Leczenie infekcji u pacjentów z wielochorobowością

Nazywam się PawełPobudyjski i dzisiaj w Remediummamy przyjemność gościć profesora Jarosława Woronia,z którym porozmawiamy na tematleczenia infekcji bakteryjnych u pacjentów obciążonychwielochorobowością.Panie Profesorze, pierwsze pytanie, jakiezadają sobie lekarze POZ przy przepisywaniuantybiotykoterapii brzmi: na jakie lekistałe należy zwrócić szczególną uwagę przystosowaniu takiego leczenia?

To co Pan podkreślił, kluczowetutaj jest słowo wielochorobowość, dlatego, żeoczywiście pacjenci przychodzą do lekarzaPOZ, są niestety obarczeni wieloma chorobamii to bardzo istotne jest,aby lekarz POZ jakby pogrupował sobiete choroby na ważne imniej ważne.Dlaczego o tym mówię?Dlatego, że pamiętajmy, że wwielu sytuacjach oczywiście my możemy farmakoterapięmodyfikować i wtedy, kiedy pacjentma na przykład infekcję, która wymagastosowania konkretnych leków, możemy zamienićleki z innych grup po to,aby nie generować interakcji.Natomiast z punktu widzenia polskichdanych te dane są dwa tysiącedwudziestego pierwszego roku, my żeśmytakie badanie duże prowadzili wśród lekarzypodstawowej opieki zdrowotnej, tutaj przedewszystkim pamiętamy o lekach przeciwzakrzepowych ito zarówno antywitaminach K, jaki NOAkach.Pamiętamy o coraz bardziej rosnącejgrupie leków przeciwpresyjnych i tutaj głównieinhibitory wychwytu plotnego serotoniny.Trzecia bardzo istotna kwestia tojest-- pamiętamy o paracetamolu, powiemy zachwilkę dlaczego.Czwarta istotna grupa to sąinhibitory pompy protonowej.Dlaczego?Dlatego, że one mogą wpływaćna wchłanianie antybiotyków i równocześnie mogąsię dokładać do dysbiozy powodowanejprzez antybiotyki.No i piąta grupa tosą niestety leki z grupy neuroleptyków.Neuroleptyki, szczególnie klasyczne, dlatego żepamiętajmy, że są to leki, któreposiadają potencjał antycholinergiczny, a zatemniestety bardzo niekorzystnie modyfikują wydzielinę drógoddechowych.Jeżeli to będzie oczywiście wydzielinagęsta, lepka, to pamiętajmy, że torównież wpływa na penetrację antybiotykówi może zmniejszać skuteczność, pomimo tego,że ktoś by powiedział: Noale jaka jest, że tak powiem,połączenie między neuroleptykami a antybiotykami?

Bardzo istotne, dlatego że to niesą leki, które działają naposzczególne tylko grupy układów receptorowych iukładów neuroprzekaźnikowych, ale niestety tutajten efekt antycholinergiczny będzie miał istotneznaczenie.Wśród tej grupy leków równieżpamiętamy o haloperidolu, dlatego, że tojest lek, który wywołuje przedewszystkim, po pierwsze zaburzenia połykania, wywołujedysfagię, wywołuje efekty pozapiramidowe iupośledza odruch kaszlowy.Czyli pamiętamy, że źle absolutnieleczone zapalenie oskrzelicze, zapalenie płuc, szczególnieu seniora, który przyjmuje haloperidol,może skończyć się zgonem, ponieważ mamybadania, bardzo duże badania, ogromnebadanie dotyczące haloperidolu, rok dwa tysiącedwudziesty, ponad sto trzydzieści sześćtysięcy pacjentów, większa śmiertelność z powodurównież zapalenia płuc.Mhm.Czy w takim przypadku powinniśmysami modyfikować dawkę, czy skierować pacjentado specjalisty?

Mówimy o sytuacji, w którejprzede wszystkim, jeżeli u pacjenta występujetakie-- infekcja układu oddechowego, toprzede wszystkim po pierwsze wszystko zależyod tego również, jak bardzoryzykowna jest taka modyfikacja dawki, dlategoże oczywiście w poszczególnych chorobachmamy też grupy ryzyka i wiemyo tym, że pewne leczeniemożna zmodyfikować w gabinecie lekarza POZczy lekarza rodzinnego.Pewnych rzeczy robić nie możemy,dlatego, że jakby tutaj my modyfikujemytak naprawdę stosunek korzyści doryzyka, dlatego że kwestia dawki, aletakże kwestia towarzystwa, czyli kwestiainterakcji, to jest modulacja skuteczności ibezpieczeństwa.Bo pamiętajmy o tym, żetutaj szczególnie znowu zwracamy uwagę napacjenta senioralnego, bo tam występujezespół kruchości.Kruchość bardzo nie lubi różnegotypu niespodzianek wynikających z farmakoterapii nieprawidłowodobranej.Czyli to jest bardzo szczególnagrupa pacjentów, na którą trzeba zwrócićuwagę.Ale generalnie większość tych lekówmożna oczywiście zmodyfikować na własną rękę.

