Serce na celowniku - historia pacjenta kardiologicznego

[krótka intro muzyczna] Dzień dobry państwu.Aleksander Prejbisz.Dzień dobry, Piotr Dobrowolski.

Spotykamy się, żeby opowiedzieć państwudwie historie o jednym zdrowiu.Pacjent kardiologiczny i pacjent metabolicznypod lupą.Nasza pierwsza historia to sercena celowniku, czyli historia pacjenta kardiologicznego.

Drodzy państwo, przejdźmy do,od ogółu do szczegółu, czyli przedstawiamynaszego-- w zasadzie naszą bohaterkę,spotkania: panią Joannę.Pani Joanna ma sześćdziesiąt,osiem lat.Prześledźmy historię medyczną tejże pacjentki.

Czterdziesty piąty rok życia: usunięciemacicy wraz z przydatkami z powodunowotworu.W tym czasie pacjentka rozpoczynamenopauzę.Czterdziesty dziewiąty rok życia: cukrzycatypu drugiego.Na wstępie leczona dietą,tak jak kiedyś to, czyniliśmy.Później pie-- jeden, obecnie dwa,leki hipoglikemizujące.

Do pie-- w pięćdziesiątym rokużycia dołącza się nadciśnienie tętnicze, zaburzenialipidowe, czyli dwa główne,czynniki ryzyka, miażdżycy, a wkonsekwencji zobaczmy: sześćdziesiąty piąty rokżycia.Pacjentka źle się czuje.Ma rozpoznaną po całej diagnostycekardiologicznej trójnaczyniową chorobę wieńcową.Miażdżycę tak zaawansowaną, że pacjentkakier-- skierowana jest do, bypassów.Wykonana jest, wykonane, ne, jestpomostowanie aortalnowieńcowe.

Co się dzieje później?Pacjentka trafia do nas wtym sześćdziesiątym ósmym roku życia, jakpowiedziałem.Wizyta rutynowa, wizyta kontrolna.Na szczęście pacjentka nie zgłasza,żadnych dolegliwości ze strony układusercowo-naczyniowego.Pacjentka, bez dolegliwości, takjak powiedziałem.

Spójrzmy-- bardzo ważne wnaszym codziennym, postępowaniu z pacjentem:styl życia.Pacjentka nie pali.Aktywność fizyczna mogłaby być trochęwiększa, ale nie jest najgorsza.Sześć tysięcy kroków dziennie.Na pewno więcej kroków niżprofesor Prejbisz, za-zaręczam państwu.Alkohol: neguje.Dieta: jakbym-- chciałbym, żeby pacjentkazeznała, że ma zdrową dietę.No niestety, ta dieta niejest zdrowa.No i zobaczmy: sen sześć,siedem godzin.Może Alek nam później trochęo śnie powie, czy pacjentka śpiodpowiednią liczbę godzin.

Leczona jest w następujący sposób:bisoprolol dwa i pół miligramarano, dapagliflozyna, dziesięć miligramów,metformina trzy razy pięćset miligramów, irosuwastatyna, dwadzieścia miligramów,wieczorem.Zatem czy leczona jest i--leczona jest adekwatnie?

Ale zanim przejdziemy, czy jestleczona teraz adekwatnie, myślę, że wartoby było powiedzieć, czy te--przez te piętnaście lat, od pięćdziesiątegoroku życia do tego sześćdziesiątegopiątego roku życia, rozpoznania ca-- wielonaczyniowejchoroby wieńcowej pacjentka była adekwatnieleczona, że tak, taką mie--rozpoznano u niej, taknasiloną miażdżycę.Jak uważasz?

Ja myślę, że na szczęściejuż jesteśmy za tym okresem, kiedycukrzyca była leczona, no, nienazwijmy to intensywnie, tak?Czy czekano z-- tak jakpowiedziałeś, była leczona dietą, następnie włączanopowoli jeden, dwa leki hi-hipoglikemizujące,ale to wynikało z tego, żemyśmy się bali tych leków,bo te leki oprócz obniżania stężeniacukru powodowały hipoglikemię również.W związku z tym baliśmysię działań niepożądanych tych leków.

