Modyfikacja leczenia u pacjenta z wielochorobowością

Szanowni Państwo, witamy w kolejnymodcinku Medycznego Espresso.Jest z nami już dzisiajpo raz kolejny Pan profesor PiotrRozentryt.Dzień dobry.Śląsk, Zabrze.Witam serdecznie Piotrze.Ja też witam.Piotr zajmuje się chorobami cywilizacyjnymi,pacjentami z ryzykiem sercowo-naczyniowym.I dzisiaj porozmawiamy o takimpacjencie z olbrzymim ryzykiem sercowo-naczyniowym, bopacjent też jest olbrzymi, ym,i z dużymi problemami również, bojest to pacjent już pozawale, tak?Ale oprócz tego standardowego tła,które jest u pacjenta n-, wieńcowego,pacjent ma jeszcze takie tłometaboliczne, które się za nim ciągnie.I porozmawiamy o tym, jakmożemy to tło metaboliczne również tutaj-

No właśnie, to tło metabolicznejest ciągle przedmiotem pewnych kontrowersji, amyślę, że my powinniśmy kierowaćuwagę naszych słuchaczy również na tenobszar- Ponieważ on jest mocnozaniedbywany.Ja oczywiście przygotowałem sobie ściągę,żebym nie uronił jakiegoś ważnego komponentudla naszej rozmowy.W związku z tym pozwolęsobie przeczytać jego charakterystykę.Otóż jest to pan, któryma sześćdziesiąt lat.Przebył STEMI, przed rokiemmiał rewaskularyzowaną prawą tętnicę wieńcową, jestto jedyna zmiana w tętnicywieńcowej.Ma BMI czterdzieści dwa iproszę sobie wyobraźcie państwo, że jestbez cukrzycy, ale ma nadciśnienietętnicze.Ma oczywiście dyslipidemię, tyle żezapłacił za całokształt tego wszystkiego chorobąnerek i aktualnie ma filtracjętrzydzieści dwa, ale ma również albuminurięi ta albuminuria nie jestbanalna dlatego, że to jest czterystadwadzieścia miligramów na gram kreatyniny.Yhm, co istotnego w jegohistorii?To jest pacjent, który madużą hiperurikemię.To nie dziwota — takichpacjentów często widzimy i na tęhiperurikemię nie, nie zawsze zwracamyszczególną uwagę.Aczkolwiek całe szczęście- Myślę, żecoraz częściej.Coraz częściej, tak, tak.A to bierze się stąd,że no coraz więcej danych mamy,że kwas moczowy czy sytuacja,w której jest on sytu-sytuowany, zwiększaryzyko sercowo-naczyniowe.I mamy coraz więcej danych,że interwencja w tą stronę mauzasadnienie i to interwencja idącapoza standardową interwencją obejmującą na przykład

flozynę czy statyny, czy aspirynę. Dotychczas ten pacjent był leczony enalaprilu, torasemidem, amlodypiną — zwracam uwagę przy białkomoczu — nebiwololem, dostawał aspirynę, rosuwastatynę i empagliflozymę. To pewnie z racji wskazań nefrologicznych. Kontrola ciśnienia tętniczego, no, nie jest niestety fajna sto pięćdziesiąt na dziewięćdziesiąt, LDL sześćdziesiąt pięć też pozostawia tu wiele do życzenia. Nie ma cech niewydolności serca klinicznie, frakcja pięćdziesiąt dwa procent, w szpitalu na wypisie po zawale miał sto pikogramów na mililitr NT-proBNP. W badaniu klinicznym, takim przygodnym w gabinecie sto sześćdziesiąt na dziewięćdziesiąt pięć nawet, częstość serca siedemdziesiąt cztery zatokowo. W badaniu klinicznym płuca czyste, przesunięcie uderzenia koniuszkowego w lewo, czyli pacjent rzeczywiście mocno chory, bez obrzęków.

