Żelazo – zmieniamy zasady gry w praktyce POZ

Emilia Karpińska, witam państwa serdeczniew webinarze o tytule Żelazo- zmieniamy zasady gry w praktycePOZ.

A przede wszystkim witam dzisiejszegogościa.Dzień dobry.Witam serdecznie.

Lekarz Michał Domaszewski, specjalista medycynyrodzinnej, edukator medyczny i twórca znanyszerokiej publiczności jako doktor Michał.To lekarz z ogromnym doświadczeniemw pracy z pacjentem i pasjądo przekazywania wiedzy w przystępnysposób.

Przypominam, że w dzisiejszym webinarzedowiecie się między innymi wszystkiego odiagnostyce zaburzeń gospodarki żelaza, jakiesą rodzaje preparatów z żelazem ina co zwrócić uwagę przyich wyborze.

Przypomnę jeszcze, że nagranie zwebinaru będzie dostępne w zakładce mediana stronie Remedium.Tam oczywiście zawsze serdecznie zapraszam,znajdziecie bardzo dużo innych materiałów, konferencji,podcastów.

Ale nie przedłużając — przekazujęgłos panu doktorowi Michałowi Domaszewskiemu.

Dziękuję bardzo.Mam wielkie zadanie, żeby tematżelaza przybliżyć w sposób właśnie jaknajprostszy, jak najbardziej zrozumiały, alejednocześnie jak najbardziej konkretny.

Wydaje mi się, że możemyjuż rozpoczynać powoli naszą prezentację itemat Żelazo - zmieniamy zasadygry w praktyce POZ.W jaki sposób te zasadyzmienimy?Zaraz się państwo dowiecie, bomyślę, że konkluzja naszego spotkania będziebardzo ciekawa i zaskakująca.

Ale zacznijmy oczywiście od tegonajważniejszego.Ja już cofnąłem za mocno.Od najważniejszego: dlaczego żelazo jestważne dla ludzkiego organizmu?

I to jest taka małapowtórka.Niby każdy z nas towie, ale oczywiście musimy to sobiepowtórzyć.

Transport i magazynowanie tlenu —wszyscy wiemy — hemoglobina.Produkcja energii i procesy metaboliczne,oczywiście.Funkcjonowanie układu odpornościowego — tutajjuż nie zawsze o tym pamiętamy,że dla funkcjonowania chociażby makrofagóww pewnych sytuacjach żelazo jest niezbędne.Synteza DNA i procesy wzrostu,oczywiście, i synteza neuroprzekaźników i pracamózgu.Tu chociażby gdzieś powinniśmy ztyłu głowy mieć tą noradrenalinę itworzenie się dopaminy.

No dobrze, gdzie w naszymorganizmie znajduje się żelazo?

A jest tych miejsc trochę.Sześćdziesiąt pięć do siedemdziesięciu pięciuprocent jest to oczywiście nasza hemoglobina.Trochę mniej, piętnaście-dwadzieścia procent tojuż ferrytyna i hemosyderyna.Piętnaście-- dziesięć do piętnastu procentto mioglobina, enzymy.No i malusieńki zero przecinekjeden procent to transferyny.

Zacznijmy od krótkiej powtórki.

Tej biochemii będzie dzisiaj niestetysporo, ale mam nadzieję, że wwiększości pamiętamy, czym jest hemoglobina.

Czynniki niezbędne do prawidłowej erytropoezy,do tworzenia się krwinek, przypomnijmy sobie,to nie tylko oczywiście żelazoi budowa hemu, ale też witaminaB12, kwas foliowy, synteza DNA,białko i erytropoetyna.Bez tych czynników nie będzieprawidłowej erytropoezy.

No dobrze, a sama hemoglobina?Sama synteza hemoglobiny to jestoczywiście hem i mioglobina.Dobrze, zaraz to rozwiniemy.

Jak powstaje hemoglobina?Powstaje podczas dojrzewania erytrocytów wszpiku kostnym, w rybosomach prekursorów erytrocytów,erytroblastach powstają różne typy łańcuchówglobin białek, głównie alfa i betau dorosłych.W mitochondriach z kolei syntetyzowanyjest hem, jon żelaza oczywiście wpierścieniu porfirynowym, który widzimy nanaszym slajdzie, też dla przypomnienia.W cytoplazmie ten hem łączysię z łańcuchami globin i tworząsię podjednostki hemoglobiny.

I to będzie jeden znajbardziej skomplikowanych slajdów dzisiaj.Uwierzcie mi Państwo, pierwotnie onwyglądał dużo gorzej.Było dużo więcej rzeczy natym slajdzie, ale okroiliśmy go doniezbędnego minimum.

Mianowicie wchłanianie żelaza w jeliciecienkim.

Spójrzmy na lewy róg tegoslajdu.Światło jelita.Od tego miejsca byśmy zaczęli.Kiedy białko-- kiedy enzym przekształcażelazo trójwartościowe w dwuwartościowe, jest onowciągane, w cudzysłowie, do erytrocytuprzez specjalny transporter.W tym enterocycie mamy dalszeprocesy, mamy łączenie się żelaza dwuwartościowegoz ferrytyną i następnie jedenz najistotniejszych dla nas procesów toprzez ferroportynę żelazo przedostaje siędo krążenia.

I na straży tego zjawiska,tego procesu stoi pewien strażnik, októrym wciąż mało wiemy, anazywa się hepcydyna.Jeżeli hepcydyny jest w naszymorganizmie dużo, to ferroportyna będzie działaćdużo gorzej.Czyli tego żelaza będzie poprostu mniej w naszym krążeniu.

Brzmi to jeszcze troszkę chaotycznie.Dużo informacji.Postarajmy się to podsumować. Hepcydyna to

przyjaciel czy wróg dla żelaza?Hepcydyna jest w ogóle bardzociekawym hormonem peptydowym, bo został odkrytydopiero w dwa tysiące pierwszymroku.Ja na przykład na studiachi myślę, że część z nasoglądających nie mieliśmy świadomości, żetaki hormon w ogóle istnieje, ajest kluczowy i fundamentalny dlazrozumienia naszych procesów dzisiaj.Hepcydyna oczywiście reguluje wchłanianie żelazaz przewodu pokarmowego do krwiobiegu orazuwalniania go z makrofagów, alejest także białkiem ostrej fazy.No i jak pamiętamy jakjest stan zapalny, no to białkaostrej fazy też mają tutajbardzo dużo do zdziałania w naszymorganizmie.Czyli jeżeli mamy stan zapalny,to teoretycznie będzie mniej żelaza przedostawaćsię do krwiobiegu przez właśnieferroportynę, którą widzimy na tym rysunku.

Poziom hepcydyny wzrasta po doustnympodaniu żelaza przez okres dwudziestu czterechgodzin.Dlatego wchłanianie żelaza jest największeprzy podawaniu jednej dawki dziennej.Więcej dawek spowoduje, że towchłanianie po prostu nie będzie satysfakcjonujące,nie będzie takie, jakie chcemy,żeby było.

No właśnie ten recycling żelazaw organizmie.Jak to działa?Przypomnijmy sobie erytrocyt żyje wnaszym organizmie około stu dwudziestu dni.Usuwanie starych erytrocytów — potym czasie są one po prostuwychwytywane, rozkładane przez makrofagi, główniew śledzionie, wątrobie i szpiku kostnym.No dobrze, ale jak tożelazo potem odzyskać?Makrofagi rozkładają hemoglobinę, uwalniają żelazoz grup hemowych.Żelazo jest następnie wykorzystywane dosyntezy nowych erytrocytów w szpiku kostnym,magazynowane w postaci słynnej ferrytynylub hemosyderyny, transportowane przez transferynę domiejsc, gdzie po prostu jestpotrzebne.I ten recycling jest tutajbardzo ważny też dla zrozumienia, wjaki sposób działają leki, którenam to żelazo mają uzupełnić.

