Nowe możliwości farmakoterapii: flekainid, nowe techniki ablacji przezcewnikowej: elektroporacja; echokardiografia wewnątrzsercowa; kiedy i dla kogo?

Dzień dobry państwu.Dziękuję za możliwość udziału wtak wyśmienitej sesji z kolegami, zprzyjaciółmi, z którymi na codzień zajmujemy się leczeniem pacjentów zmigotaniem przedsionków.

Proszę Państwa, to, co warunkujebezpieczeństwo każdego etapu postępowania z pacjentem,to rozpoznanie, prawidłowe rozpoznanie arytmii,o której mówił pan profesor Balsam.Zabezpieczenie pacjenta, który ma ryzykowystąpienia udaru niedokrwiennego przez prawidłowe dobraniedawki i prawidłowe zastosowanie leczeniaprzeciwkrzepliwego, przedstawione przez pana docenta MichałaMarchela.To wszystko leży u podstawbezpieczeństwa pacjenta, którego chcemy leczyć równieżzabiegowo.

Proszę Państwa, nowe możliwości farmakoterapii.Myślę, że tutaj dodałbym ztakim drobnym opisem nowe możliwości farmakoterapiiw Polsce.Flekainid to lek, który jestdoskonale znany w wielu krajach europejskich.Jest również doskonale znany ipamiętany przez klinicystów w Polsce.Przez wiele lat ten lekbył niedostępny.Był dostępny jedynie w ramachimportu docelowego.Niemniej jednak wszyscy, którzy uczylisię do egzaminu, doskonale znają jegopozycję w tabeli zaleceń.

Kilka słów o tym, jakajest jego charakterystyka farmakologiczna.Ograniczę miejsce w wytycznych domigotania przedsionków i parę praktycznych wskazówekjak włączać ten lek ijak stosować go przewlekle.Mamy do dyspozycji bardzo dobryi precyzyjny dokument napisany przez ekspertówzajmujących się zaburzeniami rytmu serca,poświęcony właśnie stosowaniu flekainidu.Ja będę stosował w trakcieprezentacji tabele i obrazki, które tam

się znalazły.Proszę Państwa, dla przypomnienia flekainidto lek antyarytmiczny, antyarytmiczny klasy jedenC, który należy do blokerówkanału sodowego.Jest to lek, który wsposób selektywnie wydłuża przewodzenie przez szlakdodatkowy.Musimy też pamiętać, że nietylko migotanie przedsionków, ale również jestto opcja leczenia pacjentów zeszlakiem dodatkowym.To, czego należy spodziewać sięw zapisie elektrokardiograficznym w momencie, kiedyzaczniemy stosować flekainid to wydłużeniePR oraz możliwe poszerzenie zespołów QRS.Jak tego unikać i jakto monitorować?O tym powiem za kilkachwil.

Proszę Państwa, w 2022 rokuPolska pojawiła się na mapie państw,w których flekainid, flekainid wwersji doustnej stał się dostępny.I teraz kilka słów natemat tego, kiedy i jak możemystosować, w jakich sytuacjach klinicznychmożemy stosować flekainid u pacjentów zmigotaniem przedsionków.Wspomniana już ścieżka zintegrowana ABC.Myślę, że to jest doskonałailustracja i podpowiedź jak opiekować siępacjentami z migotaniem przedsionków.Flekainid znajduje się w zakresiedziałań poprawiających kontrolę nad objawami związanymiz migotaniem przedsionków.Proszę Państwa, kilka scenariuszy, wktórych flekainid może być zastosowany wprzerwaniu doraźnym za pomocą kardiowersji,w profilaktyce napadów migotania przedsionków.Czy to w przypadku, kiedypacjent preferuje leczenie zachowawcze, czyli farmakoterapięantyarytmiczną, czy też w przypadkupacjentów, którzy są poddawani lub majązaplanowane wykonanie zabiegu ablacji iw okresie oczekiwania na sam zabieg

