Choroba Fabry’ego: układ nerwowy

[muzyka z intro] Dzień dobry, witam państwa bardzoserdecznie.Bardzo dziękuję za zaproszenie imiło mi, że w tej,grupie elitarnej znaleźli się równieżneurolodzy, bo myślę, że jednak,myśląc o chorobie Fabry'ego musimyo neurologu również pamiętać.Więc, tym razem nieo sercu, a o układzie nerwowym.

Chciałabym nawiązać do programulekowego.Na szczęście, bardzo dużopowiedział już, doktor Kłopotowski.Ja wspomnę tylko, żemiałam zaszczyt być, w grupieekspertów, którzy, tworzyli pewnezalecenia co do, leczenia i,zgodnie z sugestią grupy,jeżeli chodzi o neurologię, to,zarówno przebyty udar mózgu niedokrwienny,jak i silne zespoły bólowe,są-- umożliwiają kwalifikację do,programu lekowego.Natomiast jeżeli chodzi o monitorowanie,o postępowanie, to te zasadysą, bardzo podobne.

Jest to choroba rzadka,dwa i pół na stotysięcy, jeżeli chodzi o mężczyzn,w całej populacji.Cały czas bardzo dużo osóbjest niezdiagnozowanych.O patologii powiedział już pandoktor.Więc w związku z tym,że jest to choroba wieloukładowa,wymaga bardzo wielospecjalistycznej opieki.Ale niewątpliwie serce, układnerwowy i nerki to są tegłówne narządy, które, wramach choroby są dotknięte.

Jeżeli chodzi o środkowy układnerwowy są to głównie incydenty naczyniowe,udar niedokrwienny i przemijająceincydenty naczyniowe.Bardzo częste zaburzenia psychiatryczne, depresja,o czym zapominamy.Zaburzenia poznawcze.O nich się mówi corazwięcej.Częste szumy uszne i zaburzeniasłuchu.Chcielibyśmy, żeby ten udar wchorobie Fabry'ego był inny.No niestety tak nie jest.Owszem, przez lata doszukiwaliśmy siępewnych cech w obrazowaniu, które wskazywałybyna, chorobę Fabry'ego,

takie jak poszerzenie naczyń tylnego kręguczy taki dość charakterystyczny objaw,poduszki w obrębie, jąderwzgórza czy uszkodzenia istoty białej.Niestety nie są to zmianyna tyle charakterystyczne, aby z całąpewnością powiedzieć, że jest towłaśnie choroba Fabry'ego, więc wciąż bardzoważny jest wywiad.

Również, tak jakwspomniał, pan doktor, Kłopotowski,my prawdopodobnie mając do czynieniaz osobami dorosłymi, i zmanifestacją taką jednoorganową, anie dotyczącą wielu, narządów iz tymi postaciami nieklasycznymi, musimysię liczyć z tym, że,no wielkiej uwagi i dokładnegowywiadu będzie, wymagało to rozpoznanie.Także staje do naspacjent już najczęściej z późnymi powikłaniamii nie zawsze będziemy mielido czynienia z tą wcześniejszą manifestacją.

Jest to jedna z częstszychprzyczyn udaru kryptogennego wśród młodych dorosłych.Ta częstość wynosi od zerotrzy do jednego procenta.I my jako neurolodzy musimypamiętać, że wśród młodych dorosłych bierzemychorobę Fabry'ego jako pod uwagęjako przyczynę udaru.Niestety bardzo często jest pierwsząmanifestacją choroby i, badania jużz dwa tysiące dziewiątego rokuwskazują te, szare, słupkina, prawym, diagramiepokazują, że to właśnie udar jestpierwszą manifestacją choroby, zanim pojawiąsię inne objawy.

Pojawiła się w dwudzie--ta praca-- O!Znowu nie w tą stronę.W d-- jeżeli chodzio grupę chorych z chorobą Fabry'ego,to to ryzyko udarów wśródmężczyzn jest nawet dwunastokrotnie wyższe.Pojawiła się praca wdwudziestym piątym roku, gdzie podjęto próbę,odnalezienia czynników, które mogąwpłynąć na wystąpienie udaru w tejgrupie.Jest to dość liczna,bo ponad trzysta sześćdziesiąt, osóbz chorobą Fabry'ego było,wziętych pod uwagę.Wyjściowo u czterdziestu jeden osóbstwierdzono udar, ostatecznie u sześćdziesięciu ośmiu.I, co sięokazało?Wykazano efekt ochronny przy GFRpowyżej, dziewięćdziesiąt mililitrów na minutę.Zmiany w istocie białej miałytendencję taką-- Nie uzyskano istotności statystycznej.

