ECHO u pacjenta z bólem w klatce piersiowej

Dzień dobry, szanowni państwo.Ja nazywam się Aleksandra Okrój,a tematem mojej prezentacji jest badanieechokardiograficzne u pacjenta z bólemw klatce piersiowej.Ból w klatce piersiowej możebyć symptomem wielu chorób kardiologicznych.W swojej prezentacji chciałabym wyróżnićtakie trzy grupy pacjentów, którzy właśniez bólem w klatce piersiowejo podłożu kardiologicznym mogą zgłosić siędo lekarza rodzinnego.I pierwszą taką grupą pacjentówto są pacjenci z bólem dławicowym.Kiedy możemy podejrzewać, że właśniezgłaszany ból jest objawem choroby niedokrwiennejserca?No tak, jak w przypadkukażdego pacjenta z bólem w klatcepiersiowej kluczową rolę odgrywają tutajwywiad, badanie przedmiotowe, EKG, oszacowanie, czywystępują czynniki ryzyka takiej chorobyniedokrwiennej serca, podeszły wiek, płeć męska,być może palenie papierosów, obecnośćdodatkowych obciążeń typu nadciśnienie tętnicze, cukrzyca.Może też jest to pacjentjuż z wywiadem choroby wieńcowej poprzebytych interwencjach na naczyniach wieńcowych.Taki pacjent będzie prezentował typowebóle w klatce piersiowej o typowympołożeniu z promieniowaniem możliwym.Ucisk, ból występujący w trakciewysiłku fizycznego czy stresu emocjonalnego.Tutaj ważnym krokiem jest przedewszystkim wyodrębnienie pacjentów z ostrym zespołemwieńcowym.Tutaj oczywiście dodatkowo jeszcze EKG,jeżeli jest to możliwe w gabinecielekarza rodzinnego, wysoko czuła troponina.To, co jest podkreślane wnajnowszych wytycznych w dwa tysiące dwadzieściatrzy Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Nie tylko typowe bóle mogąbyć znakiem choroby wieńcowej.Często kobiety prezentują takie nietypowedolegliwości, nawet w ostrym zespole wieńcowym:duszności, kołatania serca, bóle nadbrzusza,nudności czy wymioty.Potwierdzenie moich słów, krótki schematdiagnostyczny.Pierwszy krok właśnie wyodrębnienie pacjentówz dławicą niestabilną, a w kolejnychjuż krokach badania diagnostyczne, które

mogą być w zakresie lekarza rodzinnego,EKG, RTG klatki piersiowej czywłaśnie skierowanie pacjenta na echokardiografię spoczynkową.Jest to taka krótka wzmiankaw wytycznych, że można zrezygnować zbadania echo w przypadku, jakto jest określone, bardzo zdrowych imłodych pacjentów, u których mamypodejrzenie, że te bóle w klatcepiersiowej mają przyczynę poza sercową.Aczkolwiek w swojej prezentacji chciałabympokazać takie przykłady właśnie młodych pacjentów,którzy owszem, raczej nie będąprezentowali choroby dławicowej i choroby wieńcowej,jednak mogą mieć chorobę opodłożu kardiologicznym, nawet zagrażającą ich życiu.I takich pacjentów również należywyłapać i odpowiednio skierować na dalsządiagnostykę czy szybkie leczenie.

Jakie parametry nas interesują, jeślichodzi o opis badania echokardiograficznego?To taki pacjent już zchorobą wieńcową przychodzi do nas zbadaniem wydrukowanym echokardiograficznym.Oczywiście frakcja wyrzutowa lewej komory,ewentualne globalne lub odcinkowe zaburzenia kurczliwości,cechy dysfunkcji rozkurczowej, może przerostumięśnia lewej komory, ocena funkcji zastawekserca.Takie wady zastawkowe mogą powstaćw wyniku ostrego zespołu wieńcowego czybyć może również cechy nadciśnieniapłucnego.Echo serca należy się każdemupacjentowi z dławicą piersiową.Po pierwsze, celem oceny stratyfikacjiryzyka, ale też celem oceny ewentualnejefektywności już wdrożonego leczenia.