Mhm.Jak w takim razie postępowaćz metotreksatem w przypadku chęci przepisaniaamoksycyliny?Czy ta interakcja jest natyle istotna, że powinniśmy myśleć oinnej antybiotykoterapii?Czy możemy pozostać przy tymleczeniu, po prostu czujnie kontrolując parametrypacjenta?To, o czym pan mówi,jest typowym przykładem tego, w jakisposób programy do przewidywania interakcjimogą wprowadzać w błąd.Dlaczego?Dlatego, że proszę zwrócić uwagę,że one pytają tylko o substancjęczynną.Nie pytają o dawkę.Metotreksat to jest dzisiaj oczywiściereumatologia, czyli niewielkie dawki, które niebędą wchodziły w istotne interakcjeu pacjenta, który będzie miał jakolek z wyboru w rozumieniututaj i etiologii i lokalizacji zakażenia,amoksycylinę.Natomiast zupełnie inna sytuacja będzie,jeżeli u tego pacjenta będziemy oczywiścieten metotreksat wykorzystywali w leczeniuchorób nowotworowych, co dzisiaj jest możeo wiele rzadsze, ale teżmożliwe.Czyli pamiętajmy o tym, żejest to tak zwana farmakoterapia kontekstowai w większości przypadków natomiastzawsze każdą interakcję należy rozpatrywać wstosunku do konkretnego pacjenta.W większości przypadków nie makonieczności rezygnowania z amoksycyny przy stosowaniumetotreksatu, szczególnie w tych dawkach,w których on jest podawany wewskazaniach reumatologicznych, jeżeli to sąduże dawki lub niestety czasem jestteż sytuacja, w których pamiętajmyo tym-- czyli zwróćmy uwagę naosoby starsze i samotne, ponieważto jest grupa pacjentów, którzy jakpaństwo wiedzą, często mylą schematydawkowania i to jest jakby sytuacja,w której zdarzają się, żepacjent na przykład metotreksat, szczególnie jeżelijest stosowany doustny, jeżeli jestpodawany drogą podskórną, to w mniejszymstopniu.Ale ten doustny może pomylić.Zamiast raz na tydzień weźmieraz dziennie.No i wtedy jakby tasytuacja również się zasadniczo zmienia.Natomiast co do zasady przytych niskich dawkach związanych z podażąw reumatologii czy też wniektórych chorobach autoimmunologicznych, gdzie metotreksat znajdujezastosowanie, nie ma konieczności rezygnowaniaz amoksycyny.Dlatego, że amoksycyna jest bardzobezpieczna z trzech prostych powodów.Po pierwsze jest antybiotykiem, którynawet jeżeli byśmy spowodowali zaburzenia jegowydalania, czyli zwiększyłoby się stężenie,to praktycznie rzecz biorąc nie powodujedziałań niepożądanych, które by byłyniebezpieczne dla pacjenta.

Po drugie ma bardzo szerokiroz-- strzelenie tych dawek, czyli możemystosować go w bardzo szerokichoczywiście granicach.I po trzecie to jestlek, który nie jest metabolizowany aktywnieprzez cytochrom p450, a zatemnie obawiamy się tutaj interakcji naetapie przede wszystkim metabolizmu, ato są niestety najczęstsze te reakcje--interakcje, które powodują bądź tociężkie, bądź to wymagające, czy noteż ciężkie, ale wymagające hospitalizacjipowikłania, o których warto oczywiście wpraktyce pamiętać.

