Diagnostyka reumatologiczna w zespole zapalenia mięśnia sercowego i osierdzia

Dzień dobry państwu.Na wstępie chciałam bardzo, bardzoserdecznie podziękować, panu profesorowi Ozirańskiemu,pani profesor Tymińskiej za zaproszeniemnie do przedstawienia, do udziałuw tej konferencji.

Pracuję na co dzieńw Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc.To jest miejsce, które odlat zajmuje się chorobami osierdzia.Niemniej muszę państwu wyznać, żejak zapoznałam się z tematem, któryzostał mi przydzielony, to niecotak mnie on troszkę poruszył, ponieważmam specjalizację z chorób wewnętrznych,z kardiologii, z pulmonologii, ale reumatologiemnie jestem.Natomiast pomyślałam sobie, że podejmęto wyzwanie dlatego, że pracując wośrodku monoprofilowym taką diagnostyką reumatologicznąmy również, ponieważ nie mamy konsultantów,musimy się zająć.I to skłoniło mnie dopewnych tutaj przemyśleń, refleksji, z którymisię państwem, podzielę.Chodź.

To już dzisiaj wybrzmiało,że zapalenie mięśnia sercowego i zapalenieosierdzia to są problemy interdyscyplinarne.I proszę zobaczyć, że tutajw tym zespole interdyscyplinarnym powinien braćru-udział również reumatolog.Więc jakby często jest taki to dzisiaj też poruszaliśmy, żemy potrzebujemy, w sensie kardiolodzypotrzebują reumatologa i reumatolodzy potrzebują,kardiologa.

Jak często pacjenci z problemamireumatologicznymi mają zapalenie osierdzia?To widzimy na tym slajdzie.Pacjenci z toczniem,objawowi pacjenci to dwadzieścia trzy procent.Uważa się, że znaczna częśćtych pacjentów nie ma objawów ita częstość zapalenia osierdzia upacjentów z toczniem może sięgać nawetpięćdziesięciu procent.Reumatoidalne zapalenie stawów prawie dwadzieściaprocent, twardzina osiem procent, mieszanachoroba tkanki łącznej prawie pięćprocent, choroba Still'a i zespół Sjögrenanieco mniej.

Kiedy zatem reumatolog zwróci sięz tym problemem, że prawdopodobnie pacjentma zapalenie osierdzia, zapalenie mięśniasercowego do kardiologa?Te objawy były już dzisiajporuszane przez panią doktor Imielę.Nie chciałabym tutaj ich powtarzać,ale zwróćmy u-uwagę, że każdy bólu pacjenta, który ma,te problemy reumatologiczne, nasuwa podejrzenie ireumatolodzy to dobrze wiedzą, ponieważw tych jednostkach chorobowych te problemyzdarzają się dość często wtych najczęstszych problemach, więc każdy bólw klatce piersiowej powinien skierowaćreumatologa po konsultację, kardiologiczną.

Oczywiście te bóle w klatcepiersiowej, w zależności od tego, czymamy zapalenie mięśnia sercowego, czyzapalenie osierdzia, one mogą się subtelnieróżnić.W zapaleniu osierdzia nasilają sięw pozycji leżącej, ulegają sfolgowaniu,jeśli pacjent usiądzie, pochyli siędo przodu.No niemniej jednak każda, każdynowy objaw powinien nas skłonić dodalszej, diagnostyki.

Ten slajd już dzisiaj również,był kilkukrotnie pokazywany, więc szczególnieci pacjenci są, którzy sąw grupie wysokiego ryzyka, ci pacjenciz pewnością, na kardiologię,trafią.Co jeszcze jest taką czerwonąflagą u pacjentów, którzy mają problemyreumatologiczne i podejrzewamy, że mająbądź to zapalenie mięśnia sercowego, bądźzapalenie osierdzia?wysokie parametry, stanuzapalnego w chorobach osierdzia, płyn wosierdziu, po-poszerzoną sylwetkę serca wbadaniu radiologicznym klatki piersiowej, a wzapaleniu mięśnia sercowego, chociaż, takjak już to wybrzmiało, często teproblemy współistnieją, wzrost enzymów,nekrotycznych, oraz, wzrost, ym,NT-proBNP czy BNP.

I to jest jedenz przykładów jakby pacjenta, pacjenta młodego.Pacjent z toczniem miał bólw klatce piersiowej, miał wykonane badanieradiologiczne klatki piersiowej.I to, co charakterystyczne wchorobach osierdzia, to to, że poza,płynem w worku osierdziowymmamy po-poliserositis, więc mamy też częstozapalenie opłucnej i ten chorymanifestuje płyn w prawej jamie opłucnowej,mia-- ma zmiany w EKG.Wykonaliśmy mu również Holtera iw tym Holterze w zapisie wnocy co prawda, no możew innych sytuacjach to by nasjakoś mocno nie zmartwiło, alema, blok przedsionkowo-komorowy stopnia drugiego,więc całość nam nasuwa podejrzenie,że być może ten pacjent ma,zapalenie, osierdzia ikierujemy go na dalszą, diagnostykę.