Kiedy może zaczynać brakować żelaza?I teraz z tej biochemiiprzeszliśmy bardziej do kliniki, czyli dotego, z czym na codzień spotykamy się jako lekarze.No dobrze, niedostateczna podaż, alekiedy?Wiemy wszyscy, że dieta matutaj ogromny wpływ.Będziemy o tym za chwilęjeszcze troszkę więcej mówić.Niedożywienie w wyniku chorób przewlekłychma tutaj też ogromne znaczenie.No ale też sytuacje, kiedyorganizm dojrzewa, oczywiście.Dojrzewanie, okres dojrzewania, wcześniaki, intensywnaaktywność fizyczna to też czas, kiedyjest wzrost zapotrzebowania na żelazo.Ale upośledzenie wchłaniania w jelicie,np.Przez wysokie pH w żołądku,operacje, dieta ubogobiałkowa też mogą namtutaj popsuć szyki, ale teżstany zapalne i celiakia.

No dobrze.Nadmierna utrata.Nadmierna utrata żelaza przez obfitemiesiączki to mogę się założyć, jestcodzienność co drugiego lekarza wPOZ-cie, który spotyka się właśnie zpacjentką, u której to właśniejest przyczyna anemii.Krwawienia z przewodu pokarmowego, oczywiścieteż.Choroby zapalne.Choroba wrzodowa ma tutaj bardzoistotne znaczenie.Przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, innekrwawienia i też nadmierna utrata krwi,można powiedzieć w cudzysłowie występujeu osób, które wiele lat oddająkrew.

Przejdźmy troszeczkę bardziej do konkretów.Kobieta w ciąży to oczywiściekobieta, która jest narażona na niedobórżelaza, ale nie tylko.Na niedobór żelaza są teżoczywiście narażone kobiety w okresie połogui laktacji.Tak jak mówiliśmy wcześniej, wcześniaki,dzieci z niską masą urodzeniową, dzieciw okresie intensywnego wzrostu potrzebujążelaza, a to bywa czasem okrestrudny, kiedy dzieci w cudzysłowiekombinują z jedzeniem.Czegoś nie chcą jeść, cośchcą jeść bardziej.Też wiemy to jako lekarzerodzinni, że bywa to bardzo problematyczne,kiedy dziecko na przykład zdnia na dzień stwierdza, że niebędzie jadło mięsa już nigdy,a jest w okresie, w którymnaprawdę żelaza potrzebuje i żebyzbilansować tą dietę, to jest tonie lada wysiłek.Kobiety z obfitą miesiączką, mówiliśmyto już wcześniej, ale też sportowcyi osoby intensywnie trenujące, niekonieczniebędące profesjonalnymi sportowcami.Osoby z celiakią, chorobami zapalnymiteż mogą mieć tu problem zoczywistych względów, ponieważ to wchłanianieżelaza odbywa się właśnie w jelicie.Osoby z niewydolnością nerek również.Diety eliminacyjne, czyli coś, cozasugerowaliśmy już wcześniej — problem zniejedzeniem mięsa, ale jednocześnie znie dość dobrym zbilansowaniem diety tak,żeby podaż tego żelaza wdiecie była odpowiednia.

Osoby wreszcie całkowicie źle sięodżywiające, które mają swoje własne poglądyna to, jak się odżywiaći odżywiają się na przykład główniefast foodami.Paradoksalnie będąc otyłe, te-W tymmomencie może u nich występować niedobórchociażby żelaza.

Osoby z przewlekłymi chorobami zapalnymi—i tutaj wróćmy jeszcze do naszejhepcydyny.Pamiętamy, że hepcydyna jest białkiemostrej fazy.Czyli — jeżeli mamy stanzapalny, ten strażnik, ta hepcydyna, pilnujeferroportyny, to żelazo nie wchłoniesię do układu krążenia.I właśnie z tej przyczynyosoby z chorobami zapalnymi mogą byćnarażone na niedobór żelaza.I wreszcie, osoby otyłe iz nadwagą.

Żelazo to bardzo ważny element,oczywiście diety dzieci i nastolatków.Dlaczego to jest aż takistotny element?Dlatego, że oczywiście w tymwieku jest szybki wzrost ciała, rozwójmózgu, sprawności poznawczej.Pamiętamy, że żelazo jest teżistotne dla pracy mózgu, dla tworzeniasię właściwego neuroprzekaźników, ale teżmamy szczególnie u dziewcząt w związkuz miesiączką zwiększone zapotrzebowanie naten mikroelement.

Suplementacja bywa tutaj wyzwaniem.I znów, wyobraźmy sobie naszegoklasycznego pacjenta, który ma niedobór żelaza.Na pewno widujemy takich pacjentówbardzo często.To nie oznacza, że tenpacjent ma wszystkie te objawy.Czasem to może być jeden,czasem to mogą być dwa, czasemtrzy, rzadko kiedy jest towięcej niż pięć.Natomiast czasem możemy też zapomnieći nie skojarzyć jednego z mniejpopularnych objawów właśnie z tymniedoborem.Ale zacznijmy od tych bardziejpopularnych.

Zawroty głowy, spadek ciśnienia, zimnedłonie i stopy, i klasyka, czyliłamliwość włosów i paznokci.Tutaj mała przypominajka: ferrytyna jestbardzo istotna w nasz-- dla prawidłowegowzrostu naszych włosów i dlategowłaśnie wiele kobiet, głównie, przychodzi zproblemem łamliwości włosów spowodowanym właśnieniedoborem żelaza.Ale oczywiście to nie wszystko.Problemy z koncentracją — teżwspominaliśmy o tym troszkę wcześniej.Prawidłowa praca mózgu — tutajżelazo jest niezbędne.

Dziwny apetyt bardziej kojarzy namsię z dziećmi w okresie przedszkolnym,kiedy to dzieci mają, naprzykład, dziwny apetyt i chcą jeśćkredę.To są bardziej takie przykładymoże z lat siedemdziesiątych, ale przynajmniejraz w życiu każdy znas w POZ-cie na takie dzieckomoże natrafić, które po prostuzgłasza przedziwny apetyt.Czasem dzieci mają apetyt nakostki lodu, kredki i tego typusytuacje.

Pieczenie języka, zajady, bladość powłokskórnych — to też jest takaoczywista oczywistość.Osłabienie i łatwa męczliwość —tu oczywiście może być więcej chorób,ale żelazo jest czymś takim,co przychodzi nam do głowy jakopierwsze.No i tachykardia, duszności, teżtaka klasyka.Osłabiona wreszcie odporność, ponieważ, takjak mówiliśmy wcześniej, żelazo w sprawachodporności gra tutaj może niepierwsze skrzypce, ale również jest bardzoistotne, chociażby w pracy makrofagów.

No dobrze.Niedokrwistość z niedoboru żelaza.Najczęściej, sześćdziesiąt, osiemdziesiąt procent wogóle wszystkich przypadków niedokrwistości no towłaśnie ta.Szacuje się, że występuje onau dwudziestu pięciu procent kobiet idwudziestu procent mężczyzn na świecie.W Polsce nie inaczej —szacuje się, że niedokrwistość cyberpeniczna tookoło dwadzieścia pięć procent kobietw wieku reprodukcyjnym, dwadzieścia sześć procentkobiet w ciąży i —o czym mówi się dużo mniej— dwadzieścia sześć procent dzieciw okresie przedszkolnym, co też trochęnie jest badane na tenmoment powszechnie, bo bilans zdrowia dzieckaczęsto nie obejmuje badania wkierunku niedoborów żelaza.Przynajmniej nie w standardowy sposób— dopiero jeśli dziecko zgłasza objawyalbo rodzica coś zaniepokoi.