Obserwowano tendencję w kierunku,większemu ryzyku udaru.Genotyp N215S również okazałsię ochronny.

Również w oparciu o tępracę, powstała-powstało takie nowe narzędzie,normogram, który w oparciu owystępujące objawy choroby Fabry'ego podejmuje próbęustalenia czasu, wolnego odudaru.Więc chętnych odsyłam, dopracy.

Okazało się, że w większości,jest to udar lakunarny.To ryzyko udaru jest całyczas wysokie i czterdzieści dwa,procent to są udary nieme.I tutaj, -Stawiamy-- postawmy sobiepytanie, co znaczy udar niemy iczy to, czy to napewno są udary nieme.

Te zmiany w istocie białejsą bardzo często opisywane.Są istotnie, częstsze uosób z chorobą Fabry'ego.Mają różną lokalizację, mogą byćpojedyncze, mogą być mnogie, rozlane.Zlokalizowane są zarówno okołokomorowo, podkorowo,jak również w, strukturach głębokich.

Z wiekiem ilość tych zmianrośnie.Czwarta dekada życia jest takimkrytycznym momentem.Wynika to prawdopodobnie z kumulacjiglikolipidów i z tego, że tetoksyczne produkty GB3, lyso-GB3 stymulująuszkodzenie i niedokrwienie, tkanek, powodującto uszkodzenie.

Ta dynamika może być bardzoróżna.Ostatecznie niestety dochodzi do,dochodzi do, zaburzeń struktury wobrębie istoty białej, co przekładasię bardzo wyraźnie na funkcje poznawczei jest to widoczne wbadaniu klinicznym.

Okazuje się jednak, że to,co widzimy w takim, klasycznymrezonansie, to jest jedynie wierzchołekgóry lodowej.Bo to, co w tejchwili pokazują nam zaawansowane, technikirezonansu, kt-- z których, no,na co dzień nie korzystamy, zużyciem tensora dyfuzji pokazują nam,że te pozornie nieme zmiany już,wcale nie są takienieme i że już dużo wcześniej,zanim zobaczymy je w obrazowaniu,dochodzi do uszkodzenia.

Tensor dyfuzji jest właśnie takąopcją, która pozwala nam te zmianyuwidocznić.W jednym z badań, gdzietrzydziestu jeden pacjentów z chorobą Fabry'egopoddanych było analizie, okazało się,

że te parametry anizotropia frakcyjna iśrednia dyfuzyjność były zdecydowanie, istotniestatystycznie wypadły gorzej w porównaniu zgrupą kontrolną.A zmiany te były równieżobserwowane w tej pozornie zdrowej istociebiałej, co również potwierdziłosię klinicznie w ocenie neuropsychologicznej.

I jeżeli korelujemy to zczęstością choroby.Także być może istnieje takasugestia, żeby było to narzędzie monitorowania,wczesnego wykrywania czy oceny terapii.No póki co nie jestto narzędzie, z którego korzystamy.

O podstępnej degeneracji mówi kolejnapraca, również, z dwudziestego czwartegoroku, gdzie po raz kolejnyte parametry określone z użyciem tensoradyfuzji wyraźnie przełożyły się naklinikę.Te deficyty poznawcze w chorobieFabry'ego w porównaniu z grupą kontrolnąw miejscach pozornie niezmienionej istotybiałej, ym, te uszkodzenia korelowały zzaburzeniami funkcji poznawczych.Również wyraźnie większy zanik ciałamodzelowatego niekorelujący z wiekiem.Więc to są te patologie,których może na co dzień niewidzimy.

Jeżeli chodzi o patofizjologię, tozwykliśmy mówić o zatorowości, o tym,że ten udar najczęściej mapochodzenie kardiogenne czy wynika z niedrożnościzakrzepicy naczyń, czy patologii przepływuw obrębie poszerzonych naczyniach mózgowia.Mówi się oczywiście o dysfunkcjidysmutazy nadtlenkowej, zwężeniu naczyń, alecoraz więcej też i corazczęściej pojawia się zapalenie jako jednaz przyczyn uszkodzeń, które obserwujemyw chorobie Fabry'ego.

W związku z tym powstajepytanie: jak leczyć?Czy jest-- czy powinniśmy stosowaćpierwotną profilaktykę udaru?I zgodnie z obowiązującymi zaleceniamiz dwudziestego czwartego roku, jeżeli chodzio pierwotną prewencję udaru, tozdecydowanie u osób z chorobą małychnaczyń, poza tym, że powinniśmykontrolować czynniki ryzyka, to nie mawskazań do stosowania terapii przeciwpłytkowej.No niestety mówi się również

o tym, że skuteczność enzymatycznej terapiizastępczej, jeżeli chodzi o obniżenieryzyka udaru, nie jest, jednoznacznieustalona.

