Myopericarditis i perimyocarditis - ekspercka nomenklatura czy kluczowe rozróżnienie w praktyce klinicznej?

Szanowni Państwo, bardzo się cieszę,że mogę rozpocząć sesję Klubu30.

Moim zadaniem jest omówienie dwóchterminów: myopericarditis i perimyocarditis.Czy ich rozróżnienie jest kluczowew praktyce klinicznej?

Otóż na samym wstępie przypomnijmysobie.

Prawidłowe osierdzie składa się zdwóch warstw.Jest to warstwa wewnętrzna surowicza,która przylega do mięśnia sercowego.Mamy również warstwę zewnętrzną włóknistą,która stanowi support dla mięśnia sercowego.Między tymi blaszkami znajduje sięfizjologicznie niewielka ilość płynu w workuosierdziowym, czyli śladowa ilość płynu,jak najbardziej jest to zjawisko normalne,zapobiega tarciu i mówimy oprawidłowej grubości osierdzia.

To jest poniżej dwóch, dwóchmilimetrów.Natomiast nieprawidłowa grubość osierdzia tojest powyżej czterech milimetrów grubości.

W badaniu echokardiograficznym niejednokrotnie mamytrudność w prawidłowym zobrazowaniu osierdzia.Dlatego przedstawiam Państwu badanie rezonansumagnetycznego, gdzie zwykle we wszystkich badaniach,we wszystkich sekwencjach, które wykonujemy,osierdzie ma hipointensywny wygląd.

Czyli tutaj, chociażby w obrazachcine widzimy, że blaszka osierdzia jestcienka, koloru czarnego, otacza mięsieńsercowy.Bardzo dobrze zobrazować osierdzie wsekwencjach T1, kiedy to spodziewamy się,że tłuszcz nasierdziowy śródpiersiowy otaczaworek osierdziowy i możemy ładnie zakontrastować,zobaczyć ten kontrast pomiędzy właśniewysokointensywnym tłuszczem, a hipointensywnym workiem osierdziowym.

Co więcej, blaszka osierdzia niejest unaczyniona.To-- tudzież, tudzież prawidłowe osierdzienie ulega wysyceniu po podaniu kontrastu.I tak widzimy na obrazachEG, że również mamy tą czarnąstrukturę otaczającą serce.

Zapalenie osierdzia jest to najczęstszeschorzenie osierdzia i tutaj no idącza wytycznymi, które mają jużdziesięć lat, bo wytyczne dotyczące choróbosierdzia są z dwa tysiącepiętnastego roku.

Tradycyjnie, aby rozpocząć-- rozpoznać zapalenieosierdzia muszą być spełnione dwa zczterech kryteriów, gdzie ból oczywiścienajczęstszy objaw, ponieważ blaszka ścienna osierdziajest wysoce unerwiona, bogato unerwiona.Dalej tarcie osierdzia to jestobjaw, który jest najrzadziej wykrywany wbadaniu przedmiotowym.Jest to zjawisko przejściowe izaleca się, aby często osłuchiwać pacjenta.Mamy zmiany w EKG —to te swoiste zmiany, czyli rozlaneuniesienia odcinka ST i obniżeniaodcinka PR i płyn w workuosierdziowym.

Jak państwo no sami czują,mamy możliwość sześć różnych par, gdziefaktycznie wysoką wartość ma rozpoznanie

z charakterystycznym bólem w klatce piersioweji jakimś dodatkowym znaleziskiem czyzmianami typowymi w EKG, czy właśnienowym płynem w worku osierdziowym.

Natomiast gdy mamy do czynieniaz pacjentem, który nie zgłasza typowegobólu, a ma jakieś zmianyw EKG, ma płyn w workuosierdziowym, to rozpoznanie w kierunkuzapalenia osierdzia już jest trudniejsze iwydaje mi się, że wtym kontekście do diagnostyki ostrego zapaleniaosierdzia w tych trudniejszych przypadkachwejdzie rezonans magnetyczny serca.

Zacznijmy od przykładu pacjenta.

Dwudziestopięcioletni mężczyzna z bólem wklatce piersiowej krótkotrwałym, no ale jednak

pół godziny, który ustąpił poibuprofenie.

