Panel dyskusyjny – dr hab. n. med. Łukasz Kołtowski, dr hab. n. med. Aleksandra Gąsecka, lek. Piotr Baruś, dr n. med. Sonia Borodzicz-Jażdżyk

Szanowni Państwo, witamy po króciutkiejprzerwie mamy już, emm, naszychwykładowców, razem z nami,oraz pierwsze pytanie, które chciałbymskierować, emm, do doktora Piotra Barusiaz pytaniem, odnośnie leczeniaprzeciwpłytkowego.Em, my wiemy, że dodyspozycji mamy różne leki.Mamy leki nowsze, nowszej generacji.Tikagrelor, Prasugrel i nasi uczestnicy,słuchacze chcieliby się dowiedzieć, jakie sąpodstawowe przeciwwskazania do stosowania Prasugrelu,Tikagreloru, u jakich pacjentów, no, powinniśmysię wstrzymać przed podawaniem tychleków.Więc tak, no Prasugrel iTikagrelor są lekami zdecydowanie silniejszymi, hamującecałą aktywność płytek, więc wszystkiestany, które się wiążą ze zwiększonymryzykiem krwawienia będą przeciwwskazaniem.Więc jeżeli mamy do czynieniaz pacjentami po przebytym krwawieniu śródczaszkowym,obecnością malformacji naczyniowych, tętniakóww obrębie ośrodkowego układu nerwowego.U tych chorych mamy przeciwwskazania.Również takim przeciwwskazaniem będzierównolegle stosowanie leków przeciwkrzepliwych.Tutaj będzie z wyboru Klopidogrel.Jeśli chodzi o Prasugrel totakimi też sztywnymi punktami odcięcia jestmasa ciała poniżej sześćdziesięciu kilogramówi wiek powyżej siedemdziesiątego piątego rokużycia.Bardzo dziękujemy.

Ja mam pytanie do CiebieŁukasz, bo mówiłeś o Kangrelole jakoleku, który, no, jest istotnielepszy pod kątem wczesnych powikłań niedokrwiennychi mówiłeś o tym, żerzeczywiście mamy teraz dużo takich trudnychpacjentów, u których ta anatomiajest skomplikowana i ten zabieg jestdługi, ale o tym wiemytak naprawdę dopiero jak podamy kontrasti zrobimy angiografię.Powiedz, kogo a priori, ktoprzyjeżdża do pracowni kardiologii inwazyjnej zostrym zapaleniem wieńcowym kwalifikowałbyś dopodania Kangrelolu?Dziękuję Olu, to jest bardzoważne pytanie i dobre pytanie wkontekście też tego, że wszyscysię uczymy teraz stosowania tych leków.Ja myślę, że powinniśmy sięskupić przede wszystkim nad tymi pacjentami,którzy mają problemy z absorpcjąleków doustnych.A więc z jednej stronyto będą pacjenci nieprzytomni, pacjenci zaintubowani,pacjenci być może z objawaminie w pełni świadomi, z objawamineurologicznymi, które mogłyby sugerować współwystępującechoćby udar mózgu i to, żeci pacjenci być może mogąmieć dysfagię, zaburzenia możliwości połykania.Myślę, że bym się mocnozastanawiał u pacjentów, którzy wymiotują, którzymają nudności, pacjentów, no, uktórych nie jesteśmy pewni, czy teleki podane na pewno zadziałały.A już na pewno bymstosował ten lek wówczas, jeżeli wiem,że pacjent faktycznie wymiotował i,i-i-i podane przez pogotowie ratunkoweleki się nie wchłaniają.Rozważałbym i tutaj nie jestna pewno, ale rozważał u pacjenta,który dostał morfinę, ponieważ jednakta prestel taka będzie upośledzona.Bardzo ciekawą grupą pacjenci sąpacjenci poddawani hipotermii terapeutycznej.Oni oczywiście będą nieprzytomni, aletutaj dodatkowo bym szczególnie zwracał uwagę,można by powiedzieć, no tomożemy podać te leki w tabletkachprzez sondę i tak dalej.My wiemy, że pacjenci whipotermii terapeutycznej nie mają blokowanych płytekprzez Tikagrelor, przez Klopidogrel, przezPrasugrel.Takie badania były i-i-i wiemy,ż-że to jest dodatkowy jakby wpewnym sensie czynnik ryzyka ipredyspozycja.