Mhm.A czy skupiając uwagę nanieco innym antybiotyku, czyli na aksetylucefuroksymu, powinniśmy bać się wspomnianychwcześniej antagonistów witaminy K?Czy w tym przypadku równieżod razu powinniśmy zmodyfikować dawkę, czyteż skusić się na częstsząkontrolę INR i ewentualnie na tejpodstawie dokonywać modyfikacji?Ja bym niemodyfikował tej dawki, dlatego, że znowuproszę łaskawie pamiętać, że absolutnieta interakcja została przeniesiona z cefuroksymu,czyli dokładnie z tego samegoantybiotyku, tylko stosowanego dożylnie, który jeststosowany w o wiele większychdawkach.No ale pamiętajmy o tym,że oczywiście, gdyby była to tylkosytuacja, w której pacjent bierzeantywitaminę K czy też acenokumarol, czyteż warfaryna, to my musimyoczywiście, jeżeli jest takie ryzyko, częściejmonitorować INR, ale w większościprzypadków ten sam pacjent dostanie inhibitorpompy protonowej.I teraz, jeżeli dojdzie dozsumowania działań niepożądanych, jakim jest ryzykodysbiozy na terenie jelita, czyliantybiotyk ten, który będzie działał napałki gram ujemne, ten, którybędzie działał na enterokoki, ten, którybędzie działał na bezcenowce.Jeżeli to się zsumuje, noto niestety jednym z elementów działańniepożądanych może być zmiana jakościowaflory jelitowej.Ta zmiana jakościowa flory jelitowejmoże wpływać na obrót, mówiąc obrazowoten metaboliczny lekami z grupyantywitamin K i to może odgrywaćpewne istotne znaczenie.Natomiast nie będą to napewno w wyniku interakcji z aksetylemcefuroksymu duże krwawienia, jeżeli pacjentu siebie oczywiście zauważy czy tosiniaczenie, czy to na przykładkrwawienie z nosa, czy kobiety usiebie plamienie dróg rodnych, czypojawianie się na szczoteczce przy normalnymszczotkowaniu absolutnie krwi.No to to jest jakbysytuacja, w której ten INR trzebajakby sprawdzić i zmodyfikować.Oczywiście nie dawkę antybiotyku, tylkodawkę antykoagulantów, bo sprawa jest jakbyzupełnie prosta.Natomiast w większości przypadków przytych dawkach nie ma to większegooczywiście znaczenia.

Drugą taką grupą jeszcze pacjentówsą pacjenci, którzy przyjmują metforminę, ponieważmetformina też wywołuje specyficzne zmianyw mikro biota jelitowej i torównież może być takim istotnymelementem.Czyli pamiętajmy pacjent leczony przeciwkrzepliwie,przyjmujący inhibitor pompy i z cukrzycątypu drugiego ustawioną, jako jedenz leków, oczywiście jest to najczęściejpolifarmakoterapia na metforminie.To może być taka grupa,która może powinna wymagać większej uwagi,natomiast to nie jest jakby

związane z faktem, że to ryzykotego typu powikłań jest duże.Pozwolę sobie zadać dodatkowe pytaniedo inhibitorów pompy protonowej.Pozostając w tematyce właśnie tejdysbiozy.Czy u pacjentów przyjmujących lekina eradykację Helicobacter pylori, które przyjmujesię w osłonie właśnie tegoIPP, powinniśmy również myśleć o jakichśszczególnych interakcjach?Jak rozumiem, odpowiedź na topytanie będzie podobna jak w przypadkupoprzedniego, ale być może Panprofesor chciałby na coś szczególnego zwrócićdodatkową uwagę.

To, za czym my mówimy,o tym, że my dzisiaj mamyschematy i trój, i czterolekowe.Wszystko zależy od tego, cow tych schematach jest.Tam jest bardzo częsta mokrzycylinia,jako ten lek podstawowy.W związku z tym pamiętajmy,że ten czas eradykacji Helicobacter pylorito jest pewien też czasograniczony, jeżeli chodzi o dni.W związku z tym zpunktu widzenia jakby ryzyka tej dysbiozy,która powstaje, a tu inhibitorpompy protonowej jest jak najbardziej potrzebnypo to, żeby stworzyć warunkido działania innych leków, to tutajjakby tego efektu nie powinniśmysię obawiać.Natomiast problem zasadniczo się, jeżeliktoś z Państwa ma takie doświadczenia,że gdzieś tam coś siępodziało w rozumieniu z pacjentem, topamiętajmy, że w części tychschematów eradykacyjnych była klarytromycyna.Klarytromycyna jako inhibitor CYP3A4, niestetymogła wchodzić w liczne interakcje ito zarówno z warfaryną, acenokumaroljak i NOAC'ami.Tutaj szczególnie zapiksabanem, rywaroksabanem, aletakże zabigatranem, bo jest inhibitorem równieżpeglikoproteiny.Tamte schematy raczej z klarytromycynądzisiaj nie są stosowane z racjibardzo znaczącej oporności Helicobacter pylorina klarytromycynę.W związku z tym dzisiajprzy schematach amoksyklinowych ta interakcja niema większego znaczenia praktycznego, tak?Natomiast oczywiście to my zawszemusimy pamiętać o pacjencie tak zwanymkruchym i o pacjencie również,że tak powiem, z tych grupwiekowych powyżej osiemdziesiątego piątego rokużycia.To też osoby, które dziśw dobrej jakości życia mogą funkcjonować.Natomiast tamto ryzyko z racjitego procesu oczywiście zarówno ci pacjenciw wieku sędziwym również tosą te osoby, na które należyzwrócić uwagę i tam, jeżelimamy tylko i wyłącznie, jeżeli ktośjeszcze z racji wskazań, bonie z racji wyboru przyjmuje antywitaminkęK, to tam warto tenje najczęściej wykonywać.Mhm, dziękuję.Dodatkowe pytanie.

