Serce sportowca, przeciążenie ciśnieniowe i serce nadciśnieniowe – co naprawdę naśladuje kardiomiopatię przerostową?

Państwu witam na sesji czwartej dzisiejszejkonferencji.Zaczniemy od wykładu dotyczącego mimikryHCM.Jakie stany patofizjologiczne, jakiechoroby symulują kardiomiopatię przerostową i jakje odróżnić?To będzie temat mojej dzisiejszej,prezentacji.

Zazwyczaj pacjent, który trafia donas z rozpoznaniem przerostu, ma danez EKG lub z echona podstawie znanych ogólnie kryteriów, któretutaj przedstawiam.Oczywiście, jeżeli patrzymy naecho, trzeba zwracać uwagę nie tylkona wskaźniki masy lewej komory,które odzwierciedlają masę całkowitą, indeksowaną napowierzchni-- pole powierzchni ciała, aletakże na lokalne pogrubienie, mięśniaserca.Tutaj załączyłem normy dotyczącekobiet i mężczyzn.To jest u kobiet sześć,dziewięć milimetrów, u mężczyzn sześć, dziesięć.I także na teparametry trzeba zwracać uwagę.

Fenotypy przerostu są bardzopodobne, ale jednak różne pomiędzy nadciśnieniemtętniczym, wadami zastos-zastawkowymi, różnymistanami związanymi z przeciążeniem u sportowców,a także stanami, o którychdzisiaj będzie także całkiem dużo informacjizwiązanych z przerostem innego rodzajuniż HCM.Jak je rozróżniać?przedstawię, wybór prac,które skupiały się na tym zagadnieniu.

I zacznijmy od pierwszej.Ej, jeszcze zanim przedstawię tedowody medyczne, chciałbym zwrócić uwagę, żez racji rozmiarów próby ipreselekcji pacjentów wszystkie te wyniki, wnioskitrzeba traktować z dużą ostrożnościąi niekoniecznie od razu wprowadzać dopraktyki medycznej, ponieważ wyniki niesą aż tak generalizowalne.

Jeżeli popatrzymy na grubość mięśniaserca, zdecydowanie pacjenci z kardiomiopatią przerostowąmają grubszy mięsień serca niżpacjenci z nadciśnieniem tętniczym i, irównież niż pacjenci w grupiemasters spośród sportowców.Już nie mówimy ogrupie kontrolnej.Tutaj na tym wykresiewidać, jak gruby jest mięsień wHCM, w nadciśnieniu tętniczym iu mastersów.

Dodatkowo znaczenie ma także równieżremodeling lewej komory, czyli zmiana jejgeometrii.W porównaniu na przykład grupymasters atletów z nadciśnieniem tętniczym mamyzdecydowaną różnicę w rozkładzie prawidłowejgeometrii lewej komory.U mastersów będzie to normalnageometria.U pacjentów z nadciśnieniem będziewięcej przerostu zarówno koncentrycznego, jak iekscentrycznego.

Ważnym wskaźnikiem, który nam pozwalaróżnicować HCM z innymi stanami, któresą związane z przerostem, jestrozkład masy mięśnia lewej komory.Taki wskaźnik, który możemy określićjako, dyspersję masy, wskaźnik dyspersji,dyspersji masy lewej komory,polega na wyliczeniu rozrzutu masy lewejkomory w zależności od segmentu,w którym była ona mierzona iw tym wypadku zdecydowanie jestona wyższa u pacjentów z kardiomiopatiąprzerostową niż u sportowców czypacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Dodatkowo pacjenci, którzy są sportowcami,a mają przerost, mają zdecydowanie większeświatło lewej komory, większą objętośćlewej komory, również w odniesieniu dojej masy czy też grubości.Taki wskaźnik bardzo dobrze sięsprawdza w odróżnieniu, serca sportowcaod kardiomiopatii przerostowej.

W jednej z prac analizowanoróżnego rodzaju proste czynniki echokardiograficzne, któreróżnicują nam pacjentów z sercemsportowca od kardiomiopatii przerostowej i wskazanokilka wskaźników, które wyróżniają właśnieserce sportowca od HCM.Przykładowo, tutaj bardzo dobrze sprawowałasię wymiar końcowo-rozkurczowy lewej komory, wymiarlewego przedsionka czy prędkość rozkurczowa,pierścienia mitralnego.Wymiar lewej komory pięćdziesiątcztery milimetry różnicował w stu procentówpacjentów z sercem sportowca lubz kardiomiopatią przerostową, faworyzując dogrupy serca sportowca pacjentów zwiększą komorą.Podobnie pacjenci w grupie sportowejmieli większy przedsionek niż w grupiez kardiomiopatią przerostową.

