Pacjenci z chorobami naczyń kończyn dolnych

Dzień dobry państwu.Witam bardzo serdecznie w kolejnymodcinku Medycznego Espresso.

Dzisiaj moim wyjątkowym gościem jestPani profesor Anna Tomaszuk-Kazberuk z KlinikiKardiologii, Lipidologii i Chorób Wewnętrznychw Białymstoku.Witamy Aniu.

Dzień dobry państwu.Ja nazywam się Iwona Gorczyca-Głowackai reprezentuję Collegium Medicum Uniwersytetu JanaKochanowskiego w Kielcach.Obydwie jesteśmy kardiologami.Obydwie mamy bogate doświadczenie kliniczne.Obcujemy na co dzień zpacjentami ambulatoryjnymi i szpitalnymi i będziemyrozmawiały dzisiaj o pacjentach zchorobami naczyń kończyn dolnych.

Nie wyróżniamy w tytuleżył i tętnic, bo jak wiemy,te schorzenia często współistnieją.U większości pacjentów z chorobaminaczyń żylnych spodziewamy się choroby miażdżycowejw ko- w ko- wkończynach dolnych i odwrotnie u pacjentamiz miażdżycą tętnic kończyn dolnychczęsto widujemy przewlekłą niewydolność żylną.

Wiesz, odkryciem ostatnich czasów jestto, że na przykład problem żylnymoże zainteresować kardiologa.Tak.Zdecydowanie.To nie było takie oczywiste.To nie było takie oczywiste,bo jedną z manifestacji problemu żylnegojest obrzęk.A jak pacjent ma obrzękniętenogi, to jego pierwsze kroki sąwłaśnie do kardiologa.Stąd nie sposób, by kardiolognie interesował się chorobami naczyniowymi wkończynach dolnych.

Poza tym, jak sama dobrzewiesz Aniu, chociażby przed interwencją kardiochirurgiczną,przed pomostowaniem aortalno-wieńcowym, no sprawdzamytętnice szyjne, czy nie są zwężone,czy nie potrzeba również taminterwencji.Więc te naczynia rzeczywiście sąwszędzie.

Ale, moja jeszcze taka obserwacjajest, że nim dotkniemy człowieka skalpelem,to jednak naprawdę naszym obowiązkiemjest wykorzystać metody mniej inwazyjne, poprostu metody farmakologiczne.Bo skalpel, operacja to jednakjest w moim pojęciu ostateczność.

Tak.I w kontekście naczyń żylnych,chociażby tak jak wielu naszych pacjentów,w szczególności pacjentek, podejmuje sięleczenia zabiegowego przewlekłej choroby żylnej, tochirurg ma dostęp zaledwie dokilku procent układu naczyniowego.Nawet, nawet to być możenie stanowi takiego, takiej większości.Większość naczyń, większość problemów naczyniowychto są choroby mikrokrążenia.I tu rzeczywiście chirurgia nierozwiąże tego problemu.

My musimy pacjentowi wydać odpowiedniezalecenia niefarmakologiczne, ale przede wszystkim zlecićskuteczną farmakoterapię.Wiesz, ja to sobie wyobrażam,że my te nasze narządy, tkankipo prostu wysycamy pewnymi substancjami,prawda, które okazują się dla naszychchorych lecznicze, no i wprostpomocne, jeśli idzie o poprawę ichzdrowia.

I jakby, no janie jestem inwazyjnym, prawda, lekarzem, takiminterwencyjnym.I być może moje spojrzenie,no jest takie typowe dla lekarzyzachowawczych.Niemniej ja lansuję tezę, że,że, że to na nas, nanaszych barkach spoczywa gro problemównaczyniowych.

Na naszych, czyli, czyli nieinwazyjnych, nie chirurgów naczyniowych, tylko właśniena barkach lekarzy rodzinnych, internistów,no między innymi też i kardiologów.

Tak, oczywiście, bo nie wiem,czy tak jest w rejonie, wktórym pracujesz, ale w moimrejonie to jest dosyć popularne takiepodejście chirurgów naczyniowych, których bardzocenię i z którymi współpracuję, żeprzy rozpoznaniu przewlekłej choroby żylnejalbo jest zalecenie leczenia zabiegowego, albojest po prostu nic.Prawie nic.Bądź prawie nic.

Także cały czas jest miejscedla lekarzy POZ-tów, internistów, kardiologów wleczeniu chorób naczyniowych.

I tak właśnie chciałam porozmawiaćz tobą ostatnio.