Teraz nasze armamentarium leczenia cukrzycyjest zdecydowanie większe, więc pewnie tapacjentka, no, mogłaby być skuteczniejleczona obecnie i tacy pacjenci napewno-- taka historia z-- byćmoże już by była inna unaszej pacjentki.Miażd-- choroba miażdżycowa nie byłabytak nasilona, ale- Skupiłeś się tylkona cukrzycy, ale tam byłojeszcze nadciśnienie i zaburzenia- Poczekaj jeszcze.Nadciśnienie i zaburzenia lipidowe.Ale przede wszystkim wróćmy jeszczedo czterdziestego piątego roku życia, kiedyu pacjentki jest jatrogenna menopauza.To jest istotny czynnik ryzyka

sercowo-naczyniowego, zresztą czynnika ryzyka w ogólepogorszenia jakości życia, bo tojest trochę takim bardzo nagłe przejściew okres menopauzy u kobiety.I to wtedy kobiety wtym okresie, w takiej sytuacji powinnybyć otoczone opieką, równieżkardiologiczną, w celu kontroli, czy tenagłe przejście nie powoduje dużejzmiany czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

Zaryzykowałbym stwierdzenie, że nadciśnienie tętniczejuż wtedy zaczynało się.Zdecydowanie tak.I zobaczcie państwo, to jestbardzo dobre, bardzo łatwe pytanie.Zadanie pytania, w jakim wiekupacjentka, przestała miesiączkować.I to, co zwróciliśmy uwagę:jatrogenna menopauza jeszcze większe ma,przełożenie, ne-negatywne przełożenie na rozwójchorób sercowo-naczyniowych, w przyszłości.

No dobrze, to teraz wtakim razie, troszkę pewnie moglibyśmylepiej panią, panią leczyć,no ale jesteśmy tu i teraz.Ma sześćdziesiąt osiem lat, ciśnieniesto trzydzieści siedem na osiemdziesiąt pięć,sto trzydzieści cztery, osiemdziesiąt jeden,sto trzydzieści trzy na osiemdziesiąt cztery.Tętno: osiemdziesiąt dwa wtrzecim, w trzecim pomiarze.Obwód talii: sto dwa.BMI: dwadzieścia dziewięć, czyli pacjentkazbliża się już do-- ne, nadwaga,ale zbliża się do otyłości.No i hemoglobina glikowana: siedem,i pół.Co w lipidogramie?Cholesterol LDL: osiemdziesiąt pięć, nie-HDL:sto trzydzieści jeden.Ak-aktywność transamina-- s-- wnormie.Badania, dodatkowe: kreatynina do--w normie, albuminuria: jedenaście miligramówna, na gram.

Ja myślę, że musimy teżskupić się na pomiarach domowych ciśnieniatętniczego, bo przeczytałeś te pomiary,które są, w-- z gabinetulekarskiego.Natomiast pomiary domowe są tutajważniejsze w ocenie kontroli ciśnienia tętniczego.No i one zdecydowanie byłynieprawidłowe.Pacjentka nie powinna mieć wartościsto czterdzieści pięć, dziewięćdziesiąt pięć.Również częstotliwość rytmu serca jestdziewięćdziesiąt.A więc zdecydowanie jest tuszereg nieprawidłowości w kontroli czynników ryzykasercowo-naczyniowego.

I tak jak na wstępiepowiedzieliśmy, że dzielimy pacjentów, te dwiehistorie na pacjenta kardiologicznego imetabolicznego-To zostało zaprzysiężone z wytycznych PTNT,PTK dotyczących postępowania w nadciśnieniutętniczym.Ale my musimy sobie zdawaćsprawę, że nigdy nie będziemy mielitakich stuprocentowych pacjentów.To jest pacjentka, gdzie przeważakardiologia, ale są również elementy metaboliczneu niej.My będziemy-- prześledzimy ten przypadekbiorąc pod uwagę zaawansowaną miażdżycę unaszej pacjentki, chorobę trójnaczyniową, przebytepomostowanie aortalno-wieńcowe.Popatrzymy sobie na tą pacjentkęwłaśnie w continuum zmian miażdżycowych.

