Jak ważna jest współpraca na linii kardiolog-hematolog?

Dzień dobry państwu.Myślę, że takie sesje interdyscyplinarnesą zawsze najciekawsze i bardzo dziękujęza zaproszenie.

Ja chciałem Państwu pokazać, żemimo tych świetnych wprowadzeń do tematu,gdzie wydawałoby się, że wszystkojest już takie jasne, to niestetytak łatwo nie będzie imyślę, że to jest bardzo ważnanasza wspólna praca, żeby tąsytuację polepszyć.

Dlaczego to nie jest łatwe?Po pierwsze te choroby dająniespecyficzne objawy, które są częste wpopulacji, objawy niewydolności serca.Po drugie są one bardzorzadkie.Ja będę mówił przede wszystkimo amyloidozie łańcuchów lekkich, amyloidozie AL.To jest mniej więcej trzystanowych osób rocznie z tym rozpoznaniem.Po drugie, pacjenci mogą trafićdo wielu różnych specjalistów, którzy niemuszą o tych chorobach wiedzieć.Tych chorób rzadkich mamy kilkatysięcy, ale jednym z rodzajem najczęstszychspecjalistów, do których może trafićpacjent z amyloidozą serca, to jestwłaśnie kardiolog i hematolog ita współpraca dlatego jest niezwykle ważna.

To już było powiedziane, alemyślę, że warto jeszcze jakby dodatkowopołożyć na tym nacisk, żefenotyp tych chorób jest nie doodróżnienia.Pacjent z amyloidozą łańcuchów lekkichi amyloidozą transtryretynową statystycznie w dużychbadaniach te przebiegi będą różne,ale obraz serca również epidemiologia- tosą najczęściej starsi mężczyźni- będziebardzo podobna, a leczenie, jak Państwuzaraz pokażę czy już właściwiepokazaliśmy i będziemy o tym jeszczemówić, jest zasadniczo inne ibardzo nowoczesne.Także ważne jest, żeby techoroby rozpoznać wcześnie i dobrze zróżnicować.

I tutaj na tym przeźroczuprzepraszam jest błąd w drugim, wdrugim wersie powinna być amyloidozapo lewej stronie ATTR, po drugiejstronie amyloidoza AL.

Ale kiedy będzie potrzebna współpracamiędzy hematologiem a kardiologiem?Przede wszystkim już na etapieróżnicowania tych chorób, tych chorób- otym dzisiaj dużo mówimy, czyliwykonanie zestawu testów hematologicznych dotyczących białkamonoklonalnego, wykonanie badania SPECT- tojest wszystko musi być w dialogumiędzy naszymi specjalnościami.Będziemy potrzebować wzajemnych konsultacji.

Druga ważna rzecz to jestwłączenie tego nowoczesnego leczenia, czyli upacjenta z amyloidozą ATTR.Państwo potrzebujecie wykluczenia amyloidozy AL,co jak Państwu pokażę, wcale niejest takie proste.My tak naprawdę potrzebujemy potwierdzeniatypowania amyloidu, potrzebowania potwierdzenia biopsyjnego amyloidozyAL i nie tylko barwieniaczerwienią Kongo, o czym już mówiliśmy,ale właśnie typowania i dotego może być potrzebny wycinek naprzykład z biopsji serca.

Potem to już jest niezaznaczone.Potrzebujemy również Państwa wsparcia wleczeniu objawowym, amyloidozy łańcuchów lekkich.

Także ta współpraca powinna byćkontynuowana i ona powinna się przedewszystkim, tak jak to jestw krajach zachodnich, opierać o wyspecjalizowanecentra amyloidozy.Przynajmniej na tej etapie, naetapie diagnostyki, bo jeżeli rozpoznamy tąchorobę, to ona może byćleczona.Obie te choroby muszą byćleczone w wielu ośrodkach, bo takjak mówi, tak jak jużbyło to powiedziane, one nie sątakie rzadkie, jakby się wydawało.

Prawdopodobnie to są tysiące chorychw skali kraju z amyloidozą ATTRi myślę, że może podobnejliczby, podobna liczba biorąc pod uwagęniezdiagnozowane przypadki pacjentów z amyloidoząłańcuchów lekkich, ale różnicowanie to pewniemusi być w dużym stopniurobione w tych dużych ośrodkach akademickich,ponieważ to jest i kosztochłonnei trudne, wymaga specjalistyki.

Żeby przypomnieć Państwu tą patogenezęamyloidozy AL czy układowej amyloidozy AL,bo miejscową leczy się inaczej,warto zobaczyć to przezrocze, które jużw trochę innej formie byłopokazywane, ale myślę, że kilka rzeczytu jest bardzo ważnych.Czyli mamy w szpiku klonalnyrozrost plazmocytów i cechą tego rozrostujest tylko to, że nieprawidłowełańcuchy lekkie po prostu nie ulegająnormalnemu procesowaniu, nie ulegają rozkładowiw organizmie, nie ulegają fagocytozie, natomiastodkładają się w postaci włókienamyloidowych w różnych narządach pozakomórkowo.