No dobrze.Postępowanie.Jakie jest nasze postępowanie jakolekarzy, lekarzy rodzinnych?Na pewno musimy bardzo dobrzezebrać wywiad i tutaj pokazaliśmy Państwute wszystkie, i bardziej popularne,i mniej popularne objawy, z któryminiedobór żelaza się wiąże.Dokładne badanie przedmiotowe.No bo przecież tachykardia, którejniekoniecznie pacjent musi zgłaszać ją odrazu jako kołatanie serca, możeona być dopiero wykryta w badaniuprzedmiotowym.Osłabienie włosów.Jasne, to są wszystko rzeczy,które możemy zobaczyć w badaniu, alenie tylko.

Badania wreszcie laboratoryjne, które możemyzlecić.Jest ich kilka, zaczynając oczywiścieod morfologii, od ferrytyny.Będziemy jeszcze o nich zachwilkę mówić.No i profilaktyka i dietateż bardzo ważny element tego wszystkiego.Łączy się on niejako zwywiadem — co pacjent lubi jeść?A może zmienił niedawno dietęna wegetariańską?No i wreszcie bardzo ważnyelement — leczenie, które będzie naszątaką wisienką na torcie dzisiejszegospotkania. Oznaczenie samego żelaza i myślę, że

to już wszyscy wiemy, jakolekarze rodzinni, ma bardzo niską wartośćdiagnostyczną.Mówi się, że właściwie oznaczenieżelaza w surowicy krwi praktycznie niema już większego sensu.Dlaczego?Bo wynik jest bardzo zmiennyw ciągu doby.Różnice nawet trzydziestu, czterdziestu procent.Przykładowo rano możemy mieć wyższeżelazo, w południe może być dużoniższe.Zależy to oczywiście od posiłków,które zjemy w ciągu ostatniej doby.Stanu zapalnego, cyklu miesiączkowego iwielu innych.Możemy, w niektórych przypadkach traktowaćrzeczywiście oznaczenie tego żelaza jako uzupełnieniediagnostyki, ale na pewno niejako podstawę.

Przejdźmy dokładniej do innych badań.

Kiedy niedobór żelaza, a kiedyanemia?Jak wiemy anemia i niedobórżelaza to nie jest to samo.Z niedoboru żelaza może anemiaoczywiście wynikać, ale nie zawsze musisię tak-- nie zawsze musisię tak dziać.Termin niedobór żelaza oznacza zmniejszeniezawartości żelaza w ustroju, natomiast niedokrwistośćrozpoznaje się, gdy obniżeniu ulegastężenie hemoglobiny we krwi.I my to wszyscy zapewnepamiętamy jeszcze ze studiów.

Natomiast ferrytyna jest tutaj kluczowymparametrem w diagnostyce gospodarki żelazem iw niedokrwistości.

Przypomnijmy sobie kilka z tychparametrów.

Mamy na naszym slajdzie normydla dorosłych kobiet i mężczyzn żelaza.Mamy normy dla ferrytyny.

W niedoborze żelaza ferrytyna jestbardzo niska.Nie tylko-- mi się wydaje,że nawet wręcz tutaj te normylaboratoryjne, zaryzykuję stwierdzenie, że sąbardzo optymistyczne, bo norma ferrytyny uzdrowej kobiety według mnie powinnabyć dużo wyższa i powinna wynosićokoło pięćdziesiąt.

Całkowita zdolność wiązania żelaza teżdosyć istotna.Nie zawsze musimy ją zlecać,ale możemy jako uzupełnienie naszej diagnostykioczywiście TIBC oznaczyć.

No i procent wysycenia transferynyobniżony przy niedokrwistości żelaza.

Podsumowując, żelazo w surowicy jestobniżone, ferrytyna obniżona, TIBC podwyższone iprocent wysycenia transferyny też obniżony.

Jakie mamy normy dla hemoglobiny?

To też oczywiście jest małaprzypominajka.Zgodnie z definicją Światowej OrganizacjiZdrowia niedokrwistością określa się zmniejszenie stężeniahemoglobiny.

Jakie ma być to stężenie?Poniżej trzynaście grama na decylitru mężczyzn, poniżej dwunastu gramów nadecylitr u kobiet i poniżejjedenastu gramów na decylitr u kobietw ciąży.

Niedokrwistość w zależności od stężeniahemoglobiny dzielimy na łagodną, umiarkowaną iciężką.

I niedokrwistość syderopeniczna dorosłych, którejwskutek zbyt małej ilości żelaza worganizmie doszło do upośledzenia syntezyhemu i powstawania czerwonych krwinek mniejszychniż prawidłowe i zawierających mniejhemoglobiny.

Jakie mamy tutaj wartości istotne?No oczywiście rzeczona hemoglobina, którajest obniżona.

Ale pytanie, co się dziejez pozostałymi elementami morfologii?Istotny będzie tutaj też hematokryt,który także jest obniżony.Erytrocyty mogą być w normie,ale przeważnie są obniżone.

Średnia objętość krwinki zmniejszona, ponieważmamy tak zwaną mikrocytozę, małą krwinkęprzy anemii z niedoboru żelaza.

MCH, czyli średnia masa hemoglobinyw krwince, obniżona.

Jest to dla przypomnienia takzwana hipochromia i RDW, czyli rozpiętośćrozkładu objętości krwinek, tak zwanaanizocytoza.Tutaj ten wskaźnik jest przeważniepodwyższony.

Nie będziemy wdawać się wbardzo duże szczegóły niedokrwistości syderopenicznej udzieci.Mamy tutaj tabelę, która jasnopokazuje nam parametry hemoglobiny, wielkości krwinkiczy ferrytyny w zależności odwieku dziecka.Myślę, że nie każdy znas zapamięta to i pamięta tow swojej pracy, ale wartowiedzieć, w razie czego, gdzie tenormy znaleźć i mieć jepod ręką.

Jak wygląda to, jeśli mielibyśmymikroskop?Prawidłowy obraz widzimy po lewejstronie, a nieprawidłowy po prawej stronie.

Czym te obrazy się różnią?To jest właśnie opis wizualnytego, o czym mówiliśmy przed chwilą.Czyli mamy anizocytozę, mamy małekrwinki, czyli mikrocyty i mamy niedobarwliwość,którą wyraźnie widać, bo barwazwyczajnie jest mniej intensywna na slajdziepo prawej stronie.

Przechodzimy do naszego kluczowego zagadnienia.Leczenie niedokrwistości syderopenicznej.

Preparaty doustne.Co to za preparaty?Oczywiście są to sole żelaza.Fe2+ Fe3+.Typowe dawkowanie u dorosłych tojest między sto a dwieście miligramówżelaza elementarnego na dobę, udzieci od trzech do sześciu miligramówna kilogram masy ciała nadobę w dawkach podzielonych.

Przyjmowane najlepiej na czczo, alew zależności od preparatu można teżprzyjmować niektóre preparaty z posiłkiem. Uważaćnależy na dietę i interakcje zlekami, o czym zaraz powiemy.A jest to dosyć dużytemat.

Kontrola mniej więcej po dwóch,czterech tygodniach od wdrożenia preparatu żelaza.

Monitorowanie hemoglobiny.Dążymy do normalizacji, oczywiście efektw tempie jednego grama na decylitrw ciągu dziesięciu dni jestdla nas satysfakcjonujący.

