ECHO u pacjenta z dusznością

Dzień dobry państwu.Nazywam się Magdalena Kleszczewska,i, spróbuję zaprezentować, państwunieprawidłowości w badaniu echokardiograficznym, któremogą tłumaczyć duszność u pacjenta.Duszność jest objawem niespecyficznym iprzyczyny kardiologiczne stanowią częstą, ale niejedyną przyczynę, tego objawu,chorobowego.Diagnostyka przyczyn, polega,na pogłębieniu badania podmiotowego, czyli ustaleniu,czy u pacjenta współistnieją naprzykład bóle w klatce piersiowej, kołataniaserca, a może, emm, obrzękiobwodowe, poszerzone żyły szyjne czy szmerynad sercem.Obecność tych dodatkowych objawów podmiotowych,przedmiotowych wskazuje na, -- czy zwiększaprawdopodobieństwo kardiologicznej przyczyny duszności.

Pierwszą chorobą, o której chciałampowiedzieć, jest niewydolność serca, przewlekła niewydolnośćserca.Zgodnie z wytycznymi Europejskiego TowarzystwaKardiologicznego z 2021 roku, chorobętę rozpoznajemy, jeżeli u pacjentastwierdzamy badania — objawy podmiotowe, którymmogą, lecz nie muszą towarzyszyćobjawy przedmiotowe i w badaniu echokardiograficznymstwierdzamy obniżenie frakcji wyrzutowej lewejkomory poniżej czterdziestu procent, bądź wprzedziale pomiędzy czterdzieści jeden aczterdzieści dziewięć procent, czyli frakcja wyrzutowajest jedynym parametrem w badaniuechokardiograficznym i w ogóle jedynym obiektywnymparametrem, który upoważnia do rozpoznanianiewydolności serca u pacjenta z objawamipodmiotowymi, lub— i/lub przedmiotowyminiewydolności serca.

U pacjenta z objawami podmiotowymi,a frakcją zachowaną, to znaczy conajmniej pięćdziesiąt procent, poszukujemy innychobiektywnych cech, nieprawidłowości strukturalnych i/lub czynnościowychw sercu, które by tłumaczyłyte objawy.Mówimy przede wszystkim o dysfunkcjirozkurczowej.Parametry, które oceniamy, zgodniez wytycznymi to wskaźniki przerostu mięśniasercowego, powiększenia lewego przedsionka, stosunekE do E prim — otym parametrze za chwilę powiem.Podwyższone stężenie peptydów natriuretycznych orazpodwyższenie prędkości fali zwrotnej niedomykalności trójdzielnej.Nie ma określonej ilości parametrów,które należy spełnić, aby rozpoznać niewydolnośćserca z zachowaną frakcją wyrzutową.Im większa liczba nieprawidłowości, tymwiększe nieprawidłość— prawdopodobieństwo tej choroby.

Algorytm rozpoznawania niewydolności serca uwzględniaoznaczenie peptydów natriuretycznych, aczkolwiek ich,prawidłowe stężenie nie wyklucza rozpoznanianiewydolności serca.E, jeżeli mamy silne podejrzenieniewydolności serca, nawet mimo ujemnych,peptydów natriuretycznych, kierujemy pacjenta,wykonujemy badanie echokardiograficzne.Echokardiografia jest niezbędna do, emm,rozpoznania choroby, do ustalenia fenotypu wzależności od, wartości frakcjiwyrzutowej lewej komory i jest bardzopomocna także w ustaleniu etiologii,emm, czyli na przykład stwierdzenie odcinkowychzaburzeń kurczliwości mięśnia lewej komoryukierunkowuje nas na diagnostykę w kierunkuchoroby wieńcowej.Stwierdzenie nieprawidłowości zastawkowych, teżmoże tłumaczyć, em, występowanie niewydolności serca.