Kiedy taki pacjent trafia wramach follow up u, w ramachopieki ambulatoryjnej, pierwsze echo poostrym zespole wieńcowym u takiego stabilnegopacjenta należy się nawet pojednym do trzech miesięcy celem ocenyfrakcji wyrzutowej, gdy taki pacjentna przykład rozwinął niedokrwienną niewydolność serca.U stabilnych pacjentów, którzy sąpod opieką lekarza rodzinnego po jużminionym roku od epizodu ostregozespołu wieńcowego ocena funkcji lewej komory,jej wymiarów czy funkcji zastawekco mniej więcej od trzech dopięciu lat to jest szerokizakres, aczkolwiek tutaj to musimy dopasowaćjuż do stanu klinicznego czyobjawów, czy obciążeń właśnie pacjenta.

Ważnym krokiem diagnostycznym jest równieżechokardiografia obciążeniowa, którą proponujemy pacjentom, którąwykonujemy pacjentom z podejrzeniem chorobyniedokrwiennej serca celem oceny istotności tychzwężeń w naczyniach wieńcowych zanimrozpoczniemy inwazyjną diagnostykę wieńcową.

Parametr, który już został wspomnianyw poprzednim wykładzie, który może siępojawić także w opisie echo,czyli ocena globalnego odkształcenia podłużnego.Ocena kurczliwości tego miokardium odpodstawy serca do koniuszka.Te środkowe punkty to jestwłaśnie koniuszek, przykład sześciu różnych pacjentówi to jest ocena kurczliwościtych włókien podłużnych miokardium, które sąbardziej wrażliwe na niedokrwienie iparametr GLS to jest parametr ujemny.Możemy zapewniać, że im bardziejujemny, tym lepiej dla pacjenta.Mówi nam właśnie można mówićnawet o poniższej frakcji skurczowej, nawetjeżeli frakcja wyrzutowa lewej komorymierzona takim klasycznymi sposobami jeszcze pozostajeniezmieniona.Zdrowy pacjent to jest podpunktA.Pacjent z zawałem ściany dolnejto jest podpunkt C.Tutaj są też inne choroby,amyloidoza czy kardiomiopatia przerostowa.

To, co chcemy otworzyć, to,co jeszcze chcemy przeanalizować w wynikuw opisie tego echo sązaburzenia kurczliwości.Tak, zaburzenia kurczliwości musimy skorelowaćz obszarem ukrwienia konkretnej gałęzi tętnicywieńcowej.W tym wypadku tutaj chciałamPaństwu pokazać zaburzenia kurczliwości akurat ścianytylnej, tak zwanej dolnobocznej wzakresie gałęzi okalającej.Tutaj akurat no tylko przepraszam,filmiki się nie odtwarzają.Zaburzenia kurczliwości w obrębie koniuszkaczy w obrębie ściany bocznej sugerującejuż inne naczynia, na przykładgałąź przednią, zstępującą.

To, co jeszcze może pojawićsię w opisie takiego badania echoto na przykład wspomniana blizna,czyli już raczej sugerujący nam przebyteniedokrwienie.Tutaj też musimy to skorelowaćz wywiadem chorego, czy już jestpo jakichś interwencjach naczyniowych, atakże obecność tętniaka w obszarze lewejkomory, najczęściej koniuszka ściany przedniej,może być też ściany dolnej.Taki tętniak występuje w procesiegojenia się.Wtedy zamiast w miejscu miokardiumpojawia się tkanka łączna, blizna takauwypuklona, która się nie kurczy,a wręcz w razie, w trakcierozkurczu, skurczu, naprzemiennej pracy sercanawet może się powiększać. I tutaj teżsą przykłady, o!Tu przykłady pacjentów.Pacjent, pacjentka dokładnie ztętniakiem koniuszka z widoczną krew-- krwiąechogenną w lewej komorze i

jak się uda, tam jest tentętniak w zakresie ściany dolnej.To, co jest też ważne,gdy mamy opisaną jakąś akinezę wobrębie koniuszka czy tętniaka koniuszka,interesuje nas również, czy została wykluczonaskrzeplina w-w tym koniuszku, dlatego,że taka akineza predysponuje do wytworzeniasię skrzepliny i takiego pacjentateż musimy pokierować na leczenie szpitalne,rozpuszczanie takiej skrzepliny, a cowięcej potem kontrolować jeszcze ambulatoryjnie.

