Panel dyskusyjny 1

Szanowni Państwo, jesteśmy po, po pierwszejsesji dotyczącej, choroby bardzorzadkiej, czyli choroby Fabry'ego.Natomiast myślę, że dzięki temu,wspaniałemu przedstawieniu naszych doświadczonych prelegentówwłaśnie w opiece nad tymipacjentami, mogliśmy zdecydowanie przybliżyć się,do, do tych pacjentów.

Ja bym miał do państwapytanie.No bo mówimy przedewszystkim, o chorobie rzadkiej, bardzorzadkiej, no ale musimy byćczujni, bo widzimy, że, że tychpacjentów na co dzień możemy,spotykać i albo możemy ichpo prostu przegapiać.Jakie są takie kluczowe punktyz wywiadu, z takiej zupełnie podstawowejdiagnostyki?Już bez wchodzenia, wszczegółową diagnostykę.To na co przede wszystkimlekarz rodzinny, kardiolog czy lekarz poprostu, który pacjenta takiego możespotkać, na co powinien zwrócić uwagęi ta czerwona lampka powinnamu się zapalić?Może panią doktor poproszę.

No cały czas, tak jakw swoich wnioskach podkreśliłam, uważam, żeta rozmowa z pacjentem jestbardzo ważna.Cały czas opóźnienie w postawieniurozpoznania, to jest kilka lat.A historie naszych pacjentów sąnaprawdę bardzo przekonywujące.I, jeden z naszych,zresztą, wspólny pacjent, któryto rozpoznanie miał postawione pokilkunastu latach od pierwszego udaru.Gdy się rozmawia z nim,dokładnie okazuje się-- ci pacjencinam nie powiedzą, proszę państwa,że mają zmiany skórne albo żemają zaburzenia potliwości.Ale na pytanie, czy grałw piłkę, odpowiadał, że owszem, grał,ale stał na bramce, bonie mógł biegać, bo piekły gostopy, jak było gorąco.Albo że siedział w pierwszejławce, bo słabo słyszał.

Mam pacjentkę, która,przez wiele, wiele lat w okresiedzieciństwa była wożona po wieluspecjalistach, była, konsultowana przez psychiatrówz powodu bólów, które pojawiałysię w trakcie jakiejś prostej gry,także, i wysiłku fizycznego.Także to są,naprawdę cały czas bardzo ważne rzeczy.

Pomijam, tu pozwolę sobie jużtrzymać ten mikrofon, że postawiliśmy rozpoznanie

u pacjenta, który przez latacałe, ma cały plik,historii chorób i dokumentacji zrozpoznaniem kardiomiopatia przerostowa, nadużywanie alkoholu, polineuropatia.Trafił do nas zpowodu następnego zatrzymania krążenia.No trochę nas zaintrygowało,bo wielu mamy, że tak powiem,panów pijaków.Dlaczego ten akurat, tak,zachorował kolejnym zatrzymaniem krążenia?No i okazało się, żerównież ma chorobę Fabry'ego i jest,leczony.Więc ta nasza uwaga,i ta uwaga w stronę przeszłościpacjentów jest cały czas bardzoistotna.

To, to może jeślimógłbym poprosić, to bym poprosił pierwszyslajd.I, i tutaj jest,takie, no EKG, bo wypowinniście państwo zobaczyć w tymmomencie, które wydaje mi się,że jest bardzo typowe.I to też jest znaszej praktyki akurat z, z panemprofesorem Longinem Niemczykiem, z którym,z którym wspólnie, ja mamprzyjemność konsultować tych pacjentów kardiologicznie.Myślę, że to jestEKG, które faktycznie wi-- się powtarza,czyli, można by ubraćje w taką triadę: skrócenie odstępuPR, bardzo wysokie, szpiczaste,takie z wysoką amplitudą, zespołyQRS, czyli wskazujące na przerost,a do tego jednocześnie wąskie zespołyQRS i zaburzenia repolaryzacji, zwyklepod postacią takich głębokich ujemnych,załamków T.