Był taki przypadek pacjenta, którybył obserwowany w oddziale chirurgii zpowodu ostrego brzucha.Ostry brzuch.Na szczęście okazało się, żeto była choroba czynnościowa, nie wymagałainterwencji chirurgicznej.

Pacjent senior, czyli tak jaksię domyślasz, to będzie wiele problemów.Osiemdziesięcioletni mężczyzna z przewlekłym zespołemwieńcowym.

I główny problem był tutajwokół tego, że mija rok odNSTEMI i mija rok odrewaskularyzacji wieńcowej.PCI, LAD z implantacją jednegostentu, rok temu.

Pacjent dosyć zagrożony, bo jużpo udarze niedokrwiennym mózgu, więc kolejneognisko naczyniowe zajęte i zmiażdżycą tętnic kończyn dolnych.

Ale równolegle pacjent z bardzowysokim ryzykiem krwawienia, bo z przewlekłąchorobą nerek, z utrzymującą sięanemią, czy to w przebiegu przewlekłejchoroby nerek, czy anemia zchorób przewlekłych, ciężko powiedzieć, z cukrzycą.

No i kończył się właśnierok podwójnego leczenia przeciwpłytkowego i chirurdzypokusili się tu o konsultacjęinternistyczno-kardiologiczną.Z jakimi zaleceniami leczenia przeciwpłytkowegoczy przeciwzakrzepowego tego pacjenta wypisać dodomu?

No i jak się domyślasz,to były różne propozycje, różne- Możliwości,tak.Co byś zrobiła w takiejsytuacji?

No proszę państwa, no oczywiścienie jest tajemnicą, że po tymroku musimy podjąć tę decyzję,prawda?No, w pewnych określonych, wybranychprzypadkach kontynuuje się to podwójne leczenieprzeciwpłytkowe, ale to są rzadkierzeczy, prawda?Tu musi być jakaś specjalnaanatomiczna konstrukcja tych naczyń wieńcowych.Zwykle pozostawia się aspirynę, kwasacetylosalicylowy, powinnam powiedzieć, a z tegoklopidogrelu się rezygnuje, prawda?

Ale ten pacjent jest szczególny,bo on jest pacjentem bardzo, bardzowysokiego ryzyka ze względu naprzebyty udar i zawał, prawda?I miażdżycę na wielu poziomach.

A z drugiej strony chcielibyśmynie doprowadzić do tego, żeby onmiał kolejne incydenty, żeby miałzakrzepicę, ale z drugiej strony onpodkrwawia, tak?

I jednym z wyborów tutajnormalnie, gdyby ten pacjent nie podkrwawiał,byłby na przykład, no naprzykład rivaroksaban w małej dawce. Ale niejest to dobry kandydat dotego typu leczenia.Ten akurat kandydat, prawda?Bo on już jest zanemizowany.Tak?Dobrze, dobrze.Już jest zanemizowany, ma ryzykokrwawienia, więc mnie się zdaje, żetutaj można by było połączyćten kwas acetylosalicylowy, na przykład zsulodeksydem.Tak.

Pamiętajmy też, że wyniki badaniaCompass, no jednoznacznie pokazały, że riwaroksabanw dawce naczyniowej, zwiększa ryzykokrwawienia i w niektórych populacjach jestto szczególnie istotne.I pacjenta w podeszłym wieku,z anemizacją, z przewlekłą chorobą nerek,na takie ryzyko nie możemynarażać.W moim pojęciu jest to,te ryzyko krwawienia, jest to jednaz przyczyn, dla których riwaroksabanw małej dawce naczyniowej, nie przyjąłsię powszechnie.I to dotyczy zarówno pacjentówpo zawale, jak i pacjentów zbadania Compass, gdzie była stosowanata dawka naczyniowa.Także to jest pewien takiszkopuł tej terapii.

Natomiast y w tej sytuacjiu starszego człowieka z wielochorobowością, tensulodeksyd może być dobrym wyborem.Ja myślę, że kardiolodzy zarzadko myślą o tym leku, aon ma niezwykle korzystny profilbezpieczeństwa.Tak, ja wielu pacjentów leczęsulodeksydem i nigdy nie obserwowałam żadnychpowikłań krwotocznych.