Ale to, co jest ważneteż dla Państwa kardiologów, to jestto, że z takimi niewielkimiklonami plazmocytowymi mamy do czynienia dośćczęsto.To jest w tej chwiligammapatia monoklonalna o nieustalonym znaczeniu, czyliobecność białka monoklonalnego w surowicylub moczu bez objawów nowotworu plazmocytowego,czyli amyloidozy, a częściej szpiczaka.To jest w tej chwilipięć procent osób po czterdziestym rokużycia, czyli powiedzmy dwudziesta, codwudziesta osoba na ulicy, której byśmywykonali-Badania w kierunku białka monoklonalnego.Jedno z tych badań przynajmniejbędzie miało pozytywne.

Z tego wynika, że niemałyodsetek pacjentów z amyloidozą ATTR będziemiał gammapatię monoklonalną, która niejest amyloidozą AL.Po prostu to jest niezależnyproces, który nas może zmylić.Możemy rozpoznać, co nieraz siębyło opisywane w literaturze fachowej.Leczyliśmy nie tą chorobę, aleprzede wszystkim wy-- ta-takie rozpoznanie wykluczyz dobrego leczenia, czyli zleczenia w programie lekowym, na przykładstafamidisem.I co ciekawsze, to jestczęstsze w przypadku amyloidozy ATTR niżw popu-- populacji ogólnej.Ta obecność klono plazmocytowego niezwiązanegoz ho-- z chorobą to jestdo trzydziestu procent pacjentów zamyloidozą ATTR.

Druga rzecz też, która różnite dwie choroby, to jest proteotoksycznośćłańcuchów lekkich, taka bezpośrednia, czylisamo, samo-- same krążące łańcuchy lekkiepowodują niewydolność serca i leczenieczasami w kilka godzin może stanpacjenta poprawić.

A to, co jest najważniejszewedług mnie, to jest ta wielonarządowośćamyloidozy łańcuchów lekkich, w przeciwieństwiedo amyloidozy nabytej ATTR, która teżsię określa ją jako chorobęwielonarządową, ale powiedziałbym, że to jestw dużo mniejszym zakresie.

Czyli jak O państwo widziciemamy tutaj zajęte serce albo nerki,to jest po dwie trzeciechorych.To może być oczywiście zajęciei serca, i nerek, ale mamyzajęte inne narządy, takie jakwątroba, układ pokarmowy, tkanki miękkie iobwodowy układ nerwowy.I myślę, że to jestbardzo ważne, żeby o tym pamiętać.

Czyli jeżeli spojrzymy na zajęciewielonarządowe, to zawsze amyloidoza AL dotej pory była najczęstsza.Teraz, jak powiedział pan profesorKrzysztof Ozierański, to się zmienia.W sercu nabyta postać ATTRjest nawet częstsza.

Ale też zwróćcie Państwo uwagę,że mamy rzadkie formy amyloidozy, takiejak amyloidoza fibrynogenowa, która niejest żadną z tych głównych postaci.Więc musimy pamiętać, że tonie jest takie zerojedynkowe.Możemy mieć inne choroby.

I teraz wydaje mi się,że to jest bardzo ważny slajd,bo to różnicowanie kliniczne jesttutaj też podstawowe.

Czyli jeżeli Państwo spojrzycie naamyloidozę AL w stosunku do tegotypu dzikiego, amyloidozy ATTR, tomamy takie objawy jak prote-- jakbiałkomocz i to jest dośćcharakterystyczne, to wynika z zajęcia nerek.Mamy auto-- dysfunkcję autonomiczną, czylina przykład zaburzenia erekcji, hypotonie, mamypowiększenie wątroby bez zmian wultrasonografii, ten narząd wygląda na normalny,tylko jest za duży imamy makroglosję.To jest jedynie dziesięć procentchorych.Jednak to jest objaw, którywystępuje tylko u pacjentów z amyloidoząAL.

I jak hematolog podchodzi dodiagnostyki amyloidozy?To są dosyć podobne schematydo, do, do Państwa schematów zdrobnymi różnicami.

Na początku muszą być wykonywanete wszystkie badania, czyli badania obrazoweserca, czy to będzie USG,czy rezonans, ale badania białkowe, którechciałbym tutaj bardzo jeszcze razpodkreślić, czyli potrzebujemy stężenia wolnych łańcuchówlekkich w surowicy, a niew moczu.I to muszą być wolnełańcuchy lekkie immunoglobulin.Bo jest też badanie, któresię nazywa po prostu łańcuchami lekkimiimmunoglobulin i to jest zupełniecoś innego.Pozostałe dwa badania to jestproteinogram surowicy i też powinien byćproteinogram moczu i immunofiksacja surowicyi moczu.

