Jak interpretować wynik badania ECHO w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej? – panel dyskusyjny

Bardzo dziękujemy za ten w-w-wspaniały idydaktyczny wykład.Bardzo trudna echokardiografia,w pewnych momentach zaawansowana, ale ważnejest, aby wniosek i wwyniku badania z tej zaawansowanej echokardiografiipodać pewne wskazówki dla, dla,dla lekarza, zwłaszcza w poradni ambulatorium.Tak, staramy się robić właśnie,żeby nieco prostszym językiem i takim,takie pewne, pewne rzeczy wypunktowaćw wyniku badania.Mamy teraz czas, chwilkę czasuna, na, na taką krótką dyskusję.

Ja chciałem zapytać Panią doktorKleszczewską, która miała wykład Echo upacjenta z dusznością.Jesteśmy przyzwyczajeni, że pacjent zniewydolnością serca, czego objawem może byćduszność, to ten pacjent namsię dotychczas kojarzył z niską frakcjąwyrzutową.I ten parametr mamy wszyscyw głowie i interpretacja jego jestprosta, niska frakcja wyrzutowa plusobjawy, rozpoznajemy niewydolność serca.W tej chwili jak, jaktutaj Pani doktor wspomniała, wyodrębniono podgrupę,która sprawia nam troszeczkę problemów,czyli niewydolność serca z zachowaną prawidłowąfrakcją wyrzutową lewej komory.W związku z czym, no,będziemy otrzymywać takie wyniki.Musimy, musimy je jakoś zinterpretować.Ale jeżeli jest takie jużrozpoznanie, niewydolność serca to, i zzachowaną frakcją wyrzutową, to jakiesą takie praktyczne implikacje na przykładdo postępowania dla lekarza podstawowejopieki zdrowotnej, lekarza w przychodni?Chodzi mi o jakieś kierunkifarmakologiczne na przykład czy, czy, czy-

Rozpoznanie niewydolności serca z zachowanąfrakcją wyrzutową lewej komory pozwala nawłączenie farmakoterapii.To jest nowość w wytycznycheuropejskich, w aktualizacji wytycznych dotyczących niewydolnościserca z 2023 roku pojawiłosię wskazanie klasy pierwszej, aby upacjentów z niewydolnością serca zzachowaną frakcją wyrzutową włączać flozyny.Zresztą flozyny należy włączać upacjentów z całym spektrum niewydolności, tak?Czy ze wszystkimi wartościami frakcjiwyrzutowej.Poza flozynami myślę, że warto

u pacjenta z niewydolnością serca zzachowaną frakcją wyrzutową lewej komorytakże pomyśleć o optymalnej kontroli czynnikówryzyka, takich jak niewydolność sercaczy otyłość, tak?Czyli redukcja nadciśnienia tętniczego.Redukcja masy ciała pozwalają zmniejszyćkontrolę, zmniejszyć objawy niewydolności serca, atakże poprawić rokowanie u pacjentówz niewydolnością serca z zachowaną frakcjąwyrzutową lewej komory.Bardzo dziękuję.

Ja myślę, że powoli mijajączasy, kiedy wynik badania echo sercanie zawiera frakcji wyrzutowej.Niestety każdy z nas matakie doświadczenia, że takie wyniki widzieliśmy.W tym wypadku też ważnejest, że jeżeli jest na skierowaniunapisane, że mamy pacjenta zdusznością, diagnostyka w kierunku niewydolności serca,też jest istotne, aby osobawykonująca badanie echo serca zawarła informacjedotyczące właśnie tej dysfunkcji rozkurczowejlewej komory z jakimś wnioskiem.Zachowana frakcja, dysfunkcja rozkurczowa jużsą tutaj punkty zaczepienia do takiegorozpoznania i do wdrożenia nakolejnej wizycie już odpowiedniej farmakoterapii.To co Pani doktor powiedziała,więc nie zadowalajmy się wynikami echoserca bez wartości frakcji wyrzutowej,bez analizy funkcji rozkurczowej.Przy takim podejrzeniu.Pani docent.

Ja mam pytanie do panidoktor Okrój.Wiemy o-- znaczy, może wiemyczy dużo się mówi o postępowaniufarmakologicznym.To leczenie niewydolności serca jestcoraz lepsze.Mamy coraz nowsze grupy leków,one no coraz lepiej działają, alesą pewne choroby, w którychwydaje się, że no nie samymilekami żyjemy.Czy-- i chyba taką chorobąjest zapalenie mięśnia sercowego.Jeżeli mamy pacjenta, który obojętnieczy jaką frakcją wyrzutową wyszedł, czyto jest frakcja nieznacznie obniżona,czy to jest frakcja, nie wiem,czterdzieści sześć procent, czy tojest pacjent, który ma frakcję dwadzieściaprocent, to czy są takiejakieś zalecenia dotyczące ile ten pacjentma po prostu nie chodzićdo pracy?W sensie myślę tutaj poprostu o aktywności fizycznej.Wiadomo, że jakaś mała,wysiłki są dopuszczalne, ale kiedy onpo prostu nie może pracować.