O ile zdarzają się dodatkowekonsultacje, takie wiesz między wizytami, oile zdarzają się telefony pacjentóww sobotę czy w niedzielę, żena przykład po jakimś doustnymantykoagulancje jest krwawienie z nosa, czypacjent idzie do stomatologa, trzebawyrwać zęba, po tej ekstrakcji długokrwawi.To o tyle, grono pacjentów,które leczę sulodeksydem, które istotnie sięzwiększa.Tam nie widzę tych powikłańkrwotocznych, żadnych i pokazują to licznebadania, gdzie nie obserwuje sięzwiększonego ryzyka krwawienia.

A ty wiesz, jest tomoim zdaniem taka, taka pewna pułapka,szkopuł leków przeciwkrzepliwych w ogóle.Te takie udręczające malutkie krwawienia,które nic złego w zasadzie czasaminie robią, ale powodują to,że pacjent bez konsultacji po prostute leki odstawia i niebierze nic w zamian.

Tak, bo ciężko jest wytłumaczyćpacjentowi, że nawracające co trzy, czterydni krwawienia z nosa, zdziąseł, bądź jakiś bardzo dyskretny krwiomoczbędą dla niego zagrożeniem życia.Pacjent w to nie wierzyi on już po prostu niekiedyzaprzestaje tego leczenia.Zaprzestaje nawet kontaktu z tymlekarzem.Bo ta obawa przed poważnyminastępstwami tych błahostek są te, teobawy są takie no narastające.

Sulodeksyd będzie miał tutaj znakomitemiejsce.

Pamiętajmy jednak, by prawidłowo godawkować.O ile w przypadku doustnychantykoagulantów u pacjentów z migotaniem przedsionkówczasami musimy mocno się nagłowić,jaką dawkę wybrać.Mimo że są jasno określonekryteria, to praktyka kliniczna jest trudniejszaniż wytyczne.

To w sulodekstem tego problemunie ma.Dawkowanie jest jedno słuszne, dwarazy dziennie dwie kapsułki.I tego leczenia nie zmieniamy,nie modyfikujemy tego dawkowania, nie dostosowujemygo do żadnych parametrów.Więc to jest prostota tejterapii dla lekarza, który ją zleca,no i dla pacjenta, któryją będzie przyjmował.Tak, nie płacąc za toistotnej ceny, prawda?Bo za niektóre terapie nopłaci się pewne, pewną istotną cenęryzyka powikłań.Tak.

Poza tym też warto naszympacjentom uświadamiać i warto, by wnaszych głowach zostało to przesłanieo unikatowym działaniu sulodeksydu.On działa wieloetapowo — chroniglikokaliks, powoduje, że on nie jesttak niszczony i że jestszybciej odnawiany.Poprawa-- poprawia właściwości reologiczne krwi,działa przeciwzakrzepowo i to, co sięszczególnie podnosi w chorobach naczyń,działa przeciwzapalnie.Przecież chore naczynia to jestuogólniony proces zapalny i w tętnicach,i w żyłach.Więc potrzebujemy takich unikatowych molekuł,które będą ten stan zapalny gasiły.

Wiesz, ten lek, który niejest nowy przecież.Przecież jest na rynku odwielu lat.Wpisuje się w taką wydajesię nową, nową teorię, którą jestteoria zapalna, która z sil--właściwie z impetem wróciła po wielulatach jako, jako taka hipoteza,która mówi, że przewlekły, uogólniony proceszapalny jest praprzyczyną, prapoczątkiem wszelkiegozła, jeśli idzie o kardiologię, prawda?Bo leży u podłoża rozmaitychprocesów, takich jak choćby miażdżyca, alenie tylko, bo na przykładniewydolność serca.

A tutaj takie problemy, zktórymi ma do czynienia ten pacjent.Czyli to jest jak gdybydzisiejszy leitmotiv kardiologii, ten, ten proceszapalny, prawda, który, który gdzieśtam skrycie się toczy i drąży,prawda- Drąży człowieka.I niewidoczny dla naszego pacjenta,ale kluczowy w chorobach naczyń, wprzewlekłych chorobach naczyniowych i tenproces zapalny jest też trochę takimwspólnym mianownikiem do chorób naczyńtętniczych i żylnych występujących łącznie.

I z taką się chciałamwłaśnie z Tobą podzielić refleksją.Pacjentka była u mnie konsultowana,była po wizycie u chirurga naczyniowego.To jest właśnie ten kłopot,o którym już wstępnie rozmawiałyśmy.

