Rola obrazowania w diagnostyce oraz monitorowaniu leczenia

Szanowni Państwo, bardzo dziękuję zazaproszenie.To dla mnie ogromny zaszczyt.

Jeśli chodzi o wytyczne dotyczącezapalenia mięśnia sercowego i zapalenia osierdzia,to tak jak już byłowspomniane, niestety bazujemy na bardzo starychdokumentach, bo Europejskie Towarzystwo Kardiologicznewydało swoje ostatnie wytyczne dotyczące zapaleniaczy w ogóle chorób osierdziaaż dziesięć lat temu, więc wkardiologii to jest ogrom czasu,jeśli chodzi o zapalenie mięśnia sercowego,to mówimy tutaj o 2013roku, a więc jeszcze dalej tow zasadzie nie miało, tendokument, statusu wytycznych, a opinii eksperckiej,więc z dużym taką, zdużą niecierpliwością oczekujemy tych nowych wytycznycheuropejskich, które pojawią się naprzełomie sierpnia i września tego roku.

Ale tak jak już byłoteż wspomniane na pierwszym wykładzie, Amerykanienas troszkę wyprzedzili i podkoniec ubiegłego roku wydali swoje wytycznedotyczące zapalenia mięśnia sercowego.W związku z tym wswojej prezentacji postaram się troszkę skupićna tych amerykańskich wytycznych, ponieważmyślę, że te nasze europejskie wdużej mierze będą naśladować teamerykańskie.

To, co też zostało jużpodkreślone Amerykanie wskazują, aby ścieżkadiagnostyczna składała się z takichpięciu podstawowych kroków.

Pierwszym krokiem jest przede wszystkimtakie zastanowienie się, czy nasz pacjentmoże mieć zapalenie mięśnia sercowego.Tu wykonujemy podstawowe badania laboratoryjne,jak również tu jest właśnie rolabadania obrazowego w postaci echokardiografii.I dopiero później wchodzi nambadania-- wchodzi nam badanie bardziej jużzaawansowane, jakim jest rezonans magnetyczny.

I ta rola echokardiografii wzapaleniu mięśnia sercowego rzeczywiście jest takim,jest przede wszystkim badaniem przesiewowym.Ono nie ma wystarczającej czułościi swoistości, ani żeby potwierdzić zapaleniemięśnia sercowego, ani żeby gowykluczyć.

Natomiast to, co możemy zauważyć,to są nieprawidłowości w postaci poszerzenialewej komory, zmniejszonej funkcji czyzwiększona grubość ściany, za którą odpowiadaobrzęk mięśnia sercowego, regionalne zaburzeniakurczliwości czy chociażby objawy towarzyszącego zajęciaosierdzia w postaci płynu wworku osierdziowym.

To, co ważne, warto przytym badaniu echokardiograficznym sięgać po ocenęglobalnego odkształcenia lewej komory, któreczęsto nam szybciej wskazuje nieprawidłowość niżregionalne zaburzenia kurczliwości.

Kryteria diagnostyczne zapalenia mięśnia sercowego.

Gdybyśmy mieli się opierać nanas obowiązujących wytycznych, to są znowubardzo stare, bo Światowa OrganizacjaZdrowia to jest już '95 rok,a więc bardzo, bardzo przestarzałe,przestarzały dokument.Natomiast i tam sugestia była,aby diagnozować zapalenie mięśnia sercowego napodstawie biopsji endomikardialnej.

Bardziej wyrozumiałe są jużwytyczne europejskie z 2013 roku, gdzieaby rozpoznać zapalenie mięśnia sercowegopotrzebne było jedno kryterium u pacjentaobjawowego bądź dwa kryteria upacjentów bezobjawowych, oczywiście z wykluczeniem innejprzyczyny uszkodzenia mięśnia sercowego.