Frakcja wyrzutowa lewej komory, czylipodstawowy parametr, który oceniamy, wbadaniu echokardiograficznym, mówi nam ofunkcji skurczowej lewej komory.Oceniana jest metodą Simpsona, czyli

obrysowujemy wsierdzie lewej komory w dwóchprojekcjach: koniuszkowej czterojamowej, koniuszkowej dwujamowej,w okresie końcowo-rozkurczowym i końcowo-skurczowym.Frakcja wyrzutowa to stosunek objętościwyrzutowej do objętości końcowo-rozkurczowej.Funkcja rozkurczowa lewej komory, emm,jest trudniejsza w ocenie.Objawy niewydolności serca przy dysfunkcjirozkurczowej wynikają z-- ze zmniejszonej objętościwyrzutowej, ale wynika ona czy,-- jest to konsekwencja zmniejszenia objętościczy zmniejszeń— czy problemu znapełnianiem lewej komory w trakcie właśnierozkurczu.

Oceniając funkcję rozkurczową lewej komoryoceniamy jak napełnia się lewa komora,jak odkształca się mięsień lewejkomory w rozkurczu, czy zmieniło sięciśnienie napełniania w lewej komorze,czy lewy przedsionek się powiększył iczy zwiększyło się ciśnienie,czy gradient ciśnień przez zastawkę trójdzielną.W ramach oceny napływu mitralnegoweryfikujemy, oceniamy prędkość maksymalną fali E,czyli wczesnego napływu mitralnego faliA, czyli fali napływu zależnego odskurczu przedsionka oraz stosunek falE do A.Odkształcenie mięśnia lewej komory wrozkurczu oceniamy za pomocą prędkości maksymalnejruchu miokardium w okresie wczesnegorozkurczu, czyli fala E prim.Pomiar metodą Dopplera tkankowego oceniamyruch prędkości— prędkość ruchu pierścienia mitralnegow jego części przyśrodkowej, czyliprzyprzegrodowej oraz bocznej.Najlepiej z ciśnieniem napełniania lewejkomory koreluje stosunek fali E doE prim.Objętość lewego przedsionka oceniamy zapomocą parametru LAVI, czyli indeksowana objętośćlewego przedsionka indeksowana na powierzchnięmasy ciał— powierzchnię ciała. Jeżeli pacjent ma

prawidłową frakcję wyrzutową lewej komory,oceniamy cztery parametry.Jeżeli średni stosunek E doE prim przekracza czternaście, prędkości E'są obniżone, wartość prędkości maksymalnejprzez zastawkę niedomykalności zastawki trójdzielnej przekraczadwa i osiem metra nasekundę i Lavi przekracza trzydzieści czterymililitry na metr kwadrat, weryfikujemy,czy trzy lub cztery parametry sąnegatywne-- są podwyższone.Wówczas rozpoznajemy niewydolność rozkurczową.W przypadku, gdy frakcja wyrzutowalewej komory jest obniżona, wówczas tychparametrów jest troszeczkę więcej ialgorytm wygląda inaczej, ale warto zwrócićuwagę, że przy obniżonej frakcjiwyrzutowej lewej komory zawsze mamy doczynienia z dysfunkcją rozkurczową lewejkomory.

Zapis echokardiograficzny u pacjenta zniewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutowąlewej komory.Widzimy poszerzenie jamy lewej komory,cienkie ściany, czyli nie ma przerostumięśnia sercowego.Projekcja koniuszkowa czterojamowa, która uwidaczniaasynchron-- uwidacznia asynchronię skurczu, echogenną kreww świetle lewej komory.Widzimy także, że pacjent jestzabezpieczony, ma wszczepiony układ do elektroterapii.Frakcja wyrzutowa jest niejedynym parametrem,który mówi nam o funkcji skurczowej.Innym może być na przykładGLS, czyli odkształcenie podłużne, a takżefrakcję wyrzutową możemy ocenić zapomocą obrazowania 3D.

Tutaj przykład innego pacjenta.Pacjent, który ma prawidłową frakcjęwyrzutową lewej komory, ale istotny przerost.U tego pacjenta podejrzewamy dysfunkcjęrozkurczową.Potwierdzają to parametry E prim,obniżone wartości E prim oraz wysokawartość fali e na wczesnegonapływu mitralnego.

