ECHO u pacjenta po zasłabnięciu/omdleniu ze szmerem nad sercem

Szanowni Państwo, ja mam przyjemnośćprzedstawić Państwu prezentację na tematechokardiografii u pacjenta po omdleniu zeszmerem nad sercem.Zaczniemy od samej definicji omdlenia.To jest przemijająca utrata przytomnościz powodu hipo perfuzji mózgu, charakteryzującasię szybkim początkiem, krótkim czasemtrwania oraz samoistnym, całkowitym powrotem przytomności.Generalnie omdlenia dzielimy na trzytypy: odruchowe, ortostatyczne, kardiogenne.No i z oczywistych względówdzisiaj będziemy rozmawiać o omdleniach kardiogennych.

Po pierwsze, kiedy będziemy myśleć,że pacjent może mieć omdlenia kardiogennewtedy, kiedy na podstawie badaniapodmiotowego, na podstawie wywiadu pacjent namo tym powie.Czyli, to, co jest dlaomdlenia kardiogennego najbardziej typowe, to jestfakt, że występuje podczas wysiłkulub pozycji leżącej, że przed omdleniembędziemy mieć często kołatanie serca.Pacjent ma obciążony wywiad rodzinny,czyli niewyjaśnione zgony w młodym wieku.Może być to pacjent, któryjuż ma rozpoznaną strukturalną chorobę sercalub chorobę wieńcową i maobraz EKG, można powiedzieć ogólnie nieprawidłowy.Podzielimy te omdlenia kardiogenne naarytmiczne i strukturalne.I dzisiaj będziemy rozmawiać otych głównie omdleniach na podłożu strukturalnym.Chorobami kardiologicznymi, które mogą powodowaćomdlenie, to jest najczęściej stenoza zastawkiaortalnej, ostry zawał serca, kardiomiopatiaprzerostowa, obecność nieprawidłowych mas w sercu,choroby osierdzia, wrodzone anomalie tętnicwieńcowych, dysfunkcje protez zastawkowych, a takżetakie choroby naczyniowo iz krążenia płucnego, czyli zatorowość płucna,ostre rozwarstwienie aorty czy nadciśnieniepłucne.

Czy u każdego pacjenta będziemyrobić jakąś diagnostykę kardiologiczną?Tylko będziemy wykonywać badanie EKGi wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego mówią,że każdy pacjent po omdleniumusi mieć badanie podmiotowe, przedmiotowe orazwykonane badanie EKG.Jeżeli te badania, badanie EKGjest prawidłowe i pacjent, epizod omdleniabył taki typowy dla omdleniaodruchowego czy ortostatycznego, to w zasadziena tym koniec i niemusimy wykonywać badań obrazowych, ale jeżelijakakolwiek z tych cech, októrych wcześniej mówiłam będzie obecna, topacjent, no jest ryzyko, żema omdlenie pochodzenia kardiogennego.I niestety diagnostyka obrazowa nasobowiązuje, co najmniej w postaci echokardiografiiprzez klatkowej, a później możemyrozważać inne badania.Jest bardzo, tak jak pokazywałamwiele możliwości, skąd pacjent może miećto omdlenie kardiogenne, ale mydzisiaj z racji na ograniczenie czasowemożemy powiedzieć o zaledwie kilkuz nich, więc będę się skupiałatylko na najczęstszych, z którymikażdy lekarz się spotka i każdyz nas już na pewnoma do czynienia.Po pierwsze jest to stenozazastawki aortalnej.Kryteriami do rozpoznania ciężkiej wadyto jest prędkość maksymalna cztery metryna, powyżej czterech metrów nasekundę.Gradient średni czterdzieści milimetrów słupartęci i powyżej.Pole powierzchni poniżej lub jedencentymetr kwadratowy i po indeksacji napole powierzchni ciała pacjenta tąwartością graniczną jest zero sześć centymetrakwadratowego na metr kwadratowy.No niestety, filmy się nieruszają, natomiast póki co to będziemy

przedstawiać stronę morfologiczną, więc możena tych nie ruszających się równieżwidać, że ta zastawka jestpo prostu zwapniała.Tutaj jest zastawka aortalna, widaćzwapniałe płatki.O tu już jest lepiej.I tutaj w projekcji trójjamowejto też jest widoczne zwapniałe płatkizastawki aortalnej.Parametry idealne dla ciężkiej stenozy,czyli prędkość pięć i dwa metryna sekundę, gradient średni sześćdziesiątsześć milimetrów słupa rtęci, pole powierzchnizastawki zero pięćdziesiąt dziewięć centymetrakwadratowego, a po indeksacji zero trzydzieścisześć centymetra kwadratowego na metrkwadratowy.I wtedy mamy jasność.Wiemy, pacjent miał omdlenie, maciężką stenozę.No to znamy przyczynę ileczymy dalej.