W wywiadzie biegunka przed czteremadniami.

W badaniach laboratoryjnych podwyższone, podwyższonetroponiny CRP i w EKG rozlaneuniesienia odcinka ST, obniżenia odcinkaPR.

Moglibyśmy się zastanowić, czy mamydo czynienia z pacjentem z zapaleniemosierdzia — pericarditis, czy właśniemoże również jest zajęty mięsień sercowy.Tutaj rozpoznajemy myopericarditis lub perimyocarditis.Dlatego do diagnostyki no samata taka kliniczna ścieżka nie jestdo końca wystarczająca.

Przejdźmy jednak do definicji myopericarditis.Rozpoznajemy, kiedy dominuje obraz zapaleniaosierdzia i tutaj zapalenie mięśnia sercowego,spłyskanie jest jakby przy okazji.Tak więc mamy pacjenta, gdziesą spełnione kryteria dla ostrego zapaleniaosierdzia i mamy dodatnie troponiny,które świadczą o uszkodzeniu mięśnia sercowego,natomiast zachowana jest funkcja lewejkomory.

W przypadku perimyocarditis, tutaj dochodzą

zaburzenia w badaniach obrazowych, zaburzona jestfunkcja lewej komory.Taki pacjent, no czujemy topodskórnie, ma się zdecydowanie gorzej.

I właśnie tutaj to zapalenieosierdzia jest jakby przy okazji zapaleniamięśnia sercowego.

Dlaczego w ogóle łączymy tedwie jednostki chorobowe?No na pewno bliskość anatomiczna,jak i ta sama etiologia defacto.Etiologię tutaj dzielimy na infekcyjnei nieinfekcyjne, gdzie wśród infekcyjnych oczywiściewyróżnia się, że wirusy stanowiąnajczęstszą przyczynę obydwu chorób.

Natomiast no wciąż podkreśla się,że ta częstość występowania myopericarditis czyperimyocarditis jest niedoszacowana.Tak samo etiologia jest niedoszacowana.Tak naprawdę nie wiemy, jakta częstość tutaj by się rozkładała,ponieważ nie wykonujemy pełnej diagnostykiczęsto u pacjentów.

Tak więc myśląc o tychpacjentach musimy mieć w głowie taki,taką prezentację kliniczną.

Są trzy najczęstsze prezentacje klinicznepacjenta z zapaleniem mięśnia sercowego. Pacjent zarytmiami, pacjent z niewydolnością serca,nawet z tym wstrząsem kardiogennym.Ale najczęstsza to będzie postaćpacjenta z bólem w klatce piersiowejimitującym zawał serca, czyli zpodwyższonymi troponinami, ze zmianami w EKG.

Ale również mamy pacjenta właśniez tym nałożonym zapaleniem osierdzia.I tu zwracam uwagę nacharakterystykę bólu.Czyli będzie to ból bardziejopóźnowy, nasilający się przy kaszlu, przygłębokim wdechu, który ustępuje wpozycji siedzącej i przy pochyleniu doprzodu, nasila się w pozycjileżącej i któremu towarzyszą zmiany wEKG.To znaczy, no, wiemy, żemamy tutaj, na tej podstawie możemyjuż myśleć o pacjencie zzapaleniem osierdzia.

Natomiast, no, pozostaje dalej zastanawiaćsię, czy mamy do czynienia zpacjentem z myopericarditis, czy zperimyocarditis.

Dlatego przechodzimy do badań dodatkowychi tutaj zarówno wytyczne zapalenia mięśniasercowego nakazują wykonać EKG, badanialaboratoryjne, jak i echokardiografię.To samo wytyczne zapalenia osierdzia.Są to badania podstawowe.

W EKG, co charakterystyczne będziedla zapalenia osierdzia, to właśnie rozlane

uniesienie odcinka ST i obniżenieodcinka PR przy większej ilości płynuw worku osierdziowym również niskiwoltaż QRS.