O, pytanie co dalej mamy z nim robić? Jak dalej leczyć nadciśnienie? Jak leczyć chorobę nerek? Co zrobić z hiperurikemią? Jak postępować? To jest pytanie otwarte. Tak, ja już tylko na jedną rzecz zwrócę uwagę, bo tutaj widzicie państwo NT-proBNP sto, czyli no, teoretycznie poniżej progu odcięcia, ale to jest skrajnie otyły pacjent. BMI czterdzieści dwa i w tej populacji pacjentów trzeba wziąć poprawkę na to NT-proBNP, bo one są bardzo zaniżone, te stężenia u takich pacjentów. Zdecydowanie, on z pewnością ma problem. Zresztą, ten przerost serca, który widzimy w badaniu klinicznym- Już nie tylko echokardiograficznym, ale klinicznym, jest tutaj istotny. Z pewnością ten pacjent, gdyby był szczupły, miałby znacznie większe wartości. Także jego serce jest w dzisiejszych, yhm, w dzisiejszych pojęciach przynajmniej pod stresem, jeśli nie jest to Pre HF.

To złóżmy to, rozłóżmy to na części pierwsze. Mamy pierwszy problem, mamy źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze. Pacjent leków hipotensyjnych ma enalapril, ma amlodypinę, ma nebibolol, ma torasemit również. Minimalny efekt hipotensyjny ma empagliflozymy, ale to jest raptem kilka milimetrów słupa rtęci. Co byś zaproponował, żeby tutaj zintensyfikować? Przede wszystkim zastanowiłbym się nad modyfikacją amlodypiny na lerkanidypinę, ponieważ mamy albuminurię. Z tego powodu powinniśmy zdecydowanie

pójść. Dawkowanie enalaprilu jest niskie. Moim zdaniem poszlibyśmy zdecydowanie w wyższe dawki. To jest pacjent, który ma trzydzieści dwa filtracje, więc gdyby taka modyfikacja nie była skuteczna, absolutnie zastanowiłbym się nad dołożeniem mineralokortykoidowego leku.

To jest pacjent, który ma ogromne ryzyko i tutaj nie mamy się co, myślę, za bardzo zastanawiać. Formalnych przeciwwskazań do tej grupy leków nie mamy, a skądinąd wiemy również, że nawet w sytuacjach, kiedy filtracja oscyluje w granicach dwadzieścia pięć, trzydzieści, mineralokortykoidy wciąż odnoszą pozytywny skutek. Tyle że takiego chorego trzeba kontrolować znacznie bardziej ściśle, bo ma większe ryzyko hiperkaliemii. Oczywiście to jest człowiek, który ma LDL sześćdziesiąt pięć przy ogromnym ryzyku, w związku z tym druga strona medalu to jest pewnie wzmocnienie rosuwastatyny kolejnym lekiem, ezetimibem z pewnością, jako kolejnym krokiem w tą stronę. No i trzeba zaadresować jeszcze sprawę tej hiperurykemii- Która jest bardzo, bardzo wysoka.

A pytanie czy- Już pacjent jest po incydencie sercowo-naczyniowym? Pacjent jest po incydencie sercowo-naczyniowym. No tu mamy pewien problem, dlatego że w badaniach randomizowanych właściwie takich hipotez nie badano, czy mamy korzyści sercowo-naczyniowe. Ale brak, brak, korzyści w badaniu, które przeprowadzono dużym, został udokumentowany na bardzo niskich stężeniach kwasu moczowego- Średnio pięć, siedem. Tutaj jest to dużo, dużo wyższe, więc ja osobiście nie miałbym wątpliwości, zwłaszcza że no studiując ten temat w ostatnim roku ukazały się dwie potężne prace z randomizacją mendlowską, pokazujące, że te, takie osoby, które mają genetycznie uwarunkowane niższe stężenia kwasu moczowego, mają o wiele większe, o wiele mniejsze ryzyko, -Sercowo-naczyniowych, zdarzeń sercowych, ale również nerkowych, co, co wskazuje, że między hiperurykemią a ryzykiem jest związek przyczynowo-skutkowy, a nie tylko statystyczny. Mamy mnóstwo dowodów na związek statystyczny. Wyższe stężenie kwasu moczowego towarzyszy większemu ryzyku, ale to oczywiście nie jest dowód na związek przyczynowo-skutkowy.