Autorzy tej pracy pozwolili sobienawet zaproponować taki algorytm, w którymw grupie takiej szarej strefy,gdzie grubość lewej komory wynosi trzynaście,piętnaście milimetrów, zaproponowali algorytm, wktórym najpierw oceniamy wymiar lewej komory,potem lewy przedsionek, zaburzenia fazyrozkurczu, zmiany w EKG i wywiadrodzinny.

Jeżeli patrzymy na funkcję rozkurczową,możemy się odnieść do tego, żefaktycznie sportowcy mają zdecydowanie wyższeprędkości ruchu pierścienia zastawki mitralnej niżpacjenci z kardiomiopatią.Oni są tutaj oznaczeni słupkiemz białym kolorem versus czarnym.Nawet wyższe są teprędkości niż w grupie kontrolnej.Pacjenci z nadciśnieniem plasują siępomiędzy pacjentami z kardiomiopatią przerostową a,grupą kontrolną.I faktycznie, jeżeli popatrzymy naprędkość skurczową pierścienia zastawki mitralnej, tutajz progiem dziewięć centymetrów nasekundę, faktycznie parametry dotyczące czułości ispecyficzności są całkiem satysfakcjonujące.Pozwalają rozróżniać pacjentów, ztakim typem uszkodzenia mięśnia serca.

Strain lewej komory jestszalenie przydatny.

Po pierwsze, sportowcy mająPonadnormatywny strain,lepszy niż grupa kontrolna zdrowych uczestników.Z kolei pacjenci z kardiomiopatiąprzerostową mają najgorsze parametry w tychgrupach, zdecydowanie rozróżniając sportowców ipacjentów z kardiomiopatią przerostową.Pacjenci obciążeni nadciśnieniem tętniczym mająparametry pośrednie.

Tutaj dodatkowo zwraca uwagę nabull's eye.Można zobaczyć różnicowanie kardiomiopatii koniuszkowejz niekoniuszkową poprzez zlokalizowane zaburzenia kurczliwościna koniuszku oznaczone kolorem niebieskimw dolnej części slajdu.

Ten strain faktycznie się różnii jest zdecydowanie zmniejszony u pacjentówz kardiomiopatią przerostową.U pacjentów w tej grupiekolarskiej jest on większy niż normatywny.Pozostałe stany: zarówno zwężenie zastawkiaortalnej, jak i inne choroby związanena przykład z nadciśnieniem, mająwartości pośrednie.

Dodatkowo warto zwracać uwagę narelatywną grubość ściany mięśnia serca wstosunku do światła lewej komory.Także ten parametr pozwala lepiejodróżnić tutaj pole powierzchni pod krzywązero dziewięćdziesiąt siedem przy proguzero sześć pacjentów z kardiomiopatią versuskardiomiopatią-- versus z uszkodzeniem sercau sportowców.

Pacjenci, którzy uprawiają sport: tutajczerwonym kolorem są zaznaczeni pacjenci zgeneralnie z chorobą mięśnia sercaversus zielony kolor to jest grupasportowców.Sportowcy mają lepszą f-- funkcjęskurczową, zarówno ocenianą frakcją wyrzutową, jaki strainem.Natomiast obie masy mają zdecydowaniewiększą niż pacjenci z chorobą mięśniaserca.

Dodatkowym parametrem, który możemy używaćw różnicowaniu, jest dyssynchronia skurczu lewejkomory.Tutaj wartość progowa została wyznaczonajako czterdzieści osiem milisekund z całkiem

przyzwoitymi parametrami czułości i specyficzności.Oczywiście takim sędzią w różnicowaniutypu przerostu u pacjenta, przyczyny przyrostujest rezonans, ale nawet wtej, w tej metodzie musimy korzystaćz wielu parametrów, żeby zcałą pewnością rozdzielić pacjentów od, zkardiomiopatią przerostową od innych przyczyn.

Ja pozwolę sobie w kolejnejczęści przedstawić kilka przypadków klinicznych, któremiałem przyjemność pacje-tych pacjentów leczyćw ostatnim czasie.Są to-- jest to dwóchmężczyzn i jedna kobieta w wiekuczterdzieści, pięćdziesiąt lat.Dwoje z nich miało spełnionekryteria przerostu w EKG.Wszyscy mieli przeros w badaniuechokardiograficznym.Jedna osoba miała asymetryczny, pozostałedwie symetryczny.

Patrząc na te parametry, mimoróżnych wartości grubości mięśnia serca czyświatła lewej komory, masy lewejkomory, ciężko jest powiedzieć, kto będziemiał kardiomiopatię, a kto będziemiał nadciśnienie, kto będzie miał sercesportowca.Dlatego te dane należy uzupełniać.Przykładowo: dwóch pierwszych pacjentów miałowysokie wartości ciśnienia tętniczego, nieleczonego.Jedna pacjentka miała cechy uszkodzeniamiokardium biochemiczne.Dwoje z nich rozwinęło angiopatięnadciśnieniową drugiego stopnia.Jeden z pacjentów miał migotanieprzedsionków i uprawiał amatorsko kolarstwo.Jakie mieliśmy postępowanie?