Wracając nieco do poprzedniego tematu,które na pewno bardzo często będziesprawiało problemy w POZ.Jak postępować w przypadku pacjentówz infekcją, którzy mają dobrze kontrolowanącukrzycę na doustnych lekach przeciwcukrzycowych?Czy istnieje punkt odcięcia?Czy mógłby Pan Profesor wskazaćjakiś punkt, kiedy należałoby myśleć oinsulinoterapii?To jest dzisiaj, o wie--jak Państwo doskonale wiecie, wprowadzanie nowychleków, czyli przede wszystkimtutaj inhibitory SGLT2, analogi GLP1 czyinhibitory dipeptydylopeptydazy czwartej zmieniły wogóle obraz leczenia cukrzycy.I oczywiście, jeżeli my mówimyo sytuacji, w której pacjent trafiado szpitala z ciężką infekcją,to wiadomo, że dla lepszej kontroli

jakby całego procesu terapeutycznego prościejjest przejść u tego pacjenta nainsulinę.Natomiast w warunkach domowych dzisiajnie ma jakichkolwiek powodów przy oczywiściedobrze wyrównanej cukrzycy i przyoczywiście dobrej kontroli tej cukrzycy wrozumieniu przede wszystkim efektów brakuefektów niepożądanych, no aby te preparatyzmieniać.Natomiast pamiętajmy o tym, żeoczywiście tutaj bardzo istotne w przypadkuinhibitorów SGLT2 jest jednak tahigienizacja dróg moczowych, ponieważ my mówiączupełnie obrazowo, w sytuacji kiedydochodzi do infekcji, tam może równieżpojawiać się swoistego rodzaju tenproces zapalny, prawda?Przecież nie jest tylko iwyłącznie w drogach oddechowych.On bardzo często ma swojekonsekwencje także w innych narządach.I pamiętajmy, że w tejszczególnym okresie warto u tych pacjentówpo pierwsze zwrócić uwagę nalepszą higienizację.Po drugie, jeżeli teraz przyantybiotykoterapii szerokospektralnej dochodzi u pacjenta zcukrzycą do nadkażenia grzybiczego, któreteż może być związane przede wszystkimz nikozurią, no to niestetymusimy pamiętać o tym, że tonie jest jakby wina inhibitoraSGLT2, tylko to jest jakby przejściowasytuacja, którą zwykle w bardzoprosty sposób można załatwić, stosując najczęściejazolowy lek przeciwgrzybiczy, nawet miejscowo,prawda?I to nie stanowi jakby problemu.

Czyli nie powinniśmy w takimprzypadku myśleć w ogóle o insulinoterapii?A czy w przypadku takiegowłaśnie podejrzenia możliwości zakażenia grzybiczego powinniśmymyśleć o może jakiejś profilaktycetych zakażeń, o takim miejscowym stosowaniu,można powiedzieć troszeczkę na wyrost?Takie sytuacje się zdarzają, aleczy powinniśmy decydować się na takiepostępowanie, żeby ustrzec pacjenta przedinfekcją grzybiczą?Czy powinniśmy czekać na ewentualneobjawy?Pouczyć pacjenta o tym, naco zwracać uwagę i dopiero wtedydecydować się na leczenie?To znaczy dzisiej higienizacja zapomocą zwykłego mydła jest rzeczą zupełniewystarczającą.Leki przeciwgrzybicze nie działają nazapas u pacjenta immunokompetentnego.Oczywiście, jeżeli to będzie pacjentz białaczką w przejściowo bardzo istotnymoczywiście czy w przejściowej, czyw stałej immunosupresji.Mówimy tu o tych nadirach,które mogą się pojawić w trakciestosowania leków.No to oczywiście to jestzupełnie inny pacjent.Natomiast w większości przypadków należyzwrócić uwagę na ten element higienizacyjny.