W badaniach laboratoryjnych ma podwyższoneparametry, uszkodzenia mięśnia sercowego, mawzrost BNP, i wbadaniu echo serca.W badaniu echo sercau pacjentów z, chorobami,z chorobami, reumatologicznymi możemysię spodziewać to, co tutaj widać,płyn w osierdziu, chociażnie jest go zwykle bardzo dużo,ale też możemy uwidocznić płynw opłucnej, i możemy zobaczyć,jeśli pacjent ma również zajęty,mięsień sercowy, upośledzoną frakcję.

Spróbuję uruchomić, tutaj tenfilm.Tak, tak widzimy pacjenta, któryma zapalenie mięśnia sercowego i ma,obniżoną, frakcję wyrzutową,a tutaj obok pacjent ma jednocześniepłyn, niedużą ilość płynu wosierdziu i płyn, w jamieopłucnowej.Tak będą zwykle wyglądali pacjenciz zapaleniem osierdzia.To znaczy oni nie będąmieli niezwykle dużej ilości płynu.

I tutaj w wytycznych poprzednich,z dwa tysiące piętnastego roku,w wytycznych osierdziowych i tychaktualnych wytycznych tamponadę w chorobach układowychtkanki łącznej obserwujemy-Bardzo rzadko.

Czy możemy uruchomić też film?To jest film, żebyśmy zobaczyli,że taki obraz, jeśli chodzi opacjentów z chorobami reumatologicznymi, będziemywidzieć rzadko.Tutaj chciałam przedstawić też pracęz naszego ośrodka, z Instytutu Gruźlicyi Chorób Płuc.Analiza dziesięcioletnia i proszę zobaczyć,to było siedemdziesięciu czterech pacjentów, którzywymagali odbarczenia osierdzia i częśćz tych pacjentów miała nowotworowe za-zapalenieosierdzia.Jakby głównie tymi pacjentami sięnajczęściej, z nimi się spotykamy,ale w tej grupie, którzynie mieli zapalenia, w przebiegunowotworu, to chorobę tkanki łącznejrozpoznaliśmy jedynie u dwóch pacjentów, więcnie są to, częstesytuacje.I również praca z naszegoośrodka.Praca, która obejmowała ponad dwadzieścialat, stu dziewięćdziesięciu pacjentów w tejpracy, osiemdziesiąt pacjentów nie miałonowotworu i w tej grupie pięćdziesięciudwóch pacjentów miało badanie histopatologicznewycinka z osierdzia.I zobaczcie państwo tutaj kolagenozę,chorobę układową tkanki łącznej rozpoznano jedynieu sześciu pacjentów, co stanowiłookoło, ośmiu procent.

Kiedy teraz odwrotnie, czyli kiedykardiolog zwróci się do reumatologa opomoc, kiedy podejrzewa, że towłaśnie zapalenie, zapalenie osierdzia, zktórym pacjent się zgłosił, jestw przebiegu jakiegoś problemu reumatologicznego.Czyli tych pięć procent pacjentów,którzy zgłaszają się do oddziałów SOR-owskich.Czyli, epidemiologia trzy przecinektrzynaście tysięcy na rok hospitalizacji.U kogo z nich będziemypodejrzewać?Bo wiemy, że ponad pięćdziesiątprocent w warunkach szpitalnych, a doosiemdziesięciu procent w warunkach ambulatoryjnych,to są pacjenci, którzy mają idiopatycznelub wirusowe, a uznaje się,że układowe choroby zapalne, autoimmunologiczne stanowiąod trzech do siedmiu procent.

Trzeba też wiedzieć, że pacjenciz chorobami reumatologicznymi to nie sąpacjenci, to nie są jednostkichorobowe, z którymi my mamy doczynienia na co dzień.Jakby populacje tak obszerne pacjentów,tylko to są choroby, zważywszy tutajna już dzisiaj też wspomnianezapalenia naczyń, to są już wtedychoroby rzadkie.Naj-najczęściej spotykamy pacjentów z RZS-em,zespołem Sjögrena, stoczniem, w którymmamy najczęściej zapalenie osierdzia, aleto nie są bardzo, liczneprzypadki, więc szansa, że akuratten pacjent będzie miał, współistniejącąchorobę reumatologiczną nie jest duża.

Natomiast u kogo wśród tychpacjentów musimy się zastanawiać, czy tozapalenie osierdzia jest wynikiem współistniejącejchoroby reumatycznej?Przede wszystkim wywiad.

