Co było pierwsze – kołatanie serca czy lęk?

Witamy.Szanowni Państwo, ponieważ doktorowi Wierzbińskiemujuż się skończyły wszystkie trudne slajdy,więc w tej naszej prezentacjinie będzie żadnych slajdów.Tak.Poza dwoma przypadkami pacjentów.Tak.Jak ktoś powiedział zresztą, ponieważja zwykle występuję z profesorem Dobrowolskim,a jestem już starszym człowiekiem,to mi ułatwiono i poproszono, żebymwystąpił z Piotrem, żebym niemiał problemów z myleniem imienia, boprofesor Dobrowolski ma na imięPiotr, więc będzie mi łatwiej dzisiajwystępować.A też mi dzisiaj ktośpowiedział, ponieważ, -zawsze wykłady Piotrasą takie barwne, a myraczej z Piotrem Dobrowolskim tak bardzostabilnie opowiadamy, że to takiedzisiaj będzie połączenie kabaretu starszych panówze stand upem, proszę państwa.Hahahahahahaha!Tak jest, tak jest.

No dobrze, ale tak naprawdę-Przygotowałeś coś dla nas?Tak, ale ja czuję sięjak na egzaminie z psychiatrii teraz,proszę państwa.Prawda nas wyzwoli.My mamy dwóch pacjentów, pacjentęi pac-- pacjenta i pacjentkę, którzymają pięćdziesięciodwuletni chory ze zwyżkamiciśnienia, kołataniem serca.Właściciel małej firmy transportowej, dotychczasnieleczący się przewlekle.Od dwunastu miesięcy, a więcod roku zwyżki ciśnienia tętniczego dosto siedemdziesiąt na sto milimetrówsłupa rtęci z towarzyszącym kołataniem serca.Pacjent zgłasza się do nas,bo ojciec pacjenta zmarł z powoduzawału serca w wieku pięćdziesięciudwóch lat i on też niechciałby umrzeć.Nie stosuje się do zasadzdrowego stylu życia.BMI trzydzieści dwa.Brak aktywności fizycznej.Nie pije alkoholu, nie palitytoniu.No i pytanie, jak goleczyć?Tak, to jest dobre pytanie.Czy to są, rzeczywiście mawartości ciśnienia podwyższone?Czy on ma nadciśnienie tętnicze,czy może ma zaburzenia nastroju?To nie jest pacjent, którytrafi do Piotra do gabinetu.Nigdy.Może i dobrze, bo golepiej poleczymy, proszę państwa.To prawda.Ja bym mu wmówił chorobę.

Jak zaczęliśmy się zajmować izwracać uwagę, bo to już odwielu lat.Ja akurat pochodzę z ośrodka,dużo współpracowałem z psychiatrami, więc dosyćtrochę wiem na ten temat,tak powiem, ale jak zaczęliśmy wysyłaćich do psychiatrów, to bardzoczęsto było tak, takie pytanie, boprzychodził ten pacjent do naszegoznajomego psychiatry.Przychodzi i mówi i tengo pyta: No po co pantu przyszedł? No bo mniepan docent przysłał.I to jest problem wglądu.Tak?Tak.Jak zacząć pytać tego mężczyznę?No bo to jest mężczyzna,tak?Czyli jego trudno jest zadaćpytanie o depresję, o zaburzenia lękowe,o nastrój.

Tak?No, twardy facet ma własnąfirmę, nie może pokazać, że jestsłaby, tak?Że ma depresję, no alemu ciśnienie skacze.Tak?Ma zwyżki ciśnienia.Oczywiście w sferze nadciśnienia tętniczegoja zawsze muszę ustalić u takiegopacjenta, pamiętajcie państwo, jakie jestciśnienie pomiędzy zwyżkami, bo nie leczymyzwyżek ciśnienia, leczymy ciśnienie pomiędzyzwyżkami ciśnienia.Bo taki pacjent jak zaczniemymu leczyć zwyżki, to on zatrzy miesiące trafi na ośmiulekach hipotensyjnych słaniając się na nogach,bo będzie mieć nadal zwyżkiciśnienia, a pomiędzy nimi dziewięćdziesiąt nasześćdziesiąt.