Wśród tych czterech kryteriów tobyło nieprawidłowe EKG, podwyższony poziom troponiny,zmiany strukturalne ocenione w jakimkolwiekbadaniu obrazowym serca czy to wechokardiografii, czy wentrykulografii, czy wrezonansie magnetycznym.I ostatni punkt już dedykowanyrezonansowi magnetycznymi-- rezonansowi magnetycznemu, a więcnieprawidłowa charakterystyka tkanki, która sugerujezapalenie mięśnia sercowego.

Natomiast największą nowością tych amerykańskichwytycznych jest podział zapalenia mięśnia sercowegona takie trzy części, któreprzypominają nam amerykański podział też niewydolnościserca, a więc tak zwanestage A, to jest pacjent, któryma czynniki ryzyka zapalenia mięśniasercowego.

Stage B to jest pacjentz zapaleniem mięśnia sercowego, ale bezobjawowym,u którego stawiamy rozpoznanie napodstawie obecności czynników ryzyka, jak równieżpotwierdzenia zapalenia mięśnia sercowego czyto histopatologicznie, czy to w rezonansiemagnetycznym, czy na podstawie podwyższonychtroponin, których nie możemy wyjaśnić innąprzyczyną.

Stage C to jest zapaleniemięśnia sercowego, takie pełnoobjawowe.I tutaj sięgamy po tesame kryteria co w poprzednim stadium.Ważne, że rezonans magnetyczny opierasię nadal na zmodyfikowanych kryteriach LakeLouise z 2018 roku.O tym sobie za chwilkęjeszcze powiemy szerzej.

I wreszcie stage D, tojest zapalenie mięśnia sercowego, takie zaawansowane.Zwykle pacjenci niestabilni hemodynamicznie czyelektrycznie, u których potrzebne jest częstowspomaganie krążenia.

Kryteria te zmodyfikowane Lake Louisez 2018 roku, z których korzystamyw rezonansie magnetycznym, opierają sięna spełnieniu jednego kryterium, tak zwanegoT1 zależnego i T2 zależnego.

Do T1 zależnych kryteriów będziemyzaliczać podwyższony czas relaksacji w sekwencjiT1 mapingu i opierający sięna sekwencji T1 mapingu przed ipo kontraście z wykorzystaniem teżaktualnego hematokrytu pacjenta, czyli obliczenie pozakomórkowejobjętości ECV, jak również obecnościnieishemicznego uszkodzenia mięśnia sercowego w sekwencjipóźnego wzmocnienia pokontrastowego.

Najczęściej lubimy jak wszystkie tetrzy kryteria są spełnione i wtedynie mamy żadnych wątpliwości.Natomiast rzeczywiście-Zgodnie z Lake Louistymi kryteriami wystarczy tylko jedno kryteriumT1 zależne spełnione, uzupełnione okryterium T2.Najczęściej w nowoczesnych aparatach czyw nowoczesnych pracowniach.Będzie to podwyższony czas relaksacjiw sekwencji T2 mapingu.Natomiast nadal możemy korzystać teżze starszych sekwencji, jakimi są obrazyT2 zależne.

Warto, żeby podkreślić, że badanieto ma wysoką czułość powyżej ośmiudzięsięciupięciuprocent w przypadku zapalenia mięśniasercowego.No i musimy też tupodkreślić, że żadne badanie obrazowe, jakimdysponujemy nie jest w stanieokreślić nam etiologii uszkodzenia mięśnia sercowegoi w przypadku, kiedy jejpotrzebujemy do ukierunkowanej-ukierunkowanego leczenia, to oczywiściebędziemy musieli sięgnąć po biopsjęserca, o czym będzie kolejny wykład.

