Terapia skojarzona nadciśnienia tętniczego

Szanowni Państwo, witamy serdecznie wkolejnym odcinku Medycznego Espresso.Dzisiaj jest ze mną Panprofesor Marcin Grabowski, kierownik I Katedryi Kliniki Kardiologii, Warszawski UniwersytetMedyczny.Witaj Marcinie.Dzień dobry.Dzień dobry Państwu.Szanowni Państwo, dzisiaj porozmawiamy otemacie nadciśnienia tętniczego i terapii ten--nadciśnienia tętniczego.Pan Profesor jest nie tylkointernistą i kardiologiem, ale również hipertensjologiem,dlatego dzisiaj zaproszenie, które przyjąłdo naszego studio, żebyśmy podyskutowali natemat terapii nadciśnienia tętniczego.Zrobimy to na dwóch takichprzypadkach pacjentów, którzy do nas mogątrafić do gabinetu.Zaczniemy od takiego młodego pacjenta.Czterdziestokilkuletni pacjent, który trafia dolekarza do podstawowej opieki zdrowotnej czyteż do kardiologa.Em, ten pacjent w pomiarachdomowych miał podwyższone wartości ciśnienia tętniczegosięgające sto pięćdziesiąt milimetrów słupartęci skurczowe dziewięćdziesiąt, dziewięćdziesiąt pięć rozkurczowe.Jest troszkę otyły, pali papierosy.Generalnie jest raczej sceptykiem, jeżelichodzi o farmakoterapię nadciśnienia tętniczego, boczuje się dobrze.Żona kazała mu iść, boma te pomiary podwyższone.W gabinecie zrobiliśmy mu pomiar.Też potwierdziło się, że mapowyżej stu pięćdziesięciu, sto pięćdziesiąt trzy,cztery milimetry słupa rtęci, skurczowedziewięćdziesiąt pięć, rozkurczowe ciśnienie tętnicze.Oceniamy go w tablicy scoredwa i ten pacjent ma bardzowysokie ryzyko sercowo-naczyniowe, bo miałnon HDL cholesterol około stu pięćdziesięciumiligramów w decylitrze, czyli wysokiena bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe.Według wytycznych możemy już rozpoznaćnadciśnienie tętnicze, tak, bo w pomiarachdomowych miał te wartości podwyższone.Potwierdziło się to w gabinecie.Dostał od nas terapię skojarzoną

Telmisartan czterdzieści miligramów, Indapamid jeden dwadzieściapięć miligrama.Mamy teraz taką kombinację lekową,gdzie jest to w jednej tabletcemożna dać połowę i dziękitemu będziemy mieli czterdzieści plus jedendwadzieścia pięć.Jedna tabletka rano.Czy dla takiego pacjenta, właśnie,młodego, ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem tętniczymi jeszcze bez powikłań nadciśnieniatętniczego, taka terapia jest optymalna.

Jeszcze raz dzień dobry Państwu.Bardzo ciekawy przypadek pacjenta, pewniewielokrotnie spotykanego w naszej praktyce wgabinetach.Ja bym zwrócił uwagę nakilka elementów.Po pierwsze, młoda osoba, którazmierza się z rozpoznaniem nadciśnienia tętniczego.To jest często dla osóbdotychczas w poczuciu zdrowia aktywnych, nomoże nie szok, ale sytuacja,z którą musi się zmierzyć ipogodzić.Nadciśnienie tętnicze jest chorobą nieuleczalną,niewyleczalną, ale kontrolowaną.Dlatego dla takiej osoby jednymz kryteriów, może najważniejszym kryterium, jestkwestia tolerancji.Powinna otrzymać taką terapię, którąbędzie dobrze tolerowała, która nie przyniesiewczesnych działań niepożądanych, które mogąbyć przyczyną, że taka osoba byzaprzestała, zarzuciła terapii nadciśnienia tętniczegow tym przypadku.Dlatego wybierając Sartan wiemy, żespośród pięciu podstawowych grup terapeutycznych sięgamypo lek najlepiej tolerowany.Jest to młody mężczyzna, którypewnie nie ma przeciwwskazań do-do-do Sartanu.Dalej sięgamy po Telmisartan, którywiemy, że-że jest doskonale tolerowany.Co więcej, jest skuteczny wobniżaniu ciśnienia tętniczego i u takiejmłodej osoby może być lekiemprzyjmowanym raz dziennie.Może to być sytuacja, kiedyo danej jednej stałej porze pewnierano przyjmuje taką tabletkę ipotem wraca do normalnego funkcjonowania, normalnego

życia, przez cały dzień możenie myśleć o tym, że chorujena nadciśnienie tętnicze.Jest to osoba młoda, zczynnikami ryzyka, który, dla której pewniemonoterapia będzie niewystarczająca.Dzisiaj wiemy, że zazwyczaj rozpoczynamyleczenie dwoma lekami, dwoma lekami wśrednich dawkach.Tutaj, tak jak wymieniłeś mamyTelmisartan i Indapamid w połowie- -docelowychdawek, więc jest to pewniestrategia pożądana i jeżeli ją zastosujemyw single pill combination wjednym preparacie, to mamy szansę, żeten compliance, ale też ryzykoporzucenia, zaprzestania terapii będzie jak najniższe,compliance będzie jak najwyższy.Więc absolutnie dla takiego pacjentaz perspektywy tolerancji, wyboru preparatu, długiegoczasu, prawdopodobnie dwudziestoczterogodzinnego czasu działania,jest to na pewno strategia, odktórej możemy zacząć.

