Wykorzystanie rezonansu magnetycznego u pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym

Szanowni Państwo, bardzo serdecznie dziękujęza zaproszenie.W ramach dzisiejszej sesji dotyczącejpacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego mam przyjemnośćomówić wykorzystanie obrazowania metodą rezonansumagnetycznego serca u pacjentów z przewlekłymzespołem wieńcowym.Rezonans magnetyczny jest badaniem obrazowym,jest nieinwazyjną metodą diagnostyczną, która niewymaga stosowania promieniowania jonizującego.W diagnostyce właśnie pacjentów zprzewlekłym zespołem wieńcowym, rezonans magnetyczny możenam dostarczyć informacje na tematwystępowania niedokrwienia mięśnia sercowego.Również ocena żywotności mięśnia sercowego,stratyfikacja ryzyka oraz może pomóc namw podejmowaniu decyzji terapeutycznych wtej grupie pacjentów.Kilka słów na temat obecnieobowiązujących wytycznych dotyczących diagnozy i postępowaniau pacjentów z przewlekłym zespołemwieńcowym.Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zdwa tysiące dziewiętnastego roku mówią namo tym, że diagnostykę wtej grupie pacjentów powinniśmy rozpocząć odoceny prawdopodobieństwa przed testem, czylina podstawie dolegliwości pacjenta, płci, wieku,jak również oceny dodatkowych czynnikówryzyka, takich jak występowanie dyslipidemii, cukrzycy,

nadciśnienia tętniczego, nikotynizmu oraz historiichorób sercowo-naczyniowych w rodzinie, obecności nieprawidłowościw EKG, dysfunkcji lewej komory,która mogłaby sugerować chorobę wieńcową.Również nieprawidłowy wynik testu wysiłkowegooraz podwyższone miano Kalcjum score wtomografii komputerowej.Wówczas, biorąc pod uwagę wszystkiete czynniki, szacujemy prawdopodobieństwo występowania upacjenta istotnej choroby wieńcowej zezwężeniami w tętnicach wieńcowych.

Wytyczne mówią o tym, żeu pacjentów, u których to prawdopodobieństwojest niższe, tutaj metodą diagnostycznąmoże być angiografia metodą tomografii komputerowej— badanie nieinwazyjne oceniające anatomiętętnic wieńcowych i to może byćrzeczywiście taka opcja dla pacjentówz tym niższym ryzykiem.Natomiast jeżeli ryzyko wzrasta, ryzykowystępowania tej istotnej choroby wieńcowej, wówczasmyślimy już o diagnostyce funkcjonalnej,czyli chcemy zobrazować występowanie niedokrwienia utego pacjenta.Oczywiście w przypadku pacjentów zbardzo wysokim ryzykiem, no tutaj tąmetodą z wyboru może byćinwazyjna koronarografia.

Jeżeli chodzi o nieinwazyjną diagnostykęobrazową niedokrwienia mięśnia sercowego, mamy tutajkilka opcji, kilka modalności, któremożemy wykorzystać i wytyczne nie wskazująprecyzyjnie, którą z tych metodpowinniśmy zastosować.W związku z tym jeszczeprzypomnę, że w obrębie tych metodmamy badanie PET, mamy badanieperfuzji w tomografii komputerowej, stres, echo,również badanie SPECT i rezonansmagnetyczny serca.

Jak plasuje się ocena perfuzjiw rezonansie magnetycznym serca w porównaniudo innych metod?Otóż okazuje się, że metaanalizywykazały, że rezonans ma najlepszą, najlepsząprzydatność diagnostyczną, najwyższą czułość ispecyficzność wykorzystywania, wykrywania istotnej hemodynamicznie zmianyw tętnicach wieńcowych.I wytyczne tutaj wskazują, żerzeczywiście ten stres rezonans jest takąmodalnością, która jest dobra zarównodo potwierdzenia, jak i wykluczenia chorobywieńcowej, w odróżnieniu na przykładod innych metod, na przykład tomografiakomputerowa.Bardziej tutaj angiografia w tomografiikomputerowej bardziej nam tutaj pomoże raczejw wykluczeniu istotnych zmian wtętnicach wieńcowych.