Bardzo dziękujemy. I mam jeszcze jedno pytanie do Ciebie Soniu, bo mówiłaś rzeczywiście w sposób taki bardzo przejrzysty, jasno o tym rezonansie. Mnie osobiście wiele rzeczy to rozjaśniło. Między innymi, że czym innym jest oczywiście niedokrwienie, czym innym jest żywotność. I pierwsze takie pytanie, takie-- refleksja mi przyszła do głowy, czy my możemy jakby robiąc rezonans z jednym środkiem, na przykład z dobutaminą, jednocześnie ocenić obie kwestie, czyli zarówno żywotność, jak i niedokrwienie?

Tak, zdecydowanie. I to jest ogromna zaleta właśnie badania rezonansu magnetycznego, bo mamy jedną modalność, jedno badanie i od razu możemy ocenić występowanie niedokrwienia bądź w badaniu z perfuzją, bądź w badaniu z dobutaminą i podajemy jeden środek kontrastowy i później czekamy jakiś czas po to, żeby ten środek kontrastowy zlokalizował się w obrębie włóknienia mięśnia sercowego, czy w obrębie blizny i wówczas, oceniając kurczliwość mięśnia sercowego oraz obecność blizny, jesteśmy w stanie na podstawie grubości czy po prostu procent, procentowego zajęcia, mięśnia sercowego grubości tą blizną jesteśmy w stanie ocenić, czy ta żywotność jest zachowana, czy nie. Także to jest no taki mówi się one stop shop. Jesteśmy w stanie ocenić zarówno żywotność, jak i niedokrwienie przy pomocy jednego badania, które de facto przy takim krótkim protokole w celu oceny niedokrwienia i żywotności, jesteśmy w stanie ocenić to w przeciągu czterdziestu minut. Także bardzo ważne jest przygotowanie odpowiednie pacjenta i poinformowanie i współpraca pacjenta. To jest rzeczywiście taki istotny temat. Właśnie to jest też bardzo istotna kwestia kliniczna.

Czy mogłabyś nam powiedzieć tak pokrótce, jak-- co powinien wiedzieć pacjent, ale też lekarz kierujący? Co napisać na skierowaniu, żeby ten wynik odpowiadał na nasze pytanie kliniczne? Jasne, przede wszystkim musimy-- pisząc skierowanie musimy zadać konkretne pytanie, czyli pytamy, czy występuje-- jesteśmy, ciekawi, czy występuje niedokrwienie u tego pacjenta, bo to badanie z obciążeniem nie jest badaniem typowo wykonywanym prawda u pacjentów? No, to jest badanie, które wymaga dłuższego czasu wykonania, przygotowania pracowni, przygotowania personelu, jak również przygotowania pacjenta. I to, co jest istotne, musimy poinformować pacjentów o tym, że na przykład w badaniach z adenozyną należy przygotować się odpowiednio pod kątem diety. Czyli pacjent nie może przyjmować kofeiny, produktów zawierających kofeinę bądź ksantynę przez mówi się dwadzieścia cztery godziny, dwanaście jest jeszcze akceptowalne, dwanaście godzin. Natomiast jeżeli pacjent spożyje pokarm zawierający kofeinę, wypije kawę na przykład, prawda? Wówczas to badanie może być fałszywie ujemne, ponieważ adenozyna po prostu nie będzie efektywnie działała i nie będzie tej wazodylacji. W związku z czym to jest kluczowa rzecz. Druga rzecz to jest poinformowanie pacjenta o tym, że w trakcie badania będziemy prosić o nabieranie powietrza i zatrzymywanie oddechu. Adenozyna również może dawać i dosyć często się to zdarza, takie działania niepożądane, niekomfortowe dla pacjenta, czyli będzie to dyskomfort w klatce piersiowej, rodzaj duszności niewielkiej, prawda? Może czasem i bólu w klatce piersiowej, ale jest to krótkotrwałe, bo po zaprzestaniu podawania adenozyny objawy ustępują w przeciągu trzydziestu sekund. Musimy po prostu uczulić naszych pacjentów, uprzedzić, że takie objawy mogą wystąpić i absolutnie się tym nie martwimy. Także ta współpraca pacjentów jest tutaj istotna. No i oczywiście przeciwwskazania do podania adenozyny, czyli tak jak wspominałam blok przedsionkowo-komorowy drugiego, trzeciego stopnia, niskie skurczowe ciśnienie tętnicze krwi. No i u pacjentów z astmą i POChP, takim ciężkim, w takim ciężkim zaawansowaniu, no rzeczywiście tutaj boimy się tego bronchospazmu i po prostu takich pacjentów raczej byśmy nie kwalifikowali na badanie z adenozyną. I też przeciwwskazania do kontrastu. Badanie perfuzji mięśnia sercowego, ocena żywotności to jest badanie wiążące się z podaniem kontrastu gadolinowego. Jest to inny kontrast niż jodowy, w związku z czym tutaj musimy zapytać o to, czy pacjent miał wykonany rezonans z kontrastem wcześniej i czy wystąpiły jakieś reakcje alergiczne. Także myślę, że, że w zasadzie to, to są takie kluczowe kwestie. I rzeczywiście to, co jest istotne, to przygotowanie pacjenta, uczulenie na te kluczowe czynniki po to, żeby pacjent współpracował i żeby to badanie było jak najbardziej diagnostyczne.