Ewentualnie w razie jakiegokolwiek podrażnieniamożemy także wykorzystać środki miejscowe, takiejak benzydaminę.Ona jest w postaci chociażbysaszetek do...Nasiadówek, które można wykorzystać.Można wykorzystać, jeżeli oczywiście powstająjuż objawy.No to wtedy azolowe lekiprzeciwgrzybicze od klotrimazolu miejscowego zacząwszy, poprzezoczywiście, no, jeżeli ta, tainfekcja będzie miała bardziej nasilony charakter,poprzez azole, oczywiście systemowe.Czyli tutaj jakby nie maco do tego wątpliwości.Natomiast w moim odczuciu niema takiej sytuacji z punktu widzeniadomowego.No bo teraz, jeżeli pacjentw domu zamieniono by mu, mówiąckolokwialnie przepraszam, tabletki na insulinę,to zostaje cały problem monitorowania.Dziś jest to oczywiście prostsze,ale prostsze, ale nie proste.

I to jest jakby zupełnieinna kwestia.Jeżeli pacjent trafia do szpitala,jeżeli trafia z ciężką infekcją, towiadomo, że w rozwiniętym SIRS-ieczy sepsie no niestety te parametryzapalne plus wszystko to, coz pacjentem się dzieje, uniemożliwia dobrąkontrolę tutaj przede wszystkim działanialeków przeciwcukrzycowych.Co więcej, jeżeli mamy doczynienia z sepsą, to wiadomo, żezwiększa ryzyko kwasicy, prawda?Co wynika jakby z samego,samego obrotu też substancjami, które biorąudział w zapaleniu.I tutaj nam się kłaniametformina, bo metforminy w takiej sytuacjinie moglibyśmy odmawiać.Metformina jest bardzo bezpiecznym lekiem.Pamiętajmy, że głównie kwasica ketonowabyła spra-- stwierdzana dla fenforminy, którazostała wy-wykluczona.Ale w tych szczególnych sytuacjachznowu pacjent starszy, pacjent z zaburzonąfunkcją nerek plus dodatkowo jeszczeostre zakażenie, którego nie można byłoleczyć w domu, to niestetyte elementy, które się nakładają iten, ten, ta konglomeracja tychczynników ryzyka może wpływać, że absolutniewtedy mogą takie wskazania wystąpić.

Dzisiaj dostępne leki pozwalają uwiększości pacjentów z cukrzycą typu drugiegoprzez długi okres czasu stosującróżne kombinacje uzyskać bardzo skuteczny, efektywny,bezpieczny i przede wszystkim takjak mówię z radością dla pacjenta,ze względu na zmniejszanie liczbyi częstości, jak i również tegorozłożenia w czasie tych powikłań.To jest ogromny postęp.Mhm.A pozostając w tematyce pacjentówobciążonych cukrzycą typu drugiego, bardzo częstoci pacjenci są także obciążenikardiologicznie i na przykład przyjmują nastałe ASA.Czy u takiego pacjenta, któryjest obciążony zarówno cukrzycą, jak iz powodów kardiologicznych musi przyjmowaćASA?W przypadku wystąpienia infekcji sąniesteroidowe leki przeciwzapalne, których powinniśmy wystrzegaćsię w szczególności?Jakie są takie, po któremożemy sięgać z pewnym spokojem, żepacjentowi nie zaszkodzimy ze względuna podobny mechanizm działania tych substancji?