Dokładnie tak.I zwróćcie uwagę Państwo, żena patrząc tylko i wyłącznie nate skromne badania dodatkowe, alewięcej tak naprawdę nam jest niepotrzeba.To my mamy tu wieledo zrobienia u tej pacjentki.Nasza pacjentka sześcdziesięcioośmioletnia.Zobaczmy.Wychodzimy od tego, jakie maryzyko sercowo-naczyniowe i bez wątpienia zgadzamysię wszyscy, że ta pani,sześcdziesięcioośmiolatka, pani Joanna ma bardzo wysokieryzyko sercowo-naczyniowe, czyli i ciśnieniai lipidy i glukoza.Tak naprawdę trzy główne parametry,które powinny być pod kontrolą, niesą kontrolowane.I tak jak Alek powiedział,prześledzimy to na podstawie takiego continuumpacjenta kardiologicznego.To bardzo dobre w 2024roku wytyczne PTNT, PTK dwóch towarzystw,które nie wyodrębniały setek pacjentówi pacjenta z nadciśnieniem i zsetk- innymi chorobami k-- dodatkowymi.Tylko mamy dwa główne nurtypostępowania.Oczywiście jeden pacjent będzie bardziejkardiologiczny, drugi bardziej metaboliczny, ale większośćjest wspólna i my musimykontrolować te same czynniki.

Zatem, drodzy Państwo, jest miniezmiernie miło pokazać Państwu jeden, jednąrycinę, na której zawarte jestcałe postępowanie z naszą panią Joanną,które powinno być, które powinniśmyskontrolować w codziennej terapii, w codziennejpraktyce.Po co?Po to, żeby osiągnąć sukces.A sukcesem jest obniżenie ryzykasercowo-naczyniowego naszych pacjentów, bo przez odpowiednieleczenie, odpowiednie postępowanie z naszymipacjentami, my jesteśmy menadżerami ryzyka sercowo-naczyniowegonaszych pacjentów i zaraz jeomówimy.

Tak, to jest ważne, żebypatrzeć.Po prostu krótka lista, copacjent powinien mieć i jakie celeterapii powinien osiągnąć.To już omawialiśmy omawiając wynikibadań laboratoryjnych, zwracaliśmy uwagę.A więc idźmy dalej.Zobaczmy, jakie są elementy, naktóre powinniśmy po kolei zwrócić uwagęu naszej pacjentki.Drodzy Państwo, możemy rozpocząć tąryciną, ale pewnie też moglibyśmy zakończyćtą, tąże ryciną i jednąrycinę omówić z Państwem.Oczywiście my mamy więcej slajdów,więc będziemy więcej omawiać, ale jednarycina i całe postępowanie znaszą pacjentką.Ale Alku trochę się poodpytuję,czy nasza pacjentka była optymalnie leczona?

Nasza pacjentka bardzo wysokie ryzykosercowo-naczyniowe.Nasza pacjentka miażdżyca, miażdżyca taknaprawdę no zaawansowana miażdżyca, pomostowanie aortalne.Czego nam zabrakło w tejterapii?No wielu elementów.Nie wiadomo, czy nie włączonou naszej pacjentki, czy pogubiono pokolei, bo czasami też taksię zdarza, że po prostu poprzezkolejne wizyty, zmiany lekarzy częśćterapii po prostu znika u naszegopacjenta.Natomiast na pewno brakuje lekuhamującego układ renina-angiotensyna, inhibitora konwertazy angiotensyny.Zdecydowanie tego brakuje w naszymschemacie.Idąc dalej brakuje kwasu acetylosalicylowego.No brakuje intensywnego leczenia hipolipemizującego,tak?Bo to też jest ważnyelement.I tu możemy pomyśleć alboo zwiększeniu dawki statyny, albo dołączeniudo statyny, która już jeststosowana w dużej dawce ezetymibu ipołączenie w preparat złożony.Tak samo połączenie betaadrenolityku zinhibitorem konwertazy również jest możliwe zapomocą preparatu złożonego, a więcmożemy zwiększać, ja to zawsze lubię,intensywność terapii nie zwiększając liczbytabletek.To bardzo ważny element postępowania,takiego bardzo przydatnego pacjentowi, bo niema poczucia większego choroby, żemusi nagle dostawać więcej tabletek, amy jesteśmy bardzo zadowoleni, bointensyfikujemy mu leczenie.