Natomiast musimy uważać na tąsytuację, która też jest sytuacją bardzoczęstą, czyli kiedy mamy pacjenta,który ma-Co prawda pole powierzchni obniżone,ale nie zawsze też taknaprawdę w praktyce mamy to takprecyzyjnie policzone.Często te wyniki badań echokardiograficznychnie uwzględniają tej oceny.I wtedy jak byśmy chcielizinterpretować wynik na podstawie tej tabelki,którą przedstawiałam, no to możemysię spotkać z sytuacją, gdzie gradientśredni jest poniżej czterdziestu milimetrówsłupa rtęci i musimy być wyczulenina to, że jeżeli pacjentma niską frakcję wyrzutową, możemy miećdo czynienia z tak zwanąniskogradientową, niskoprzepływową stenozą zastawki aortalnej.Czyli wówczas u takiego choregoobjętość wyrzutowa jest mniejsza niż trzydzieścipięć mililitrów na metr kwadratowyi widzimy w badaniu echokardiograficznym, żezastawka, no, jest zła, maznacznie dużo zwapnień, słabo się rusza.Przepraszam, ale widzimy również, żemamy znacznie obniżoną frakcję wyrzutową lewejkomory.W związku z czym finalnieten pacjent pomimo tego, że magradient średni dwadzieścia cztery milimetrysłupa rtęci, to pole powierzchni tejzastawki jest zero siedemdziesiąt osiemcentymetrów na-- zero siedemdziesiąt osiem centymetrówkwadratowych, a wynika to tylkoz tego, że ta lewa komoranie jest w stanie wygenerowaćpo prostu większego gradientu.

Drugą sytuacją, którą też będziemysię spotykać, jest to dosyć częstasytuacja, to jest kardiomiopatia przerostowa.Kardiomiopatia przerostowa z definicji tojest niewyjaśniony przerost mięśnia lewej komoryprzy braku innej choroby sercaczy choroby systemowej, która mogłaby uzasadniaćprzerost.Tutaj dochodzi do typowych zmianw-w-w przebudowie serca, czyli będzie sięnam powiększać, poszerzać przedsionki, będziesię nam zmniejszała jama lewej komory,będzie dochodziło do przerostu, doniedomykalności zastawki mitralnej.Musimy zawsze mieć przynajmniej tecztery parametry w badaniu echokardiograficznym policzone,bo na podstawie tych parametrówbędziemy mieć-- decydować, czy na przykładpacjent ma wskazania do zabezpieczeniakardiowiaryterem defibrylatorem.Czyli musimy znać, jaka jestmaksymalna grubość ściany, jaki jest gradientw spoczynku w drodze odpływulewej komory, jaka je-- i teżindukowany, frakcja wyrzutowa, jaka jesti jaki jest wymiar lewego przedsionka.Te wszystkie parametry będą nam,nam wchodziły właśnie w kalkulator ocenyryzyka nagłej śmierci sercowej.

W badaniu echokardiograficznym po pierwszemamy przerost.On jest często asymetryczny, najczęściej.Oprócz przerostu, który może byćw postaci tylko przerostu sigmoidalnego, czyligdzie segment podstawy przegrody międzykomorowejjest przerośnięty albo pod postacią przegrodowego,cała przegroda przerośnięta, koniuszkowego, śródkomorowegoalbo takiego koncentrycznego, gdzie w zasadzieodbywa się wszystko kosztem jamylewej komory.Możemy mieć jeszcze obecne takzwane zawężanie w drodze odpływu lewejkomory.To zawężanie jest predyktorem śmiertelności,progresji niewydolności serca, udaru czy nagłegozgonu.I każdy pacjent musi miećbadanie takie spoczynkowe z oceną tegozawężania ewentualnego, jak również poprowokacji.Czyli wykonujemy próbę Valsalvy.Jeżeli pacjent ma objawy, atego gradientu nie udaje nam sięwyindukować więcej niż trzydzieści milimetrówsłupa rtęci, to pacjent ma wskazaniado, do echokardiografii wysiłkowej.A jeżeli stwierdzimy, że magradient powyżej pięćdziesięciu milimetrów słupa rtęci,to tutaj już musimy myślećo leczeniu inwazyjnym, łącznie z miektomiąchirurgiczną, jeżeli są wskazania.

I drugą jeszcze taką rzeczą,na którą trzeba zwrócić uwagę, botutaj też jest inny zupełniepatomechanizm niż, niż powszechnie, to jest,to jest skurczowy-- tak zwanezjawisko SAM, czyli skurczowy ruch płatkaprzedniego zastawki mitralnej w kierunkudrogi odpływu lewej komory.Czyli mamy-- jesteśmy w takiejsytuacji, że mamy znacznie pogrubiałą przegrodęmiędzykomorową, w związku z czymdochodzi do dyslokacji mięśni brodawkowatych izmienia się punkt kooptacji zastawkimitralnej.Czyli ten punkt kooptacji nie,nie, nie tworzy się w miejscu,gdzie powinien, czyli powinien tworzyćsię na szczytach płatków, tylko tworzysię gdzieś w środku płatków,więc ta część płatka po prostuwystaje i w trakcie skurczumoże powodować zawężanie drogi odpływu lewejkomory.I tak to widać naprzykład u tego pacjenta.To jest badanie przezprzełykowe, gdziemamy bardzo duży przerost.No i widzimy, jak tenpłatek przedni tutaj dotyka przegrody międzykomorowejskurczu, więc w zasadzie przymykato drogę odpływu lewej komory, noi to powoduje niedomykalność zastawkimitralnej, ale jest to niedomykalność, którątrzeba leczyć przyczynowo, czyli zazwyczajwymaga, wymaga korekcji chirurgicznej, ale niewymiany.