Jeżeli nie wykryjemy badania białkamonoklonalnego, to w jakiś sposób jesteśmyw domu po wykonaniu scyntygrafii,typowym wychwycie takim dwa, trzy wskali Peruginiego można nieinwazyjnie rozpoznaćamyloidozę ATTR, ale znowu u pacjentówz niskim wychwytem to jestteż podejrzane, czy to nie jestinny typ amyloidozy, nie AL,i powinna zostać wykonana biopsja serca.

Natomiast jeżeli mamy białko monoklonalne,to potrzebujecie Państwo konsultacji hematologa, amy potrzebujemy diagnostyki biopsyjnej.To się robi na pewnoze szpiku, bo każdy, każda chorobaplazmocytowa musi ten, ten, tąbiopsję mieć wykonaną.Ale musimy też pobrać innątkankę i najczęściej to jest tkankatłuszczowa okolicy pępka.Te dwie tkanki dają dużeprawdopodobieństwo wykrycia amyloidu za pomocą barwieniaczerwienią Kongo, ale to teżsię nie zawsze dzieje i wtedywłaśnie takim ratunkiem jest biopsjanarządu.I to może być biopsjanerek czy serca.

I chciałem wrócić do tych

badań, które to jest może takieszkolne, ale warto sobie toprzypomnieć, czego się spodziewamy po tychprostych badaniach biochemicznych, czyli proteinogram,czyli to badanie u góry pokażenam białko monoklonalne, ale niepokaże jakie, czyli pokaże nam prążekbiałka monoklonalnego.Trzeba pamiętać, że w amyloidozieAL trzy-dziesięciu do czterdziestu pacjentów będziemiało proteinogram po prostu prawidłowy.Także tego białka jest bardzomało.

Czulszym badaniem trzydzieści razy jestimmunofiksacja i ona pokaże nam też,jakie białko monoklonalne jest wydzielane.Czyli w tym przypadku tojest białko IgA lambda i potrzebujemyimmunofiksacji i moczu, i surowicy.

I takim kluczowym badaniem jestta ocena stężenia wolnych łańcuchów lekkich.To nie jest badanie wkierunku białka monoklonalnego.To są proporcje tych łańcuchów.Jak Państwo widzicie, wykrywa sięte epitopy, które są tylko nawolnych łańcuchach, a nie łańcuchach,które są w ramach pełnych cząsteczekimmunoglobulin i proporcja między łańcuchemkappa i lambda u zdrowego człowiekajest bliska jedności od zerodwa do jeden sześćdziesiąt pięć.Natomiast jeżeli mamy klon komórkowy,to mamy dużo więcej albo poprostu więcej jednego łańcucha, albodrugiego.

I tutaj-Potrzebujecie Państwa hematologa, aleon też może zdecydować, żeby nieiść dalej.Że to są zaburzenia, którewynikają po prostu, jak widać natym przeźroczu z odchyleń odnormy, które są spowodowane na przykładniewydolnością nerek czy po prostuwiekiem pacjenta.Czyli mamy powyżej tej górnejgranicy jeden sześćdziesiąt pięć, mamy więcejłańcuchów kappa, ale w jakiśsposób tam proces-- są to procesyfizjologiczne, czyli możemy w tymprzypadku — to jest decyzja klinicysty— nie robić badań biopsyjnych,

ale bardzo często je zrobimy itak jak mówiłem, wykonanie jednocześnieaspiracji szpiku i wycinka tkanki tłuszczowejczy aspiracji tkanki tłuszczowej ibarwienie czerwienią Kongo daje nam odpowiedź,że mamy amyloid u osiemdziesięciupro-procent chorych.Jeżeli tego nie ma, potrzebujemyPaństwa pomocy.Potrzebujemy często kardio-biopsji.

I na tym się niestetynie kończy, bo musimy wykonać tenproces typowania amyloidu, o którymteż była mowa nad spektrometrią mas.Pracujemy na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym,ale to nie jest jeszcze rutynowodostępne, więc pozostaje barwienie immunohistochemiczne.Jeżeli Państwo chcecie diagnozować amyloidozę,to trzeba też sprawdzić, czy histopatolo--Państwa histopatologia ma dostęp dometod typowania.

To jest niby zwykłe barwieniez łańcuchami lambda, kappa, transtyretylną ibiałkiem amyloidu A, ale wymagadoświadczenia i nawet w doświadczonych rękachtaki wynik będzie pozytywny tylkow trzydziestu do sześćdziesięciu procent przypadków.Także nie jest to wszystkoproste.

Wymaga na pewno współpracy, wymagazdobywania doświadczenia i powinna się pewnieodbywać wokół dużych ośrodków, przynajmniejna etapie rozpoznania, bo jest tochoroba o zróżnicowanym obrazie klinicznym,heterogennym przebiegu i to rozpoznanie jestczęsto większym wyzwaniem niż samoleczenie.

Natomiast leczenie jest dobre icoraz się polepsza, więc ta współpracana pewno może przynieść owocedla pacjentów, a też dla naszychumiejętności.Dziękuję bardzo.