę nie było różnicw wynikach położniczych.

Może to właśnie wynikać ztego, że sam pi-el-dzieje nie jesttakim silnym markerem, jeśli chodzio preeklampsję w drugiej połowie ciąży.Tutaj zdecydowanie jednak wzrost sFLTujest bardziej charakterystyczny dla tych zmiannarządowych i to pokazały teżte badania, że jeżeli mamy doczynienia tylko z czystym FGR-em,to rzeczywiście tu jest charakterystyczny niskipi-el-dzieje i to głównie odpowiadaza te podniesienie tego stosunku sFLTudo pi-el-dzieje Fu.Natomiast w przypadku preeklampsji tutajjednak podwyższenie znaczne sFLTu ma owiele większe znaczenie.Stąd może właśnie wprowadzenie ioparcie się nie tylko na pi-el-dzieje,jak pokazały te wcześniejsze badania,ale na tym stosunku, może wprzyszłości przyniesie nam lepsze rezultaty.Nie mamy jeszcze takich wyników.

No i w końcu ostatniarzecz optymalna terapia.

Można powiedzieć szczerze nie maoptymalnej terapii preeklampsji.Preeklampsja, jak pokazałam, jest związanaz obecnością płodu, z obecnością łożyska.W związku z tym właściwiejedyną terapią preeklampsji jest zakończenie ciąży.

Pytanie wtedy tylko, kiedy kończyćtaką ciążę?W przypadku ciężkiej preeklampsji myślę,że nikt nie ma wątpliwości kończymyją jak najszybciej.Natomiast co jeśli pacjentka niema bardzo jeszcze zaawansowanych zmian?Czy jednak taką pacjentkę, szczególniew późnej preeklampsji indukować wcześniej, czyjednak kończyć ciążę?

I kilka badań takich randomizowanychprzeprowadzono.Najsłynniejsze było badanie Hipitat Studyprzeprowadzone w Holandii, gdzie właśnie pacjentkiz nadciśnieniem ciążowym i umiarkowanąpreeklampsją były albo indukowane w trzydziestymsiódmym tygodniu, albo prowadzone dalejzachowawczo.I się okazało, że wcześniejszaindukcja zmniejsza ryzyko powikłań przede wszystkimdla kobiet.I rekomendacja była taka, żebyindukować te pacjentki.I rzeczywiście w Holandii poopublikowaniu tej pracy bardzo zmieniła sięopieka i to pokazują wyniki,jeśli chodzi o występowanie powikłań położniczychu matki przed opublikowaniem tegobadania i po i okazuje się,że nastąpiła znaczna redukcja tychciężkich powikłań, jeśli chodzi o kobietyw ciąży.

Podobne badania przeprowadzono trochę późniejw Anglii i Wielkiej Brytanii.I tutaj te pacjentki trochęwcześniejszej ciąży, bo tutaj między trzydziestymczwartym a trzydziestym szóstym tygodniemi albo indukowano poród, kończono ciążęw-w ciągu czterdziestu ośmiu godzin,albo po-postępowano zachowawczo dopiero po trzydziestymsiódmym tygodniu.I tutaj znowu mamy takąsytuację, że bardzo jakby popoprawiliśmy stanmatek, ciężkie u-uuniknęliśmy ciężkich powikłańnarządowych u matek, natomiast niestety byłanieco większe ryzyko związane zpowikłaniami w okresie noworodkowym.

Taka niedawno opublikowana metaanaliza indywidualnychtakich danych pacjentek właśnie z tychsześciu badań znowu potwierdziła tosamo.Dla matek jest w porządkui czym szybciej kończymy ciążę.Dla dzieci nie do końca,ponieważ zwiększamy ryzyko powikłań noworodkowych.Stąd w preeklampsji na pewno. Bierzemypod uwagę przede wszystkim zdrowie matki,ale w momencie, kiedy jejstan jest na tyle stabilny, żejakby wydaje nam się, żemoże-możemy jeszcze troszeczkę przeciągnąć tą ciążęprzynajmniej do trzydziestego siódmego tygodnia,

to w tym wcześniejszym okresie, jeżelidecydujemy się na zakończenie ciąży,tutaj decyduje zdecydowanie stan płodu.

I tutaj polecam zapoznanie się,tak jak tutaj doktor Tatuś wspominałz rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologówi Położników, zarówno dotyczących postępowania nadciśnieniem w ciąży, jak ipostępowaniu w przypadku zahamowania wzrastania wewnątrzmacicznegopłodu.

Należy także pamiętać, że preeklampsja,oczywiście ciąża, poród jest pewnym rozwiązaniem,jeśli chodzi o-o-o chorobę, natomiastnadal, szczególnie w pierwszych czterdziestu ośmiugodzinach istnieje wysokie ryzyko wystąpieniarzucawki poporodowej, szczególnie w przypadkach ciężkiejpreeklampsji i należy pamiętać, żebykontynuować u tych pacjentek wlew siarczanumagnezu, kontynuować leczenie hipotensyjne.

Bardzo ciekawa praca została opublikowanaw-w ostatnich latach, chyba rok temuna temat zastosowania u tychpacjentek furosemidu w tabletkach czterdzieści miligramówprzez pięć dni i oneszybciej dochodziły do siebie.Bo jednak ten płyn, któryjest w tkankach, znacznie pogarsza ichukład krążenia, więc tutaj odwodnienietych pacjentek pozytywnie działało.

Kontrowersyjne czasami jest podawanie deksametazonu,natomiast w przypadku małopłytkowości, ale takżewystępowania objawów w ośrodkowym układzienerwowych on zapobiega zarówno obrzękowi płuc,jak i stymuluje powstawanie płytek.

No i pamiętajmy u tychpacjentek o profilaktyce przeciwzakrzepowej.Pamiętajmy, że największe ryzyko, jakiewystępuje u kobiety, jeśli chodzi owystąpienie choroby zakrzepowo-zatorowej, to jestpierwszy tydzień po porodzie.

Dziękuję bardzo.