Jeżeli mówimy o kwestii ASA,to pamiętajmy o tym, że tutajjest swoistego rodzaju często pułapka.Czyli pacjent dostaje znowu zrozdzielnika, przepraszam, że tak to nazwę,inhibitor pompy protonowej.Ponieważ jest to inhibitor pompyprotonowej, on może wpływać zarówno nawchłanianie antybiotyków doustnie, jak imoże wpływać na skuteczność również innychniesteroidowych leków przeciwzapalnych, które sąsłabymi kwasami.Jeżeli pacjent ma-- przyjmuje ASA,to w większości przypadków będzie toprewencja wtórna, tak?Czyli jeżeli będzie to prewencjawtórna, to na pewno nie dostaniediklofenaku, tak?Dlatego, że to jest lek,który jest objęty komunikatami bezpieczeństwa niepo udarze, nie po zawale.Z leków bezpiecznych na pewnodwa, które będą to będzie ketoprofeni dexketoprofen, dlatego, że onenie wchodzą w interakcje z kwasemacetylosalicylowym, nie może to byćibuprofen.Pamiętajmy o tym, że ketoprofen,dexketoprofen są lekami, dlatego również bardzobezpiecznymi, że one nie sąmetabolizowane w pierwszej fazie, czyli nieangażują cytochromów i metabolicko sąsprzęgane, tak?To też jest niezwykle ważne.Czyli nawet jeżeli pacjent ma-Infekcjęwirusową i czuje się źle.Czuje gniecenie, ma objawy zestrony jamy brzusznej, ma gniecenie pod

prawym podżebrzem.Co mu ktoś może powiedzieć?Może ma wątrobę podrażnioną.To tutaj właśnie te lekize względu na ten mechanizm metaboliczny,czyli druga faza, czyli sprzęganie,są całkowicie efektywne i bezpieczne.Również ibuprofen nie może byćstosowany dlatego, że on jakby koncentrujesię na mówiąc obrazowo naaktywacji takich mechanizmów, które mogą uniemożliwićczy utrudnić działanie kwasu acetylosalicylowego.Oczywiście my to możemy zmienićzachowując odpowiedni odstęp czasu pomiędzy kwasemacetylosalicylowym a ibuprofenem.No ale to jest jakbyzabawa, która jeżeli pacjent cokolwiek pomyli,no to może się toskończyć źle.Czyli tutaj absolutnie w leczeniuprzeciwgorączkowym mamy przede wszystkim właśnie ztych dwóch grup mówiliśmy oketoprofenie, ale mówiliśmy, możemy również użyćmetamizolu jako takiego leku, który,który tutaj nie powinien w tej,w tych dawkach kardiologicznych wjakikolwiek sposób wpływać na ryzyko wystąpieniapowikłań w takiej terapii skojarznej.

A czy w tych zastosowaniachmożemy wrócić do tematu paracetamolu, októrym rozmawialiśmy na początku?Czy tutaj to stosowanie jestbezpieczne?Czy powinniśmy się czegoś obawiać?Nie wolno stosować paracetamolu zwarfaryną, ponieważ zwiększa ryzyko krwawień.Nie wolno stosować absolutnie zacenokumarolem.Tylko tu jest jeden problem.Jeżeli państwo długo pracujecie, topowiecie, o czym oni mówią?Ja nigdy nie widziałem krwawieniapo acenokumarolu złączonego z paracetamolem.Tak, dlatego, że proszę pamiętaćacenokumarol ma okres stabilności jedenaście godzinw rozumieniu czasu działania warfarynaczterdzieści, czyli paradoksalnie dodanie paracetamolu doacenokumarolu może spowodować wyrównanie INR-u.Tak.Czyli nie będzie tych fluktuacji,bo wiadomo, że to jest lekkrótko działający.

Co do oczywiście leków, któresą NOAK-ami, tutaj oczywiście tej interakcjisię nie obawiamy, bo tutajkoincydencji nie ma.Natomiast oczywiście pamiętamy o tym,że może wystąpić.Nie łączymy omeprazolu z paracetamolemdlatego, że pamiętajmy, że omeprazol jakoinhibitor pompy protonowej hamuje przekazywanietakich substancji energetycznych, które się nazywająacylokarnityny w mitochondriach.Paracetamol zwiększa przepuszczalność mitochondriów.W związku z tym chodzio to, że jeżeli u takiegopacjenta dojdzie do sytuacji, gdziete mitochondria to jest tak, jakbynam wysiadł akumulator w samochodzie,prawda?Ten samochód dalej nie pojedziei to może wpływać później niestetyna funkcjonowanie, także na ryzyko.Czyli uwaga omeprazol z paracetamolem.Zmniejszając jakby efektywność metabolizmu wątrobowego,może wpływać również na NOAK-i, boNOAK-i, a szczególnie rywaroksaban iapiksaban to jest CYP3A4, czyli musibyć sprawny jakby cytochrom p450.Czyli my musimy się liczyćtak zwanymi również interakcjami pośrednimi, aleone zwykle są dobrze opisanei tutaj w przypadku antybiotykoterapii, czyw przypadku tych pacjentów onezwykle nie mają istotnego znaczenia.