Czy, czy w-- terazpana doktora Mariusza Kłopotowskiego zapytam, czyteż, powiedziałbyś, że toEKG jest-- powinno jednoznacznie naszą, naszniepokój wzbudzać i, i sugerowaćto w tym kierunku rozpoznanie?

Myślę, że warto pomyśleć, borzeczywiście złoże jest charakterystyczne.Jakbym widział też EKG niektórychnaszych pacjentów.Jeśli nie choroba Fabry'ego,to fenotyp kardiomiopatii koniuszkowej, tak?Taki obraz ma, powiedzmy sobie,podobny, ale tam z reguły jednakod V cztery do Vsześć, od V dwa do Vsześć ujemne T to są--to aż tak często nie widziałem.Także jeśli mamy takiego pacjentai nie ma fenotypu kardiomiopatii koniuszkoweji nie ma transmisji w

rodzinie choroby mężczyzna-mężczyzna i w echoten przerost nie jest jeszczejakoś bardzo duży, tylko po-- pewnietak jak mówiłem woltażowo towygląda, że jest duży przerost, takiczternaście milimetrów być może nawetnie spełnia kryteriów z definicji kardiomiopatiiprzerostowej, bo w rodzinie niema jeszcze choroby tych piętnastu milimetrów,to na pewno takiego pacjenta,jeśli nie miałbym, czy w oczekiwaniuna wynik badania genetycznego, bouważam, że powinien być zgenotypowany, tona pewno bym diagnozował suchąkroplą, w kierunku choroby Fabry'ego.

Tylko to jest dosyć,powiedziałbym ten etap EKG jeszcze sprzedzaawansowanego włóknienia, załamków Q niema, prawda?Tak, bo później to EKGbędzie ewoluowało.Możemy wtedy już widzieć,no i zaburzenia przewodzenia, poszerzanie sięzespołu QRS i wydłużanie odstępuPR.Ale to jest taki,tak jak powiedziałeś, wstępny etap.

Znaczy pewnie wejdę w słowo,jakby to wrzucić AI, bo zaczynabyć modne, prawda?To myślę, że z dużymprawdopodobieństwem by wytypowało, że, że tojest choroba Fabry'ego.W amyloidozie już są takiealgorytmy.W chorobie Fabry'ego nie wiem,ale podejrzewam, że jakby nauczyć,sztuczną inteligencję, tymi dosyćcharakterystycznymi EKG, to, to by tow kryt-- jakby w możliwychrozpoznań, to wyrzuciłoby to jako jednoz głównych.

No, no więc właśnie: mówimyo, o bardzo rzadkiej chorobie, alejak widzicie państwo, na podstawiezwykłego EKG możemy z dużym prawdopodobieństwem,stwierdzić, że, że mamydo czynienia z pacjentem z chorobąFabry'ego.A jeśli do tego dołożymyjeszcze jakiś wywiad, no to, noto się bardzo do tegoprzybliżamy i, i zdecydowanie, no, powinniściewtedy tę ścieżkę diagnostyczną pacjentowiprzyspieszyć.

A mogę jeszcze tylko?Bo przypomnijmy jeszcze, że pacjencibardzo często mają uwolnioną troponinę ijeżeli taki pacjent przychodzi naizbę przyjęć z bólem w klatcepiersiowej- To tutaj o drugislajd poproszę, bo to też- Noto w tym momencie taknaprawdę, no właśnie pytanie: co znim zrobić?I bardzo często nasi pacjencimówią, że mieli koronarografię, właśniedlatego, że mieli zmiany wEKG, troponinę i dolegliwości bólowe.