To jakbyś go zapytał ojego somę?To ja, ja powiem tak.Cieszę się, że on poszedłdo ciebie najpierw, bo ja bymgo odesłał.No bo jak on bydo mnie przyszedł i powiedział, żema kołatania serca.Jednak ja bym postawił rozpoznaniez wykluczenia.Może on ma kołatania, nonie?Zwłaszcza, że ja podzielę sięz państwem moim rozpoznaniem chorobowym.Nie mam choroby afektywnej dwubiegunowej,wbrew tutaj opinii, ale zresztą itak bym nie wiedział prawdy,bym był niekrytyczny.Ale ja mam częstochurszcz nadkomorowy.No i powiedziałem to Alkowi,ale, dla mnie to jestpoważna sprawa.Nie, ale przepraszam.Potem ci powiedziałem, że tojest, że PSD potem się rozwija.Tak, tak.I ja miałem-- grałem finałkoszyk-- mistrzostw Polski w koszykówce wZakopanem i w czasie meczupo prostu finałowego mistrzostw Polski mniezłapał częstochurszcz nadkomorowy.Dobrze, że kardiologów mam wzespole, to mnie tam, aha.No ale ja odczułem dużątraumę.

Czyli facet przychodzi do ciebie,zakładam i ma kołatania serca.Czyli ja jako psychiatra chciałbymgo zapytać co tam?Dlaczego masz kołatania?Od kiedy?Po co?No i mam background, czyliidentyfikuję się z nim.Jestem empatyczny i mówię co?Ciężko, nie?W tej robocie ludzie cięwkurzają.Nienawidzisz tej pracy i jużłapiemy flow.I on mówi: Skąd wiesz?Też tak masz? I takzaczynam, naprawdę.

No dobrze, my go możedopytamy o ten alkohol.Tak, ja bym czekał, jaksam by mi powiedział.No bo ja rozumiem, żejak powie, że nie pije- Tojest nieprawda.Nie?Proszę państwa- Nie wierzę, żewłaściciel firmy transportowej nie pije.Przepraszam.Proszę państwa, my mówimy inaczej.

Jeżeli w Polsce popatrzycie, ilepiją alkoholu, zresztą Piotr opowiadał otych małpkach poniżej akcyzy, aleto bardzo proste jest, proszę państwa.Całość alkoholu, jaki spożywamy wPolsce, można przeliczyć na piwo.To wychodzi mniej więcej, żekażdy z nas pije cztery ipół litra tygodniowo.Więc dla państwa- Cztery ipół litra piwa tygodniowo średnio naPolaka całość alkoholu spożywanego wPolsce wychodzi- Ale całe szczęście, żepiwo to nie alkohol.Ale zobacz, to jest tak,że jak podzielimy na przykład panipowie zaraz, że nie pijepiwa, to pani obok pije dziewięćlitrów piwa tygodniowo.Widać rzeczywiście, nie?No chyba no.Widać, no.I teraz ten pacjent nampowie, że my-Pyto-pytamy, czy jednak panpije?No i przyzna się.I nagle się okazuje, żepije codziennie prawie przed snem.

Czy tu jesteśmy bliżej już?Tak, bardzo.Bo najczęściej pijemy z jakiegopowodu?Lękowego.Bezsenności, lęku i niepokoju.Męczy nas przed snem natłokmyśli.Gościu nie umie wyhamować, manadmierne po-pobudzenie, chce zwolnić, szuka samoleczenia.No, tylko że alkohol dłużejstosowany jednak i tak uszkadza sen.Czyli pewnie on ma takisen...Dalej bym go zapytał jakśpisz?Ale dlaczego dłużej stosowany?Chyba każde podanie alkoholu jakobenzodiazepiny naturalnej uszkadza architekturę snu.