pożądane jest to, żeby pacjencimożliwie jak najdłużej mieli utrzymany rytmzatokowy.Proszę Państwa, kardiowersja szczegółowo rozpisaneróżne scenariusze uwzględniające to, czy pacjentbył pierwotnie leczony przeciwkrzepliwie irównież uwzględniające czas trwania napadu migotaniaprzedsionków.Jeśli uznamy, że pacjent jestodpowiednim kandydatem do kardiowersji, mamy dwascenariusze.Kardiowersja w ciągu czterdziestu ośmiugodzin od rozpoznania, od stwierdzenia napadumigotania przedsionków i planowa kardiowersjau pacjenta powyżej czterdziestu ośmiu godzin.Proszę zwrócić uwagę, że uwzględniającwszelkie dane rejestrowe, musimy pamiętać otym, że im dłużej trwamigotanie przedsionków, tym trudniej będzie przywrócićrytm zatokowy za pomocą leków.A zatem im wcześniej wykonamykardiowersję farmakologiczną, tym większe są szansejej powodzenia.

Proszę Państwa, rozbudowana tabela możliwychdo zastosowania leków antyarytmicznych.Ja myślę, że skupimy sięna tych, które są najczęściej stosowanei te, które przede wszystkimsą w Polsce dostępne.Znajdujemy tutaj oprócz propafenonu, znajdujemyflekainid w dwóch formach doustnej idożylnej.Dożylna jest w dalszym ciąguniedostępna w sprzedaży aptecznej.Każdorazowo musimy ten lek sprowadzaćdla naszych pacjentów w ramach importudocelowego.W formie doustnej stosujemy flekainidw kardiowersji farmakologicznej w dawce międzydwieście a trzysta miligramów.Skuteczność takiej kardiowersji sięga osiemdziesięciuprocent.Oczywiście wPowinniśmy pamiętać o tym,w jakich sytuacjach nie należy stosowaćleków klasy jeden C, czyliu pacjentów z chorobą niedokrwienną sercalub inną istotną strukturalną chorobąserca.Pamiętajmy i bądźmy przygotowani na

ewentualne zdarzenie konwersji migotania przedsionków dotrzepotania przedsionków, które może byćprzewodzone do komór w stosunku jedendo jednego.Takim najprostszym sposobem zalecanym przezwytyczne zabezpieczenia się przed taką sytuacjąjest wcześniejsze podanie beta adrenolitykulub antagonisty kanału wapniowego, o ilenie ma do niego przeciwwskazań.Proszę Państwa, wytyczne dają wysokąklasę zaleceń wykorzystania flekainidu lub propafenonu,z wyjątkiem pacjentów z ciężkąstrukturalną chorobą serca, w celu przeprowadzeniakardiowersji farmakologicznej.Proszę Państwa, proszę zwrócić tylkouwagę, że jeśli chodzi o postępowanieprzeciwkrzepliwe po kardiowersji, wytyczne wyraźniewskazują, że nie rozróżniamy tutaj, czykardiowersja była wykonana w sposóbfarmakologiczny, czy elektryczny.Tak samo tego pacjenta powinniśmytraktować w zakresie dalszego leczenia przeciwkrzepliwego.

Proszę Państwa, w grupie pacjentów,u których arytmia trwa już dłuższyczas i tak zdarza się,jeśli pacjent przez kilka lat tolerowałmigotanie przedsionków, nie miał potrzebyzgłoszenia się do lekarza, ale chcielibyśmyspróbować przywrócić rytm zatokowy.Mamy badania, w tym badaniapochodzące z naszej kliniki, że wcześniejszestosowanie farmakoterapii antyarytmicznej poprawia szansena przywrócenie rytmu zatokowego i utrzymanietego rytmu bezpośrednio po kardiowersji.Taki scenariusz ma klasę dwaA, czyli należy rozważyć u pacjentów,u których spodziewamy się, żesama kardiowersja elektryczna może być nieskuteczna.Proszę Państwa, również w przypadkupacjentów z rzadkimi napadami migotania przedsionkówwytyczne podsuwają taką możliwość zastosowaniastrategii tabletki w kieszeni.

