Prewencja sercowo-naczyniowa w kontekście leczenia przeciwkrzepliwego oraz zapobiegania infekcjom

Ponownie witam Państwa, tym razemw temacie prewencji sercowo-naczyniowej, alestricte ukierunkowanej na migotanie przedsionków izapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym i zdrugiej strony zapobieganie powikłaniom infekcyjnym, któremogą powodować zaostrzenie chorób sercowo-naczyniowych.Proszę Państwa, z perspektywy migotaniaprzedsionków nie tylko znaczenie ma samfakt występowania arytmii i brakukontroli rytmu i braku kontroli częstotliwości,ale może jeszcze istotniejsze znaczeniema zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.Skoro chcemy zapobiegać powikłaniom zakrzepowo-zatorowym,czyli po części zapobiegać prewencji wtórnej,możemy się zastanowić, jak wprewencji pierwotnej zapobiegać migotaniu przedsionków.

To jest przeźrocze z wytycznychleczenia migotania przedsionków, który wskazuje naczynniki ryzyka migotania przedsionków.Są pewne niemodyfikowalne, jakimi jestwiek, uwarunkowanie genetyczne, płeć, pewne elementyzwiązane z czynnikami etnicznymi.Z drugiej strony znacznie większajest liczba czynników modyfikowalnych, takich jakotyłość, obturacyjny bezdech senny, chorobapłuc przede wszystkim POChP, przewlekła chorobanerek, występowanie cukrzycy, nadciśnienia tętniczego,wady zastawkowej, choroby wieńcowej.Pewne czynniki związane z dietą,z zachowaniami naszymi, a mianowicie nadużywaniealkoholu, kwestia zbyt małej albozbyt intensywnej aktywności fizycznej.Te wszystkie elementy mogą namsię ułożyć w pewien klucz doprewencji pierwotnej migotania przedsionków.

W tą prewencję także wpisujenam się wczesne wykrywanie i temusłużą dzisiejsze nowe przyrządy, dotychczasokreślane jako gadżety, ale dzisiaj stającesię przyrządami medycznymi, przy użyciuktórych możemy prowadzić tzw.Screening migotania przedsionków i wykrywaću pacjentów bezobjawowych albo u pacjentówz grup ryzyka, wykrywać jużepizody migotania przedsionków i stawiać rozpoznanie.

Z perspektywy profilaktyki mamy przedewszystkim na względzie zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.Jeżeli mamy pacjenta, który maudokumentowane migotanie przedsionków i spełnia ryzykowysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych wedługskali CHA2DS2-VASc, taki pacjent ma wskazaniado przewlekłej profilaktyki zakrzepowo-zatorowej i--A to, co dzisiaj wiemy zgodniez wytycznymi i na podstawiebadań klinicznych, to fakt, że nowedoustne leki przeciwkrzepliwe, tak zwaneNOAKI, są preferowane nie tylko zperspektywy zmniejszonego ryzyka krwawień, aletakże często z perspektywy zwiększonej skutecznościzapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.To jest chociażby-- to sąchociażby dane z badań dla apiksabanubadanie ARISTOTEL.Badanie już historyczne, doskonale namznane, które wykazało nie tylko zmniejszenieryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych typu udarmózgu czy zatorowość systemowa w porównaniuz grupą leczoną warfaryną.I to był, no niemałe,niemała korzyść, bo na poziomie dwudziestojednoprocentowejredukcji ryzyka, ale przede wszystkimzwrócenie uwagi na bezpieczeństwo, zmniejszenie ryzykadużych krwawień w porównaniu zwarfaryną i była to ponad trzydziestoprocentowaredukcja ryzyka i dla apiksabanumamy też to, to charakterystyczne, eem,charakterystyczną obserwację, a mianowicie zmniejszenieryzyka śmiertelności całkowitej, co, co jesttylko charakterystyczne dla tego NOAKUna podstawie tych głównych czołowych badańspośród, spośród wszystkich NOAKÓW, gdziewłaśnie na apiksabanu w badaniu ARISTOTELwykazywano tą redukcję ryzyka zgonuz jakiejkolwiek przyczyny na poziomie jedenastoprocentowejredukcji ryzyka.

Jeżeli byśmy spojrzeli na miejsceNOAKÓW w leczeniu profilaktycznym w migotaniuprzedsionków, to praktycznie oprócz istotnejwady mitralnej, stenozy umiarkowanej czyciężkiej i oprócz mechanicznej wadyzastawkowej dzisiaj nie mamy ograniczeń.Nie mamy istotnych ograniczeń do,do zastosowania NOAKÓW.Trwa dyskusja, jeżeli chodzi opacjentów po leczeniu przezskórnym wad strukturalnych.Pacjenci, którzy są po przezskórnejbalonowej walwuloplastyce aortalnej.Tutaj można dyskutować co preferujemy,ale w pozostałych sytuacjach NOAKI sączy to dopuszczone, czy wręczpożądane i preferowane.W zakresie profilaktyki też możemymieć na względzie profilaktykę zakrzepowo-zatorową upacjentów z chorobą nowotworową iteż mamy doskonałe badanie porównujące apiksaban

z dalteparyną.Tutaj już w prewencji zakrzepicyżylnej bądź zatorowości płucnej u pacjentów,którzy są po pierwszym epizodziei z jakąkolwiek chorobą nowotworową iznowu stosując apiksaban w porównaniuz dalteparyną zapobiegamy nawrotowi przy porównywalnejskut-- przy porównywalnym bezpieczeństwie, jeżelichodzi o krwawienia.I również NOAKI nie sąprzeciwwskazane u pacjentów, którzy mają ostryzespół wieńcowy i mają wskazaniado podwójnego leczenia przeciwpłytkowego.