Ja jeszcze chciałem dodać, żejak ktoś by to EKG samrobił, to może by zauważył,angiokeratomę na bocznej części brzucha[śmiech] , bo z reguły trzebarozebrać pacjenta do EKG.Coraz rzadziej się to zdarzabadając, ale, no ale do EKGjeszcze trzeba.No tak.I teraz na ty-na tym

drugim slajdzie, jeśli moglibyśmy spojrzeć,tutaj, no po-pokusiłem się otakie porównanie trzech, chorób,no o fenotypie, można powiedzieć,kardiomiopatii przerostowej.I są te główne elementy,które, no mogłyby nam pomócw różnicowaniu.No o, o objawachi tym wywiadzie, to, todzisiaj już dużo słyszeliśmy.O EKG, w tymmomencie rozmawialiśmy.

Natomiast, Mariuszu, jak wechokardiografii i rezonansie magnetycznym, ztwojego doświadczenia byś różnicował te,te choroby?Znaczy w chorobie Fabry'ego to,no są pewne typowe, typoweelementy, prawda?Przerost jest często koncentryczny, czasamiczęsto zajęte jest też p-prawa komora,jest przerost prawej komory, alew troponinowych wariantach sarkomerowych też widzimy,że, że prawa komora,może być, przerośnięta.Przerost w chorobie Fabry'egojest, nieleczonym głównie, jest przerostempostępującym, prawda?Czyli z-zaczyna się, powiedzmy sobiekoło dwudziestego, trzydziestego roku życia iwidzimy w kolejnych, badaniachechokardiograficznych, że ten przerost jest większy.W sarkomerowej kardiomiopatii osiąga, powiedzmysobie, w tym wieku dw-dwadzieścia, trzydzieścilat tą swoją-- Chociaż teżmoże być różnie, tak?Bo ekspresja, penetracja genu jestróżna, może się pojawić później.

Zawężanie w chorobie Fabry'egoteż może być, aczkolwiek pewnie rzadziejniż w kardiomiopatii, sarkomerowej.To, co czasami w echokardiografiiwidać, to, taki hiperechogeniczny obszar,który odpowiada właśnie temu,temu, temu zwłóknieniu późn-- którewidzimy w LGE w rezonansie.I to jest, nie chcępowiedzieć patognomoniczny, ale-- obraz, ale jakcoś takiego się widzi, tonaprawdę warto pomyśleć o chorobie Fabry'ego.I to, co ja osobiściewidzę, to są bardzo przerośnięte mięśniepodawkowate.Ale tak jak mówię, regułynie ma i na podstawie echokardiografiinie można się [mlaśnięcie] ,jeśli chodzi o chorobę Fabry'ego,powiedzieć, że to jest choroba Fabry'ego.

Bardziej na podstawie rezonansu, bojeśli jest to nieduży, koncentryczny przerost,jeśli pojawia już się towłóknienie w typowym miejscu, jeśli sąobniżone czasy T1- Poprosimy tenslajd też, żeby to zwizualizować Noto z reguły to, tojest grupa chorych, których właśnie częstow kierunku choroby Fabry'ego screenujemy,czyli ma-- jako, jako osoby,

które, którym pobieramy słuchukrople, to jest sporo pacjentów referowanych,z pracowni rezonansu magnetycznego,że obraz może odpowiadać, chorobieFabry'ego.

No i te troponiny, które,ale w, w wszystkich chorobachspichrzeniowych czy- Sączące się, takTak, tak.Są, są podwyższone, prawda?W sarkomerowej no też, aledwieście czy trzysta w sarkomerowej niewidziałem.A w mitochondrialnych kardiomiopatiach, wchorobie Fabry'ego, amyloidozie to rzeczywiście sątakie, są takie duże,

ym- I tutaj bardzo dużo mapping,pomaga, tak?Czyli te nowoczesne techniki wrezonansie magnetycznym.Jakbyśmy chociażby porównali pacjentów z,amyloidozą właśnie a chorobą Fabry'ego,to oni będą zupełnie poprzeciwnych stronach, pod kątem,oceny czasu T1 i,objętości pozakomórkowej.Aczkolwiek oczywiście jest to coś,co sugeruje.