Daje nam to dalej możliwościczy zwiększania dawki, czy dołączenia trzeciegoleku, ale na pewno jakostart jest to dobry wybór.Też wygodne jest to, żew momencie, gdy się okaże, żeta dawka pośrednia jest niewystarczająca,nie trzeba żadnej nowej recepty wypisywać,tylko jest kwestia po prostuzamiast przyjmowania pół tabletki do przyjmowaniacałej tabletki po konsultacji zlekarzem albo nawet po zalecenia, żejeżeli w pomiarach domowych podwóch miesiącach te wartości nadal będąprzekraczały sto czterdzieści na dziewięćdziesiąt,to może zwiększyć dawkę do-do-do całejtabletki.Dobrze, że o tym wspomniałeś,bo to jest pewien-- nieraz dyskutowaliśmy,że doświadczonego pacjenta, świadomego pacjenta,który rozumie istotę choroby, który kontroluje,no możemy poinstruować, czy wprzypadku złej kontroli ciśnień, czy nawetpo konsultacji telefonicznej, takiego pacjentamożemy umówić na teleporadę i zalecićmu zwiększenie, no w tymprzypadku z połowy tabletki na całątabletkę, gdzie będzie miał jużpełne docelowe dawki i pewnie uzyskakontrolę ciśnienia. Też pewnie u takiegopacjenta, u którego no możemy spodziewać

się porzucenia, zaprzestania terapii, jakiejśsłabszej akceptacji na samym początku, łagodniejszastrategia rozpoczęcia leczenia nadciśnienia tętniczegoz uprzedzeniem, że być może trzebabędzie zwiększyć dawkę, jest moimzdaniem taką strategią, która długofalowozapewni, że pacjent dostosuje siędo naszego leczenia.Dokładnie.

Drugi przypadek pacjenta to jesttaki chory, który już miał rozpoznanenadciśnienie tętnicze.Ma ponad sześćdziesiąt lat.Sześćdziesięciopięciolatek, który trafia do gabinetu.Takich pacjentów też spotykamy jużdostał kiedyś jeden lek na nadciśnienie.Może to być jakiś ACEinhibitor i taki pacjent przez lataten lek sobie przyjmował.Na początku była dobra kontrolaciśnienia tętniczego, ale wiemy o tym,że z biegiem czasu tafarmakoterapia wymaga intensyfikacji.Ona nie została podjęta iostatnie lata te pomiary były stopięćdziesiąt, sto pięćdziesiąt kilka milimetrówsłupa rtęci na ramiprilu pięć miligramów.Pacjent ma dodatkowo przewlekłą obturacyjnąchorobę płuc i trafia do gabinetuwłaśnie z tymi pomiarami, notrzeba coś z nimi zrobić.Też tutaj zamiana następuje właśniena telmisartan z indapamidem, ale jużw pełnej dawce.No bo skoro już jedenlek wiemy, że przy tym jednymleku pacjent miał te wartościpodwyższone, to te wartości ciśnienia, todostaje już maksymalne dawki wjednej tabletce.Dodatkowo pacjent ma i wEKG cechy przerostu, ale również wecho serca cechy przerostu mięśnialewej komory, czyli jedno z częstszychpowikłań nadciśnienia tętniczego, przerost mięśniasercowego.Czy dla takiego pacjenta właśnieteż to rozwiązanie, gdzie już mamyprzerost, czyli jest powikłanie, jestto pacjent znowu wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.Taka zamiana terapii też jestoptymalna pod kątem badań danych klinicznych,które mamy, dotyczące telmisartanu.Jest to na pewno pacjent,który spełniłby kryteria wejścia do badańklinicznych z telmisartanem, chociażby dobadania on target, badania porównującego telmisartanz ramiprillem.

Badania, które wykazało podobny efektkliniczny, co spowodowało, że telmisartan uzyskałrejestrację do stosowania w celuprewencji sercowo-naczyniowej, czyli w zapobieganiu powikłaniomsercowo-naczyniowym u pacjentów wysokiego ryzykasercowo-naczyniowego.