Kolejna grupa pacjentów to sąpacjenci z zapaleniem osierdzia, z bólemosierdziowym.I teraz to już faktycznienie będzie pacjent, który widać ponim jakieś czynniki choroby wieńcowej,ale nadal zgłasza się z bólemw klatce piersiowej, tylko tymrazem jest to młody mężczyzna, niepalącypapierosów, sportowy, aktywny, ale zwywiadem infekcji górnych dróg oddechowych ion się zgłasza z bólemw klatce piersiowej, ostrym, który sięnasila przy pochylaniu.My w badaniu przedmiotowym możemywysłuchać tarcie osierdziowe nawet u jednejtrzeciej chorych.Alarmujące jest również EKG, bomogą pojawić się nawet rozlane uniesieniaodcinka ST czy obniżenia PR,a z punktu widzenia echokardiograficznego obecnośćpłynu w worku osierdziowym nawetu sześćdziesięciu procent chorych.I takiemu każdemu pacjentowi należysię wykonanie echokardiograficznego badania, ale niekażdego pacjenta musimy hospitalizować.Hospitalizujemy tych, którzy prezentują, chociażjeden czynnik złego rokowania, czyli stanygorączkowe, szybki początek choroby czyrozwinięcie tamponady serca.

Kilka jeszcze słów o samympłynie w worku osierdziowym, bo oczywiściesamo badanie echokardiograficzne wyjęte całkowiciez diagnostyki nie powie nam przyczynytego płynu w worku osierdziowym,ale już obraz tego płynu zkorelacją z jeszcze wywiadem klinicznym,jakieś zwapnienia w płynie mogą naprzykład sugerować gruźlicę.Czy jest tam nowa skrzeplina,która sugeruje na przykład pęknięcie wolnejściany lewej komory w wynikuOZW.W każdym razie musimy tooczywiście razem połączyć tak jak zawszez wywiadem, badaniem klinicznym, EKG.No i tutaj ważne jestteż wyłapanie tych pacjentów z tamponadą.To jest co prawda rozpoznaniekliniczne, ale ma również swoje widocznewyniki w badaniu echo, któresą poniżej wypisane.I takiemu pacjentowi również należysię echo serca.Co więcej, taka echo nawidygacjana przykład jest bardzo potrzebna wperikardioceznie, gdy takiego pacjenta jużzakwalifikujemy.Tutaj pierwsze nagranie, o udałosię.Pacjent teraz jeszcze z niewielką

ilością płynu w worku osierdziowym odstrony prawej komory.Płyn mierzymy w rozkurczu, więcdosłownie kilka milimetrów od strony lewejkomory z widocznym pogrubieniem mięśniówki.A to jest ten samchory już w-po kilku dniach znarastającym płynem w worku osierdziowym.Już widoczne jest tutaj duża,znacząca ilość tego płynu.A to jest w projekcjikrótkiej.O, udało się odtworzyć.Świetnie!Co prawda nie ma siętam, nie ma zapadania się prawejkomory, przynajmniej w tych projekcjachw rozkurczu, aczkolwiek widać, że ilośćtego płynu jest znacząca.

Kolejna, już trzecia, ostatnia grupapacjentów, o których chcę wspomnieć, tosą pacjenci, którzy zgłaszają sięrównież z silnym bólem w klatcepiersiowej.Ale to właśnie może byćten przypadek tego młodego, względnie zdrowegopacjenta z silnym, ostrym, rozrywającymbólem w klatce piersiowej, który zgłaszasię do nas.Oczywiście zawsze badanie przedmiotowe, wywiad,EKG, ale też w wyniku dalszejdiagnostyki ocena też czynników ryzykatakiego ostrego zespołu aortalnego.Ja w swojej prezentacji powiemwłaśnie o ostrym rozwarstwieniu aorty.Czy ma taki pacjent chorobytkanki łącznej?Tutaj na czele zespół Marfana.Czy ma chorobę aorty wwywiadzie rodzinnym?Może już ma sam chorobęaorty, rozpoznanego tętniaka aorty, dwupłatkową zastawkęaortalną.Dodatkowo oczywiście cechy tego bóluokreślamy i nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym.Deficyt tętna na obwodzie, asymetriaw ciśnieniu na kończynach czy nowysłyszalny rozkurczowy szmer nad zastawkąaortalną i krótka powtórka.Jako echokardiografistów nas interesuje szczególnieopuszka aorty, aorta wstępująca.Gdy jest dobra widoczność, oczywiściemożemy nadmostkowo ocenić łuk aorty czypoczątkowe segmenty aorty występującej, aletutaj głównie chodzi nam o rozwarstwienieStanford typu A czy typepierwszy lub drugi.Schemat diagnostyczny bardziej celem pokazania,jak ważne jest wykonanie badania echo,które jest tak naprawdę pierwszympoza EKG.Nieważne, czy pacjent jest stabilnyczy niestabilny hemodynamicznie.Pierwszym badaniem obrazowym, oczywiście razemz oceną troponiny czy d-dimerów, któresą też znaczące w tej--w tym rozpoznaniu.I co możemy, na comożemy zwrócić uwagę jako lekarze rodzinnii lekarze w gabinecie PUZ-uwidząc taki opis badania echokardiograficznego podkątem aorty?Wymiary opuszki aorty, aorty wstępującej,