Ja znowu, znowu chciałbym, żebygenetyka w Polsce była rozwinięta.No jak mamy pacjenta zprzerostem— znaczy jakie jest, teżtak sobie czasami myślałem: rozpoznajemychorobę Fabry'ego.My mamy pacjentkę z rozpoznanąchorobą Fabry'ego, tak?Na podstawie screeningu rodziny.I ona rozwinęła teraz fenotypkardiomiopatii koniuszkowej.Ja naprawdę się zastanawiam.Przecież ona może mieć dwawarianty, tak?Może mieć zarówno wariant pato-patogennyw genie GLA, ale no możebyć taka konfiguracja: skoro jedenna dwieście, trzysta osób ma wariantw genie sarkomerowym, no tosą tacy pacjenci, którzy mają zarównowariant, w genie GLA,jak i w genie sarkomerowym, tak?Więc jakby, jakby uważam,że jak ktoś ma przerost, to,to powinien być zgenotypowanypanelem.Jeśli, ma oczywiścietypowe objawy choroby Fabry'ego, idąc wsteczten fenotyp klasycznej postaci, toon zanim ma przerost, to jużpowinien być rozpoznany.

Znowu o tej sztucznej inteligencjimówię.Ja czasami-- ja miałem pacjenta,który sam się zdiagnozował, bo miałpodejrzewaną chorobę GaucheraYy, i miałwysłaną suchą kroplę.Natomiast w informacji dla pacjentao chorobie Gauchera było też wzmiankęo chorobie Fabry'ego.On się tym zaintrygował, zacząłczytać i zobaczył, że coś takiegomoże mieć i stwierdził, że,że ma u siebie chorobę Fabry'ego.I teraz jak mamy dobęsztucznej inteligencji, które te algorytmy sącoraz lepsze, to jakby takwpisać do takiego medycznego open evidence'a,

że jest przerost lewej komory,a w dzieciństwie zaburzenia pocenia, prawda?nietolerancja ciepła, bóle stawówto, no to na pewno chorobaFabry'ego będzie wymieniona.

Więc ja myślę, że toteż się zmienia medycyna na, nanaszych oczach, że będziemy mieliczęsto pacjentów, którzy...Bo to ich dotyczy choroba.Oni są czasami bardziej zdeterminowaniniż my w odpowiedzi, dlaczego totak jest.I mając te nowoczesne narzędzia,oni czasami podejrzewam, że będą przychodziliz taką sugestią do lekarzy,czy to nie jest ta choroba.

Więc, nie ma cosię obrażać na, na pacjenta, żepróbuje być mądrzejszy od lekarza.No bo nie o wszystkim,nie o wszystkich rzadkich chorobach jateż wiem, tak?Jak ktoś mi przyjdzie ipowie, że może to mieć, toprzecież nie muszę się orientować.Ta wiedza jest coraz bardziejdostępna, nie jest tajemna, więcna pewno warto się nadtakim pacjentem pochylić też.

Jeszcze, bo już, jużjesteśmy właściwie po czasie, ale jeszczemoże krótkie jedno, pytaniedo-- miałbym do, do profesoraNiemczyka odnośnie wyboru, terapii.Bo mamy, dwieformy głównie dostępne, tak?No mamy, formę enzymatyczną,tak.Jak decydujemy- Tutaj mamy dwaleki.Mamy trzeci lek- ...Jak pacjenta klasyfikować ...Który jeszcze nie jest objętyprogramem.No i mamy tą formę,tabletkową, czyli, Chaperon.

No i Chaperon tylko dlaosób, które mają podatną mutację, więctutaj jest prosto.Natomiast jeżeli chodzi o,te terapie, enzymatyczne, no totutaj trzeba się zastanowić taknaprawdę, kogo leczymy, czy kobietę, czymężczyznę.Znaczy w moim odczuciu jestpowinno być tak, że, z-zracji tego, że te enzymysą troszkę inaczej wytwarzane, to,ym, agalsydaza alfa, ja bymją częściej stosował pewnie u kobiet,szczególnie jeżeli to jest,taka postać nieklasyczna, późna powiedzmy.Natomiast, tę, beta,no to, w tym momencieu mężczyzn, bo tam jużwłaściwie te antygeny, on-oni i taknie znają antygenów, jakby tegoenzymu, więc tak naprawdę tutaj różnicynie ma.