Ale na początku masz takikorzystną indukcję snu i ludzie tokupują.No dobrze, ale do trójkii czwórki nie dochodzisz.To prawda.Mam spłyconą architekturę snu- Maszspłyconą architekturę i budzisz się niewyspany.Tak?I to wtedy ty jużwchodzisz, bo często ci pacjenci majączęściej nadciśnienia, dobrze?I tyją.I tyją.Państwo wiecie, że jak ktośnie śpi, to tyje.No.A oni mówią, że nie.Ludzie mówią, że to nieprawda.No dobra- Tylko tu jestpułapka, bo ty mówisz, nie śpią,a większość tych pacjentów będziew łóżku sześć do siedmiu godzin.Tylko się nie wyśpią.Tylko się nie wyśpią.Więc ważne jest, żebyśmy zrozumieli

tą różnicę subtelną między spaniem awyspaniem się.Zastanówcie się Państwo, czy ranobudzicie się wyspani.Tu- No nie?Złe grono Arek trafiłeś.Arek, tu ludzie kłamią, bochcą się pokazać z jak najlepszejstrony.Wejdź do gabinetu, to zobaczyszprawdę.No dobrze, ale wróćmy dotych kołatań serca i lęku, boto jest pytanie pierwsze, cojest lęk czy kołatanie serca?Bo rzeczywiście jak ktoś maczęstotliwość rytmu serca sto czterdzieści, czyty miałeś sto siedemdziesiąt wczasie napadu, częstoskurczu nadkomorowego, to czujesz,że umierasz?Tak bardzo.Ja proszę państwa, miałem problem,żeby wrócić znowu do gry, bobałem się, że...Na szczęście wiecie co pomaga?Betabloker.Powiem państwu, że to sąleki psychiatryczne i bardzo mipomogły.I gram.

Gram, ale tak, często ciludzie pójdą do kardiologa w lękudlatego, że poczucie nierównego biciaserca, państwo znacie to z własnegodoświadczenia.Impreza u szwagra i ranosię budzisz i trampek w buzikołacze ci serce?Jest dyskomfortowe.I oni to pamiętają.Ja to pamiętam.To było dla mnie takiedoświadczenie dużego poziomu stresu.Bo masz poczucie, że umrzesz.No nie?To bardzo dobrze tu pokazałeś,jakby prawdę kardiologiczną objawiłeś.My o tym zapominamy ipaństwo też możecie popatrzeć na mojeukochane siedmiodniowe wyrywki ciśnienia.Jak pacjent ma w porannychpomiarach podwyższoną częstotliwość rytmu serca, toon wieczorem pił, proszę państwa.A czy po benzodiazepinie teżjest wzrost częstotliwości rytmu serca?Może być, nie po wszystkich,ale mogą być tak.No ale dobra.

No dobra, no ale tow takim razie, jeżeli ten gościudo ciebie przyjdzie, no toty go sobie też zdiagnozujesz całościowo,ale zanim go odeślesz domnie, ja chcę wiedzieć na pewno,co mu jest kardiologicznie- Mymamy lepsze leki, bo mój lekzacznie działać od razu.To prawda.A wasz po sześciu tygodniach.Mówisz o betablokerze?Wiedziałem, że te receptory sąnajważniejsze, - Bo ja nie wierzęw inne.Tak pokazałeś tyle, a potemmi tak przyznałeś, że wybieracie, jakiwam do głowy przyjdzie.Tak.No bo psychiatra jest sztuką.Bo my nie mamy takichstandardów jak wy Alku, że uwas wszystko strzałkami.Strzałka taka, taki zalecenia jedena.U nas mówi psychiatra, coto są zalecenia jeden a, wogóle, nie?Działa?To bierzemy, prawda?Żyje?Żyje.