Pojawiła się w dwudziestym trzecimroku praca z taką dużą wątpliwością,czy ta terapia przeciwpłytkowa powinnabyć stosowana, czy nie.I nie dotyczyło to tylkochoroby Fabry'ego, ale w ogóle niemychudarów, udarów lakunarnych.No i oczywiście były głosyza i przeciw.

Okazuje się, że te silentinfa-infarct, czyli te bezobjawowe zawały, sąbardzo częstym znaleziskiem, często przypadkowym,ale wcale nie są takie nieme,ponieważ wiążą się z zaburzeniamipoznawczymi, często ruchowymi, ze zwiększonym ryzykiemudarów w przyszłości, z pogorszeniemfunkcji poznawczych.

Wydaje się więc, że istniejepotencjalne uzasadnienie, aby to leczenie przeciwpłytkowejednak zastosować, ale nie mamybadań dedykowanych temu problemowi i niemamy wystarczających zawod-- dowodów, abyto leczenie podjąć.No, dodatkowo obawiamy się, zwłaszczaże dotyczy to osób starszych, powikłańkrwotocznych.Stąd też wniosek z dyskusjijest taki jak to-Często bywa, żeta decyzja jest po naszejstronie.Powinna być podejmowana indywidualnie, wzależności od ryzyka naczyniowego pacjenta, odryzyka krwawienia, obciążenia zmianami wrezonansie.

I niewątpliwie najpewniejsze korzyści przynosiintensywna kontrola tych czynników ryzyka.Tak więc ostatecznie bardzo dużeznaczenie ma modyfikacja stylu życia ikontrola czynników ryzyka.Leczenie przeciwzapalne póki co jeszczenie ma dla niego miejsca.No i to leczenie przeciwpłytkowe.Decyzja jest po naszej stroniepo uwzględnieniu wszystkich za i przeciw.

Tu pozwoliłam sobie wkleić takislajd ze spotkania w Londynie ubiegłegoroku, który potwierdza, że tewątpliwości mamy na całym świecie nietylko my.

Pozwolę sobie powiedzieć o depresji.Może powinien mówić psychiatra, ale

chyba również każdy z nas ineurolodzy, i kardiolodzy i nefrolodzypowinni o tym problemie pamiętać.Zwłaszcza że jest po pierwszeproblemem bardzo częstym wśród osób zchorobą Fabry'ego, a po drugiejest problemem niedodiagnozowanym i wskazuje nato slajd.

Nie umiem niestety użyć wskaźnika,ale w bardzo dużym procencie jestto cały czas problem nierozpoznany.Ma to znaczenie o tyle,że proszę pamiętać, jak bardzo sięprzekłada na funkcjonowanie naszych pacjentów,jak wpływa na jakość życia, jakwpływa również na zdolności poznawcze,bo właściwie nie mamy prawa mówićo deficycie poznawczym u chorychz depresją, więc ten problem powinienbyć na pewno rozwiązany, zanimbędziemy mówili, że pacjent ma zaburzeniapoznawcze.

No i układ nerwowy obwodowy,neuropatie, ból neuropatyczny, upośledzenie czucia temperatury,potliwości, zaburzenia ze strony przewodupokarmowego to są te objawy, októrych wszyscy wiemy.No już samo zajęcie układuautonomicznego oznacza, że zajęte są wszystkieniemal narządy i trzeba otym pamiętać.

Mówię o słuchu, bo równieżistotnie wpływa na ocenę funkcji poznawczychpacjenta i podejmowane są bardzoważne-- jest oczywiście ból.O ten ból musimy zawszezapytać.

Praca z dwudziestego piątego roku,gdzie panel ekspertów podejmuje próbę leczeniapierwszej i drugiej linii.I ostatecznie, jeżeli chodzi opierwszą linię leczenia, to wymienia siękarbamazepinę i gabapentynoidy.Natomiast jeżeli chodzi o drugąlinię, to cały czas problem niezostał ostatecznie rozstrzygnięty.

Bardzo ważne jest unikanie czynnikówryzyka tych spustowych.Bardzo ważne jest monitorowanie bólu.Moje nieśmiałe wnioski: cały czaswywiad, jeżeli chodzi o rozpoznanie chorobyjest bardzo ważny.Pamiętajmy o depresji, pamiętajmy obólu.Tensor dyfuzji jest tą opcjąrezonansu, która mówi nam prawdę oistocie białej.I styl życia jest całyczas ważnym elementem, który w leczeniupowinniśmy uwzględnić.Bardzo dziękuję.