Rzadko się z tobą zgadzam,ale tu w stu procentach się,się zgadzam i myślę, drodzyPaństwo, że nawet nie myślę, wiem,że my w taki sposóbpostępujemy zgodnie z wytycznymi, bo wytycznePTNT, PTK zalecają, oczywiście tonie tylko te wytyczne, ale bardzorekomendują wykorzystanie tam, gdzie sięda, preparatów złożonych, czyli preparat złożony,tu oparty na tak naprawdęfundamencie leczenia pacjenta kardiologicznego, czyli lekuhamującego układ renina-angiotensyna-aldosteron.Oczywiście połączony z betaadrenolitykiem superi statyna z ezetymibem również sięzgadza.No ale oczywiście powinniśmy powiedziećjeszcze, że nasza pacjentka ma nadwagę,na za chwilę otyłość.No to pewnie te lekitak zwane metaboliczne, tu też mamypokłosie badania SELECT, wykorzystanie analogówGLP-1.No i szczepienia, które sąbardzo ważne szczególnie u pacjentów kardiologicznych,szczególnie u pacjentów z zaawansowanąmiażdżycą.Istotne szczepienie przeciwko grypie, alenawet i RSV czy też półpasiec.Dlaczego?Dlatego, że my mamy danepokazujące znaczące zwiększenie częstości zdarzeń, kolejnychzdarzeń na podłożu miażdżycy upacjentów, którzy chorują, przechorują grypę, chorują,aktywne mają zaka-zakażenie, zakażenie półpaścemczy też RSV.O tym pamiętajmy.

Tu troszkę się tylko ztobą nie zgodzę co do stosowaniaakurat analogów GLP-1, bo pamiętajmy,że to jest pacjentka z cukrzycą,z chorobą miażdżycową, a więcona w zasadzie w klasie pierwszejma zastosowanie i flozyny ianalogu GLP-1.A więc tu jest silniejszewskazanie do zastosowania tej grupy lekówprzez fakt współistnienia cukrzycy.Oczywiście z otyłością, nadwagą siętutaj z tobą zgodzę.To prawda, ale ja powiedziałem,że powinniśmy wykorzystać pokłosie badania SELECT.

Tam wykorzystaliśmy, zmniejszyliśmy ryzyko odwadzieścia procent, więc musisz się zemną zgodzić tu w stuprocentach. No zgadzam się wyjątkowo.

No i fakt jest, żebyć może jeszcze powinniśmy pomyśleć patrzącna najnowsze wytyczne postępowania wprzewlekłym zespole wieńcowym.Czy to też nie jestpacjentka do leczenia przeciwzapalnego?Kolchicyna też jest w klasie2A.Trochę jeszcze nie umiemy tego,tej grupy leków stosować w praktyce,ale to gdzieś tu teżpowinniśmy mieć w tyle głowy.Zwłaszcza jeżeli byłaby to pacjentkaz postępującą miażdżycą.Wtedy myślę, że ja utej pacjentki też bym zastosował toleczenie.

A ja skontrolowałbym i osiągnąłcele podstawowych czynników ryzyka, a dopieroprzeszedł dalej.Mamy co robić.