Czyli jeśli pacjent już wcześniejotrzymywał lek klasy jeden c, wtym flekainid, w przypadku rzadkowystępujących napadów arytmii mamy możliwość stosowaniadoraźnego leku, czyli pacjent niemusi się już zgłaszać do placówekmedycznych, może samodzielnie przyjąć dawkęflekainidu w celu przywrócenia rytmu zatokowego.

Proszę Państwa, bardzo ważna grupapacjentów, ponieważ do tej pory wytycznewskazywały, że jeśli planujemy wykonaćzabieg ablacji, powinien być to pacjentobjawowy.Być może w tym zakresienowe wytyczne przyniosą pewną zmianę, alemy wiemy z doświadczenia klinicznego,że u części pacjentów nie jesteśmyw stanie dokładnie określić, czyten pacjent jest objawowy, czy nie,ponieważ on przyzwyczaił się jużdo arytmii, a zatem wytyczne wskazują,że w tej grupie możnazastosować, czy też należy zastosować, rozważyćwcześniejsze podanie leków antyarytmicznych wcelu zwiększenia szansy przywrócenia rytmu zatokowego.I czasem okazuje się, żepo miesiącu od kardiowersji pacjent przychodzina kontrolną wizytę z rytmemzatokowym i stwierdza, że jednak poprawiłasię jakość jego życia, azatem nie zdawał sobie sprawy ztego, że był pacjentem zarytmią objawową.

Proszę Państwa, jaka jest skutecznośćstosowania flekainidu u pacjentów z migotaniemprzedsionków?Metaanaliza badań poświęconych tematyce stosowaniaflekainidu.Porównano flekainid do placebo.Zdecydowanie wyższa skuteczność, co zupełnienas nie zaskakuje i ta skutecznośćkonwersji do rytmu zatokowego sięgałaosiemdziesięciu procent.No ale porównajmy to zlekiem, który do tej pory byłnajczęściej stosowanym lekiem klasy jedenc w Polsce, czyli propafenonem.I okazuje się, że takonwersja do rytmu zatokowego sięgała pięćdziesięciu,dziewięćdziesięciu procent dla flekainidu ido siedemdziesięciu dwóch procent w przypadkustosowania propafenonu.Jeśli porównamy flekainid z amiodaronem

tu również uzyskaliśmy korzyść ze stosowaniaflekainidu.Wykazywał się on wyższą skutecznościąw przypadku stosowania kardiowersji farmakologicznej.

Proszę Państwa, miejsce farmakoterapii antyarytmicznejjest wyraźnie określone i w zasadziez uwzględnieniem preferencji pacjenta mamymożliwość zastosowania dwóch strategii: leków antyarytmicznychlub ablacji.I teraz, jeśli pacjenta kwalifikujemydo zabiegu ablacji, a proszę zwrócićuwagę, że już jedno niepowodzeniepróby farmakoterapii antyarytmicznej kieruje naszego pacjentana ablację. jeśli pacjent oczekujena zabieg, wiemy, że rytmzatokowy w tym okresie poprawiarokowanie, jeśli chodzi o skuteczność zabiegu.A zatem oprócz zaleceń,które aktywnie musi włączyć się pacjent,a zatem unikanie alkoholu, zwiększenieaktywności fizycznej, prawidłowa kontrola innych czynnikówryzyka wystąpienia migotania przedsionków.Mamy możliwość włączenia flekainidu naokres oczekiwania na zabieg, co częścipacjentów może pomóc poprzez zwiększonąaktywność fizyczną zredukować masę ciała.Która, - które postępowanie mapierwszą klasę zaleceń u pacjentów, którychplanujemy, u których planujemy wykonaćzabieg ablacji.