To super.Nie, ale dobra.Żarty żartami.Nie, spoko.Ja i tak postawię rozpoznaniez wykluczenia.To znaczy i tak będęchciał się upewnić, że po pierwszepewnie założysz mu Holtera, zrobiszmu echo.Ludzie to lubią.Rzeczywiście, u każdego takiego pacjenta,który ma kołatania serca z poczuciemtego, że może to sązaburzenia rytmu serca, musimy najpierw udowodnić,że to nie jest chorobarzeczywiście kołatania serca, bo krótkie wstawkinapadu częstoskurczu nadkomorowego naprawdę mogąbyć tak dużym lękiem, że będziemymyśleli, że to jest wariat,tak?Ale potem się nagle okazuje,że wystarczy przypalić i pacjent jestuleczony, tak?Tylko ma później PSD itak dostanie escitalopram, tak?

To prawda, ale nie, miprzeszło po samym metoprololu.Ale dlaczego akurat pometoprololu?No taki mi dał kardiolog,no mój kolega.Ja się stosuję do zaleceń,wiesz, ja mam dobry compliance.Ale powiedz, czy w takimrazie skoro jeżeli metoprolol- No?Metoprolol jest trochę inny odbetablokerów klasycznych, tych takich strasznie hydrofobowychnazwijmy.On ma jednak pewien potencjał-Lipofilny.Sam zacząłeś.Tak, dobrze.Czy to daje- Ma potencjałlipofilmowy.Czy to daje więcej tobiew psychiatrii w zastosowaniu metoprololu?Tak, to jest, proszę państwa,odwieczne moje pytanie, które ja mam,na które kardiolodzy są ambiwalentni.Skąd wiecie, że beta blokeryrozpuszczalne w tłuszczach nie działają ośrodkowo?

Skąd wiecie, czy zaburzenia rytmuserca wynikają z blokady?Przy-przywołałeś metoprolol, w zasadzie jakoprzywołałem, bo go se brałem.Biorę go cały czas ijakby dlatego jestem taki spokojny nawykładach, nie?Czujecie?Wiecie czemu?No bo tak lipofilny przechodzido OUN-u.Skąd wiecie, czy w OUN-iemasz ciało migdałowate, odpowiedzialne za lęki receptory układu adrenergicznego?Czyli jeżeli facet jest lękowyi hamujesz mu te receptory, tonie ma pobudzenia układu adrenergicznego.I na ile to wynikaz działania ośrodkowego i tonusu, którysię stabilizuje, a na ileto wynika z samego mechanizmu działaniapo prostu na receptory betaw mięśniu sercowym, nie?To jest dobre pytanie.Jedno i drugie.Jedno i drugie. Ale przede wszystkimdziałamy na objaw, który pacjenta napędzalęk.Tak więc, niezależnie pewnie odprzyczyny, zmniejszając częstotliwość rytmu serca, stabilizującją, my powodujemy, że onbędzie mniej ją odczuwać, tak?

Mnie dobrzy psychiatrzy nauczyli, żew zaburzeniach lękowych, depresji dodatkowo pacjentwięcej słyszy z ciała- Oczywiście.I jest to naturalne.To też trzeba powiedzieć pacjentowi.To, że on ma tekołatania serca w napadzie lękowym, toznaczy, że on ma filtry,które normalnie funkcjonuje niezamknięte.Mhm.Ale wasze leki znowu sześćtygodni zamykają te filtry.Tak, trochę trzeba poczekać, ażwysycimy co najmniej osiemdziesiąt procent transportera

serotoniny.Schowamy receptory serotoninergiczne pod błonąi zwiększymy iskrzenie układu serotoninergicznego poprzezaktywację receptora pięć HT1A.No to jest łatwe, nie?