Jakbyś mógł opowiedzieć, dlaczego wartopołączyć i wykorzystać ten ACE inhibitorjest taką podstawą podstaw wterapii pacjentów kardiologicznych.Oczywiście wspomniałeś o badaniu Select,które jest, można powiedzieć, rewolucją naszychczasów, ale rewolucją sprzed ponaddwudziestu lat jest badanie Hope.My trochę o tym zapominamy,że to było przełomowe badanie, bopokazało, że lek inhibitor konwertazyangiotensyny ramipryl może zmienić losy pacjentówi być to jest pierwszyprzypadek leku przy stosowaniu u pacjentówz chorobą sercowo-naczyniową na podłożumiażdżycy, który zmienił ich rokowanie poprzezmodyfikację przebiegu choroby.

Do tej pory wszystkie lekibyły leczeniem albo objawowym, albo mieliśmyzabiegi mające na celu wjakiś sposób udrożnienie naczynia czy ominięciezwężenia poprzez pomostowanie ortalno-wieńcowe.A ten lek po razpierwszy zmienił, zmodyfikował przebieg choroby.A więc bardzo ważne, żeto jest takie badanie, które kładziepodwaliny pod to, co terazmamy, czyli już nie dusznicę bolesną,nie chorobę wieńcową, tylko przewlekłyzespół wieńcowy i stosowanie leków modyfikującychprzebieg choroby w klasie pierwszej.Dokładnie.

To mi się bardzo podobało,spodobało to, co powiedziałeś, że mystosując ACE inhibitor ramipryl będziemystosować lek, który modyfikuje przebieg chorobyod samego początku.Nie działa tylko, bo czasamimyślimy, że ACE inhibitor to tylkoi wyłącznie obniżenie ciśnienia tętniczego.Oczywiście bardzo główna rola, aledodatkowo mamy ten plejotropizm, trochę wpływna śródbłonek, na blaszkę miażdżycowąrównież.My doskonale wiemy, że poprzezpoprawę funkcji śródbłonka wpływamy na blaszkę,blaszkę miażdżycową.

I zobaczcie państwo dlatego to,co Alek powiedział pokłosiem tego badaniaHope jest połączenie u pacjentówz nadciśnieniem tętniczym, ale dodatkowo współistniejącymichorobami sercowo-naczyniowymi na podłożu miażdżycyACE inhibitor z beta adrenolitykiem.Oczywiście docelowo, jeśli stosujemy tedwie grupy leków, preparat złożony nakażdym etapie leczenia naszych pacjentów.Pamiętajmy im mniejsza liczba tabletek,tym lepsze stosowanie się do zaleceń,tym lepsze i szybciej osiągniemyten sukces, o który nam chodzi,czyli poprawę ryzyka sercowo-naczyniowego naszego

pacjenta.No tu wytyczne odchodzą trochęod tego dogmatu trzech podstawowych leków,wskazując, że jednak u takiejpacjentki jak ta, czyli przewlekły zespółwieńcowy, stan po rewas kularyzacji,to gdzie stosujemy beta adrenolityk możemyłączyć wtedy z inhibitorem konwertazyangiotensyny, biorąc również pod uwagę wskazaniebeta adrenolityków w przewlekłym zespolewieńcowym jako leków, które mają równieżdziałanie przeciwdławicowe.W wytycznych przewlekłych zespołów wieńcowychta grupa leków zajmuje bardzo dużemiejsce.Dokładnie tak.

Myślę, że wszyscy wiemy, żeim bardziej zwolnimy czynność serca, tymdłużej żyjemy.I to najbardziej wyrażone jestu pacjentów właśnie z niewydolnością sercai u pacjentów z chorobąwieńcową, dawniej chorobą wieńcową, czyli przewlekłymzespołem wieńcowym, że musimy zwolnićmiędzy pięćdziesiąt a sześćdziesiąt tętno, tętno,czyli de facto u większościnaszych pacjentów, tak jak ty zwykłeśmówić Polska i pacjenci, jesteśmyznerwicowani, zestresowani.Czyli de facto wszyscy mamypodwyższoną często-częstotliwość rytmu serca i musimyblokować.Blokować, tak.