Kiedy należy wykonać pierwszy rezonansmagnetyczny serca?Tutaj mamy wskazanie, aby rezonansmagnetyczny został przeprowadzony najpóźniej w ciągupierwszych dwóch tygodni od wystąpieniaobjawów.Natomiast co ciekawe, jest pewnaniepewność dotycząca-dotycząca zbyt szybkiego wykonania badaniarezonansu magnetycznego.Czy zbyt szybkie wykonanie badaniakrótko po wystąpieniu objawów rzeczywiście jestw stanie zobrazować już rozwijającysię obrzęk miokardium czy ostrą martwicęmiocytów?I faktycznie w praktyce klinicznejczasami obserwujemy, że mamy pacjenta, któryklinicznie i pod względem wywiadubardzo nam pasuje do rozpoznania zapaleniamięśnia sercowego.Wykonujemy rezonans magnetyczny, akurat jestmożliwość w ciągu kilku godzin odprzyjęcia takiego pacjenta i okazujesię, że nie mamy tych kryteriówwszystkich spełnionych.Także to jest jeszcze pewnataka luka wiedzy, która na pewnow następnych latach będzie wyjaśniona.Czy-czy jest taki minimalny czasodstępu od początku objawów, który powinniśmyodczekać z wykonaniem rezonansu magnetycznego?

Oczywiście mamy też inne technikiobrazowe, jak chociażby obrazowanie nuklearne.I tutaj Amerykanie także wskazują,że mogą pełnić ważną rolę wdiagnostyce zapalenia mięśnia sercowego.Czy to scyntygrafia z użyciemkalu, czy spekt z użyciem technetium,PET z użyciem fluorodeoksyglukozy.Badania te będą miały szczególneznaczenie u pacjentów z arytmią, zwszczepionymi urządzeniami do elektroterapii czyz takim podostrym przebiegiem, gdzie mogąmieć przewagę nad rezonansem magnetycznym.I podobnie jak w przypadkurezonansu magnetycznego zwraca się uwagę wtych amerykańskich wytycznych, że jeżelito jest możliwe, warto, aby takiebadania zostały uzupełnione o badanieperfuzji, żeby przy jednoczesnym jednym badaniutak naprawdę wykluczyć jednocześnie istotnezmiany w tętnicach wieńcowych.Natomiast zwykle te badania odbywająsię już kilka dni po pierwotnymrozpoznaniu, po przyjęciu pacjenta doszpitala i na tym etapie jużmamy wykluczoną chorobę wieńcową, czyto w koroteka, czy w koronarografii.

Jeśli chodzi o monitorowanie zapaleniamięśnia sercowego, to amerykańskie wytyczne sugerują,że już w pierwszym miesiącupacjent powinien mieć pierwszą wizytę kontrolną.Najczęściej wystarczy tutaj badanie echokardiograficzne,aby zobaczyć, czy nie dochodzi dopowiększenia wymiarów komór czy dospadku frakcji wyrzutowej.Natomiast miejsce na bardziej zaawansowaneobrazowanie jest po sześciu miesiącach, aleznowu tylko u pacjentów zwyższym ryzykiem.Tutaj jest to czy tostage C, czy stage D, wedługtej klasyfikacji amerykańskiej.

I ważne jeszcze jest wkontekście to monitorowanie w kontekście sportowców,bo wiemy, że zalecamy karencjęod sportu trzy minimum trzy dosześciu miesięcy zwykle.I aby pozwolić znowu ćwiczyć,powinniśmy wykonać trzy badania u takiegopacjenta.Jest to kontrolny rezonans magnetyczny,dwudziestoczterogodzinne badanie Holtera czy test wysiłkowy.Dopiero wszystkie trzy prawidłowe wynikitych badań umożliwiają pozwolenie czy pozwo-pozwalająpacjentowi wrócić do aktywności sportowej.

W przypadku sportowców profesjonalnych możemyskrócić ten okres do trzech miesięcy,aby szybciej mogli wrócić doswojego zawodu.Natomiast co ważne, wystarczy nieprawidłowywynik rezonansu magnetycznego, aby tą karencjęwydłużyć.I tu jest taki problem,że o ile w przypadku obniżonejfrakcji wyrzutowej nie mamy wątpliwości,że pacjent powinien unikać sportu.To jednak tutaj te wytycznewskazują także, że przetrwałe, przetrwała obecnośćzwłóknień w mięśniu sercowym, cojest już troszkę bardziej kontrowersyjne, boczasami zdarza się, że naprawdęmamy niewielkie, ale jednak rezydualne LGEu tych pacjentów i czyrzeczywiście ci pacjenci muszą być takbezwzględnie wykluczeni ze sportu?To pewnie też nam pokażąkolejne badania w kolejnych latach.