Retikulocyty prekursorów dojrzałych krwinek czerwonychdojrzewają w ciągu około dwóch dni.To jest taki szybki parametrilościowy erytropoezy w szpiku.Oczekiwany efekt jest tutaj powyżej

dwudziestu promili po dziesięciu dniach.Długość leczenia minimum trzy miesiącepo normalizacji hemoglobiny, o czym teżnie zawsze pamiętamy.Ja tego nie pamiętałem.

Aby odbudować zapasy naszym celemjest ferrytyna powyżej trzydziestu mikrogramów nalitr, a w ciąży powyżejstu mikrogramów na litr.I też, jak podkreślam, miejmyz tyłu głowy, że czasem tetrzydzieści to wciąż jest tawartość, kiedy pacjent może mieć objawyi niektóre autorytety uważają, żeta wartość powinna być nieco wyższa.

Przyczyny niepowodzenia terapii preparatami żelaza.

I drodzy Państwo, mi sięwydaje, że każdy z nas takichpacjentów ma co najmniej razw miesiącu.Nieprzestrzeganie zaleceń jest tutaj kluczowe,ale bardzo często spowodowane jest niewidzimisie pacjenta, tylko działaniami niepożądanymi,które te preparaty mają niestety niezwykleczęsto.

Drugi parametr, który tutaj graogromną rolę, jest to, że pacjentniewłaściwie się odżywia, przez cozmniejsza wchłanianie się żelaza z preparatów,które otrzymuje.

Stosuje także leki, które niestetyhamują wchłanianie.I tutaj będziemy o nichjeszcze mówić, ale zatrzymajmy się najednej grupie, która szczególnie jesttutaj istotna, czyli inhibitory pompy protonowej.Jak mówiliśmy na początku, żebyżelazo wchłaniało się w sposób odpowiedni,potrzebujemy kwaśnego środowiska.Jeżeli to środowisko nie jestkwaśne na tyle, żeby preparat żelazaodpowiednio działał, no to mamyproblem.Wysokie pH jest tym czynnikiem,który zmienia wchłanianie żelaza na niekorzyść.

Obecność przewlekłego procesu zapalnego —i tu wrócimy po raz trzeci,żeby nam się utrwaliło, donaszej słynnej hepcydyny, która jest teżbiałkiem ostrej fazy.Jeżeli mamy stan zapalny worganizmie, strażnik w postaci hepcydyny nieprzepuszcza żelaza do układu krążeniaprzez ferroportynę.

Kolejnym elementem jest tutaj poprostu nieodpowiednia dawka żelaza.Być może po prostu zamała w stosunku do potrzeb pacjenta.

Nieskuteczny preparat.Mam pacjentów, którzy próbowali czterechróżnych preparatów w ostatnim roku itylko jeden z nich zadziałałodpowiednio tak, jak byśmy tego oczekiwali.

Niewystarczający czas trwania terapii.Jeżeli będziemy powtarzać badania cokilka dni za wcześnie, zbyt optymistycznieoczekując wzrostu hemoglobiny, to niestetymożemy się zawieść.

No i przewlekłe krwawienia zróżnych przyczyn, które też są niepowodzeniemterapii, mimo że tutaj niema ani działań niepożądanych, ani winypacjenta, ani tak naprawdę winypreparatu.

Jakie mamy dostępne preparaty zżelazem?

Jest ich bardzo, bardzo dużona rynku można się wśród nichpogubić, ale coś, co wybijasię tutaj na pierwszy plan tojest siarczan żelaza.Mamy oczywiście ten podział, czyliżelazo dwuwartościowe, sole żelaza trójwartościowego, żelazoelementarne, wodorotlenek, żelazo sukrosomalne, którezasługuje tutaj na dużo większą uwagę.

Co utrudnia wchłanianie żelaza.

To jest coś, o czymteż się mało mówi.Bo jeżeli ktoś spożywa dietębogatą w fityniany, bogatą w błonnik,to wchłanianie żelaza będzie poprostu utrudnione.Tutaj myślę szczególnie o osobach,które są na dietach wegetariańskich, wegańskich.I nie dość, że niejedzą mięsa, nie przyjmują żelaza poprzezspożywanie właśnie produktów mięsnych, tojeszcze do tego bardzo dużo wich diecie jest fitynianów ibłonnika, co może dodatkowo być czynnikiem,który będzie utrudniał wchłanianie żelaza.

To nie wszystko.Coś, co może nas troszkęzmartwić, to polifenole i taniny.Czyli kawa i herbata teżmogą wchłanianie żelaza nam utrudniać, aleteż związki wapnia, nabiał, produktywzbogacane.Czyli najbardziej pesymistyczną dietą wydajesię tutaj dieta wegetariańska, wegańska jeszczeu pacjenta, który uwielbia pićkawę z mlekiem.

Interakcje żelaza z innymi lekamito też nasza codzienność w gabinecie.Nie o wszystkich pamiętamy, alewszystkie są niestety bardzo istotne, jeżelichcemy mieć sukces terapeutyczny.

O jakich interakcjach należy pamiętać?Tarczyca.Lewotyroksyna.Jest interakcja z preparatem żelazai tutaj dobrze by było zachowaćodstęp pomiędzy preparatem lewotyroksyny apreparatem żelaza. Jeżeli leczymy trądzik tetracyklinami —ta sama historia.Osteoporoza i bisfosfoniany oraz preparatywapnia, ale też nadciśnienie.Zwłaszcza preparat, którego używamy wciąży, Metyldopa i Captopril.Preparat przeważnie doraźny.

Jeżeli mamy infekcję, to równieżz samego faktu infekcji wysokiego CRP,stanu zapalnego wchłanianie żelaza jestutrudnione, ale jeśli pacjent do tegododatkowo przyjmuje antybiotyki, zwłaszcza zgrupy penicylin, fluorochinolonów, to też jestproblem z wchłanianiem żelaza.Po prostu jest ono utrudnione.

Tak samo przy refluksie ilekach inhibitorach pompy protonowej.O tym mówiliśmy już wcześniej,bo to jest jedna z tychgrup i jedna z tychinterakcji, o których naprawdę warto pamiętać.

Autoimmunologia, Penicylamina, Mykofenolan, Metyfe-lynu.Mam nadzieję, że dobrze toprzeczytałem, ale też przy chorobach neurodegeneracyjnych.Lewodopa i Karbidopa.Tu również musimy pamiętać oodstępie dwugodzinnym.

Skąd działania niepożądane?

To są działania, o którychwarto mówić, dlatego, że są dosyćczęste, dużo częstsze niż winnych, dosyć popularnych grupach leków, jakiezalecamy w POZ-cie.W świetle jelita wchłanianie wynosiokoło dwudziestu procent i to częstopowoduje u pacjentów właśnie bólebrzucha, wzdęcia, zaparcia, biegunki, dyskomfort, czylicoś mniejsze niż ból, alewciąż pacjent zgłasza do lekarza, żechce zmienić ten preparat żelaza,bo trudno jest mu niestety ztym dyskomfortem normalnie funkcjonować.No i słynny ciemny stolec.

Jak zmniejszyć te nieprzyjemne objawy,które towarzyszą preparatom żelaza?

Możemy w niektórych sytuacjach przyjmowaćżelazo z jedzeniem.Spożycie z lekkim posiłkiem możezmniejszyć podrażnienie przewodu pokarmowego.

Możemy podzielić porcję.Zamiast jednej dużej porcji możemypodzielić preparat żelaza na dwie, trzymniejsze.

No i wreszcie możemy zmienićformę żelaza.Niektóre preparaty mogą być oczywiścielepiej lub gorzej tolerowane, ale tuteż nie ma reguły.