Leki kardiologiczne nie lubią sięz klarytromycyną, nie lubią też zerytromycyną.Ona dzisiaj oczywiście jest bardzozdawkowo stosowana i pamiętamy również, żezwracamy uwagę na azytromycynę, aczkolwiekto ryzyko jest również pośrednie.Tylko w przypadku azytromycyny musimypamiętać, że mamy długi okres eliminacji.

To jest ponad sześćdziesiąt godzin.Czyli tutaj oczywiście może sięzdarzyć tak, że pacjenci z takimznowu wielochorobowością i konglomeracją czynnikówryzyka mogą mieć powikłania po tymleku.Wiadomo, że do antybiotyków makrolidowychzawsze wskazane jest wyrównanie potasu.Bo to jest potencjał działaniatorsadogenne, wynikające z ich jakby mechanizmu.To są leki również oczywiścieefektywnie w niektórych sytuacjach, ale noz tymi zastrzeżeniami, o którychtutaj mówimy.

I w takim razie, czypozostając w tematyce infekcji u pacjentówz wielochorobowością są jakieś wskazówki,które pan profesor chciałby pozostawić?W szczególności podkreślając ich znaczeniew takich warunkach codziennej pracy wPOZ-cie przez lekarzy, którzy niekonieczniesą specjalistami medycyny rodzinnej i byćmoże jakąś wskazówkę, gdzie udaćsię po pomoc w przypadku takichwątpliwości, w chwili, kiedy pacjentjest w gabinecie?

Po pierwsze antybiotyki tylko wtedy,kiedy mamy do czynienia z infekcjąwirusową, bakteryjną, nie wirusową.Przepraszam.Czyli nigdy na wirusy niedajemy antybiotyków.Po drugie, pamiętajmy o tym,że prowadzimy oligofarmakoterapię, czyli co?Tylko tyle leków, ile potrzebai żadnego więcej.Czyli, proszę państwa, suplementy dietynie leczą.Nie zapisujmy stu pięćdziesięciu suplementówdiety, z których później nie wiadomo,jeżeli pojawia się powikłanie, cobyło pierwsze, czy kura, czy jajko.Po trzecie, pacjent wymaga bardzoczęsto kompleksowego leczenia i to państwopowinniście mu wskazać, co marobić, a nie powiedzieć proszę sobiekupić coś bez recepty waptece, coś panu tam polecą.Nie, bo to ma byćfarmakoterapia jaka?Personalizowana, czyli dla tego pacjenta,ale uwaga również w pewnym, żetak powiem, odniesieniu do wielochorobowości.Po kolejne nie defragmentujemy wielochorobowości.

Czyli jeżeli pacjent ma czterychoroby, ale dzisiaj przychodzi z przeziębieniem,to dzisiaj oczywiście zostanie przyjętyz powodu przeziębienia.Ale nie zapominamy o tychczterech, tak?Bo to jest pacjent zprzeziębieniem i tamtymi chorobami, a niepacjent tylko z przeziębieniem nadzień dzisiejszy.I kolejna bardzo istotna kwestiato jest kwestia oczywiście zwrócenia uwagina populacje szczególne.Tutaj przede wszystkim mówimy opopulacji senioralnej.Dlatego oczywiście dzieci, kobiety ciężarne,ale to jest jakby zupełnie innaopowieść, bo to są jakbyzupełni inni pacjenci z punktu widzeniarównież leczenia farmakologicznego.Natomiast pamiętamy o tym, żesenior to jest pacjent, który jeżelicoś się ma zdarzyć wrozumieniu działań niepożądanych, to bardzo częstota koincydencja wieku, zmian wfarmakokinetyce, wielochorobowości, wielolekowości i bardzo częstou pacjentów, można powiedzieć wpodeszłym wieku, to zjawisko przeleczenia, czylinadmiarowej ilości leków, tak, więcejnie znaczy lepiej.Natomiast to bardzo często przeszkadza.I oczywiście, o ile mymożemy sobie tutaj mówić o bardzoczęsto takich pojedynczych złożeniach leków,o których rozmawiamy, to i tak,i tak zawsze kontekst tegopacjenta to jest kontekst wielochorobowości, wielolekowości.Pamiętajmy o tym, że równieżczęsto infekcja to jest taki czas,gdzie powinniście Państwo odstawić lekizbędne, czyli takie, dla których niema wskazań, a ten pacjentz jakichś powodów je stosuje.Gdzie się może zwrócić lekarz

POZ o pomoc?No, z tym już jestbardzo duży problem, dlatego że oczywiściew Polsce nie wyszło, żetak powiem, przedsięwzięcie związane z regionalnymiośrodkami monitorowania działań niepożądanych, któremiały być między innymi również wtakim efekcie.My nadal działamy od dwudziestupięciu lat, ale za to jakbymówiąc zupełnie prosto, płaci uczelnia.