Oczywiście u pacjentów z nadciśnieniemleczyliśmy nadciśnienie, uzyskując suboptymalne wartości ciśnieniatętniczego.Obaj pac-- oboje pacjentów miałooporne nadciśnienie tętnicze.Udało się uzyskać regresję przerostuw badaniu echokardiograficznym.Natomiast pacjentowi numer trzy zaproponowaliśmyokres roztrenowania w celu oceny followup.Oczywiście to nie do końcasię zawsze udaje, dlatego, że pacjentjuż w tym roku przejechałprawie trzy tysiące kilometrów, czyli odstycznia do dzisiejszego dnia wedługaplikacji Strava już ma prawie trzytysiące kilometrów, więc nie bardzosię słucha.Natomiast u pozostałych pacjentów: upani numer dwa rozpoznaliśmy wszczętos-częstoskurcz komorowy,

nieutrwalony w holterze.W międzyczasie była również hospitalizowanaz powodu utraty przytomności w innymszpitalu, a w badaniu rezonansumagnetycznego stwierdzono typowe zmiany EG.Dodatkowo jej ryzyko w kalkulatorzeHCM Risk Score wynosiło dziesięć procent.

W przypadku trzeciego pacjenta, gdzienie byliśmy w stanie zróżnicować, podejrzewaliśmyco prawda uszkodzenie związane zesportem, wykonaliśmy rezonans magnetyczny serca, alenie udało się jednoznacznie odpowiedzieć,czy to uszkodzenie serca w postaciprzerostu jest związane tylko iwyłącznie wysiłkiem fizycznym, czy też mamydo czynienia z HCM, zwłaszczawobec asymetrycznego przerostu.Wykonaliśmy badania genetyczne.Tutaj wynik był negatywny.Zrobiliśmy diagnostykę holterowską, oczywiście wielokrotnie.Jedynymi nieprawidłowościami była bradykardia wnocy.Chory otrzymał jedynie leczenie statyną.

Podsumowując: podstawy różnicowania z HCMserca atlety, przeciążenie ciśnieniowe, powikłane nadciśnienietętnicze to nie tylko badaniaobrazowe, ale także wywiad.Z badań obrazowych za sercematlety będzie przemawiać wysoki wymiar lewejkomory czy też wysoka jejobjętość, symetria przerostu, brak typowych zmianw rezonansie magnetycznym i wycofywaniesię zmian podczas okresu regeneracji, kiedypacjent nie trenuje tak dużo.

W przypadku przeciążenia ciśnieniowego zazwyczajmamy rozpoznanie już w momencie, kiedywykonujemy badanie echokardiograficzne, stwierdzając istotnąwadę zastawkową, ale także tutaj rezonansmagnetyczny potrafi nas wesprzeć.

W przypadku nadciśnienia tętniczego, nokluczowy jest wywiad.Po prostu trzeba wiedzieć, jakiewartości ciśnienia tętniczego miał pacjent.Wbrew pozorom powikłane nadciśnienie tętniczenie zdarza się tak rzadko.Zwykle pacjenci mają niezbyt dużyprzerost i także tutaj pozwala namróżnicować te parametry zwykle rezonansmagnetyczny.

Podsumowując moje wystąpienie: za kardiomiopatięprzemoss-- przerostową będzie raczej przemawiać asymetriaprzerostu, mała jama lewej komory,typowe zmiany w rezonansie.Oczywiście wywiad rodzinny dotyczący nagłegozgonu sercowego i zwykle to rezonansnam pozwala odpowiedzieć na topytanie.Natomiast przeciwko kardiomiopatii przerostowej będzieprzemawiać wywiad intensywnego uprawiania sportu orazduża jama lewej komory, prawidłowafunkcja skurczowa i rozkurczowa.W przypadku wywiadu nadciśnienia tętniczegomożemy poszukać innych powikłań nadciśnienia, aleprzede wszystkim dobrze zebrać wywiad,ocenić pacjenta po leczeniu.No i w przypadku zwężenia,przeciążenia ciśnieniowego, to jest przede wszystkimzwężenie aortalne, ocenić pacjenta dokładnieechokardiograficznie.

Dziękuję za moje wystąpienie.I teraz, kiedy już wiemy,jak odróżniać kardiomiopatię przerostową od innychstanów, chciałbym zaprosić na wykładpana profesora Pawła Rubicia, który opowienam o efektach leczenia mawakantenemw obturacyjnej HCM.