Kiedy żelazo wchłania się wcałości.

I tutaj warto wyróżnić, żestandardowe żelazo czterdzieści miligramów wchłonie sięz tej dawki tylko okołoośmiu miligramów.Ale pamiętacie Państwo, powiedziałem jeszczeo jednym preparacie żelaza, o żelaziesukrosomalnym, które wchłania się wstu procentach i znacznie wyróżnia sięna tle innych preparatów żelaza.

Dziesięć miligramów żelaza sukrosomalnego todziesięć miligramów żelaza sukrosomalnego wchłonięteO, coś mi się cofnęło.

Na czym polega ten sekretżelaza sukrosomalnego?Jestem ciekawy, ile osób zPaństwa słyszało o tym żelazie przedwykładem.

Sekret krwi oczywiście w technologii.Mamy tak zwany sukrosom, czyliopatentowaną technologię opartą na fosfolipidach imacierzy zbudowanej z estrów, sacharozyi kwasów tłuszczowych.I ta właśnie, można powiedzieć,malutka cząsteczka umożliwia wchłanianie żelaza wstu procentach.W środku w niej jestzawarty pirofosforan żelaza.

Jego sekret, tego sukrosomu, teżpokazuje nam ten slajd, ponieważ wchłanianieodbywa się troszkę inaczej niżopisywaliśmy na samym początku.Ten szary enterocyt, jaki widzimyto jest miniatura tego slajdu, którymieliśmy na samym początku, kiedypamiętaliśmy, że żelazo musi przejść dosyćskomplikowaną drogę najpierw przez jelito,potem przez sam enterocyt, żeby zostałowreszcie wchłonięte przez krew.Tutaj droga wydaje się omijaćniektóre aspekty wchłaniania żelaza konwencjonalnego.

Jak to się dzieje?Wchłanianie żelaza sukrosomalnego może sięodbywać na trzy sposoby: przezkomórkowo, międzykomórkowoi przez komórki M.Co tutaj jest najistotniejsze jestto, że strażnikiem w cudzysłowie tegowchłaniania nie jest już hepcydyna.Czyli mamy bardzo dużo potencjalnychutrudnień w naszej, w naszej terapiiz głowy.

I to potwierdzają badania.Absorpcja różnych form żelaza jest,jak widzicie Państwo różna, ale żelazosukrosomalne jest absolutnie wyróżniające siętutaj wyraźnie, ponieważ ma najlepszą absorpcjęi widzimy to na naszej,na naszym wykresie w kolorze czerwonym.

Inny wymiar suplementacji żelaza?Możemy tak powiedzieć, dlatego, żeżelazo sukrosomalne jest łagodne dla naszegoprzewodu pokarmowego, nie powoduje zaparći nie barwi zębów.Można przyjmować to żelazo odowolnej porze dnia, niezależnie od posiłku.W tym momencie odchodzi namogrom problemów interakcji żelaza z różnymiinnymi lekami. To żelazo sukrosomalne niewymaga ograniczenia spożycia nabiału, picia kawyczy herbaty, co może wielupacjentów bardzo ucieszyć.Nie wchodzi też w interakcjena poziomie przewodu pokarmowego z licznymilekami.

Czy mamy jakieś badania naukowe?Bo brzmi to bardzo optymistycznie,które potwierdzają, że to wchłanianie rzeczywiściejest tak dobre.Tych badań wybraliśmy dla Państwakilka.Podsumujmy je w kilku slajdach.

Żelazo sukrosomalne w porównaniu zinnymi formami żelaza doustnego w leczeniuanemii wywołanej niedoborami żelaza, przywspółistniejących krwawieniach z przewodu pokarmowego.Jak widzimy, żelazo znów sukrosomalnejest zaznaczone na czerwono.No i widać wyraźnie, żewskaźniki są tutaj najlepsze.Najwyższy wzrost poziomu hemoglobiny międzytrzecim a szóstym tygodniem był wgrupie, której podawano właśnie żelazosukrosomalne.W szóstym tygodniu podawania żelazasukrosomalnego osiągnięto już referencyjną wartość hemoglobiny.

To oczywiście nie wszystkie badania.

To badanie z kolei pokazujenam suplementację żelaza sukrosomalnego u pacjentówz niedokrwistością, ale także zceliakią, która, jak wiemy, też jesttutaj dużym problemem dla wchłanianiażelaza.Ale żelazo sukrosomalne znów jesttutaj liderem.Porównywalny wzrost hemoglobiny w obugrupach po trzech miesiącach przyjmowania żelaza.Może dodamjeszcze, że chodziło tutaj o uosób, które nie tolerują siarczanużelazowego.Natomiast nic nam to tutajnie zmienia w konkluzji.Porównywalny wzrost hemoglobiny w obugrupach po trzech miesiącach przyjmowania żelaza.Dawka żelaza sukrosomalnego była trzykrotnieniższa od siarczanu, a mimo tobył sukces.

Jeszcze jedno badanie.Doustne żelazo sukrosomalne jest taksamo skuteczne, jak dożylna karboksymaltoza żelazowaw leczeniu niedokrwistości u pacjentów,tym razem z wrzodziejącym zapaleniem jelitagrubego.I znów żelazo sukrosomalne zaznaczonejest tutaj na czerwono.Widzimy wyraźnie na wykresie porównywalnywzrost hemoglobiny w obu grupach badanych.W grupie z żelazem sukrosomalnymnie odnotowano żadnych istotnych działań niepożądanychze strony przewodu pokarmowego.

Bibliografia.I na razie, jeżeli chodzio naszą część teoretyczną, to tyle.

Na pewno mamy sporo pytań.Jestem ciekawy na czym skupiąsię nasi widzowie.

Bardzo dziękujemy Panu doktorowi zatą część wykładową i teraz pozwólciePaństwo, że przejdziemy już dosekcji Q&A.

Cały czas zachęcam do zadawaniapytań.Jest jeszcze ich dość mało,także może najpierw zadam te przygotowaneprzez siebie do Pana doktora.

Czy jest Pan doktor jużgotowy?Jestem, jestem.

No dobrze, a więc takkontrolujemy po miesiącu stosowanie żelaza upacjenta, wyniki badań.I teraz pytanie, czy powinniśmyw ogóle odstawić to żelazo upacjenta?Jeśli tak, to ile wcześniej?Kontrolujemy?

Mniej więcej po czterech tygodniachżelazo, ale głównie skupiając się niena ferrytynie, tylko na hemoglobinie.Mhm.To jest nasz główny, przynajmniejjeśli chodzi o żelazo sukrosomalne, naszatutaj, główny nasz wskaźnik, którynam będzie mówił o sukcesie.

Rozumiem, ale powinniśmy jakoś odstawićwcześniej żelazo przy tym badaniu, czynie ma to jakiegoś znaczeniawiększego?Nie ma znaczenia większego.Okej, rozumiem.

Okej, tu powoli nam sięjuż pojawiają pytania, co mnie bardzocieszy, ale ja mam jeszczekilka.

Pacjent ma stan zapalny idodatni wynik CRP, więc w takimwypadku jaką dolną granicę ferrytynytutaj przyjąć i czy zlecić jakieśinne jeszcze dodatkowe badania?

I to jest właśnie pytanie,które ja kiedyś też zadałem ito jest trudne pytanie.Wydaje się tutaj wartość ferrytynysto, dosyć wysoka jako ta wartośćminimalna.Poniżej tej wartości uznajemy, żetego żelaza może być za mało.

Rozumiem.No dobrze, idziemy konkretnie.No to ja konkretnie dalejpytam.

Co powinno wpłynąć na nasządecyzję przy wyborze formy podania żelazadoustnego, doustnego właśnie czy dożylnego?