No i trzecią sytuacją, teżpowszechną w sensie samego występowania tejwady, to jest prolap zastawkimitralnej.Prolap zastawki mitralnej jest opisywanybardzo często, nie zawsze, nie zawszezgodnie z zaleceniami. Na pewno jestnadrozpoznawalny.Jest to najczęstsza wada zastawkowaserca, dotykająca około dwie, dwa, trzyprocent populacji ogól-ogólnej i jestto choroba łagodna.Nie towarzyszy mu istotna niedomykalnośćzastawki nie wiąże się z jakimiśograniczeniami aktywności.Natomiast istnieje niewielka, ale niestetysłabo określona podgrupa osób, która będziew grupie zwiększonego ryzyka złośliwychkomorowych zaburzeń rytmu i nagłej śmiercisercowej.I ponieważ jest to takagrupa bardzo heterogenna, w sumie niewielka,to też nie wiemy, trudnojest to dokładnie policzyć.Z drugiej strony, jeżeli wykonywano

sekcję zwłok u pacjentów, którzy zmarliw młodym wieku, to, to,to określono ten związek nawet naczterech do siedmiu procent, więcbyć może jest to po prostunie do końca jeszcze, rozpoznawa--rozpoznawane.

Generalnie prolaps jest to skurczoweprzesunięcie jednego lub obu płatków o--do wartości przynajmniej dwa milimetrypowyżej płaszczyzny pierścienia mitralnego.Tutaj na czerwono jest pierścieńmitralny, on jest i tutaj widzimygdzie jest, gdzie są płatki.A tutaj widzimy na tymobrazku drugim znowu linię płaszczyznę pierścieniamitralnego i gdzie są płatki.One są poniżej pierścienia.Te dwa milimetry są tutajspełnione.Oba płatki wypadają, prolaps obupłatków.

I są pewne cechy, którebędą nam mogły świadczyć o tym,że prolaps mitralny nie jestdo końca łagodny, czy może niebyć łagodny.I takimi cechami jest naprzykład tak zwana, tak zwana obecnośćMAD.MAD to jest dysjunkcja pierścieniamitralnego.Chyba tak to będzie najłatwiejprzetłumaczyć.To jest taka sytuacja, gdziebędziemy mieć kurczowe rozdzielenie pomiędzy mięśniówkąkomory a pierścieniem mitralnym podtrzymującytylny płatek mitralny.Będzie dochodziło do utraty mechanicznejfunkcji pierścienie-pierścienia, która jest związana zprawidłowym przyczepem komorowym, którego tutajnie mamy, ale zachowaną funkcją elektryczną.Co taką-- co powoduje elektrofizjologicznąizolację lewego przedsionka i komory.On dotyczy tylko płatka tylnego,dlatego że płatek przedni jest przyczepionyw miejscu, gdzie jest ciągłośćmitralno-aortalna.To jest struktura włóknista, więctam no jakby nie ma tegoryzyka, że, że to sięwytworzy.

Może być ten, ta dysjunkcjarozciągać się na boki, na wszystkiesegmenty płatka tylnego, ale najczęściejdotyczy segmenta środk-- segmentu środkowego płatkatylnego.I to jest taki pacjentz MAD-em.Tutaj na tym rycinie Bjest, jest co prawda prolaps, alenie mamy, nie mamy obecnościMAD-u.Natomiast tutaj widzimy to rozejściepierścienia mitralnego, gdzie jest segment podstawnyściany dolnobocznej, a gdzie mamypłatek tylny zastawki mitralnej.I tu już się powinnoruszać, ale niestety się, sięnie rusza.

W każdym bądź razie to,co musimy zwrócić uwagę i musimydążyć do tego, że jeżeliwykonujemy badania echokardiograficzne, to musimy tonapisać, bo to ma znaczeniekliniczne.A jeżeli jesteśmy odbiorcami tegobadania echokardiograficznego, to musimy zwracać nato uwagę.Jeżeli tego nie ma podanego,to powtórzyć takie badanie, abyśmy mielipełen obraz.To znaczy, czy jest obecnyMAD?Czy wypada jeden płatek, czywypadają oba płatki, bo to teżma znaczenie.Jeżeli pacjent ma wykonywane badanierezonansu magnetycznego, to czy będziemy miećobecne zwłóknienie?To włóknienie w tej, wtakim tzw.Złośliwym prolapsie mitralnym dotyczy segmentówpodstawnych ściany dolnej, dolnobocznej oraz mięśnibrodawkowatych.I bardzo serdecznie dziękuję zauwagę.