Zgodnie z zaleceniami wytycznych EuropejskiegoTowarzystwa Kardiologicznego zaleca się, aby ograniczyćaktywność fizyczną takich pacjentów naco najmniej trzy miesiące, jednocześnie biorącpod uwagę również to ianalizując, czy doszło do unormowania sięwyników i ewentualnej wycofania sięodchyleń w badaniu echokardiograficznym, w badaniuEKG oraz czy doszło dospadku normalizacji parametrów zapalnych w badaniachlaboratoryjnych, jeżeli takowe były podwyższonewcześniej.Więc ten punkt trzy miesiąceco najmniej według wytycznych.To bardzo ważne, żebyśmy teżpamiętali o tym, że pacjent tonie tylko wypisanie recepty, ale

również po prostu zalecenia dotyczące trybużycia.Tu jeszcze pozwolę sobie pozostaćprzy pytaniach i mam pytanie do-DoCiebie, jeżeli bardzo dużo mówiłeśo wskazaniach do leczenia przezskórnego ito się rzeczywiście trochę rozjaśniło.Natomiast jak mamy pacjenta jużpo okluderze, czyli decydujemy, że pacjentjest, ma wskazania wszczepiliśmy okluder,jest zamknięte PFO, to jak dalejgo kontrolujemy?Czy uznajemy, że jest zdrowyi wraca sobie do normalnej aktywności,czy jednak zapraszamy na wizytykontrolne i w jakiś sposób monitorujemy.

Dziękuję za to pytanie.Tak, to jest ważne zpunktu widzenia lekarza w poradni.Zasada jest następująca ponieważ takjak wspomniałem, pacjent wychodzi od naspo zabiegu na dwóch lekachprzeciwpłytkowych i zalecenia są takie, abyten pacjent pojawił się unas w poradni czy w poradnilekarza podstawowej opieki zdrowotnej, któryskieruje na echo serca.I takie badania powinny byćwykonane po jeden lub trzech miesiącach,po sześciu i po dwunastumiesiącach.Ten pierwszy okres jest szczególnieważny.Tak jak wspomniałem, długość leczeniaprzeciwpłytkowego to jest jeden do trzechmiesięcy, w związku z czymniektóre ośrodki zapraszają czy też kierująna echo serca.I do Państwa może takipacjent trafić z wynikiem echo sercapo miesiącu, po trzech miesiącach.I to jest moment, kiedymusimy podjąć decyzję o kontynuacji lubbraku kontynuacji podwójnego leczenia przeciwpłytkowegoi pozostawienia pacjenta na jednym leku,czyli najczęściej kwasie acetylosalicylowym.

W wyniku badania echo sercapowinniśmy uzyskać następujące informacje.Po pierwsze, że okluder jestna miejscu.Czyli my piszemy, że prawidłowapozycja okludera.Po drugie patrzymy w czasiebadania echo serca i Państwo teżna to zwracają uwagę, czysą jakiekolwiek dodatkowe struktury, czytaj skrzeplinyna okluderze, bo to jestistotna informacja w kierunku ewentualnego postępowania,leczenia, wzmocnienia leczenia, czy jestprzeciek rezydualny.Ta informacja jest nam potrzebnapo to, aby właśnie między innymina przykład wydłużyć profilaktykę infekcyjnegozapalenia wsierdzia i stosować ją bezprzerwy.Może tak się zdarzyć, żew pierwszym badaniu będzie jakiś drobnyprzeciek około, około okludera.Po sześciu, po dwunastu miesiącachczasami po prostu tych przecieków jużnie widzimy.One się doszczelniają.Więc to są podstawowe takieelementy.Musimy też zwrócić uwagę, czyjest płyn w worku osierdziowym jakotaki element odczynu na ciałoobce.No i jeżeli ten płynjest, to w zależności od tegoile go jest, musimy wdrożyćjakieś postępowanie dodatkowe.Nie jest to wskazanie powiedzmyjeden, dwa, pięć milimetrów płynu.Nie jest to wskazanie pilnedo hospitalizacji, ale musimy mieć takiegopacjenta już pod nadzorem, zwłaszczajeżeli w karcie informacyjnej nie byłopłynu w worku osierdziowym.Oczywiście pacjent może mieć płynw worku osierdziowym z innego powoduwspółistniejącego zupełnie innej przyczyny, alena to należy zwrócić uwagę ite informacje powinny być zawartew badaniu echo serca.Ci z Państwa, którzy wykonująecho serca i będziecie mieli takichpacjentów, starajcie się Państwo właśnietakie informacje podawać w wyniku nietylko, że okluder jest, tylkowłaśnie te elementy.Zwłaszcza szukać przecieku około okludera.

