Przewlekłe zapalenie osierdzia czy tylko wysięk? Gdzie leży granica?

[muzyka intro] Szanowni Państwo, dzień dobry idziękuję tutaj za zaproszenie mniena tą dzisiejszą naszą konferencję.Temat, jaki mi przypadł: „Przewlekłezapalenie osierdzia.Czy tylko wysięk?Gdzie leży granica?”.Chciałem państwu przedstawić dwa przypadki.Nie rozdrabniać się gdzieś tamna dokładne różnice, tylko raczej skupićsię na dwóch nietypowych sytuacjach,o których warto pamiętać.E, no więc szybko przejdźmy,proszę państwa.

Pierwszy przypadek: mamy siedemdziesięciodwuletniego chorego.Tutaj taki obrazek z,izolacji żył płucnych.Dlaczego?Ponieważ jest to pacjent nasz,nasz pacjent arytmiczny.W dwa tysiące dwudziestym drugimroku miał pierwszą ablację, izolację cieśnitrójdzielno-żylnej jako, no potencjalny czynnik,który wywoływał u niego migotanie przedsionków.Następnie miał izolację żył płucnychwykonaną.Nadal okazywało się, że jestto nieskuteczne.Miał nawroty arytmii, nawroty oczywiściemigotania przedsionków, atypowego trzepotania przedsionków.Więc był etap trzeci: ablacjaw obrębie lewego przedsionka, w,też w dwa tysiące dwudziestymdrugim roku i okazało się, żeponownie problem się utrzymywał, problemarytmiczny.Więc doszliśmy jakby do ostatniegoetapu, który mogliśmy pacjentowi zaproponować, czylido ablacji epikardialnej.

Żeby państwu przedstawić, co tojest epigra-- ablacja epikardialna, ponieważkojarzymy oczywiście ablację endokardialną, możemyteż oczywiście wykonać ablację epikardialną, czyliprzez nakłucie worka osierdziowego, oczywiściez, dostępu podmostkowego możemy tamwejść cewnikiem, wejść cewnikiem ablacyjnymi wykonywać ablację z zewnątrz.To jest przydatne, nie, oczywiścienie tylko w ablacji migotania przedsionków,gdzie jest to raczej-- gdziemy rzadziej to używamy, natomiastw abla-w ablacjach, naprzykład komorowych z zaburzeń rytmu teżmożemy to stosować.Jest to jakby jeden zelementów naszej terapii.

No i tak jak mówię,to jest nasz pacjent.Przygotowaliśmy już naszą wiedzę natemat pacjenta naszego anty-- naszegoarytmicznego.Co się dzieje dalej?Proszę państwa, dwa miesiące później,ten pacjent do nas wraca,tylko tym razem z kompletnieinnym problemem.To znaczy od dwóch miesięcynie odczuwa żadnych arytmii.Jedyne, co się u niegopojawiło, to pojawiła się u niegoduszność i utrata masy ciała.Przy przyjęciu jego badania NT-proBNPtrzysta czterdzieści jeden, czyli jakby niebyło, można byłoby nawet powiedzieć,że w granicach normy dla wieku.CRP siedemdziesiąt, dwa miesiące pozabiegu.W RTG, w radiogramieklatki piersiowej widzimy płyn w lewejjamie opłucnej.Zobaczcie państwo, jak on pięknie

wypełnia nam lewą jamę opłucną.No i coś-- czy cośjeszcze tam nam, nam przeszkadzało,z-- bo były pytania, czyto zapalenie płuc, czy coś innego.Ponieważ była ta duszność,to, w, izbie przyjęćpodjęto taką decyzję, że wykonamytomografię, klatki piersiowej.

To ona jest niebramkowana EKG,więc nie jest to ostre zdjęcie.Natomiast bardzo ładnie widać serceotoczone ze wszystkich stron płynem.

I teraz płyn w osierdziupo zabiegu, ale dwa miesiące później.Wykonujemy echo i zobaczcie państwo,tutaj jest takie zdjęcie tylko iwyłącznie.Widzimy płyn w workuosierdziowym.Zaraz będę to jeszcze bardziejdokładnie komentował.Idziemy sobie dalej.Zobaczcie państwo tutaj.Projekcja, krótka napoziomie, zastawki mitralnej.Znowu płyn w worku osierdziowym,ale trochę nietypowy.

Idziemy sobie do projekcji podmostkowej,gdzie też widzimy ten płyn iteż widzimy coś w tympłynie.Zwracam, proszę państwa, uwagę nate takie, włókna, które łącząsię nam z, pomiędzy,no blaszką trzewną a blasz-blaszkąścienną osierdzia.To one, są widocznetutaj.