Bardzo, bardzo dziękujemy.Ja mam jeszcze jedno pytaniedo Piotra.Piotrze, opowiadałeś o tym, żetą terapię przeciwpłytkową u pacjentów zprzewlekłym zespołem wieńcowym po angioplastycemożemy wydłużać, możemy skracać.O ile ze skracaniem pewnieto jest dosyć intuicyjne.Jak pacjent ma iść najakiś zabieg, no to wszyscy siępytają, jak mocno możemy skrócići tutaj to zapamiętujemy dosyć łatwo,o tyle my rzadziej pewniewidzimy tych pacjentów, u których podwunastu miesiącach decydujemy się nawydłużenie tej terapii, szczególnie w kontekścieperspektywy, jaką mamy taką kliniczną,zabiegową.Czy przypominałeś sobie może jakiegośpacjenta, u którego zdecydowałeś się wydłużyćterapię przeciwpłytkową?Jakie-- co zadecydowało o tymi może jak długo?

Tak, przypominam sobie takiego jednegochorego.Był to chory po dwóchudarach niedokrwiennych głowy.Nie miał migotania przedsionków, byłpo zawale, gdzie implanto-- był leczonydwuetapowo: angioplastyką, łącznie implantowano trzechstentów w dwa różne naczynia.Były to też dosyć długiestenty i u takiego chorego poprostu zdecydowałem się wydłużyć powyżejokres dwunastu miesięcy podwójną terapię przeciwpłytkową.Ten pan akurat do mnieprzyszedł stosując klopidogrel i kwas acetylosalicylowy.Dobrze tolerował leczenie, nie miałżadnych powikłań krwotocznych, żadnych krwawień, anemizacjiw badaniach laboratoryjnych, więc poprostu tą terapię kontynuowałem i wydłużyłem.Dziękujemy.Bardzo dziękujemy.

Spoglądam na pytania, ale więcejpytań nie mamy w sesji-- pytań,pytań do sesji.Także z tego miejsca myślę,że chciałbym bardzo serdecznie podziękować wszystkimPaństwu słuchaczom za, za uwagę.Podziękować Pani docent Gąsetzkiej zawspółprowadzenie tej sesji, naszym wspaniałym wykładowcomza podzielenie się wiedzą, doświadczeniemi myślę, że w bardzo obrazowysposób przedstawienie problemów, które nonie są zazwyczaj łatwe i częstonam umikają.Państwu za-- jeszcze raz zauwagę i przede wszystkim za pytania.Zapraszamy po przerwie do kolejnejsesji i do zobaczenia, mam nadzieję,że również w przyszłym rokuna kolejnych Warszawskich Dniach Kardiologii Akademickiej.Dziękuję.I życzymy Państwu jeszcze słonecznegoweekendu, bo my już musimy stądiść, bo nas oślepia słońce.Także wszystkiego dobrego i dziękujemy.Życzymy udanych obrad w dalszejczęści dnia.