Diagnostyka niedokrwienia w rezonansie magnetycznymserca może odbywać się przy, zapomocą, przy użyciu dwóch metod.Pierwszą z metod jest, wzasadzie częściej stosowaną w codziennej praktyceklinicznej, jest ocena perfuzji wrezonansie magnetycznym serca przy użyciu wazodylatora.Wówczas u pacjenta, u któregojest istotna zmiana w tętnicy wieńcowej,będziemy obserwować heterogenną perfuzję kontrastuw obrębie mięśnia sercowego.Co może, co może namsugerować występowanie istotnej choroby wieńcowej.Drugą z metod jest, jesttest z dobutaminą, czyli podajemy lekinotropowy, inotropowy dotatni wówczas wobrębie mięśniówki, która jest zaopatrywana przezzwężoną tętnicę wieńcową, będziemy obserwowalizaburzenia kurczliwości. Jakie są przeciwwskazania do wykonania

tych badań?Ehm, do obydwu badań przeciwwskazaniemjest niestabilna dławica piersiowa lub zawałserca, który wystąpił w przeciąguostatnich trzech dni.Również przeciwwskazaniem jest wysokogradientowa stenozazastawkowa.Przeciwwskazania do badania perfuzji zużyciem leków rozszerzających naczynia, takich jakadenozyna, regadenazon, dipirydamol.Tutaj przeciwwskazaniami będą ciśnienie skurczowe-skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej dziewięćdziesięciu milimetrówsłupa rtęci, występowanie astmy bądźciężkiego POChP, blok przedsionkowo-komorowy drugiego, trzeciegostopnia, zdekompensowana niewydolność serca, zespółchorej zatoki oraz ciężka obustronna stenozatętnic szyjnych.Z kolei przeciwwskazaniem do badaniaz dobutaminą będą arytmię komorowe iprzedsionkowe.Nadciśnienie, przyjmuje się, że powyżejstu sześćdziesięciu na sto milimetrów słupartęci oraz przeciwwskazania do podaniaatropiny, takie jak jaskra lub przerostprostaty.

I teraz, na czym polegaocena perfuzji?Ocena pierwszego przejścia kontrastu wtym badaniu perfuzyjnym rezonansu magnetycznego serca.Podajemy pacjentowi lek rozszerzający naczynia,taki jak adenozyna i wówczas pominimum trzech minutach od podawaniatego leku podajemy kontrast gadolinowy dożylniei obserwujemy, w jaki sposóbten kontrast tutaj zmienia nam sygnałw obrębie miokardium, jak tomiokardium jest perfundowane tym kontrastem ijeżeli zobaczymy rejony, w których,w których mamy obniżony sygnał, czylimamy de facto hipoperfuzję, no,wówczas możemy podejrzewać, wskazuje to nawystępowanie istotnej zmiany w tętnicywieńcowej bądź występowanie blizny w obrębiemiokardium, która również upośledza perfuzjęw danym rejonie.Chciałabym Państwu przedstawić przypadek kliniczny.

Pacjentka siedemdziesięsiociotrzyletnia z wywiadem typowegobólu w klatce piersiowej.Z czynników ryzyka, no tutajwiele czynników ryzyka: nadciśnienie tętnicze, uprzedninikotynizm, dyslipidemia, niepewny wywiad rodzinnyw kierunku występowania choroby wieńcowej.I pacjentka poprosiła o diagnostykęchoroby wieńcowej, nieinwazyjną na początek.Było wykonane, była wykonana tomografiakomputerowa, angiografia, która była niekonkluzywna.Była możliwość-- opisano możliwość zwężeniapunktowego w gałęzi diagonalnej i wprawej tętnicy wieńcowej.Następnie pacjentka miała wykonany rezonans,ocenę perfuzji w badaniu z adenozyną.I proszę zwrócić uwagę, żetutaj ewidentnie widzimy ubytki perfuzji wobrębie ściany przedniej, w segmentach,w segmentach podstawnych...Przepraszam, w segmentach podstawych iśrodkowych lewej komory.Czyli jeszcze raz tutaj wobrębie ściany dolnej, ściany przedniej, tutajw segmentach środkowych ściana dolna,ściana przednia.Przy braku obecności blizny wobrębie, w obrębie tych segmentów.Tutaj w badaniu późnego wzmocnieniapokontrastowego nie obserwowaliśmy, nie obserwowaliśmy blizny.Koronarografia wykonana u tej pacjentkipotwierdziła rzeczywiście obecność istotnej stenozy wprawej tętnicy wieńcowej i wgałęzi diagonalnej pierwszej, bez istotnych zmianw pniu lewej tętnicy wieńcoweji w gałęzi okalającej.