Zaczynamy zawsze od doustnego, chybaże mamy jakieś przeciwwskazania do, dożelaza podawanego dożylnie.Tak bym to określił bardzoogólnikowo.

Okej.Jaką więc formę żelaza wybraću osób z przewlekłym stanem zapalnym?Czy jest coś tutaj jednakw odbiegnięcie od tej zasady?

Tutaj byśmy właśnie wybrali żelazosukrosomalne, nawet doustne, ponieważ nie matu znaczenia stan zapalny, bohepcydyna w cudzysłowie nie będzie namprzeszkadzać w wchłanianiu żelaza, więctu akurat absolutnie sukrosomalne może byćliderem.Ale możemy iść dalej wformie doustnej.Nie ma tutaj żadnego problemu.

No dobrze.Przychodzi pacjent do gabinetu imówi, że chce sobie zbadać poziomhepcydyny.Tak sobie wymyślił.Czy da się w ogólezrobić jakoś badaniem laboratoryjnym?Czy ma to sens?

W teorii można.W praktyce nie da się.To znaczy ja nie znamlaboratorium, w którym na ten momentby z ulicy dla kogoś,kto przyszedł i chciał stwierdzić, jakiejest jego stężenie hepcydyny odrazu proszę bardzo, robimy badanko, zarazbędzie wiadome.Ja takiego nie znam, chociażw teorii na pewno jest tomożliwe i-Podejrzewam, że na potrzebybadań naukowych są laboratoria, które mogąhepcydynę zbadać, ale powszechnie siętego nie robi.Przynajmniej na razie.

I na pewno w koszykuświadczeń nie znajdziemy takiego badania?Nie, nie znajdziemy.Okej, dobrze.

Wiemy już gdzie to żelazosukrosomalne się dobrze sprawdza.Ale teraz pytanie, czy sąmimo wszystko jakieś ograniczenia albo przeciwwskazaniaprzy stosowaniu tego żelaza?

Jest jedna rzecz, którą rzeczywiściefajnie by było zapamiętać, to to,żebyśmy nie popijali gorącą wodą-Mhm.Tego preparatu żelaza sukrosomalnego.My naprawdę możemy sobie przytym żelazie na bardzo dużo pozwolić,ale na tą gorącą wodęjuż nie bardzo.Po prostu gorąca woda zniszczynam nasz ten sukrosom.No i żelazo się uwolni.I w tym momencie mamywyższe ryzyko działań niepożądanych.

Czyli dobrze pamiętać i nawetzapisać gdzieś pacjentowi- Żeby też otym nie zapomniał.

Jak często monitorować ferrytynę u-uosób z nawracającymi niedoborami żelaza iczy istnieją w ogóle jakieśrekomendacje tutaj w tym temacie?

Eeem, jak często...Się wydaje, że między osiema dwanaście tygodni?Mhm.

Okej, jeszcze ostatnie ode mnie,bo tu widzę, że pojawiają siępowoli, tak od naszych widzów.

Jak szybko można oczekiwać, żepoprawi nam się ta ferrytyna ihemoglobina, przy właśnie przyjmowaniu tegożelaza sukrosomalnego?Czy jest jakaś różnica wporównaniu na przykład do stosowania siarczanużelaza?Czy jest to szybszy okres,czy właściwie taki sam?

Jeżeli mówimy o hemoglobinie, toraczej bym się skłaniał ku temu,że to będzie ten standard,te cztery tygodnie, to już powinniśmytą zmianę zauważyć.Mhm.Już wyraźnie powinniśmy być zadowoleni.Proszę, hemoglobina wzrosła.Może jeszcze nie wzrosła ferrytynana tyle, ile byśmy chcieli, alehemoglobina już tak.

Jak wygląda kwestia dostępności tychsuplementów?Rozumiem, że chodzi też oapteki.Czy wszystkie apteki posiadają bezproblemu taki, taki suplement?

Wszystkie to nigdy nie posiadająwszystkiego.To już nauczmy się tego,że to jest niemożliwe.Natomiast z tego, co jawiem, nie ma większych problemów zdostępnością tego żelaza i moipacjenci przynajmniej tego nie odnotowali, bomam paru pacjentów- Na tymżelazie, zresztą na wielu innych preparatachteż, ale tutaj nie byłoproblemów.Nikt mi nie zgłaszał dotej pory.To też jest plus, bonie musimy się martwić, że będziedostępny dopiero w aptece nadrugim końcu miasta.Nie, to nie jest takjak z niektórymi słynnymi lekami naodchudzanie w cudzysłowie, że trzebaczekać rok.Nie, tutaj nic takiego niema.Mhm, rozumiem.

Jak leczyć sam niedobór żelaza?Kobieta hemoglobina czternaście, MCV wnormie, ferrytyna dziewięć.Takie pytanie tutaj taki- Mi

się wydaje, że mieliśmy dzisiaj dużopomysłów na to, jak leczyć.Możemy oczywiście żelazem sukrosomalnym, noale mamy też mnóstwo innych soli,które są tutaj możliwe.Wydaje mi się to bardziejtaką klasyką, takim standardowym przypadkiem pacjenta,który przychodzi do POZ-u zniedokrwistością.No i monitorujemy, co czterytygodnie, jak to leczenie idzie.

Czy żelazo sukrosomalne stosujemy teżtrzy miesiące po normalizacji parametrów.Też dobre pytanie, czy jesttaka potrzeba, żeby w ogóle stosowaćpóźniej go dalej?

To jest trudne pytanie.Wydaje mi się, że tak,ale, ale to już ja bympowiedział, że tak.Mhm.Jeżeli miałbym decydować tutaj, byćtakim decydentem, dlatego że wiem, żebardzo często to żelazo, tahemoglobina może się wahać i zatrzy miesiące może być alboznowu obfite krwawienie miesięczne przez trzynastępne miesiące i rzeczywiście tożelazo może spaść.No ale zobaczymy.No to wytycznych twardych- Jabym tutaj na razie nie cytował,co do tego, no.Kwestia podejścia już pewnie indywidualnegodo pacjenta.

Tak.Czy probiotyki mogą zwiększyć biodostępnośćżelaza?

Są takie probiotyki.Mhm.Ja ich nie stosuję.Rzeczywiście, zapoznawałem się kiedyś ztakim probiotykiem, które przekonywano mnie, żena pewno zadziała.Ja się nie zdecydowałem, żebystosować ten probiotyk u moich pacjentów,ale rzeczywiście słyszałem, że sątakie.Mhm.Jaka jest wiarygodność tych badańnaukowych, które towarzyszą tym probiotykom?To już jest kwestia jużdyskusyjna.

Jak dobrze poprowadzić pacjentkę, któramiesiączkuje i ćwiczy intensywnie cztery dopięciu razy w tygodniu?Pomimo stosowania diety nie trzymapoziomu ferrytyny, po odstąpieniu od suplementacji.