To młoda osoba czterdziestopięcioletnia, alesłuchaj, bardzo obciążona.Od wielu lat otyłość pierwszegostopnia, ona nie potrafi tej masyciała zredukować, nie podejmuje tegotrudu, ale tkanka tłuszczowa jak wiemydwieście substancji różnych wytwarza, któreniekorzystnie działają w tym również masęcytokin prozapalnych.Z nadciśnieniem tętniczym dosyć dobrzekontrolowanym, z nikotynizmem.I tu niespodzianka.Pani ma prawie tyle paczkolat,co wieku swojego biologicznego, zdarzają siętacy pacjenci, tyle pali. I zbardzo wysokim stężeniem LDL cholesterolu, najpewniejz hipercholesterolemią rodzinną.To już zgaduję, że tojest bardzo wysokie ryzyko.Tak, ryzyko sercowo-naczyniowe bardzo wysokie.Jej zmarli dwaj bracia przedukończeniem pięćdziesiątego roku życia, więc toryzyko dyslipidemii i hipercholesterolemii rodzinnejszalenie wysokie.

No i słuchaj, ona maprzewlekłą chorobę żylną w stadium obrzęków,w trzecim stadium.Jest u chirurga naczyniowego.Ten chirurg naczyniowy ją bada,wykonuje jej USG Doppler żył kończyndolnych, nie stwierdza tam nic,co mógłby zoperować, takiej patologii, którasię poddaje operacji.No i bardzo skrótowo informujepanią, że należy schudnąć, mniej chodzićalbo mniej stać i podnosićnogi do góry.Pani nie otrzymuje żadnego leczenia.

Natomiast zauważ, że pomimo jużrozpoznanej przewlekłej choroby żylnej, to myna tym etapie u tejmłodej kobiety, która wiemy, że nieschudnie, wiemy, że ma tenbardzo silny czynnik lipidowy, nikotynizm zatrważającyi bardzo obciążony wywiad rodzinny.Jej się na pewno jużrozpoczyna miażdżyca w naczyniach tętniczych ijest to kandydatka wręcz idealnado tego, by za moment dotego rozpoznania przewlekłej choroby żylnejdołączyło drugie tragiczne rozpoznanie miażdżycy tętnickończyn dolnych.Czy ty takich pacjentów widujesz?

Ja takich pacjentów widuję, chociażto nie są ci bywalcy, prawda,kliniki, tylko raczej, raczej widujęich w ambulatorium.I to, co mnie tutajwiesz, w tym przypadku tak, noszczególnie nieprzyjemnie dotyka, to jestmłody wiek- Tak.Tej kobiety, prawda?Młody wiek i mnóstwo czynnikówryzyka i ten obciążony wywiad.

No to oczywiście trzeba sięzabrać, zakasać rękawy, zabrać się dokorekty wszystkich tych czynników, prawda?Do leczenia otyłości i cholesterolui tego wszystkiego.No ale pozostaje jeszcze ten,ten taki objaw, który młodąkobietę dręczy, czyli, czyli obrzęki.Pani się uskarża, nie możezałożyć szpilek, nie może założyć cienkichrajstop, krótkiej spódnicy.Nogi ją bolą, ma parestezje,puchną, brzękną.Sulodeksyd znajdzie tu znakomite zastosowanie,bo popatrz, on zredukuje jej objawyprzewlekłej choroby żylnej.Tego jesteśmy pewni, ale będziedziałał przeciwzapalnie na glikokaliks.Będzie działał cudownie dla tejkobiety i w układzie żylnym, alebędzie też działał protekcyjnie najej naczynia tętnicze.No tak, tętnicze, żylne imikrokrążenie.Tak, czyli- Na wszystkie elementy.

Chociaż powiem ci, że pokutują,pokutuje takie pojęcie, mi się wydaje,w mojej głowie to jestod czasów studiów, że to sąjakieś osobne układy tętniczy, żylny,które nie wiadomo, gdzie się łączą,a w zasadzie nie łącząsię wcale.Tak i od każdegoukładu jest inny doktor- Inny specjalista,no naturalnie, jest inny specjalista.