No i teraz powstaje, proszępaństwa, pytanie: czy jest to krwiakw tej sytuacji?Jeżeli mamy pacjenta, który jestdwa miesiące po zabiegu, to z--no mamy pewne wątpliwości, czytutaj pojawia nam się krwiak, czymoże będzie-- jest to cośbardziej skomplikowanego.

Tu w tym przypadku, proszępaństwa, oprócz tego, że przykładamy sondędo pacjenta, żeby zobaczyć, cotam się dzieje, to jeszcze jednąwar-warto rzecz zawsze zrobić, kiedymamy płyn, który wydaje nam siędziwny.To znaczy użyć Dopplera, proszępaństwa, tkankowego.W Dopplerze tkankowym możemy sobieocenić, jak ruszają się nam strukturywewnątrz serca.W tym przypadku, częśćprzyśrodkowa pierścienia mitralnego i jak się,ruszają nam elementy, któresą w sercu, które łączą namsię z osierdziem, czyli wtym przypadku boczna część pierścienia mitralnego.Jak państwo widzicie, tutaj strukturywewnętrzne ruszają się, rozkurczają nam sięlepiej niż zewnętrzne.Tak nie powinno być.To jest tak zwane odwrócenie,tego naszego układu, ponieważ zazwyczajrozkurcz zewnętrznych części wypa-wypada namlepiej niż wewnętrznych i to dajenam pewne podejrzenie, że jestto, proszę państwa, konstrykcja.Konstrykcja w obrębie wysięgu.

Bardzo rzadki przypadek.W zasadzie można byłobypodejrzewać, czy to nie jest konstrykcyjnezapalenie właśnie osierdzia, troszeczkę wpewnie w podobnym mechanizmie, jak takzwany zespół Dresslera, czyli zespół,też płyn w worku osierdziowympo zawale.Tutaj mamy uszkodzenie tkanki podczasablacji epikardialnej i doprowadziło do tego,że u pacjenta pojawił sięwyciek i należy pacjenta takiego leczyćjak zapalenie osierdzia.

Czyli jaki jest wniosek, proszępaństwa?Pierwszy taki: polecam szukać hemodynamicznych

efektów płynu w worku osierdziowym, adrugim: jak widzimy cechy nietypowe,leczymy jak zapalenie osierdzia.W szczególności pacjenci, którzy majątak zwa-- właśnie takie, taki obraz,czyli obraz, zaciskającego zapaleniaosierdzia z wysiękiem.Tacy pacjenci mogą niestety dop--do-dojść do progresji tej zmiany, doprawdziwego, tego, tego typowego zaciskającegozapalenia osierdzia, no które, yyKończy sięnaj-najczęściej tym, że musimy pacjentaleczyć diuretycznie i rzadko kiedy jesteśmymu w stanie pomóc.Kończy się to czasem perikardiektomią,w-w jakichś tam końcowych etapach.Czyli to jest pierwszy przypadek.Leczmy, gdy widzimy takie nietypoweprzypadki naszego płynu.

Drugi przypadek, proszę państwa, wpisałemtrzydziestosześcio-, pięćdziesięcioczteroletnia chora.Dlaczego?Ponieważ mniej więcej obserwacja trwadwadzieścia lat.Od 2008 roku pacjentka jestobserwowana z płynem worka osierdziowego.Tu GIF wstawiłem.To akurat nie jest przypadektej pacjentki, ale żebyśmy mieli wyobrażenie,że mówimy o pacjencie zpł-- pacjentce, czy z płynemw worku osierdziowym.

Co mamy u pani?Proszę państwa, w echo to,co widzimy, widzimy płyn w, gdzieśw okolicach, wolnej ścianyprawej komory.To z projekcji podmostkowej,z projekcji koniuszkowej.Gdzieś widzimy też ten płynza ścianą tylną.Nie ma go niby bardzodużo, ale jednak mimo wszystko wbadaniach obserwowana jest na przykładNTproBNP tysiąc dla pacjentki, która maczterdzieści lat.Czyli jakby nie było, jestto, dla pani istotny problemteż pod względem objawów, ponieważte, to powoduje u pani objawy:męczliwość, duszność i do tegoteż najprawdopodobniej to wywołuje u paniarytmię, na którą bardzo sięskarży, na arytmię przedsionkową.