Jakby jakie, jakie sugestie zwywiadu będą nas naprowadzać, że tojest problem związany z chorobą,reumatyczną ogólnie mówiąc.

Na pewno wywiad zakrzepowo-zatorowy czynawracające poronienia, będą sugerowały namalbo toczeń, albo zespół antyfosfolipidowy.Wspomniane już dzisiaj zapalenia naczyń,więc jakby pacjenci mogą zgłaszać objawyastmy, częste infekcje zatok albopolipy, albo, zmiany pro, ztrudnością z droż-drożnością nosa.Pacjenci, którzy mają inne objawypłucne w przebiegu śródmiąższowej choroby płucalbo nadciśnienia płucnego, jeśli wwywiadzie rodzinnym mają również problemy autoimmunologiczne.

Ale również powinniśmy zapytać oleki, jakie dany pacjent stosuje.Objawy narządowe, jakby z zakresugłowy i szyi na pewno.Zaczerwienienie bolesne oczu, utratawzroku, chromanie żuchwy może nam sugerować,chorobę Hortona, zatkanie zatoki,strupienie w nosie, suchość oczu.

Serce już omówiliśmy.W płucach mogą być toobjawy, które będą nam, takiejak kaszel, duszność, ale teżpamiętajmy, że krwioplucie.Z układu pokarmowego, jakby tutajna czoło wysuwa się twardzina zeswoim ziejącym przełykiem.Zajęcie nerek bardzo częste upacjentów zarówno z toczniem, jak iRZS-em, układ mięśniowo-szkieletowy, RZS, zmianyśluzówkowo-skórne, wysypka, łysienie, owrzodzenia, zmiany naczyniowe,objaw Raynaud, chromanie kończyn dolnychi ostatecznie może być również utych pacjentów zajęty ośrodkowy układnerwowy.

To są przykłady pacjentów jak--co nas może naprowadzać w badaniachobrazowych.Właśnie ta, poszerzona sylwetkaserca, ale również płyn w opłucnej,co tutaj widzimy u pacjentaz toczniem.Kolejne przykłady współistniejącej choroby śródmiąższowej.To tutaj z naszego ośrodkapacjent z zespołem Sjögrena, który mazmiany śródmiąższowe w płucach, równieżpacjent z toczniem, który ma zarównozmiany śródmiąższowe, ale również płynw opłucnej i poszerzoną sylwetkę serca.

Zespół antysyntazowy, również jakby płynw opłucnej oraz nieduża ilość płynuw osierdziu.

Możemy też zobaczyć, wykonując badanieprzy okazji badania tomografii komputerowej czyjakiegokolwiek innego badania obrazowego, charakterystycznedla RZS-u zmiany w układzie kostno-stawowym.

To są przykłady też naszychpacjentów, którzy mają chorobę śródmiąższową wprzebiegu twardziny układowej.Tutaj poniżej na slajdzie widzimyteż taki bardzo duży ziejący przełyku pacjentki z twardziną.

Nie zapominajmy o nadciśnieniu płucnym,które również jakby często spotykamy upacjentów z chorobami płuc.

To są przykłady pacjentów ztwardziną.Jeśli mogłabym poprosić o uruchomieniefilmu, to bardzo proszę.Widzimy, przeciążenie prawej komoryi tutaj obok pacjent z toczniem,który ma takie właśnie zwiewnezmiany.Poproszę o uruchomienie filmu.Zmiany, Liebmana-Saxa we wsierdziu. Poprzednie

wytyczne.Co one nam mówią?Kiedy powinniśmy zwrócić uwagę, czywspółistnieje choroba?Jakie badania powinniśmy zrobić upacjentów, jeśli podejrzewamy chorobę współistniejącą, chorobęreumatyczną?

Można ogólnie powiedzieć, że tosą przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwciała przeciwko cytoplazmieneutrofili.Jeżeli podejrzewamy, że to jestchoroba Stilla, to powinniśmy oznaczyć ferrytynę.Zawsze zwracamy uwagę na eozynofilięu tych pacjentów i na tymetapie w zasadzie już powinniśmypoprosić o konsultację reumatologiczną.

W badaniach ogólnych co nammoże sugerować, że to jest tłowłaśnie choroby jakiejś reumatologicznej?W morfologii leukopenia, niedokrwistość, małopłytkowość,zajęcie wątroby, zajęcie nerek, aktywny osadz krwinkomoczem, z białkomoczem, wysokieparametry zapalne.