To jakoś- Trzeba odkłamać, odwrócić.Dokładnie.W edukacji medycznej mówi sięo tym od lat i wpraktyce klinicznej widzimy taką palącąpotrzebę, by pacjentem zajmować się holistycznie.Tak.Wielu pacjentów widzę każdego dniatakich, w pracy ambulatoryjnej, co doktórych wiem, że wymagaliby konsultacjitrzech, czterech specjalistów, a wiem, żeprzychodzą tylko do mnie.Ale wiesz Iwonko, ja cipowiem, że coś takiego zachodzi takifenomen, że przychodzi człowiek zjakimś objawem, taki jak na przykładte obrzęki i my mówimytak: proszę pana, to nie sąnasze obrzęki, to nie sąnasze.Proszę iść do innego specjalisty!Na przykład.I ten specjalista drugi mówi,podobnie jak duszność na przykład, tonie jest duszność kardiologiczna, tonie są rzeczy, nie mówi się-- no to są obrzęki,które trzeba jakoś podjąć leczenie, żeczłowiekowi uczynić.Nie, to nie są kardiologiczne.Proszę iść do kogo innego.Zachodzi do kogo innego, prawda?-Pacjent emigruje.Tak.To nie są- To niesą nasze.Proszę szukać gdzie indziej pomocy.Także może, może nie braćna swoje sumienie czegoś takiego, jakodesłanie takiego człowieka, tylko, tylkojakby zabrać się do tego, boto chyba nie jest jakaśekwilibrystyka, prawda?

Tak.Rozpoznanie przewlekłej choroby żylnej jestbardzo proste.My mówimy o tym studentomna trzecim roku studiów.Badanie fizykalne, dokładnie zebrane wywiady,rozpoznanie miażdżycy tętnic kończyn dolnych teżnie wykracza poza badanie fizykalne.Tak.I dokładnie zebrany wywiad.Kto z nas nie rozpoznachromania przestankowego?Nie wykracza poza naszeintelektualne możliwości.Dokładnie to zajmie nam chwilę,a realnie pacjentowi pomożemy, bo problemynaczyniowe, no teraz jeszcze wokresie letnim, naprawdę dominują w grupiepacjentów internistycznych POZ-owskich, więc nonie zbywajmy tych pacjentów, tylko postarajmysię pomóc.

I jeszcze jeden taki palącyproblem z pogranicza.Chciałabym z Tobą przedyskutować, równieżsenior, również senior, niemal osiemdziesięcioletni mężczyzna.Zatorowość płucna pośredniego ryzyka, rok

temu.Niesprowokowana.Nie udało się ustalić czynnikaryzyka tej zatorowości.Leczony po tej zatorowości dwomadoustnymi antykoagulantami, rywaroksabanem i apiksabanem.W trakcie tego leczenia krwawieniaz przewodu pokarmowego.Czyli ja rozumiem, czyli wypróbowywanojeden- Później zmieniano na drugi.Yhm.W badaniu gastroskopowym, tam przewlekłezapalenie błony śluzowej żołądka, liczne takiemalformacje naczyniowe w błonie podśluzowej.

Przyczyna praktycznie nieusuwalna.Tak jest, ale pacjent ryzykawysokiego, bo już miał tam wprzeszłości, kilka lat temu TIA,również z przewlekłą chorobą nerek, októrej mogłybyśmy mówić kolejne godziny,bo wydaje się, że problem całyczas jednak niedoceniany i- Tak,choć tak powszechny.Yhm. I od zatorowości płucnej mijajuż rok.My wiemy, że po zatorowościpłucnej po trzech miesiącach powinniśmy podjąćdecyzję, czy dalej leczenie przeciwzakrzepowe.Jeśli tak, to jakie?Czy coś innego?

Trudna sytuacja.Jak pomóc?Trudna, bardzo trudna, bo mypróbujemy zmieniać na inny preparat, takjak ktoś tutaj zrobił, prawda?Próbujemy redukować dawki, a naprzykład krwawienie u starszego człowieka możewciąż występować.I to jest powszechny problem,kiedy nie potrafimy gastroskopowo czy wogóle endoskopowo tego zaopatrzyć.W żaden sposób.W żaden sposób.A ta anemizacja, no niczemunie służy.Na pewno nie komfortowi życia,bo to jest to, na cobędzie się ten człowiek skarżył.To też ciągłe osłabienie, braksił, prawda, energii do życia, bociągle ta anemia się utrzymuje.

Więc proszę państwa, to napewno nie możemy kontynuować noaków tutajw tej sytuacji tak misię wydaje.I możemy szukać właśnie, wesprzećsię takim preparatem.Naszym bohaterem dzisiejszego, dzisiejszej rozmowysulodeksydem.Zwłaszcza, że u takiego starszegoczłowieka, bo mówimy znowu o osiemdziesięcioletnimczłowieku z wielochorobowością, że niezapłaci on żadnej istotnej ceny, takjak płaci się czasami tęcenę za noaki.Więc to by było dlaniego dobre rozwiązanie, bo z drugiejstrony chcielibyśmy zmniejszyć ryzyko nawrotuzakrzepicy, no i powikłań zakrzepicy, którychon doświadczył.Więc myślę, że, myślę, żeto mógłby być całkiem dobry pomysłu tego człowieka.