I tak proszę Państwa, kiedyrozpocząć leczenie?Mamy podsumowanie takiego rejestru EastAFnet, w którym porównano dwie strategieprawie trzy tysiące pacjentów włączonychdo dwuletniej obserwacji.Pacjenci, u których wcześnie rozpoczętoaktywną kontrolę rytmu, czy to zapomocą leków antyarytmicznych.Tutaj ponad trzydzieści pięć procentpacjentów pierwotnie otrzymywało flekainid z grupąpacjentów, u których nie stosowanoaktywnego leczenia w kierunku uzyskania rytmuzatokowego, tylko podstawowe standardowe postępowanie,

jak z chorobami współistniejącymi.Proszę Państwa, po, dwóchlatach tutaj te proporcje troszkę sięzmieniły.Wynikało to również z tego,że u dużej części pacjentów, którzyprzyjmowali farmakoterapię antyarytmiczną, wykonano zabiegablacji.Ostatecznie w przypadku wczesnej kontrolirytmu stwierdzono rzadsze występowanie złożonego punktukońcowego, na który składała sięśmierć sercowo-naczyniowa, udar niedokrwienny czy teżhospitalizacja z powodu nasilenia niewydolnościserca czy ostrego zespołu wieńcowego.

I tak proszę Państwa,do-- przechodzimy do podsumowania w zakresieleczenia antyarytmicznego.Częste pytanie jak bezpiecznie, skuteczniestosować leki blokujące kanały sodowe?Mamy bardzo przejrzysty schemat postępowania,który znalazł się w wytycznych dotyczących,dotyczących komorowych zaburzeń rytmuserca i prewencji nagłego zgonu sercowego.Mamy wymienione bezwzględne przeciwwskazania dozastosowania leków klasy jeden C.Natomiast proszę zwrócić uwagę, żejeżeli możemy włączyć lek po jednymdo dwóch tygodni od rozpoczęcialeczenia lub od zwiększenia dawki, powinniśmyocenić szerokość zespołów QRS ijeśli występuje poszerzenie zespołów o dwadzieściapięć procent, w takiej sytuacjipowinniśmy rozważyć zmianę leku lub redukcjędawki.

Przechodzimy, proszę Państwa do częścizabiegowej.Elektroporacja, czyli taki hit obecniew leczeniu migotania przedsionków.Metoda znana od lat.Ja wyjaśnię za moment, dlaczegotak późno trafiła do leczenia pacjentówz migotaniem przedsionków.Metoda, w której za pomocąkilku wysokoenergetycznych impulsów elektrycznych doprowadzamy donieodwracalnego otworzenia błon komórkowych.To działanie jest wysoce selektywne

dla kardiomiocytów.Tak dobieramy parametry, żeby uszkodzeniuulegały wyłącznie kardiomiocyty.W niewielkim stopniu dochodzi douszkodzenia erytrocytów czy też mięśniówki gładkiejw narządach sąsiadujących.Proszę Państwa, metoda dostępna wnaszym ośrodku od prawie półtora rokudoskonale sprawdza się w grupiepacjentów z migotaniem przedsionków.Dzięki zastosowaniu selektywnej metody, którauważana jest za bezpieczniejszą niż ablacjaprądem o częstotliwości radiowej, mogliśmyposzerzyć grupę pacjentów, których kwalifikujemy doleczenia za pomocą ablacji.Dotychczas złotym standardem w naszymośrodku było, była ablacja z wykorzystaniemprądu o częstotliwości radiowej.

