DCM czy przewlekłe zapalenie mięśnia sercowego – kiedy podejrzewać stan zapalny

Szanowni Państwo, chciałam się z Państwempodzielić, ym, przypadkiem pacjenta,pięćdziesięcioletniego mężczyzny, który początkowo, wyglądałbardzo standardowo.Jednak w trakcie dalszejdiagnostyki, pacjent, wymknął sięspod algorytmów.

Em, był to pacjent zprzewlekłą niewydolnością serca.Już teraz odchodzimy od takiegosformułowania.Natomiast uznany za, ym, niewydolnośćserca stabilną.Aczkolwiek pomimo, stosowanej terapii,optymalnej terapii niewydolności serca, opartych, opartejo cztery filary i byłaona optymal, na optymalnych dawkachjuż od trzech miesiąca, odtrzech miesięcy, wciąż utrzymywały się objawyniewydolności serca w klasie drugiej,okresowo do trzeciej NYHA i wkolejnych badaniach kontrolnych echokardiograficznych utrzymywałasię niska frakcja wyrzutowa, dwadzieściaprocent, uogólnione zaburzenia kurczliwości iposzerzenie lewej komory do sześćdziesięciu dwóch,milimetrów.

Pacjent nie miał wywiadu choróbrodzinnych, nie miał istotnego wywiadu choróbprzewlekłych i w poprzednim, em,w poprzedniej, poprzednim ośrodku pacjent miałwykluczoną chorobę tętnic wieńcowych.U nas zgłosił się doporadni kardiologicznej.

No i jak, ym, Państwo,ym, mogą, zaobserwować prosta droga,aby u tego pacjenta rozpoznać,kardiomiopatię nie-niedokrwienną, najprawdopodobniej idiopatycznąi niewydolność serca ze zredukowanąfrakcją wyrzutową.To jest prosta droga doimplantacji kardiowertera-defibrylatora w prewencji pierwotnej.Natomiast czy na pewno?

A co, jeśli przyczyna jestodwracalna?Pacjent do tej pory niemiał wykonanego jeszcze rezonansu magnetycznego serca.Jeszcze na to badanie sięnie doczekał, więc zgodnie z wytycznymichociażby kardiomiopatii, em, rezonans magnetycznyjest zalecany, aby starać się jednakzidentyfikować potencjalną etiologię, kardiomiopatii

rozstrzeniowej.Również zwrócić uwagę na nasilenie,włóknienia w mięśniu sercowym.Dlatego też, pacjent miałwykonaną, wykonany rezonans magnetyczny serca,natomiast nie wniósł on wieledo diagnostyki.

Proszę zobaczyć, w tymbadaniu właściwie potwierdzono obustronną, obukomorowąniewydolność serca, natomiast, niewykryto, ym, stanu zapalnego, nie wykrytopotencjalnie odwracalnych przyczyn kardiomiopatii.W obrazach, T2 zależnychnie było widocznego obrzęku, również niebyło, widocznych obszarów późnegowzmocnienia pokontrastowego.

Chciałabym Państwa, uwagę zwrócićna aktualne wytyczne dotyczące zapalenia mięśniasercowego, gdzie właściwie r-rezonans magnetycznyzostał zrównany z biopsją, jeżeli chodzio potwierdzenie definitywne, ym, rozpoznania,zapalenia mięśnia sercowego.Oczywiście w odpowiednim kontekście klinicznym.Aby rozpoznać, zapaleniemięśnia sercowego, musimy mieć spełnione jednokryterium zobrazowania T1 i jednokryterium zobrazowania T2.

Te nowe kryteria LakeLouise oparte są zarówno na technikach,konwencjonalnych, jak i nowychtechnikach, technikach mapowania.Jednak na co jeszcze chciałabymzwrócić Państwa uwagę, to sytuacja, wktórej w przypadku, braku,ym, dodatniego kryterium zobrazowania T1 czyteż zobrazowania T2, tak naprawdęwytyczne mówią o tym, że możemywykluczyć zapalenie mięśnia sercowego.

Nasz pacjent nie miał, jeszczeraz przypomnę, obrzęku ani obszarów późnegowzmocnienia pokontrastowego, więc właściwie niespełnia kryteriów Lake Louise.Nie mamy tutaj zapalenia mięśniasercowego.Moglibyśmy diagnostykę zakończyć.Jednak nasze wątpliwości diagnostyczne wciążwzbudzała niska frakcja, wyrzutowa.Wciąż brak jednoznacznej etiologii przywykluczeniu choroby wieńcowej.

Wciąż młody wiek pacjenta, przypomnępięćdziesiąt lat i, w badaniachlaboratoryjnych utrzymywał się taki wyciektroponiny.Troponina była cały czas podwyższona.To jakby wskazywało, że całyczas coś w tym mięśniu sercowymmoże się dziać.

I jeszcze chciałabym zwrócić Państwauwagę na to, że kryteria LakeLouise, ym, nie są wciążwystarczająco czułe w przypadku postaci innychniż ból w klatce piersiowej,czyli w przypadku, ym, właśnie obrazukardiomiopatii czy postaci arytmicznej.

W związku z tym utego pacjenta zdecydowaliśmy się na wykonaniebiopsji, endomiokardialnej, która,wykazała wciąż aktywny limfocytarny, przebiegzapalny z cechami reakcji,autoreaktywnej.Były też oczywiście, jużjakieś, ym, ślady włóknienia.Ta, ten wynikwpłynął również na nasze decyzje kliniczne.Nie zaimplementowaliśmy u pacjenta kardiowertera-defibrylatora,a rozpoczęliśmy leczenie celowane.

To było, kilka lattemu.Pacjent był, ym, prowadzony jakbywedług, protokołu naszego badania IMPROVE.Nie był włączony do tegobadania, ale włączyliśmy, leczenie napodstawie tego protokołu.Czyli jednoczasowo rozpoczęliśmy terapię prednizonemoraz azatiopryną i w obserwacji,leczenie stosowaliśmy przez dwanaście miesięcy.

Natomiast w obserwacji już podziewięciu miesiącach, zaobserwowaliśmy wzrost frakcjiwyrzutowej.Tak naprawdę tutaj mamy,również aktualny wynik badania echokardiograficznego.Frakcja się utrzymuje, ym, sześćdziesiątprocent.Pacjent w poczuciu zdrowia, ym,mimo już, odstawionej terapii,immunosupresyjnej.

Taka uwaga, że,właśnie w kontekście nowych wytycznych rezonansumagnetycznego serca ujemny rezonans niezawsze oznacza brak zapalenia i szczególniejeżeli mamy podejrzenie kliniczne, towciąż, biopsja pozostaje tym złotymstandardem, diagnostycznym, aby umożliwićrozpoznanie.Ale również na jej podstawiemożemy, ym, włączyć leczenie celowane, co,ma wpływ, napoprawę rokowania u pacjenta, tak jakw tym przypadku zostało to,przedstawione.Bardzo dziękuję za uwagę