Drugi przypadek pacjent sześćdziesięciojednoletni zwywiadem pomostowania aortalno-wieńcowego z graftem dogałęzi marginalnej i gałęzi tylnejzstępującej.No i pan z czynnikówryzyka również tutaj miał hypercholesterolemię, cukrzycę

typu drugiego. Pacjent zgłosił się z postępującą dławicą piersiową. Został skierowany na badania obrazowe, właśnie ocenę perfuzji rezonansu magnetycznego. I proszę zwrócić uwagę, po podaniu adenozyny w badaniu stresowym obserwujemy ubytki perfuzji w obrębie ściany dolnej i dolnobocznej, zarówno w segmentach podstawnych, jak i środkowych lewej komory, przy braku obecności istotnej, istotnej blizny w tym obszarze i koronarografia wykonana u tego pacjenta potwierdziła dysfunkcję graftu przy anastomozie graftu gałęzi tylnej zstępującej.

Kilka słów o badaniu z dobutaminą. Relatywnie jest to badanie rzadziej wykonywane, natomiast tutaj to, co nas interesuje, to są indukowane zaburzenia kurczliwości w tym obszarze unaczynienia tętnicy wieńcowej, która potencjalnie, potencjalnie jest objęta istotnym zwężeniem.

Kilka słów na temat oceny żywotności mięśnia sercowego. Rezonans magnetyczny serca ma tą niezwykłą możliwość dostarczenia nam informacji na temat charakterystyki tkankowej miokardium, w związku z czym po podaniu, proszę zwrócić uwagę kontrastu gadolinowego, jest to inny kontrast niż kontrast jodowy. Ma on taką charakterystykę, że gromadzi się w obszarach zwiększonej objętości przestrzeni pozakomórkowej bądź w miejscach, w których doszło do uszkodzenia komórek. A więc ten kontrast będzie nam pokazywał obszary zwłóknienia i obszary bliznowacenia miokardium. I rzeczywiście u pacjentów z blizną taką pozawałową typową będziemy obserwować wzmocnienie, ehm-To późno kontrastowe przy odpowiedni-- przy użyciu odpowiednich sekwencji podwsierdziowo w określonym obszarze unaczynienia tętnicy wieńcowej, bądź jeżeli zawał był taki pełnościenny, wówczas będziemy obserwowali pełnościenne zajęcie tutaj włóknienie obecności blizny w danym obszarze mięśnia sercowego i równocześnie z tą informacją odnośnie występowania blizny, rezonans daje oczywiście możliwość oceny kurczliwości. W związku z czym nie tylko otrzymujemy informację, jaka jest kurczliwość, czy mamy akinezę, czy hipokinezę, czy prawidłową kurczliwość mięśnia sercowego, ale również wiemy, jaka jest grubość ewentualnej blizny, która w tym obszarze się znajduje. Z punktu widzenia patofizjologicznego dysfunkcja skurczowa wywołana niedokrwieniem może być, może

być spowodowana różnymi, różnymi mechanizmami.I tak ciężka i długotrwającaischemia niedokrwienie po jakimś czasie będzieprowadziła do nekrozy kardiomiocytów, awięc do tworzenia się blizny.Jest to proces, no nieodwracalny.I tutaj rzeczywiście rezonans magnetycznyserca jest w stanie nam tąbliznę zwizualizować.Natomiast u pacjentów, którzy, którzymają takie przewlekłe, umiarkowanego stopnia niedokrwieniemoże dochodzić do hibernacji miokardium.Tutaj czynniki patofizjologiczne nie sądo końca poznane, natomiast wiemy, żew tym obszarze nie dochodzido tworzenia się blizny.Dochodzi do zaburzeń kurczliwości wywołanychniedokrwieniem i zmianami metabolicznymi.Natomiast potencjalnie ten obszar mięśniasercowego w momencie, kiedy zostanie zrewaskularyzowany,ma możliwość powrotu do funkcjiskurczowej.No i właśnie rezonans magnetycznyserca może nam pomóc zidentyfikować tychpacjentów, którzy mają zaburzenia kurczliwości,ale nie mają bliznę, czyli potencjalniemogą skorzystać z rewaskularyzacji.