ilość płatków zastawki aortalnej oraz równieżfunkcje tej zastawki aortalnej.Czy jest niedomykalność, którą teżmożna już potem sugerować, ewentualne rozwarstwienie?Wymiary aorty oczywiście możemy zapamiętaćtakie główne punkty odcięcia, ale to,co jest ważne, to wymiaryopuszki aortalnej korelują z płcią, wiekiem,ale również powierzchnią ciała.Po lewej stronie tutaj jestprawidłowy obraz.Obraz opuszki aortalnej mierzony wswoim punkcie aorta wstępująca, a poprawej stronie obraz już bardzoalarmujący, czyli poszerzona opuszka aortalna, widocznabłona rozwarstwienia.To jest ta sama pacjentka.To jest akurat pacjentka wokresie połogu z widocznym tutaj akuratodchyleniem.To przede wszystkim ta błonarozwarstwienia, taka falująca, opuszka aortalna poszerzona,śladowa ilość płynu w workuosierdziowym.Coś, tak by nas niealarmowało w połogu, ale też istotnepogrubienie ścian lewej komory wwyniku akurat tutaj, w tym przypadkunieleczonego nadciśnienia tętniczego przed wieloma,już wiele lat trwającego.A tutaj w projekcje krótkiejco prawda trójpłatkowa zastawka aortalna, alewidocznie poszerzona z niedomykalnością.To właśnie było odpowiedzialne zaszmer słyszalny u tej pacjentki.

I jak takiego pacjenta kierujemyi opiekujemy się potem w gabinecielekarza rodzinnego?Oczywiście sama diagnostyka czy kwalifikacjezabiegu wykracza poza gabinet lekarza rodzinnego,ale ważne jest złapanie odpowiedniegomomentu, żeby takiego pacjenta skierować naewentualny zabieg i rozważyć takizabieg.No i tu są wartości.W przypadku pacjentów bez obciążeńchorobami tkanki łącznie to jest odcinektam odcięcie pięćdziesiąt pięciu milimetrówopuszki aorty, u pacjentów z dwupłatkowązastawką aortalną z obciążeniami pięćdziesiątmilimetrów, zespół Marfana taki wiodący czterdzieścipięć milimetrów.A gdy trafia do naspacjent z wywiadem dwupłatkowej zastawki aortalnej,nad nim też opiekujemy sięjuż trochę inaczej i też kierujemygo na kontrolne badania echokardiograficzne.A co istotne, gdy tenwymiar opuszki aorty w tym wypadkuprzekracza czterdzieści pięć milimetrów lubposzerza się o ponad trzy milimetryna rok, takie badanie echokardiograficzne,na takie badania kierujemy pacjenta conajmniej raz do roku.

Kilka słów podsumowania ode mnie.Ciężko jest w takiej krótkiejprezentacji ująć wszystkie przyczyny dolegliwości związanychz bólem w klatce piersioweji badaniem echokardiograficznym, ale chciałam podkreślić,że mimo że lekarze gabinetuPOZ, lekarze rodzinni nie wykonują samitakiego badania, to odgrywają bardzoważną rolę w kierowaniu pacjenta natakie badanie oraz również nabadania kontrolne i potem korelacja zestanem ogólnym takiego chorego leżyteż po ich stronie.Bardzo dziękuję.