Około, czyli to jest istotne.I jeszcze jedna uwaga utakich pacjentów, u których, których dostajemywynik w poradni jako ichlekarze prowadzący.Jeżeli taki pacjent nam zgłasza,że ma kołatania serca, proszę utego pacjenta wdrożyć diagnostykę wkierunku migotania przedsionków.W metaanalizach dotychczasowych okazało się,że implantacja okludera nieznacznie, ale zwiększaryzyko migotania przedsionków u takichpacjentów w różnym wieku.No i jeżeli pacjent podaje,zaczyna podawać kołatania serca, może tobyć napad migotania przedsionków.Oczywiście w zależności od tego,z jakim pacjentem mamy do czynienia,może zaistnieć sytuacja zmiany leczeniaprzeciwzakrzepowego zgodnie ze skalą czas VASC.Bo tak, tak, tak, tacypacjenci też czasami się pojawiają.Staramy się implantować okludery teAmplatza są różne typy okluderów.Okazuje się w badaniach klinicznych,że te okludery dają najmniejszy odsetekmigotań przedsionków, ale jednak okluderversus leczenie przeciw-- farmakoterapia nieco więcejmigotań.Tak się postępuje w tympierwszym roku po implantacji.

Bardzo dziękuję za bardzo wyczerpującąodpowiedź.Dziękuję, a ja chciałem doPani docent też, bo chciałem zapytaćo pacjentów z tym właśnieprolapsem arytmicznym, tym takim złośliwym.Czy tego typu pacjentów-- no,czy to jest jakby taki realny,namacalny problem?Czy rzeczywiście zaczynamy ich corazwięcej widywać w naszej praktyce szpitalnejw tym wypadku i cosię dalej z nimi dzieje, jakmają właśnie wadę taką dużąi są po zatrzymaniu krążenia?Bo pewnie tak sobie wyobrażam,że są już pacjenci z tymMADem właśnie.Myślę, że jeżeli ich widzimy,to dobrze i obyśmy ich widzielijak najwięcej, bo tak jaktutaj te doniesienia wskazują, pewnie dużaczęść tych pacjentów po prostudo nas nie dociera.I to jest najgorsza sytuacjai ma przedszpitalne zatrzymanie krążenia idowiadujemy się post factum.Natomiast w. Mamy grupę pacjentów młodychpo zatrzymaniach krążenia albo jeszcze niena tak zaawansowanym etapie, alez częstoskurczami komorowymi, którzy rzeczywiście wykrywamyu nich ten prolaps arytmiczny.

Wcześniej o tym się takdużo nie mówiło, więc my teżsię tego uczymy.Coraz więcej-- coraz większa jestrozpoznawalność.Bardzo dobrze radzimy sobie wtym w echo, więc często niekorzystamy z pomocy chociażby rezonansumagnetycznego.Mamy też w naszej praktycetaką przestrogę, o której wszyscy pamiętamy,czyli pacjentkę młodą, czterdziestokilkuletnią, która,która miała zapalenie mięśnia sercowego, miałaimplantowany w prewencji pierwotnej kardiowerteri doszło u niej do poprawyfrakcji wyrzutowej do zupełnej normy.I pani wyjechała za granicę.Taka była wspólna decyzja jeji lekarzy prowadzących, żeby ten kardiowerterjuż nie-jakby usunąć po brakuinterwencji, kiedy, no, trzeba było wymienić.No i niestety po, pousunięciu tego kardiowertera doznała zatrzymania krążenia.Na szczęście on został szybko--byli świadkowie tego zdarzenia.Była podjęta szybko resuscytacja iw zasadzie bez żadnych deficytów neurologicznychpacjentka do nas przyjechała.Niemniej jednak tam w badaniuechokardiograficznym wyszedł mat, prolaps obu płatków.Pacjentka była operowana i oczywiście,no, otrzymała powtórnie kardiowerter już wprewencji wtórnej, ale post factumpatrząc pewnie nie powinniśmy dopuszczać dosytuacji wyszczepienia kardiowertera w tejsytuacji, gdybyśmy uważniej spojrzeli na tązastawkę.

Dziękuję bardzo.Dobrnęliśmy do końca naszej sesji.Bardzo serdecznie dziękuję wszystkim wykładowcom.Dziękujemy organizatorom za zaproszenie izapraszam na nasze kolejne wykłady.Dziękujemy bardzo.