Druga bardzo istotna kwestia.No to musicie, jakby teżstarać się tworzyć różnego typu, noprzedsięwzięcia, przede wszystkim edukacyjne, któremają no przede wszystkim mówić odanym problemie, ale przez pryzmatprzypadków pacjentów, czyli nie na zasadzieopowiadania o czymś, tylko przejdźmydo konkretów, czyli nazwijmy to przeziębienieprzez przypadki, czyli żeby pokazaćtych pacjentów i bardzo często pokazaćtych pacjentów, u których cośzaawansowano i to się źle skończyło.Dlaczego są przypadki dydaktyczne?Nie rób tego, bo tak.Natomiast oczywiście Państwo na pewnomacie swoje doświadczenia, ale przede wszystkimpamiętamy o tym, że farmakoterapiamusi być tutaj i efektowna, iefektywna.

Pacjent z przeziębieniem, szczególnie wdzisiejszych-- pacjent z infekcją dróg oddechowych,bo to bardzo szeroki, nietylko przeziębienie, to jest pacjent, którybardzo często nie żyje. Oczekuje szybkiejpomocy, tak?Czyli to znowu ten wybórleków pod pacjenta.Jeżeli pacjent ma objawy takiejak bóle mięśniowe, ma katar, towiadomo, że nie damy paracetamolu,tylko damy NLPZ-y, bo on mana obwodzie stan zapalny, tak?Szybkie udrożnienie nosa, ale krótkie.Wtedy nie obawiamy się polekowegonieżytu nosa.Zastosowanie leków, które zmniejszają pewneelementy, również prozapalne, typu histamina, typupowiedzmy sobie histamina, interleukina szósta,typowy przykład bilastyna, tak?No i możemy sobie opowiadaćtutaj, czyli przede wszystkim to leczeniei komfortyzacja.

Pacjent musi usłyszeć od państwa,że musi dużo pić, tak?Czyli odpowiednie nawodnienie i przedewszystkim no unikać jakichś niesprawdzonych oczywiściemetod.Żadna witamina C w tabletkachczy w jakichś innych dziwnych postaciach.To ma być naturalnie przyswojonez pokarmu, to ma być naturalne.To ma być przede wszystkimwszystko to, co natura nam daje,żeby również poprawiać naszą odporność.Pamiętajmy o apiterapii.Jeżeli ktoś nie jest uczulony.Kwestia miodów, prawda?Mamy również oczywiście, to jestkwestia łagodząca.Pamiętajmy, że miody działają przeciwkaszlowow mechanizmie podobnym do analgetyków opioidowych,bo uwalniają i stymulują todziałanie poprzez takie jak mają endogennepeptydy opiatopodobne.Czyli ta natura jest bardzojakby bogata.

Natomiast kwestia też wybrania dlakonkretnego pacjenta najlepszej opcji terapeutycznej wzrozumieniu całości jego chorowania, czylinie tylko z tym, co dzisiajprzyszedł, ale przede wszystkim znajomościcałości.I to jest super wPOZ-cie, bo państwo jakby macie nadtym pewnego rodzaju pieczę ikontrolę.Ten pacjent często chociażby przychodzipo to, żeby przedłużyć recepty, prawda?I to jest jakby teżpewnego rodzaju bilans pewnego typu remanentwielochorobowości, który trzeba zrobić, botam często znajdują się te lekiniepotrzebne, leki zbędne, które będąwchodziły w interakcje, a których konsekwencjąbędą powikłania, których nikt namsobie nie życzy.Bardzo dziękujemy za odpowiedź nazadane- Pytania dotyczące konkretnych jednostek, alerównież za wyczerpujący komentarz, którymoże stanowić drogowskaz przy leczeniu każdegopacjenta w podstawowej opiece zdrowotnej.Mamy nadzieję, że przedstawione tutajinformacje pomogą Wam sprawniej leczyć swoichpacjentów i przede wszystkim dbaćo ich bezpieczeństwo, które w przypadkuwielochorobowości jest szczególnie istotne.