Tutaj na podstawie badania AUGUSTUS,gdzie dokładano apiksaban i w tejstandardowej dawce dwa razy dwai pół albo w zredukowanej dwa--w tej standardowej dawce dwarazy pięć, albo w zredukowanej dwarazy dwa i pół.Jeżeli pacjent miał kliniczne wskazaniado redukcji dawki, wtedy w tympełnym schemacie leczenia udowodniliśmy, żeta strategia terapeutyczna podwójnego leczenia przeciwpłytkowegoplus apiksaban była bezpieczniejsza, jeżelichodzi o ryzyko krwawienia w porównaniuz zastosowaniem VKO, a zdwoma lekami przeciwpłytkowymi, ale także byłaskuteczniejsza, jeżeli chodzi o ryzykoniedokrwienia czy ryzyko zgonów lub hospitalizacjipo ostrym zespole wieńcowym.Dlatego znajdując pewien, pewien balanspomiędzy ryzykiem krwawienia a, aNiedokrwienia tutajten schemat stosowania tego kaskadowegoleczenia na początku potrójnego, podwójnego ina koniec samego NOAK-u upacjenta po OZW z migotaniem przedsionkówdaje możliwość zastosowania optymalnego, optymalnegorozwiązania.

Warto zwrócić uwagę, że mamyteż pewne nowości w zakresie sytuacjipilnych, doraźnych, np.Krwawienia na NOAK-ach.Do tej pory mieliśmy możliwośćodwrócenia efektu działania dabigatranu, czyli inhibitoraczynnika drugiego z zastosowaniem idarucizumabu.Dzisiaj od pewnego czasu mamydostępny andeksenated alfa, który hamuje lekidziałające na czynnik dziesięć a,czyli w tym przypadku na-- czyliodwraca efekt działania riwaroksabanu czywspomnianego apiksabanu, co także podnosi bezpieczeństwotej strategii terapeutycznej i możliwośćpostępowania w sytuacjach doraźnych.

Proszę państwa, prewencja to takżezapobieganie powikłaniom sercowo-naczyniowym w przypadku infekcji.Wytyczne kardiologiczne dość jednoznacznie wgrupach ryzyka chorób przewlekłych sercowo-naczyniowych, takichjak niewydolność serca czy chorobawieńcowa, jednoznacznie zalecają szczepienia, szczepienia sezonoweprzeciwko grypie i szczepienia przeciwpneumokokom.Nie mówię tutaj o szczepieniachprzeciwko COVID, ale one także sięwpisują w prewencję ciężkiego przebieguCOVID u pacjentów z chorobami współistniejącymi.Natomiast nawet z perspektywy grypyczy pneumokoku, czy infekcji pneumokokowych wcelu zapobiegania chociażby hospitalizacjom zpowodu zaostrzeń niewydolności serca, szczepienia tesą zalecane.Mamy, mamy dostępne preparaty sezonowe,jeżeli chodzi o szczepienia przeciwko grypie.Natomiast warto zwrócić uwagę, żemamy dzisiaj schemat zaleceń szczepień przeciwkopneumokokom u osób dorosłych, upacjentów, którzy spełniają kryterium grup ryzyka.Te najważniejsze czynniki ryzyka tojest wiek, choroby przewlekłe, takie jakna przykład niewydolność serca, aleteż choroby przewlekłe płuc, choroby przewlekłenerek, zaburzenia odporności i pewnezachowania niezdrowe, niezdrowe zachowania typu paleniepapierosów.Osoby, które spełniają takie dwa,dwa czynniki mają wskazania do zaszczepieniaprofilaktycznego przeciwko pneumokokom i uniknięciez jednej strony inwazyjnej choroby pneumokokowej,z drugiej strony uniknięcie powikłańsercowo-naczyniowych.W zależności od tego, jaką,jaką szczepionkę stosujemy przeciwko pneumokokom, wzależności od walentności szczepionki piętnasto,trzynasto i dwudziesto walentne.W zależności od tego, czyto była osoba do tej poryniezaszczepiona, czy za chwilę nadrugim przeźroczu osoba zaszczepiona stosujemy schemat,schemat pierwszego szczepienia i szczepieniaprzypominającego.Mamy pewną, pewną różnicę, jeżelichodzi o refundację tych preparatów onajwiększej walentności nie są jeszczeobjęte refundacją, dlatego stosujemy, możemy stosowaćte schematy z dawką przypominającąpreparatów, preparatów refundowanych.

Natomiast jeżeli chodzi o możliwośćzastosowania czy jednorazowego, a te preparatyo wyższej walentności dają, dajątutaj możliwość bez konieczności dawki przypominającejczy dają możliwość zakończenia cykluszczepień.To już w dużej mierzezależy od, od wyboru pacjenta iteż od możliwości ekonomicznych.Ale warto pamiętać, że te,że te preparaty są dostępne.Proszę państwa, mówiąc o prewencjisercowo-naczyniowej, te terapie, o których mówiłem,typu prewencja zakrzepowo-zatorowa przy użyciuz zastosowaniem NOAK-ów, stosowanie szczepień profilaktycznychczy zapobieganie kolejnym incydentom zakrzepowo-zatorowymukłada się w prewencję w zakresiekontinuum sercowo-naczyniowego, które no zjednej strony jest nieuniknione dla pacjentówz naszymi, z czynnikami ryzyka.Z drugiej strony stosując temetody możemy ten proces przynajmniej spowolnić,a w niektórych sytuacjach nawetodwrócić.Dziękuję za uwagę.