Drodzy Państwo, profesor Preibisch zaczynanam usypiać, więc może nam omówiten, ten dość skomplikowany slajd,ale on na pewno zrobi zniego bardzo ładny, łatwą, łatweomówienie.No tak, mieliśmy diament wleczeniu nadciśnienia tętniczego, a przewlekłe zespoływieńcowe wprowadziły taki diament dotyczącyleczenia przeciwdławicowego.No i doskonale państwo wiedzą,że beta adrenolityki stanowią koronę tegodiamentu.Są na najwyższym miejscu jakote leki, które są lekiem zwyboru w leczeniu dławicy wieńcowej,a również są wskazane w szereguinnych sytuacji, gdzie również możnaodnieść z nich korzyści, tak jakna przykład zwolnienie częstotliwości rytmukomór u pacjenta z migotaniem przedsionkówlub są wskazane przecież wniewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową.A więc dlatego tak szerokiezastosowanie, centralne miejsce beta adrenolityków wleczeniu pacjentów z przewlekłym zespołemwieńcowym jest tutaj, no logiczną konsekwencjątego szeregu wskazań do stosowaniatej grupy leków.

Dokładnie tak.I myślę, że tu natym slajdzie możemy wskazać na tymgrafie.Zobaczcie państwo, nie jesteśmy gołosłownimówiąc o tym, że wpływa, stosujemyte leki, które mogą wpływaćna mikrokrążenie.Również beta adrenolityki wpływają nato mikrokrążenie, co dało wyraz autorzyumieścili tę dysfunkcję mikrokrążenia wtymże, w tymże diamencie, czyli połączeniejuż ACE inhibitor i betaadrenolityk tym bardziej będą wpływały napoprawę, poprawę mikrokrążenia, również poprzezzwolnienie częstości rytmu serca.

Ale proszę państwa, mając profesoraDobrowolskiego nie sposób nie powiedzieć ozaburzeniach lipidowych.Ale ponieważNie zreflektował się, toja opowiem ten slajd i myślę,że [odchrząknięcie] na pewno utej pacjentki nie osiągnęliśmy celu leczeniau pacjenta z przewlekłym zespołemwieńcowym w stan po rewaskularyzacji wieńcowej.Ale to ten slajd pokazujenam również jasno, proszę państwa, żetutaj nie ma dna.Tak naprawdę im bardziej obniżymystężenie cholesterolu LDL, tym bardziej wpłyniemyna ryzyko sercowo-naczyniowe.W związku z tym utej pacjentki na pewno musimy zmodyfikowaćto, co powiedzieliśmy leczenie, boono odniesie dużo więcej korzyści, jeżelistężenie cholesterolu LDL będzie niższe.Proszę pana, zreflektowałem się oczywiście,tylko nie dałeś mi dojść, aja jestem kulturalny i nieprzerywam, jak już zacząłeś.Drodzy państwo, zdecydowanie pamiętajmyp-leczenie hipolipemizujące to jest drugi naj--jeden z-- drugi bardzo ważnyelement postępowania z pacjentem kardiolo-- pacjentem.Teraz mamy pacjentkę omawiając, pacjentemkardiologicznym.Stosujmy długo i silnie działającestatyny.Pamiętajmy, drodzy państwo, my niemamy wie-dużo statyn na rynku polskimd-długo i silnie działających.Mamy rosuwastatynę, atorwastatynę i tylko.Innych, inne statyny są krócejdziałające i mniej silnie działające.A pamiętajmy my tu walczymyo każdy miligram na decylitr cholesteroluu naszych, pacjentów.I doskonale zgadzamy się, żenasza pacjentka, pani Joanna, powinna miećstężenie cholesterolu LDL poniżej pięćdziesiątpięć miligramów, a pamiętamy miała osiemdziesiątpięć miligramów na decylitr.Czyli zdecydowanie pomimo tak wa--tak, ważnej, tak ciężkiej cho--ciężkiej operacji, której była poddananiestety my jest-- my, my mitrężymyto, ten wysiłek kardiochirurgów przezto, że nie osiągamy celu leczenianadciśnienia tętniczego, celu leczenia zaburzeńlipidowych.