Przechodząc do diagnostyki ostrego zapaleniaosierdzia tutaj już skrótowo, bo byłprzepiękny pierwszy wykład pani docentTymińskiej.Natomiast no musimy opierać sięciągle na tych starych wytycznych zdwa tysiące piętnastego roku.Kryteria zostały już przedstawione tutaj,a badanie obrazowe opiera się przedewszystkim na echokardiografii i naRTG klatki piersiowej.I rzeczywiście wydaje się, żeta druga rola dopiero, jaką marezonans magnetyczny, gdzieś uzasadnionych pacjentówczy w wyjątkowych przypadkach, czy tomografiibyć może w tych aktualnychwytycznych zostanie podniesione troszkę wyżej.

Inaczej wygląda diagnostyka zaciskającego zapaleniaosierdzia.Gdzie czy to tomografia komputerowaw celu oceny obecności zwa-zwapnień wosierdziu, czy rezonans magnetyczny, abydokładnie ocenić grubość blaszek osierdzia jestjuż badaniem w klasie zaleceńpierwszych.Natomiast wiemy, że zaciskające zapalenieosierdzia jest bardzo trudnym rozpoznaniem. Wymagającej, które

wymaga bardzo dużej.Dużego doświadczenia klinicznego, chociażby ztego względu, że bardzo często nienie zgadzają nam się wszystkieparametry we wszystkich badaniach.I tutaj rzeczywiście czasami możemymieć problem diagnostyczny.

W rezonansie magnetycznym z koleimamy kilka sekwencji szczególnie przydatnych.Wspomniany wcześniej sekwencja, wspomniana wcześniejsekwencja T1 zależna szczególnie z saturacjątłuszczu, gdzie wtedy bardzo ładnieuwidaczniamy grubość osierdzia czy chociażby sekwencjeT2 zależne czy z późnymwzmocnieniem pokontrastowym, gdzie możemy zobrazować obrzękosierdzia.

Jeśli chodzi o monitorowanie zapaleńosierdzia to poprzednie wytyczne w zasadzietutaj jasno nie mówiły jakmamy monitorować pacjentów po zapaleniu osierdzia,chyba że wystąpiły u nichkolejne epizody tego zapalenia.Natomiast ciekawa praca pojawiła sięw 2022 roku, która przy kolejnymepizodzie zapalenia osierdzia sugerowała, abyleczenie uzasadnić od obecności późnego wzmocnieniapokontrastowego w badaniu rezonansu magnetycznegoczy obecności wysokich parametrów stanu zapalnego,więc być może te nowewytyczne także do tego się odniosą.

I podsumowując echokardiografia jest badaniemprzesiewowym w zapaleniu mięśnia sercowego, szczególniez uwzględnieniem strainów, nie pozwalajednak na pełną diagnostykę.

W związku z czym ustabilnych hemodynamicznie, elektrycznie pacjentów powinniśmy sięgnąćpo rezonans magnetyczny, który powinienbyć wykonany w ciągu pierwszych dwóchtygodni, a diagnostyka oparta, diagnozazapalenia mięśnia sercowego powinna być opartana zmodyfikowanych kryteriach Lake Louisz 2018 roku.Co ważne, żadne badanie obrazowenie jest w stanie nam określićetiologii uszkodzenia mięśnia sercowego inależy pacjentów z zapaleniem mięśnia sercowegoobserwować długoterminowo minimum przez sześćmiesięcy.

Natomiast kluczowym badaniem diagnostycznym wostrym zapaleniu osierdzia ciągle jest badanieechokardiograficzne, uzupełnione o rezonans magnetycznyczy tomografię komputerową.

Bardzo dziękuję za uwagę.