To daje w konsekwencji wysokistosunek E do E prim.U tego pacjenta możemy rozpoznaćtrzeci stopień dysfunkcji rozkurczowej.Inną chorobą, drugą, o którejchciałam powiedzieć jest zatorowość płucna.

Istotą jest nagły wzrost ciśnieniaw łożysku płucnym, który powoduje przeciążenieprawej komory.Objawów przeciążenia prawej komory wbadaniu echokardiograficznym jest wiele.Należą do nich powiększenie jamyprawej komory, spłaszczenie przegrody międzykomorowej, poszerzenieżyły głównej dolnej, tak zwanyobjaw sześćdziesiąt na sześćdziesiąt, czyli skrócenieczasu akceleracji wyrzutu krwi dopnia płucnego poniżej sześćdziesięciu milisekund, częstoz zazębieniem śródskurczowym oraz podwyższeniegradientu przez zastawkę trójdzielną, ale zwykleponiżej sześćdziesięciu milimetrów słupa rtęci.W ostrej zatorowości płucnej prawakomora nie jest w stanie wygenerowaćwiększego gradientu.TAPSE i S prim tosą parametry, które mówią bezpośrednio ofunkcji skurczowej prawej komory TAPSE-- skurczowa amplituda ruchu pierścienia trójdzielnegow projekcji m-mode, S prim-- skurczowa prędkość pierścienia trójdzielnego wobrazowaniu Dopplerem tkankowym.

Jeżeli chodzi o badanie echokardiograficzneu pacjenta z zatorowością płucną zwracauwagę poszerzenie jamy prawej komory,spłaszczenie przegrody międzykomorowej, skrócenie czasu akceleracjiwyrzutu krwi do tętnicy płucnejoraz charakterystyczne zaburzenia funkcji skurczowej prawejkomory, objaw McConella, czyli hiperkinezaczęści przykoniuszkowej prawej komory z akineząbądź hipokinezą ściany wolnej prawejkomory.

Jeżeli chodzi o zastosowanie echokardiografiiw u pacjenta z zatorowością płucnąna różnych etapach i wramach diagnostyki, szczególnie u pacjenta niestabilnegohemodynamicznie i w ramach ocenyrokowania, stwierdzenie cech przeciążenia prawej komorypogarsza rokowanie.U pacjenta po po epizodzieostrej zatorowości płucnej, u którego utrzymujesię duszność po trzech, sześciumiesiącach, można rozważyć, czy warto wykonaćbadanie echokardiograficzne, aby ocenić prawdopodobieństwonadciśnienia płucnego.Nie ma jednego parametru, któryby pozwolił nam stwierdzić, że upacjenta jest nadciśnienie płucne.Ocenę rozpoczynamy od zmierzenia szczytowejprędkości TRV, czyli prędkości fali, niedomykalnościtrójdzielnej.Jeżeli współistnieją dodatkowe objawy, tomożemy zmienić poziom prawdopodobieństwa nadciśnienia płucnego.

I na koniec chciałam zwrócićuwagę na to, że owszem, zatorowośćpłucna może powodować nadciśnienie płucne,przewlekłe nadciśnienie płucne, ale dużo częstsząprzyczyną nadciśnienia płucnego jest chorobalewej części serca, w tym niewydolnośćserca, w tym niewydolność sercaz zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory.Podsumowując, echokardiografia jest podstawowym narzędziemw diagnostyce kardiologicznych przyczyn duszności.Wykonanie badania echokardiograficznego jest niezbędnedo rozpoznania niewydolności serca i określeniajej fenotypu.Omówiłam tylko niektóre choroby: niewydolnośćserca, zatorowość płucną i nadciśnienie płucne.To są choroby, które dająduszność.Ale w kolejnych wykładach podczasobecnej sesji będą przedstawione obrazy echokardiograficzneinnych chorób, które również mogąmanifestować się dusznością.Bardzo dziękuję.