No ale idźmy dalej, ponieważsam płyn w sobie okej, mamypłyn, CRP mamy ujemne, niemamy innych czynników, wykładników stanu zapalnego.Idziemy dalej z diagnostyką.W rezonansie, no też widzimypłyn, że jest, prawda?Jest on przyczepiony, najprawdopodobniejgdzieś w okolicach, przepony.I idziemy sobie dalej.Tutaj kolejny, kolejny, zdjęciez, nagranie z rezonansu.No znowu widzimy płyn, alew tym płynie nic się nieznajduje, w przeciwieństwie do tego,co widzieliśmy wcześniej, tych włókien, którełączyły nam się ze ścianą.Tu nie ma, proszę państwa,nic.

No więc szukamy, proszę państwadalej.Dłubiemy dalej, zastanawiamy się, coto może w takim razie być.Dlaczego dłubiemy dalej?Ponieważ pacjentka dostała le-- typoweleczenie na zapalenie osierdzia i wogóle nie reagowała.Więc pojawia się pytanie: skądmoże być?Nadciśnienie płucne?Nie.No to może w takimrazie może to być amyloidoza.Na amyloidozę AL nie wyglądało.Czy wygląda ta na amyloidozęATTR?No, pani też miała wykonanąscyntygrafię.Tutaj, jak państwo widzicie,mamy scyntygrafię ze znacznikiem kostnym.Bardzo ładnie kości nam wychwyciły,ten znacznik, ten radioizotop.Natomiast nie widać tam serca.Dlaczego to, proszę państwa, pokazuję?Pamiętajmy o tym, żeby, żejak rozpoznajemy amyloidozę ATTR, to właśnie

ten znacznik kostny odkłada namsię w sercu.Zobaczcie państwo ten obrazek drugi,bo na samym końcu, po prawejstronie widzimy pacjenta, w którymten wychwyt jest bardzo silny,w sercu w porównaniu dokości.U pani nie ma nic.Nie widać w ogóle serca,czyli tego wychwytu nie ma wcale.Czyli tu znowu mamy wzasadzie wykluczoną amyloidozę ATTR.

Idziemy sobie kolejny etap wtakim razie.No co możemy jeszcze upacjentki zaproponować?To możemy zaproponować, skoro rezonansprawie nic nie wy-nie wykazał, amyloidozęwykluczyliśmy, no to w takimrazie dojdźmy do ostatniego w zasadzienaszego etapu, czyli proszę państwa,do biopsji osierdzia.I u pacjentki też byławykonana biopsja osierdzia.

Tutaj metoda trójbarwna Masona,jeżeli chodzi o barwienie tych,tych preparatów.W skrócie powiem, topo prostu metoda, która doprowadza dotego, że na niebiesko,wysycają nam się tkanki, wy-wy-wysycanam się, kolagen, czylitutaj mamy, no można by byłopowiedzieć, nasilone włóknienie, ale takto powinno w zasadzie wyglądać, boproszę państwa, to jest zdjęciez prawidłowego osierdzia, więc w zasadziewygląda tak samo.

Nie ma komórek jądrzastych, czyliznowu nie widzimy tutaj nacieku,nacieku z, krwinek białych,które mogłyby wykazywać, że jest tamzapalenie.Tak to by mniej więcejwyglądało, gdybyśmy mieli stan zapalny.Tutaj tego nie ma, apacjentka od dwudziestu lat, proszę państwa,chodzi z płynem w workuosierdziowym.

Powstaje, proszę państwa, pytanie,co dalej?No, tutaj co dalej, topozostaje raczej do dyskusji.No, obserwacja z takim zapytaniem,no to obserwujemy, tak jak mówię,od dwudziestu lat.Powstaje jedno pytanie, proszę państwa:czy proponować pani ponowną biopsję, bardziejcelowaną?Głównie to pytanie tak rzucam,ponieważ to też można teoretycznie robić.Pacjentka z płynem wworku osierdziowym od wielu lat,z objawami związanymi z tympłynem w worku osierdziowym, a wrezonansie pojawia nam się jakiśobszar włóknienia w niektórych elementach osierdzia,więc może po prostu trzebapani zaproponować biopsję, która dokładnie będzienacelowana na ten element, którynam włóknieje.Ale tu pytanie, niestety nato pytanie odpowiedzi jeszcze nie znamy.Będziemy najprawdopodobniej o tymdecydować później.

Natomiast proszę państwa, te dwaprzykłady pokazuję, ponieważ w jednym przypadkuto, co nam się wydaje,że jest, elementem do obserwacji,czyli ten płyn pozabiegowy trzebaleczyć natychmiast.Drugi przypadek, gdzie strasznie, strasznieszukamy, a odpowiedzi znaleźć nie potrafimy.Tyle, proszę państwa.

Dziękuję bardzo w takim razieza uwagę.Dwa przypadki.Mam nadzieję, że zapadną państwuw pamięć.Bardzo dziękuję.