No i ca-cała gama przeciwciał.Przeciwciał przeciwjądrowych, przeciwciała antykardiolipinowe czyprzeciwko beta2-glykoproteinie pierwszej i przeciw fosfatydyloserynieu pacjentów z, stoczniem.Czy antykoagulant stoczniowy, czy czynnikreumatoidalny, czy bardziej swoisty dla RZS-uanty-CCP.Więc całą masę przeciwciał, którejuż w specyfikacji, w paneluprzeciwciał, przeciwjądrowych i czyliANA, ANCA wykonujemy i w zależnościod tego, jaką chorobę podejrzewamy,to dodiagnozowujemy pacjentów.

Ale na tym etapie wydajesię, żeby już tę specyfikację poprowadziłjuż specjalista, czyli specjalista reumatolog.Odsyłam Państwa do naszej Bibliiinternistycznej, czyli do Interny Szczeklika.To jest piękne zestawienie.

Jeśli ktoś chciałby zobaczyć, któreprzeciwciała, w których jednostkach chorobowych sączęstsze, to jest to bardzotutaj, pięknie zebrane.

Ja na koniec już tylkopodkreślę, że nasi pacjenci nie chorująjednochorobowo, że zwykle to sąpacjenci, którzy mają różne problemy.

I to jest jakby terazskopiowane rozpoznanie pacjentki, która aktualnie jestu nas hospitalizowana w PierwszejKlinice Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy iChorób Płuc.Proszę zobaczyć.Ma włóknienie w przebiegu RZS,ale nie tylko, tak?Nie tylko, ponieważ ma teżzmiany duże w płucach, więc jakbyjest leczona na nadciśnienie płucnesildenafilem i macitentanem.Zakwalifikowana do grupy trzeciej WHOi pierwszej w przebiegu choroby tkankiłącznej.Przebyła też zatorowość płucna, płucną,więc ma szereg problemów, wjednym niedużym, organizmie.

Dzisiaj już było o zapaleniachnaczyń.To jest ziarniniakowate jest zapalenienaczyń.Chory, który aktualnie jest unas diagnozowany, trafił z krwiopluciem.Zobaczcie państwo, ma takie,cienie owalne w płucach, widoczne ina badaniu radiologicznym klatki piersioweji w tomografii komputerowej.Zobaczcie państwo, to jest, czymogę poprosić o uruchomienie?Tak, nieduża ilość płynu, jakbyzaburzenia kurczliwości, jakby nieduże, ale sąw obszarze przegrody, w obszarześciany dolnej.Kolejny film poproszę o uruchomienie.Tak.I ten chory, zgodnie zaktualnymi naszymi wytycznymi oczekuje na badanierezonansu magnetycznego.

To jest slajd podsumowujący zapalenieosierdzia w, u pacjentów z chorobamireumatologicznymi.Zobaczcie państwo tutaj, zmianyzaciskające u pacjentów z chorobami reumatycznymisą rzadkie.To są pacjenci, którzy, uktórych te zmiany zaciskające pojawiają się,rzadziej niż dwa procent,ale zdarza się.

Tutaj mamy takie, prawda, mamyzmiany, zmiany w osierdziu, takiewapniejące u pacjenta z zespołemantyfosfolipidowym.Ale trzeba dodać, że tenpacjent też miał, miał operację bypassu,więc być może elementem zapaleniaosierdzia u tego pacjenta, poza zespołemantyfosfolipidowym, jest też to, żemiał zespół po uszkodzeniu mięśnia sercowegopo operacji kardiochirurgicznej.I tutaj kolejny chory, gdzieto rzadko widzimy, ale również pojawiająsię zmiany zaciskające GPA znawrotami choroby.Pogrubiałe osierdzie, widoczne również wbadaniu echokardiograficznym.

Nawroty z kolei zdarzają sięu pacjentów z chorobami układowymi dośćczęsto.To jest taka przykład starejpracy z naszego ośrodka.Nawroty zapalenia osierdzia u pacjentaz chorobą Stilla.

Ale tutaj ja chciałam państwajeszcze uwagę zwrócić na nazwisko paniprofesor Moniki Szturmowicz, która jakbyznaczną część swojego dorobku klinicznego, naukowegoteż poświęciła chorobom osierdzia.I jej, i panu profesorowiTomkowskiemu, który był współautorem wytycznych dwóchpoprzednich edycji, dwa tysiące czwarty,dwa tysiące piętnasty rok, a aktualnychwytycznych pan profesor jest recenzentem.I tu właśnie są ekipaPierwszej Kliniki Chorób Płuc.Ci frontmani, pan profesor Tomkowski,pani profesor Szturmowicz.

A ja z tego miejscachciałam podziękować moim koleżankom, ponieważ onepamiętając nazwiska chorych, ponieważ niesą to częste problemy, pomogłymi stworzyć taką bogatą tutaj,bogaty, uzupełnienie bogate obrazami tejprezentacji.A państwu bardzo serdecznie dziękujęi zapraszam do kolejnego wykładu