Mam nadzieję, że nie obraziłmojej mamy, ale- No dobrze,damy mu beta bloker, żeby,żeby zmniejszyć częstotliwość rytmu serca, żebynie było tej komponenty zwiększeniaczęstotliwości rytmu serca.Skoro chcesz metoprolol, to jatylko dodam, że o przedłużonym uwalnianiu,żeby to było stabilnie przezcałą dobę.Czyli farmakokinettyka jest ważna wpsychiatry też.Dobra, ale teraz pytanie dajemy--bo ty mówisz z wykluczenia.No...A jak, jak przychodzi domnie pacjent taki jak ten, toja mówię nie z wykluczenia,a z częstości.Ok, czyli że- Bo- No?Bo dziewięćdziesiąt procent pacjentów będziemiało przyczynę zaburzenia lękowe, psychosomatyzacja, ajedynie dziesięć, a nawet mniejniż dziesięć procent zaburzenia rzeczywiście elektrofizjologiczne,takie, które są leczalne wcudzysłowie.Zgoda.Tylko że pamiętaj ty jesteśuzbrojony w swoją wiedzę kardiologiczną iinternistyczną i ty to widzisz.A ja psychiatra, jak widzętakiego pacjenta, to se zawsze mamz tyłu głowy, płat czołowymi to podpowiada.Dobra, ja wiem generalnie, żeto może być lęk, ale tedziesięć procent przypadków facet możemieć jakąś chorobę serca i późniejwszyscy mi powiedzą dlaczego pantego nie zdiagnozował?To jest zawsze, bo jajestem psychiatrą jednak, nie?Ty se przyłożysz słuchawkę.Wiesz, kiedy ostatnio miałem stetoskopna szyi?A ja?Ja noszę- Ja noszętylko dlatego, żeby dziewczyny myślały, żejestem lekarzem, ej!No, no taka prawda.

My mamy echokardiografię teraz.No tak, wy macie teróżne rzeczy, bajery- Gadżety.Gadżety, a ja co mam?Ja mam język, komunikację, nie?Werbalik.No i tak naprawdę wiesz,ja i tak go wykluczam.No nie wiem, ostatnio miałemtakiego zawodnika super, super zawodnik, ekstraliga,gra se w koszykówkę ijest zmęczony i nie ma siły.I psycholog mówi o, niemogę z nim już pracować, bona pewno ma depresję.I ja dzwonię-- ja, ja,ja się pytam, czy zrobiliście mumorfologię?No nie?To zróbcie.I miał niedokrwistość, prawda?No to ja chcę właśniedlatego.To też zawsze powinniśmy pamiętaćprzy tachykardii.Morfologia i TSH.A TSH nie kazałeś sprawdzić?Nie, TSH nie kazałem, botak czułem, że to, że jak--bo TSH to robię wtedy,kiedy pacjentka otwiera drzwi i mówiod razu dzień dobry, mamhashimoto, nie?No dobrze, bo musimyprzejść do pani, ale- Jeszcze porozmawiajmyo tym panu.Dobra.

Czyli metoprolol, przedłużone uwalnianie, escitalopram,sprawdzamy holter EKG, czy nie mazaburzeń rytmu serca.Ale jednego się boimy utego pacjenta.Jednego mojego działania niepożądanego- JednegoTwojego działania niepożądanego.Impotencji czy zaburzenia erekcji pobeta blokerze i braku popędu czynapędu płciowego, jak byś tonazwał po SSRI- Libido spada, tak.Pożądanie, mechanizm pożądania i libido.Uważam, że po beta blokerzeto jest chyba przeszacowane.Natomiast po SSRI-ach to jestfaktem.To jest po SSRI-achfaktem, to państwu powiem, dlatego- Poprostu Piotr nie przeczytał ulotki.Kaza-- mówicie zawsze, żebynie czytać, to nie czytam.No taka jest prawda, nie?Bo rzeczywiście, proszę państwa, wulot-- było badanie kiedyś pokazujące, żeci mężczyźni dostali po betablokerze zaburzeń erekcji, ci, którzy przeczytaliulotkę, a nie ci, którzynie przeczytali ulotki.Więc- Po placebo również jakprzeczytali w ulotce placebo, tak?Ale, to ja się ztym zgadzam- Jesteśmy prostym zwierzątkiem.My mężczyźni tak bardzo, toprawda.Dwa neurony.To proszę państwa, przejdźmydo pacjentki w takim razie.