Tak i po tym obligatoryjnymtrzymiesięcznym leczeniu przeciwzakrzepowym, wytyczne upoważniają nasdo tego, byśmy rozważali zastosowaniesulodeksydu w sytuacji takiej, kiedy wogóle są wskazania do kontynuowaniaterapii przeciwzakrzepowej, ale są trudności, przeciwwskazania,powikłania stosowania doustnych antykoagulantów bezpośrednich.Tam sulodeksyd również ma rejestracjęi o tym też pamiętajmy, żetak możemy naszym pacjentom pomóc.

Ale jeszcze mam jedną przełomowąwiadomość, dlatego, że dotychczas wiedzieliśmy otym, że sulodeksyd można łączyćz lekami przeciwpłytkowymi i no mamwrażenie, że to robiliśmy, prawda?Z kwasem acetylosalicylowym i zklopidogrelem, prawda?Natomiast niedawna wiadomość świeża, żemożna sulodeksyd łączyć z noakami.Tak.Bo nie mieliśmy na tooficjalnego potwierdzenia.No to pytanie wracało, nawracałojak bumerang.Czy można łączyć?No nie można.No skoro nie można, tonie.A teraz okazuje się, żetak.Jest to zapisane prawda oficjalnie,więc to otwiera taką jakby drogędo działania.

Oczywiście mówię to tylko namarginesie, bo to nie jest jakbypomysł na tego konkretnego pacjenta,o którym teraz mówimy, ale, alejest to taka wiadomość, wydajemi się, no dla praktyków ważna.Oczywiście.No wyobraź sobie pacjenta, któryprzewlekle otrzymuje doustny antykoagulant w prewencjipowikłań zakrzepowo-zatorowych migotania przedsionków.No i ma objawową, przewlekłąchorobę naczyń żylnych kończyn dolnych C5,C4.No, cudowna wiadomość.Będziemy mogli zastosować sulodeksyd zdoustnym antykoagulantem.W tej rekomendacji, w tychzaleceniach wynikających z HPLu, w tymzapisie HPLu nie ma-- niepodkreśla się konieczności redukcji dawki doustnegoantykoagulantów, więc rzeczywiście otwierają siędla nas drzwi do kolejnej terapii.

Podkreśla to bezpieczeństwo sulodeksydu.Wyjątkowe bezpieczeństwo sulodeksydu, który niezwiększa ryzyka krwawień, no bo przecieżnie potęgowalibyśmy go- Tak, tak.W żaden sposób.

Reasumując, wydaje się, że poruszyliśmybardzo istotne zagadnienia.Jak sama dobrze wiesz, jakolekarz praktyk to Ci nasi pacjencisą coraz trudniejsi.Ta wielochorobowość jest absolutnie powszechna.Sulodeksyd jest lekiem o plejotropowymdziałaniu, lekiem wazoprotekcyjnym, który charakteryzuje sięrównież działaniem przeciwzakrzepowym, co szalenieistotne przeciwzapalnym, więc jego potencjał możemywykorzystywać w leczeniu przewlekłej chorobyżylnej, miażdżycy tętnic kończyn dolnych iw długoterminowej profilaktyce żylnej chorobyzakrzepowo-zatorowej.Niewiele jest takich leków.

Jeszcze to hasło glikokaliks, prawda?I śródbłonek.Tak.Bo nasze, nasze zdrowie, noto jest stan śródbłonka przede wszystkim.Oczywiście.To można postawić znak równości.To jest utrzymanie laminarnego przepływukrwi w naczyniach, który w dużymstopniu jest uwarunkowany tym, jakfunkcjonuje nasz śródbłonek- Nasz wiek.W stu tysiącach kilometrów naczyńkrwionośnych, które posiadamy .I nasz wiek to nienasz wygląd, tylko po prostu- Tylkonasz śródbłonek.Zgadza się.

Bardzo dziękuję Aniu za tąfascynującą rozmowę.Dziękujemy Państwu za wysłuchanie naszegomedycznego espresso i dziękujemy za uwagę.Tak, kardiolodzy poszerzają swoje horyzonty.Zdecydowanie i nie przystajemy natym miejscu, gdzie jesteśmy.Dziękujemy.Dziękuję bardzo za rozmowę.

Napisy wygenerowało narzędzie Google bezudziału ludzkiego.