Przy zapaleniu mięśnia sercowego bardziejsą częstsze te wskaźniki imitujące właśniezawał serca, czyli uniesienia odcinka

ST, odwrócenie załamka T, ale taknaprawdę widzimy szereg różnych nieprawidłowości.Jest ta możliwość i bardzoczęsto u pacjenta z zapaleniem mięśniasercowego jakąś nieprawidłowość widzimy zarównoczy zaburzenia przewodnictwa, czy tachyarytmie.Co ważne, u pacjentów zeznacznym wysiękiem osierdziowym i zapaleniem mięśniasercowego właśnie współistniejącym, już typowezmiany dla zapalenia osierdzia mogą niebyć widoczne.Może to nie być łatwerozpoznanie.

To samo echokardiografia.Oczywiście dla zapalenia osierdzia szukamypłynu w worku osierdziowym.Raczej będzie niewielka to ilośćpłynu do umiarkowanej.Natomiast są faktycznie etiologie, gdzietego płynu pojawia się więcej, jakna przykład układowa choroba zapalna,jakim jest toczeń.I oczywiście musimy obserwować hemodynamicznekonsekwencje tej akumulacji płynu.Przy zapaleniu mięśnia sercowego oczywiściemusimy ocenić zaburzenia kurczyliwości globalne, odcinkowe,pogrubienie ścian w tym ostrymstanie, a również konsekwencje takimi, jakimisą nawet i skrzepliny wlewej komorze.

Badania laboratoryjne tutaj najważniejsze sątroponiny, gdzie dynamika zmian odpowiada wciążtrwającemu procesowi zapalnemu w mięśniusercowym i martwicy mięśnia sercowego.Ale oczywiście wykonujemy również oznaczeniastężenia markerów zapalnych, jak i wkontekście włączanego leczenia musimy ocenićfunkcje nerek, wątroby, tarczycy.

Natomiast pozostałe badania już musimypatrzeć na kontekst kliniczny.Jeżeli faktycznie objawy są uciążliwei coś znacznie sugeruje jakąś chorobęukładową, wykonujemy serologię w tymkierunku.Tak samo w kierunku badańwirusologicznych.Natomiast takie rutynowe odznaczanie serologiiwirusowej nie jest przydatne, nie jestpomocne i nie powinniśmy tegorobić.Tak więc jak musimy badaniaoczywiście te podstawowe wykonać, ale samipaństwo zobaczcie, no swoistość tychbadań w zapaleniu mięśnia sercowego jestmała, dlatego musimy sięgać pometody, które są w stanie więcejpowiedzieć nam, co się dziejew mięśniu sercowym, cechują się wyższąswoistością.

Jest to rezonans magnetyczny sercaoraz biopsja endomiokardialna.W dokumencie, który powstał zzaoceanu na przełomie poprzedniego i tegoroku, te badania już sąwyznaczane jako kluczowe, tak?Czyli te poprzednie to jesttak zwany initial workup.Natomiast do rozpoznania zapalenia mięśniasercowego musimy sięgać po rezonans magnetycznyserca, a w niektórych populacjipacjentów również po biopsji mięśnia sercowego.

Biorąc również pod uwagę to,że rezonans bardzo rozwinął się naprzestrzeni ostatnich lat, wprowadza nowetechniki, które zwiększają wartość diagnostyczną tegobadania.O tym będzie mówiła panidoktor Sokolska.Ja tylko chciałam przekazać jednotakie badanie właśnie w kierunku zapaleniaosierdzia omówić z państwem.I tutaj możemy zobrazować płynworko-sierdziowy, możemy ocenić, jaki to jestpłyn, czy bardziej przesięk, czymoże bardziej właśnie złożony płyn zprotein.Tutaj charakter tego płynu możemyładnie ocenić, możemy ocenić jego lokalizację.W sekwencji T2 możemy zobaczyć,czy mamy do czynienia z obrzękiemmięśnia sercowego.W mapowaniu możemy zobaczyć równieżzmiany, które wskazają na ostre zapalenie.Tak samo, jak mówiłam, późniejprawidłowe osierdzie nie wyłapuje kontrastu, atutaj możemy zobaczyć właśnie świec-świecąceosierdzie, pogrubiałe zarówno blaszkę trzewną, jaki ścienną.