Pięćdziesięciodwuletnia chora ze zwyżkami ciśnieniaokoło- O, nauczycielka!Patrz!To najgorszy typ pacjenta.I mówi syn nauczycielki.Dotychczas nielecząca się przewlekle oddwunastu miesięcy, zwyżki ciśnienia do stusiedemdziesięciu na sto milimetrów słupartęci z towarzyszącym kołataniem serca.Dolegliwości często wybudzają chorą zesnu.Nie miesiączkuje od dwóch lat,stara się przestrzegać zasad zdrowej diety.Przytyła dziesięć kilogramów, pali okazyjnie,okazyjnie, spożywa również dwa, trzy kieliszkiCampari.No i pytanie pierwsze: cobudzi naszą pacjentkę w nocy?Ciśnienie, kołatanie serca czy lęk?To jest dobre pytanie, wiesz?Znaczy tak, myślę, że onacałe życie była obsesyjno-anankastyczna, tak?Czyli wysoki poziom oczekiwania,duży level.Chciała wszystko robić.W czterdziestopięciominutowych interwałach.Absolutnie prawda, nie?To jest, ...Lubię tego gościa, naprawdę.I popatrzcie, problem...Ja bym się zapytał nią,jak ona się czuje.No bo ona jest wtakim okresie, proszę państwa, trudnym,nie?To jest właśnie w takimokresie, gdzie strategie reprodukcyjne się zazębiają.I teraz, życiowo ona możebyć smutna, może mieć depresję.Myślę, że okres okołomenopauzalny ipomenopauzalny jest zwiększonym czynnikiem ryzyka.

Pamiętajmy, że ja bym jązapytał, czy bierze jakieś estrogeny, boestrogeny bardzo wpływają na neuroplastycznośćneuronalną.Jak stara się przestrzegać zasadzdro- zdrowej diety, ale pije dwie,trzy kieliszki Campari...Ale na tydzień.Okazyjnie.Nie codziennie.Nie mierz swoją ramą-- miarą,nie mierz.Ja bym zapytał, czy zoliwką.Ale to jest dietaśródziemnomorska.Tak, to jest dieta.I ona wtedy zmniejsza ryzykosercowo-naczyniowe.Od razu mamy i idziemydo Alzheimera, o trzynaście procent mniejszeryzyko Alzheimera.I popatrzcie, przytyła dziesięć kilo.No to nie do końca,Olku, będzie zdrowa dieta, prawda?Nie do końca będzie sięz nią działo.Być może ona ma hormonalniecoś.Tu bym zrobił hormony tarczycy.Na pewno....Zrobiłbym również coś, co jestteraz bardzo modne u pacjentów -ferrytynę.

No ale to idąctą drogą, co jest modne, tobyśmy również zmierzyli jej kortyzol.Tak, jednorazowo i on namdużo powie.Ludzie to wierzą w to.No ale mnie też dobrzypsychiatrzy nauczyli, że jak się madepresję czy zaburzenia lękowe tokortyzol jest podwyższony rano.Zawsze.Sto procent, zawsze pacjentów toma.I przez to tyją?Przez ten kortyzol?Nie, piją ogólnie, bo zajadająmyśl, stres emocjami.Ona lubi se wypić wieczorem,walnąć lufkę, bo jest spokojniejsza.Ale nadal budzi się wnocy i nie odpowiedziałeś na pytanie,co ją budzi w nocy.