Tutaj ważnym słowem jest suplementacja,czyli dlaczego, dlaczego odstąpiliśmy od tejsuplementacji?Czy to była decyzja pacjentki,czy lekarza?Bo może być tak, żepacjentka po prostu nie chce przyjmowaćżadnych preparatów i musimy tylkopróbować stylem życia ten-- to leczeniejakoś, jakoś pacjentce dostarczyć, cojest niezwykle, niezwykle trudne.Natomiast też to się wydajetakim standardowym przykładem.Według mnie ta pacjentka jakbędzie się czuła źle, to itak do lekarza przyjdzie itak będzie musiała się przeleczyć.I czy to będzie żelazosukrosomalne, czy klasyczne sole, to, tojuż nie ma znaczenia.Bo jeżeli jest tendencja dotego, żeby ta hemoglobina spadała, żebyte stężenie żelaza malało, żebyferrytyna się zmniejszała, to prędzej czypóźniej ta pacjentka to mocno,mocno odczuje i będzie chciała sięleczyć, choćby nie wiem co.To jest taka moja zmojej praktyki uwaga, że nawet jeślipacjent odstawia, to i takwróci.Natomiast inną kwestią jest trochęwłaśnie, jaki jest styl życia po-Jużnormalizacji tych wszystkich stężeń żelazai oczywiście normalizacji ferrytyny i hemoglobiny.I tutaj żeśmy dużo otym mówili właśnie w tej częścidietetycznej, czyli ostrożnie z, zdietami, przede wszystkim wegetariańskimi.Ja nie mówię, że onesą straszne, złe i tragiczne, aleczasem możemy tak zbilansować kiepskoto, co jemy, że podaż tegożelaza będzie po prostu złai do tego niedoboru żelaza zarazwrócimy.No i tego byśmy niechcieli.Czyli dobrze, żeby nasza pacjentka,chociaż nie powstrzymywała się od jedzeniamięsa.Jak już tutaj miesiączkuje ićwiczy intensywnie.Chociażby.

Po jakim czasie sprawdzać wartośćferrytyny?Jeżeli nie było anemii, tylkoniska ferrytyna z objawami?

Ja bym sprawdzał, ale czyjesteśmy po leczeniu żelaza, żelazem czy-czynie?Tutaj nie mam niestety.Chyba, że pani Kinga cośjeszcze doda.To takie można powiedzieć dosyćogólne pytanie.Ja bym powiedział, że czterytygodnie, ale to też można dyskutowaćz tym.

Który preparat żelaza sukrosomalnego wciąży?

Jest, jest jeden preparat, któryjest może nie jako że stoprocent tylko dla kobiet wciąży, ale z tego, co pamiętamto jest preparat, który majeszcze kwas foliowy, więc rzeczywiście tutajproducent się trochę ku kobietomw ciąży skłaniał, więc wtedy jesti sukrosom i kwas foliowy.

Żelazo sukrosomalne jest suplementem.

Czy możemy mu ufać?Myślę, że to właśnie jestdecyzja indywidualna każdego lekarza, czy muzaufać i w jakich sytuacjach.

Jeżeli mamy pacjenta, który brałjuż kilka preparatów, a ja mamtakich, którzy brali trzy, czterypreparaty i żaden nie działał, albobyły takie działania niepożądane.W jednym przypadku miałem pacjentkęz zaparciami, której zaparcia uniemożliwiały praktycznienormalne funkcjonowanie.Jeszcze do tego była szczelinaodbytu, więc to zaparcie jeszcze pogłębiałodrugą chorobę i no bezzmiany preparatów żelaza i zaufaniu, takjak ktoś określił w pytaniu,no nie byłoby opcji.

No oczywiście mamy jeszcze żelazopodawane parenteralnie, tylko że czekamy nakonsultację, bo lekarz rodzinny tegonie zrobi w POZ-cie.Czekamy na konsultację hematologiczną częstowiele miesięcy i to jest tenproblem, który na przykład jawidzę u siebie w swojej przychodni.Jeżeli mówimy oczywiście o NFZ-cie.

Ja znam osobiście trochę suplementów,które mimo wszystko gdzieś działają, więcosobiście też bym spróbowała.Tak.

Czy choroba nowotworowa?W wywiadzie obecnie kontrolowana iwyleczona, w badaniach obrazowych stwierdzona regresjamoże być potencjalną obecną przyczynąniedokrwistości.Hemoglobina siedem, ferrytyna siedem.Dodam, że brak objawów krwawienia.

No i teraz pytanie trochępytaniem na pytanie, czy upłynęło pięćlat i mamy pewność, żena pewno zostaliśmy wyleczeni?Zgadza się.Kiedy to zostało to badaniezrobione?No bo może być tak,że rzeczywiście zakończyliśmy jakiś tam elementleczenia, no ale wciąż tennowotwór jest i będzie trzeba leczyćterapią drugiego rzutu.Będzie trzeba się zastanowić, cojeszcze można zrobić, ale to jest,ja bym to rozpatrywał bardzojuż indywidualnie raczej.

Jak pan doktor ocenia skutecznośći bezpieczeństwo żelaza sukrosomalnego przy niedokrwistościu niemowląt?

Nie miałem takich pacjentów, tonie chcę, z ręką na sercunie będę tutaj mówił, więcnie miałem takiego pacjenta.

Trochę inny przypadek, a mianowiciepodwyższona witamina B12.Obecnie tysiąc sześćset, czyli wedługlaboru trzy razy górna granica normy,wcześniej tysiąc dwieście, dwa razygórna granica normy, badania co trzymiesiące MCV sto, ferrytyna czterdzieścipięć.Jeśli Pan Doktor chce zobaczyćto pytanie, bo ono jest dosyćdługie, skomplikowane..Ferrytyna czterdzieści pięć, no tojuż prawie powiedzmy jesteśmy-- znaczy napewno jesteśmy w normie laboratoryjnej.Kwas foliowy norma.Pacjentka nie je mięsa, alespożywa inne produkty odzwierzęce bez suplementacjiB12.To jest tutaj to pytanieod Pani Kingi.

No i pytanie brzmi, skądtak wysokie, tak wysoka witamina B12?To o to głównie chodzi,prawda?Bo jest znacznie podwyższona.

No odpowiedź zapewne z diety.Pytanie dokładnie, co ta pacjentkaspożywa, że ma aż tak wysokąwitaminę B12?Czy to są jakieś specyficznerodzaje ryb, które pacjentka je, niewiem, trzy razy dziennie?Trudno powiedzieć.Jakieś-- to jest ciekawa zagadkadietetyczna.Trzeba by się wgłębić, możenawet wysłać do dietetyka w tymprzypadku?No opieka koordynowana, mamy takąmożliwość.Zależy oczywiście, w jakim przypadku,ale no raczej- -to jest pytanieteż dobre dla dietetyka.To już my trochę lekarze,tak?Nie wiem, czy byśmy tacybyli pewni w odpowiedzi.Już nie tykamy tych tematów.Lepiej oddać to ekspertom.Tak, lepiej oddać to tym,którzy się na tym znają, jeślichodzi o samo żywienie.

Jeśli po miesiącu leczenia niedoborużelaza z sukrosomalnym żelazem u młodejkobiety bez innych leków istanu zapalnego ferrytyna się prawie niezwiększyła.Co dalej można zrobić?

I ona nie musi sięzwiększać, bo my głównie patrzymy nahemoglobinę.Mieliśmy pacjentkę na przykład zanemią i żelazo sukrosomalne spowodowało, żejuż tej anemii nie ma,ale ferrytyna się jeszcze nie ruszyła.Dalej suplementujemy, dalej podajemy żelazosukrosomalne.Wszystko jest okej.