Natomiast niestety mu-- trzeba sobiepowiedzieć to, że jakby to powiedzieć,czym dłużej leczymy pacjenta, tymjest większa szansa na pojaw-- napowstanie przeciwciał przeciwko lekowi.No i tutaj będzie dosyćduży problem.Być może rozwiąże trochę tenproblem właśnie lek, o którym wspomniałem,czyli, Elfabrio, który matroszeczkę inną postać, bo jest pegylowanąwersją, enzymu i byćmoże to spowoduje, że tak naprawdę,jednak wrócim-- znaczy będziemy

mogli tym pacjentom, którzy wytworzyli przeciwciała,lepiej pomóc, bo, taknaprawdę znowu ten lek będzie skuteczny,bo być może część antygenówpo prostu ta pegylowana, strukturaukryje.

Jasne.Coś jeszcze?Jeśli mogę skorzystać z, -Proszę bardzo ...Prawa głosu, to mam pytaniedo nefrologa.

Przepraszam, że nie do neurologa,ale to też pewnie warto byuwzględnić.My czasami widzimy pacjentów zzaawansowaną dysfunkcją, mięśnia sercowego, z-zmasywnym włóknieniem.I pewnie ktoś by powiedział,żeby się, no zastanowić,czy to, czy leczenie, czynie zaniechać leczenia, skoro ono na,na serce nie pomaga.Ale to tutaj pytanie donefrologa.No jednak jeśli, sercejest zajęte, ale nerki jeszcze wmiarę funkcjonują, to rozumiem, żewskazania nefrologiczne dalej do leczenia widzicie.

No cały czas.Znaczy i tak naprawdę wdrugą stronę można by powiedzieć,z kolei, bo niestety wtych przeciwwskazaniach do leczenia również mamytam napisaną jakby taką informację,że jeżeli mamy niewydolność nerek, gdzienie jesteśmy w stanie przeszczepić,to już powinniśmy zaniechać.No ale właśnie pytanie, czysama dializa nie zabezpiecza jakby tejfunkcji nerek, ale jeszcze zostałagłowa, jeszcze zostało serce, jeszcze kilkainnych narządów.Czy tego nie powinniśmy jednakzmienić?Czy właściwie tak naprawdę tow dalszym ciągu, t-ten pacjent,jakby to powiedzieć, będzie miałkorzyści wynikające z lecze-z leczenia, bobędziemy jeszcze cały czas zapobiegaćudarom, będziemy zapobiegać, właśnie kardiomiopatiomczy rozwoju kardiomiopatii.

Więc tak naprawdę w mo-wmojej opinii to my powinniśmy jakbypatrzeć, czy to przyniesie pacjentowiżycie i czy to wydłuży mużycie, tak?Znaczy przy dializach tak naprawdęja-- my traktujemy pacjentów dializowanych, możnapowiedzieć jako, poza tymzdrowych bardzo często.Oczywiście oni mają, ro-rozwija sięu nich, powikłania dializoterapii, niewydolnościnerek, ale tak naprawdę tadializa pozwala żyć.Natomiast te inne narządy właśniepytanie czy, czy, czy, czy, czyleczyć, czy nie.W mojej wy-- w mojejopinii tak.

Już będziemy musieli kończyć.Także ja bardzo dziękuję za,za tę dyskusję.Myślę, że ona też bardzodużo nam wniosła, praktycznych informacjii jeszcze raz bardzo państwuserdecznie dziękuję.I jak widzieliśmy, jesteśmy wstanie w stosunkowo prosty sposób,tę, tę chorobę zdiagnozować, apóźniej też skutecznie ją leczyć ipacjentom wydłużać życie i poprawiaćjakość życia.Bardzo dziękujemy