Moim zdaniem budzi ją jednakciśnienie.Albo to, że musi sięwysikać.W nocy może, prawda?Kto nie wstaje w nocy,to niech mi tu podniesie rękę,nie?Dwanaście osób, nie?Ja kręcę!Ale macie przerąbane.Znaczy ja myślę, że nieśp-- budzi się w nocy, boma płytki sen, w cudzysłowie.I wtedy jak się budziw nocy, ma lęk i rośniejej ciśnienie i serce kołacze.Wiesz ale to- A ja--bo ty masz dużo tych receptorów,to w takim razie wytłumacz,jak wzrost ciśnienia przez te twojereceptory budzi człowieka?To polega na tym, proszępaństwa, że sen jest regulowany dwomajądrami.Źle to zabrzmiało, ale...To jest, proszę państwa, jądrobrzuszno-boczne i jądro przyśrodkowe, VLPO itakie jądro, które znajduje sięw okolicach tworu siatkowatego.I tam jak się zasypiacie,to układ gabaergiczny wzrasta, czyli wzrastapoziom GABA, który wyhamowuje państwupoprzez wpływ na GABA wszystkie receptoryserotoninergi-- układ serotoninergiczny, noradrenergiczny, histaminergiczny.

Śpicie.I teraz, proszę państwa, jeżelisię budzicie, to Zeitgebert, czyli oscylatorczasu, daje wam sygnał, bojuż ta doba mija, stąd sięjetlag bierze.Aktywuje się układ gabaergiczny, którydziała opozycyj-- glutamatergiczny, która działa opozycyjniedo gabaergicznego, wzrasta poziom inkretyn,wzrasta poziom histaminy i człowiek siębudzi.Dlatego wszystkie leki antyhistaminowe działająnasennie.

I teraz, jeżeli ona maduży stres, ma nadaktywację układu adrenergicznego,wstanie w nocy, ma nadciśnienie,ma wypłycone, nie osiąga faz snugłębokiego, sen nie jest dlaniej regenerujący, to ma niewytłumione mechanizmy,które wprowadzą ją w głębokisen i w momencie zmiany fazysnu z, tam, N1 naN2 albo z REMu na non-REMsię wybudza.Dziękuję.No dobrze, ale nadal niema tam roli ciśnienia w tym.Ona-ona po prostu ma zwyżkę.

No bo jak państwo siębudzą w nocy, tak?Jest ciemno, jest niepokój, tak?Ile jeszcze jest do budzika,tak?Dlatego zegara nie możesz miećw sypialni, wiesz Olku?Wiem.No.Wiem.I telewizora.I książki.I wszystkiego innego.Tak.I łóżko służy tylko dodwóch rzeczy.No?Proszę nas oświeć tutaj.Do seksu i spania.I niczego więcej.To prawda.To prawda.Nie jemy w łóżku, nie?Ani nie oglądamy telefonukomórkowego.No ludzie to nagminnie robią,nie?No i tak jest.No ale dobra, to uważasz,że ona ma tutaj przyczynę, -

Znaczy, są bardzo fajne badaniapokazujące- Twoje czy moje?Moje.Mhm.Które pokazują, że u kobietw okresie okołomenopauzalnym dochodzi do dysregulacjihormonalnej, która powoduje to, cosą te tak zwane uderzenia ciepłai tak dalej.Hot flashes.Hot flesze.I badano te, które przebiegająz wybudzeniem i te, które przebiegająbez wybudzenia.I okazało się, że zawszena koń-- jeżeli dochodziło do wybudzenia,dopiero wtedy wzrastało ciśnienie tętnicze,tak?Czyli jest wzrost ciśnienia tętniczegojest następstwem wybudzenia.

No i teraz problem jesttaki, że jak do państwa przychodzitaka pacjentka, no to znowumyślimy o beta adrenolityku, tak?No bo ma kołatania serca,bo to jest tu potrzebne jej.Zajmujemy się tą diagnostyką naciśnienia tętniczego i znowu SSRI?Nie no,