Jesteśmy na dobrej drodze. Który preparatbędzie najlepszy dla pacjentów z niedokrwistościąmikrocytarną, którzy są leczeni preparatamidoustnymi żelaza z miernym skutkiem?Znaczy ja nie powiem nazwyfirmy na pewno.Żelazo sukrosomalne wydaje się fajnympomysłem, no ale tych preparatów jestnaprawdę sporo.Ja czasem mam pacjentów, takjak mówiłem, na czterech różnych --wypróbowaliśmy cztery różne preparaty, zanimdoszliśmy do jakiegokolwiek, do jakiejkolwiek poprawyu tego pacjenta.Więc to jest droga indywidualnai nie ma też takiej reguły,że ten preparat pomaga dziewięćdziesięciuprocentom ludzi, a ten dziesięciu procentomludzi.Czasem zaczynamy od jednego iod razu trafiliśmy w dziesiątkę iod razu pacjent-- u pacjentajest poprawa.Rozumiem.Czyli po prostu wniosek jesttaki, że metoda prób i błędów,metoda prób i błędów, alebrać pod uwagę to żelazo sukrosomalne.Ja bym tutaj miał ztyłu głowy gdzieś trochę jak leczenienadciśnienia, że mamy różne grupyleków i czasem zadziała od razujuż ten preparat, który jestzłożony z dwóch, dwóch różnych grupleków, a czasem musimy dokładaćjeszcze kolejne moczopędne i dopiero zadziałato za którymś razem, zaktórąś dawką zwiększoną.

.Czy żelazo sukrosomalne było porównane

w badaniach do kompleksu wodorotlenku żelazaz polimaltozą, które jest lepiejprzyswajalne i tolerowane niż na przykładsiarczan żelaza, a występuje wpostaci leku?

Ja nie znam takiego badania.

Te badania, które żeśmy przytoczyli,no też nie chcieliśmy tych nasam koniec robić gigantycznej ilościbadań tylko z żelaza sukrosomalnego.Ja takiego badania nie znam,ale to nie oznacza, że ononie istnieje, więc sam byłbymciekawy, jaki tu jest wynik.

Tak, bo tutaj zostało zadanepytanie, dlaczego w takim razie żelazosukrosomalne nie znajduje się wzaleceniach ani algorytmach postępowania dotychczas?Chyba że pan Kamil sięmyli, bo bierze to też poduwagę.

No, to znaczy czy my?Trzeba też powiedzieć, że żelazosukrosomalne w Polsce jest od niedawna.Ono na świecie jest, powiedzmydwadzieścia lat, a u nas jestod lat pięciu.Więc w naszej świadomości lekarzyto jeszcze nie zaistniało.A zanim często, żeby nadgonićwytyczne w różnych chorobach z rynkiemfarmaceutycznym, no to nie zawszeto się dzieje od razu.Potrzeba zawsze czasu i tojest okej.Jeżeli ktoś ma wątpliwości, toteż jest okej, ale te wątpliwościmam nadzieję, że zderzy sięz tymi wątpliwościami i wiele wątpliwościpo prostu u swoich pacjentówbędzie miał okazję już rozwiać.Ale tak jak z innymipreparatami żelaza, więc indywidualnie bym dotego podchodził.

Tak, bo tutaj zostało zadanepytanie, czy w ogóle zaczynać odżelaza sukrosomalnego, czy jednak najpierwspróbować leczyć preparatami zarejestrowanymi jako lek?

Można i tak, i tak,więc to jest decyzja indywidualna lekarza.

Patrzę, czy tutaj jeszcze coś,coś znajdziemy, co, co będzie czymśnowym.

Gdy zgłasza się do naspacjentka-- też trochę dłuższe pytanie.Gdy zgłasza się do naspacjentka, która hemoglobiny, erytrocyty, żelazo maw normie, natomiast ferrytyna jestna niskim poziomie około dziewięć nanogramówna mililitr i obecnie obecnesą objawy niedoboru żelaza.Czy wtedy włączamy farmakoterapię żelazem?Czy może edukacja żywieniowa związanaz wchłanianiem żelaza?Zalecamy wizytę u dietetyka.

Akurat to jest bardzo fajnepytanie, bo to jest taki standardowypacjent w POZ-cie, który źlesię czuje, któremu wypadają włosy, trochęmu się kręci w głowie.Jeżeli to jest kobieta, toprzeważnie przy wywiadach są obfite miesiączki.I tutaj robimy: i zmianęw stylu życia i możemy daćpreparat żelaza.I też musimy mieć teżz tyłu głowy ten ogrom informacji,o którym dzisiaj mówiliśmy, czylio tych interakcjach nie tylko zpożywieniem, czego nie jeść, aleteż z ogromną ilością leków.Też trzeba pamiętać o tejporze, bo też pacjenci czasem mylą,który preparat można na czczo,z jakim lekiem nie łączyć, aktóry można po posiłku.Więc to jest też fajnepytanie.I zawsze też styl życiajest tutaj ważny.Też fajnie by było zapytać,czy ten pacjent no uprawia sporty.To też jest istotne.

Mhm.Tak.To znaczy tutaj chyba wogóle zawsze warto pamiętać o tym,żeby nie tylko leczyć lekami,ale dalej edukować tych pacjentów, booni po prostu naprawdę mogąnie znać podstawowej naszej wiedzy, dlanas podstawowej, a dla nichnaprawdę czasem mega odkrywczej, tak bymto nazwała.Także nigdy, nigdy nie zapominaćo tej diecie.Są też pacjenci, którzy sięobrażają na to, że dieta wegetariańskamoże być u nich przyczynątych niedoborów.Tutaj się nie przekonamy, boci pacjenci nie cofną swoich przekonań,nie wrócą do innej diety.No i często jedynym rozwiązaniemjest suplementacja.

Mhm.

Najważniejsze tutaj dla mnie napewno dla nas lekarzy najważniejsze jestw tym momencie, czy pacjentma objawy.To jest dla nas kluczowe.Jeżeli są objawy, no tomusimy podjąć jakieś działania.

Mhm.Tak.Trzeba pamiętać jednak, że leczymyraczej objawy.

Jakie rozwiązanie dla pacjenta, którynie reaguje na leczenie doustne?Wlewy raz w tygodniu.Gdzie wówczas powinien się zgłaszać?Do poradni hematologicznej?

Mhm.Rozumiem.Wlewy doustne jest napisane.Czy preparaty doustne?Który nie reaguje na leczeniedoustne, po prostu, przepraszam, może skróciłam.

Wlewy raz w tygodniu.Generalnie poradnia hematologiczna na pewnotylko tak jak mówię, też może,też może rozwiązaniem, mówię możebyłoby tutaj żelazo sukrosomalne.Może.

Mhm.

Czy jest przewaga preparatów zwitaminą C nad tymi bez?

W teorii, w teorii dwieściepięćdziesiąt miligramów, o ile dobrze pamiętamwitaminy C, można powiedzieć, żezwiększało skuteczność wchłaniania żelaza.To nie dotyczy żelaza sukrosomalnego.Tu dla nas to niema w ogóle znaczenia.

Czy zaczynamy od innej dawkiżelaza, jeśli podajemy go w kilkudawkach w ciągu dnia zamiastjednej?

czy zaczynamy?Nie, zaczynamy od jednej dawki.Też o tym mówiliśmy, żezaczynamy od jednej, ale jeśli sąliczne działania niepożądane, możemy spróbowaćzmniejszyć dawkę i rozdzielić ją nadwie, trzy.

Rozumiem.

Myślę, że wyczerpaliśmy tutaj jużtemat i możemy już powoli kończyćw takim razie wykład, atakże sekcję Q&A.Także bardzo Panu doktorowi jeszczeraz dziękuję i za wykład, iza te odpowiedzi, które dzisiajusłyszeliśmy.Oczywiście też bardzo dziękuję Państwuza dzisiejszy udział w webinarze.Przypomnę tylko jeszcze, że oczywiścienagranie będzie dostępne w zakładce mediana stronie Remedium.Także jak najbardziej warto tamspojrzeć i sprawdzić, czy jakiś innyjeszcze materiał nie przypadnie Wamdo gustu.Bardzo dziękuję i zapraszam.Do zobaczenia w kolejnych webinarach.

Dziękujemy bardzo.Dziękujemy.