O biopsji mięśnia sercowego dowiemysię w wykładzie pana doktora MateuszaSokolskiego.Ale niektórzy pacjenci właśnie będąwymagali tego badania.Jeżeli chodzi o rokowanie, tutajnie każdy pacjent z zapaleniem osierdziabędzie hospitalizowany.Ale wśród tych czynników predykcyjnych,które będą warunkowały hospitalizację, jest właśniezapalenie mięśnia sercowego.Więc tutaj widzimy już różnicew rokowaniu pomiędzy tymi pacjentami zapaleniamięśnia sercowego.Chociaż u większości będzie miałoprzebieg łagodny, jest ta populacja chorych,która będzie niestety miała teniekorzystne konsekwencje choroby.I tutaj musimy to dokładnieocenić.

Także pacjenta z zajęciem mięśniasercowego na pewno będziemy hospitalizować.I tylko pytanie, w jakimośrodku.Tutaj musimy właśnie zastanowić się,czy bardziej ośrodek ekspercki byłby wskazanydla danego pacjenta.

Przechodząc do leczenia, chciałabym tylkopodkreślić, że standardowym leczeniem jest, sąniesteroidowe leki przeciwzapalne oraz kolchicyna.To połączenie, które powinniśmy teżstosować odpowiednio długo.Nie powinniśmy skracać terapii, ponieważwiemy, że skracanie okresu chociażby leczeniakolchicyną zwiększa ryzyko nawrotu.Więc tutaj powinniśmy trzymać sięwyznaczonych schematów, a błąd w terapiipierwszego epizodu jest właśnie najczęstszymprzyczyną, najczęstszą przyczyną nawracającego zapalenia osierdzia.

Przy nawracającym zapaleniu osierdzia nawetkolchicyną leczymy do sześciu miesięcy, więcpowinniśmy byćW tym leczeniu wytrwalii nie powinniśmy stosować sterydów jakoterapia pierwszego rzutu, bo właśnieone zwiększają ryzyko nawrotu.Nawet pacjent może się takrozwinąć, tak zwana stery-steroideozależność inawrotowość zapalenia osierdzia.Także sterydy i to wmałych do średnich dawek zostawiamy naspecjalne, na specjalne potrzeby.Jak pacjent właśnie ma przeciwwskazaniado standardowej terapii, jak jest onanieskuteczna, jak pacjent ma dodatkowewskazania, choroby autoimmunologiczne.

I tutaj również chciałabym Państwuzaznaczyć nowe alternatywne terapie dla nawracającegozapalenia osierdzia, które prawdopodobnie wejdądo nowych wytycznych.Przede wszystkim anakinra, ponieważ jestna badań w tymtemacie jak najwięcej i onarównież skraca objawowość i zmniejsza ryzykonawrotu.

Stosując terapię również powinniśmy sięzastanowić, czy mamy do czynienia zpacjentem myopericarditis czy perimyocarditis.Jeżeli mówimy o myopericarditis,tutaj przypominam główne, główne, głównie dominujezapalenie osierdzia.Także stosujemy tą samą terapię,mimo że mamy jakieś tam uszkodzeniemięśnia sercowego, czyli NLPZ ikolchicyna.W przypadku perimyocarditis tu jużmusimy ostrożność zachować.W przypadku NLPZ-ów jeżeli mamyostrą niewydolność serca unikać tych leków,a rozważyć inne terapie, tojuż w zależności od wskazań, ewentualnejbiopsji stosujemy leczenie celowane.Będzie o tym mowa wkolejnym wykładzie.

Także rozróżniając jak najbardziej, rozróżniamyw praktyce klinicznej te dwie jednostkichorobowe.W diagnostyce najprawdopodobniej będzie podkreślonarola rezonansu, jeżeli chodzi o rokowanie.Również ma to znaczenie równieżw obserwacji tych pacjentów.Jeżeli dominuje, dominują cechy pericarditis,dajemy duże dawki NLPZ-ów, unikamy steroidoterapii,a w przypadku dominacji myocarditis,tutaj NLPZ-y akurat stosujemy ostrożnie, natomiastleczenie immunosupresyjne będzie przez nasdo rozważenia.Bardzo dziękuję za uwagę ichciałabym zaprosić kolejną osobę do wykładu:Sarkoidoza czy zapalenie mięśnia sercowego.Ten wykład omówi pani doktorAleksandra Skwarek.