My wykorzystujemy technologię wysokoenergetyczną, która,której udało się wykazać wysokie bezpieczeństwooraz skuteczność.Niemniej jednak mimo zastosowania wysokoenergetycznychaplikacji niestety rzadko, ale zdarzają siępowikłania, które mogą prowadzić douszkodzenia narządów sąsiadujących czy też doprzerwania ciągłości ściany przedsionka.Z tego względu poszukiwane byłytechnologie, które praktycznie całkowicie eliminują możliwośćtakiego zdarzenia.I w tym momencie nascenę wkracza elektroporacja.Tak jak już wspomniałem, metodawysoce selektywna, uszkadzająca praktycznie wyłącznie kardiomiocytyznajdujące-- budujące ścianę przedsionka, oszczędzającenarządy sąsiadujące, w tym szczególnie nerwprzeponowy i przełyk.

Proszę Państwa, rozwój przez latatechnik elektroporacji miał na celu uzyskanietakich parametrów prądu, aby takjak na tym zdjęciu z rezonansumagnetycznego uzyskać wyłącznie bliznę wobrębie ściany przedsionka, oszczędzając nerw przeponowyoraz przełyk. Proszę państwa, metoda, któraw rękach osób niedoświadczonych, czyli zapoznającychsię z metodą elektroporacji, okazałasię co najmniej tak samo skutecznajak złoty standard, czyli ablacjaza pomocą prądu o częstości radiowej.

Proszę Państwa, ten schemat przedstawiaproporcje jak zmienia się, - jakbyporcja różnego rodzaju strategii ablacji.Przez lata dominował prąd oczęstotliwości radiowej.Następnie pojawiał się, pojawiała, pojawiałasię duża porcja zabiegów krioablacji.Obecnie to jest schemat pochodzącyz kliniki w Pradze, ale tojest trend, który widoczny jestw zasadzie we wszystkich pracowniach elektrofizjologicznych.Zaczyna się to przesuwać wyraźniew kierunku elektroporacji.I tak proszę Państwa, krótkiobraz pokazujący, jak szybko na zielonychkanałach znikają potencjały po dostarczeniuimpulsu elektrycznego.Dzisiaj, tak jak wspomniałem, dziękiwykorzystaniu elektroporacji rozszerzyliśmy grupę pacjentów opacjentów starszych, o pacjentów, uktórych z racji otyłości trudno byłoprowadzić anegosedację w trakcie zabiegu,tak żeby zapewnić stabilne położenie cewnika.Widzimy efekt zabiegu elektroporacji.Kolor czerwony to obszar wyłączonyelektrycznie, a zatem metoda, która pozwoliłana wyłączenie żył płucnych bezzbędnego uszkodzenia ściany lewego przedsionka.

Proszę Państwa, chciałbym jeszcze wkilku słowach przedstawić technologię, która niejest nowa, ale ta technologiaznajduje szerokie zastosowanie w zabiegach elektrofizjologicznych.Echokardiografia wewnątrzsercowa.Nasz ośrodek w ostatnim czasiedołączył do ośrodków wykorzystujących te technologierównież w trakcie zabiegów upacjentów z migotaniem przedsionków.Tu przykład pacjenta, który miałwykonywany zabieg klasycznie ablacja ogniska arytmogennegow obrębie drogi odpływu prawejkomory.Taka dolna część rwotu, pierwszepodejście od strony pierścienia trójdzielnego nieskuteczne,dopiero z wykorzystaniem echokardiografii wewnątrzsercowejudało się stabilnie ustawić cewnik tużpod zastawką trójdzielną i tamwykonać skuteczną aplikację.Mamy prace, które pokazują szerokągamę wskazań i korzyści wynikających zzastosowania echokardiografii wewnątrzsercowej.Możliwość przeprowadzenia całkowitego zabiegu całkowiciebez kopii rentgenowskiej oraz grupa pacjentówpacjenci z arytmią komorową wywodzącąsię z mięśni brodawkowatych, gdzie wykorzystanietej metody wręcz no zdecydowaniepoprawia skuteczność i rokowanie pacjentów ztaką arytmią.

Proszę Państwa, tak w telegraficznymskrócie wygląda leczenie antyarytmiczne oraz nowościw zakresie leczenia zabiegowego pacjentówz migotaniem przedsionków.Dziękuję Państwu za uwagę.