No i co z tągrypą?Warto?Zaszczepiłeś się już?Myślę, że to warto imyślę, że każdy już się teżzaszczepił tak jak ja, boto jest bardzo ważne i tosz-- pamiętajmy nie tylko zewzględów epidemiologicznych, ale z punktu widzeniasercowo-naczyniowego.

Szczepienie przeciwko grypie ma klasępierwszą, ale my mamy szereg dowodów,że kolejne szczepienia, jak przeciwkoCOVID, pneumokokom, wirusowi paragrypy, adenowirusom,RSV, jak również półpasiec.Każde szczepienie zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe,co szczególnie jest widoczne u pacjentówwysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Po pierwsze to chroni pacjentkęw ogóle przed zachorowaniem na infekcjęalbo zmniejsza siłę infekcji, jeżelidojdzie do, do, do tejinfekcji.A po drugie należy pamiętać,że to są te pierwsze dniinfekcji bardzo niebezpieczne, bo wtedymoże dojść do ostrego zespołu wieńcowego,a więc to dodatkowo będziechroniło pacjentkę, że nawet jeżeli zachoruje,przeżyje w cudzysłowie infekcję grypy.

Pamiętajmy, drodzy państwo, że infekcjato nic innego jak wyrzut,s-- wyrzut parametrów stanu zapalnego.Interleukiny, hs-CRP znacząco wzrastają idokładnie wtedy aktywuje się również blaszkamiażdżycowa.I mamy bezsprzeczne dowody pokazujące,że właśnie początek za-zachorowania grypą czy-Pierwsze kilka dni ...Pierwsze kilka dni, znaczący wzrostzdarzeń sercowo-naczyniowych na podłożu miażdżycy.O tym pamiętajmy, szczególnie utej pacjentki.Takiej pacjentki jak ta zbardzo wysokim ryzykiem, sercowo-naczyniowym.

Zatem, drodzy państwo, żeby podsumować,jak powinniśmy, co powinna nasza pacjentka,pani Joanna przyjmować, żebyżyła długo, ale jak ja topowiadam, nie tylko długość maznaczenie życia, ale jakość życia.Musi żyć w dobrej formie.Czyli musimy na pewno dołączyćte para-- te elementy, których namzabrakło.Alku, jakbyś mógł omówić.To już powiedzieliśmy w trakcienaszej prezentacji, więc- Dobrze podsumowujemy.

A więc, proszę państwa, podsumujmyzmiany w terapii naszej pacjentki, paniJoanny.Zwiększamy dawkę bisoprololu dopięciu miligramów, włączamy ramipril pięć miligramów.Docelowo stosujemy preparat złożony, awięc intensyfikujemy terapię, nie zmisz-- niezwiększając liczby tabletek.Rosuwastatyna.Dołączamy ezetymib, również preparat złożonydocelowo.Oczywiście dołączamy do leczenia lekprzeciwpłytkowy.Zwiększamy dawkę metforminy, ponieważ tadawka, która była stosowana, była jeszczedawką nieoptymalną.No i zastanawiamy się nadmożliwością włączenia u pacjentki również leczeniaanalogiem receptora GLP-1.Dapagliflozyna zostaje w terapii, coroczneszczepienie przeciw grypie.No i zaproponowano również inneszczepienia ochronne pacjentce.

Dokładnie.Pamiętajmy, drodzy państwo, że tapacjentka musi mieć stężenie hemoglobiny glikowanejponiżej siedem.Jak pamiętamy miała siedem ipół, co również jest czynnikiem zwiększającymprogresję miażdżycy.O tym pamiętajmy.Zatem połączyliśmy, drodzy państwo, poprawiliśmy,leczenie.Mamy nadzieję, że poprawimy rokowaniesercowo-naczyniowe pani Joanny, czego sobie, alei państwu w codziennej praktyceżyczymy.Dziękujemy bardzo.Do widzenia.Do widzenia.[outro dźwiękowe]