teraz to ty byś miją musiał poleczyć najpierw, najsampierw.A ja pewnie bym...Czy dałbym jej seseraj wokresie okołomenopauzalnym?Nie, bo libido by jejza bardzo spadło.Może dałbym jej wenlafaksynę, żebyją trochę aktywować, ale nałożyłbym tąwenlafaksynę na to, aż ustabilizujeszmi ciśnienie.Albo dałbym jej- Ale janie ustabilizuję jej ciśnienia, dopóki tyjej nie ustabilizujesz nastroju.To dam jej trazodon, żebyona sobie lepiej pospała, była spokojniejsza,nie miała tendencji do dysfunkcjiseksualnych, no bo już sam okresokołomenopauzalny będzie dla niej trudny,bo libido jest mniejsze, a tojest ważny element życia jednak,wiesz?No co się śmiejecie?Słyszałem.No.Ja bym tak zrobił.

Nie dawałbym jej eseseraja tutaj.Dałbym jej leki przeciwdepresyjne, naprzykład wortioksetynę albo trazodon- Stop, stop,stop, stop.Już za dużo nazw dlanas, wiesz?Powiedziałeś sam, że mamy miećtylko trzydzieści leków, więc- Samych waszychjest piętnaście.No samych naszych jest piętnaście.Nawet ładnie się tych skrótównauczyłeś.Bardzo cię podziwiałem.No widzisz.Na SGLT2 mówimy flozyny.Łatwiej.Szanuję to.

Natomiast rzeczywiście-- czyli jeszcze raz,trazodon na wieczór.Tak.Poczekałbym sobie.A rano?A rano?Nic bym nie zrobił, eskalowałbymdawki co trzy dni, pieć-- pięćdziesiąt,sto, sto pięćdziesiąt, poczekał czterytygodnie, ocenił pacjentkę.Kuba, to też ważne jestto, co mówisz, eskalować dawkę, tak?Bo czasami przychodzą pacjenci, którzybiorą cały czas tą jedną trzecią,tak?To jest za mało.To nie działa przeciwdepresyjnie, todziała wtedy głównie nasennie.Jak chcecie podziałać przeciwdepresyjnie, toeskalujecie, żeby zahamować transporter, bo wmałej dawce działacie tylko nareceptory postsynaptyczne.Czyli do stu pięćdziesięciu?Tak.I oceniamy.

Beta-adrenolityk?Czy znowu metoprolol?No ja lubię, jak trochęsię rozpuszcza w głowie, nie?Lubię tam takie...Poza tym kinetyka jest dlamnie ważna.Musi być stałość.Wtedy ja nie będę musiałjej najprawdopodobniej dawać jakichś dodatkowych lekówprzeciwlękowych.Tak się dzieje.Wiesz, my tak często àpropos tych betablokerów, to powiem państwu,po co my jeszcze toużywamy.Na przykład my używamy-- lubimyse podać betablokery do objawów pozapiramidowychpo lekach neuroleptycznych.Czasem jak mamy też zaburzenialękowe w przebiegu u pacjentów chorychna schizofrenię, którzy mają większenasilenie lęku, podaliśmy im neuroleptyki, lubimysobie dać betablokery, właśnie rozpuszczalnew głowie, po to, żeby obniżaćod razu ten poziom lękui znosić objawy pozapiramidowe, które mogąwynikać z blokowania układu dopaminergicznego.

No dobrze, a czy pacjentkamoże mieć w kobietach hiponatremię?Częściej występuje u kobiet, oczywiściebardziej w wieku podeszłym- Tak, dotykasz,dotykasz do newralgicznej rzeczy, którejpsychiatrzy nie widzą, to wy widzicienasze skutki.Ale tak, SSRI spowodują hiponatremię,mają większe ryzyko hiponatremii.Trazodon już jej, już jejnie powoduje, więc już mam teżłatwiejszy wybór, tak?Wortioksetyna też jej nie powoduje.No dobrze.Więc taki-- ja bym takąopcję zrobił.Dobry?Alku, dziękuję ci bardzo, żemnie tak przeegzaminowałeś.Ja też się czuję przeegzaminowany.Dziękuję bardzo.Dziękujemy państwu.Bardzo państwu dziękujemy.