Wspomniany pacjent jest pacjentem starszymw porównaniu z poprzednim.Jest pacjentem, który ma jużpowikłania nadciśnienia tętniczego w postaci przerostu.Czyli osoba, którą na pewnomusimy leczyć szybciej, intensywniej.Tutaj nie ma czasu, żebyczekać z terapią.Z mojej perspektywy przede wszystkimzwróciłbym uwagę na możliwość redukcji powikłań,tych powikłań narządowych.Chociażby odwrócenie przerostu lewej komoryto jest możliwe- Sartany mają najmocniejszedane akurat na właśnie hamowanieprzerostu mięśnia lewej komory.Cała grupa sartanów tak.Co więcej, jest to takiparametr obiektywny.Jeżeli pacjentowi wykonamy EKG, gdziestwierdzimy przerost lewej komory, a jeszczelepiej, jeżeli wykonamy echo sercaz pełnymi parametrami masy lewej komoryw przeliczeniu na powierzchnię ciałai za jakiś czas powtórzymy tebadania, to możemy mieć namacalnydowód, że lek działa, że terapiadziała.

U takiego pacjenta zwróciłbym teżuwagę na choroby współistniejące.Jeżeli mamy POChP- Tak.-pewnie pacjent palił papierosy.No wiemy, że sartanjest pewnie najlepiej tolerowany.Inhibitor konwertazy może być związany,stosowanie inhibitora może być związane zpewnym ryzykiem objawów płucnych.To nie musi wystąpić.To nie jest przeciwwskazanie, alewiemy, że jeżeli możemy wybrać sartan,nie preferujemy inhibitora, to pewnieu takiego pacjenta byłaby to pożądanastrategia.I znowu możliwość zastosowania combo,możliwość zastosowania połączenia single pill combination,preferowana strategia, więc na pewnokandydat do takiego leczenia.Pytanie o cholesterol, o statynę.To są pewnie rzeczy, które

zawsze trzeba mieć na względzie iuwzględnić.Tak, pamiętajmy, że zgodnie zwytycznymi dotyczącymi prewencji chorób sercowo-naczyniowych z2021 roku, tak naprawdę każdymężczyzna w Polsce po czterdziestym rokużycia ma wysokie bądź teżbardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe.Taki sześćdziesięciokilkulatek z przerostem, ztym nadciśnieniem tętniczym będzie miał najprawdopodobniejbardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe, czylidocelowy cholesterol we frakcji LDL poniżejpięćdziesięciu pięciu miligramów decylitrze iredukcja o co najmniej pięćdziesiąt procent.Także to trzeba na pewnosprawdzić i zapamiętać, że to leczeniedyslipidemii jest niezbędne.Dodatkowo też to połączenie, któremamy, czyli telmisartan, indapamid, ten drugiskładnik indapamid.Jeden z dwóch takich przedstawicielinajczęściej stosowanych leków moczopędnych w terapiinadciśnienia tętniczego, czyli hydrochlorotiazyd iindapamid, to indapamid ma większy efekthipotensyjny w tych dawkach równoważnych,jak weźmiemy dwa i pół miligramaindapamidu, to jest równoważnik międzypięćdziesięciu miligramów hydrochlorotiazydu, czyli troszeczkę silniejszyefekt hipotensyjny w jednej tabletce.W życiu tego pacjenta sięw sumie w farmakoterapii nic niezmienia, bo on brał jednątabletkę i nadal będzie brał jednątabletkę, z tym, że brałjedną tabletkę i miał złą kontrolęnadciśnienia tętniczego, to będzie brałjedną tabletkę, ma szansę na dobrąkontrolę nadciśnienia tętniczego.

Dodatkowo pamiętajmy też, że indapamidspośród tych leków moczopędnych ma tenłagodniejszy potencjał metaboliczny, tak?W mniejszym stopniu może wpływaćna gospodarkę węglowodanową, lipidową.W mniejszym stopniu też prowadzido hipokaliemii u pacjenta.Może troszeczkę większy wpływ nakwas moczowy, podwyższenie stężenia kwasu moczowego.Także tu trzeba być czujnym,bo sporo pacjentów ma podwyższone stężeniekwasu moczowego i dna moczanowana przykład jest w ogóle przeciwwskazaniemdo dostosowania diuretyków tiazydowych itiazydupodobnych.Podsumowując, pamiętajmy, że tam, gdziejest możliwość terapii skojarzonej dwóch lekóww jednej tabletce, to jestz korzyścią dla pacjenta, bo immniej tabletek, tym większe szanse,że pacjent będzie się stosował donaszych zaleceń.

Nadciśnienie tętnicze jest główną przyczynązgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i musibyć ściśle kontrolowane, a tymbardziej jak powikłania narządowe się pojawiają.No to już jest sytuacja,kiedy trzeba agresywniej tego pacjenta leczyć,żeby uzyskać dobrą kontrolę ciśnieniatętniczego.Bardzo Ci dziękuję Marcinie.Dziękujemy również Państwu za uwagęi serdecznie zapraszamy do kolejnego odcinkaMedycznego Espresso.Dziękuję za zaproszenie.