I kolejny przypadek kliniczny sześćdziesięciodziewięcioletnimężczyzna, który trafił do szpitala popozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia w mechanizmiemigotania komór.Pacjent nieleczący się przewlekle zczynników ryzyka sercowo-naczyniowego, czynny nikotynizm.Koronarografia u tego pacjenta, wykonanabezpośrednio po przyjęciu do szpitala, wykazałaobecność przewlekle zamkniętej prawej tętnicywieńcowej w odcinku środkowym dystalnym, wypełniającejsię przez kolateralę od lewejtętnicy wieńcowej.I badanie rezonansu magnetycznego sercau tego pacjenta wykazało obecność akinezęzaburzeń kurczliwości w obrębie ścianydolnej i ściany dolnobocznej.Natomiast co ciekawe nie było,nie była obserwowana tutaj istotna blizna,która tłumaczyłaby ewentualnie występowanie takichzaburzeń kurczliwości i ścieńczenia ściany.I rzeczywiście to, co sięudało zwizualizować w zobrazowaniu w osikrótkiej, to niewielki obszar zawałuw obrębie ściany dolnej.Przy czym proszę zwrócić uwagę,że zaburzenia kurczliwości u tego pacjentabyły znacznie bardziej rozległe niżten obszar zawału.W związku z czym konkluzjaz tego badania była taka, żew tym przypadku doszło dohibernacji mięśnia sercowego z niewielkim obszaremzawału w obrębie przewlekle zamkniętejprawej tętnicy wieńcowej.Kilka słów na temat zastosowania

rezonansu magnetycznego serca w stratyfikacji ryzyka.Badania pokazują, że pacjent, któryma niedokrwienie mięśnia sercowego i uktórego wykryliśmy obecność blizny wbadaniu, w ocenie wzmocnienia późno, późnegowzmocnienia późno kontrastowego, tacy pacjencimają, mają gorsze rokowanie.Odnośnie podejmowania decyzji terapeutycznych.

Bardzo ciekawe badanie z dwatysiące dziewiętnastego roku.Badanie MR Inform opublikowane wNew England Journal of Medicine.Badanie randomizowane, do którego włączanopacjentów objawowych z czynnikami ryzyka chorobywieńcowej lub dodatnim testem wysiłkowym.Pacjenci byli randomizowani do rewaskularyzacjina podstawie FFR, czyli tej metodygold standard, którą stosujemy orazna podstawie oceny perfuzji, oceny występowanianiedokrwienia w rezonansie magnetycznym serca.I badanie to było typunon inferiority i w badaniu wykazano,że rzeczywiście postępowanie kwalifikujące pacjentówdo rewaskularyzacji na podstawie rezonansu jestnie gorsze od tej metodykwalifikacji pacjentów na podstawie FFR.

I kilka słów jeszcze o-otakiej pracy, która pokazywała zastosowanie rezonansumagnetycznego serca u pacjentów zprzewlekle zamkniętą tętnicą wieńcową i kwalifikacjitych chorych do rewaskularyzacji.W tym badaniu, które objęłopięćdziesięciu chorych, pacjenci byli z rozpoznanymCTO, przewlekle zamkniętą tętnicą.Chorzy byli kwalifikowani do rewaskularyzacjiw przypadku, kiedy mieli odwracalną,odwracalny ubytek perfuzji, czyli niedokrwieniemięśnia sercowego w rezonansie, przy brakuobecności istotnej blizny.Czyli potencjalnie taki chory, którymoże skorzystać z rewaskularyzacji, gdzie jeszczenie doszło do stworzenia sięblizny zawałowej.I badanie to wykazało, żekwalifikacja takich chorych do rewaskularyzacji przewleklezamkniętej tętnicy wieńcowej prowadzi dopoprawy, jest skuteczna, prowadzi do poprawyfrakcji wyrzutowej w obserwacji trzymiesięcznejprzy wykonaniu ponownym rezonansu magnetycznego potrzech miesiącach również redukuje obszarniedokrwienia i również poprawia jakość życiatych chorych.Bardzo serdecznie dziękuję za uwagę.