Takie badania z randomizacją mendleowskąwskazują, że między nimi jest związekprzyczynowo-skutkowy.W związku z tym janie miałbym żadnych wątpliwości, że utego pacjenta należy zacząć terapię,no i oczywiście alopurinolem.Pewnie z racji tej filtracjizaczęlibyśmy od stu miligramów.Zbadali tolerancję, eskalowali ją.Po jakim czasie byś, myślał,że- Myślę, że dwa tygodnie domiesiąca już bym eskalował tąterapię i próbowałbym sprowadzić tą hiperurykemiędo poniżej sześciu.Zdecydowanie poniżej sześciu.Czy to się uda nasamym alopurinolu, no to nie wiem,ale warto zwrócić uwagę, żemy w praktyce częstokroć stosujemy zamałe dawki.Tak.Maksymalna dawka alopurinolu, która wpraktyce jest stosowana to jest osiemset,dziewięćset miligramów.Ja- Ja maksymalnie widuję pacjentówna trzysta.To jest maks, co widzętutaj przez rozwinięcie.Dokładnie tak.Jeśli jest doskonała tolerancja tegoleku, a przecież to jest dużagrupa ludzi, którzy ten lektoleruje.Nie mamy żadnego powodu, żebynie eskalować do trzystu, a nawetjeśli jest potrzeba do sześciusetmiligramów.Tutaj ryzyko związane ztym kwasem moczowym może być naprawdęistotne i powinniśmy, myślę interweniować.

Druga strona medalu jest jeszczeta masa ciała jego czterdzieści dwaBMI.Co prawda nie ma cukrzycy,ale też powinniśmy pomyśleć, przynajmniej porozmawiaćz nim na ten temat.Na temat możliwości współczesnej terapii.Mam bardzo mocne wskazanie wtej chwili w najnowszych wytycznych przewlekłychzespołów wieńcowych.A to już jest pacjentz przewlekłym zespołem wieńcowym, to jestdokładnie pacjent wyjęty z badaniaselect, czyli z badania z semaglutydem.Zwłaszcza że prawdopodobnie ma HFP.Tak, ale w selekcie mieliśmychorych albo po zawale, albo porewaskularyzacji szyjnej, albo po rewaskularyzacjikończyn dolnych.Czyli jest dokładnie stamtąd zBMI powyżej trzydziestu- A tam przecieżwłączono ludzi z BMI dwadzieściasiedem i wyżej- Dwadzieścia siedem iwięcej, tak i oni teżkorzystali.No to i ten pacjentmiałby dzięki temu mniejsze ryzyko zawału,udaru albo zgonu z przyczynsercowo-naczyniowych.Także tak plus wszystkie całyprofil metaboliczny od razu jest zaopatrzony-Łagodniejszy.Tak, bo i cholesterol spadai trójglicerydy i ciśnienie się poprawiau takiego pacjenta.I być może zapomnimy ocukrzycę, która prawdopodobnie u niego jestteż kwestią czasu, więc myślę,że to jest krok w bardzodobrą stronę.Powiedz mi tak, bo jeżelichodzi o terapię nadciśnienia, powiedzieliśmy takeskalacja enalaprilu zamieniamy amlodypinę nalerkanidypina, bo nerki i kontrola ciśnienia

tętniczego.Dokładamy dodatkowo do tego jeszczeantagonistę receptora mineral kortykosteroidowego.Patrzymy na skuteczność i badamyhiperkaliemię.Jeśli już to robimy- Ito chyba też nam zaopatruje problemnerek, tak?Myślę, że tak.Myślę, że tak, bo kontrolaciśnienia tętniczego, ACE inhibitor na pokładzie,flozyna na pokładzie.Właściwie mamy wszystko z takichrzeczy, które być może powinniśmy jeszczezajrzeć.I tu może warto państwuwspomnieć, to jest coś, czego kardiolodzyniestety nie robią.To jest przyglądanie się łagodnejkwasicy metabolicznej.Powinniśmy takim chorym badać stężeniedwuwęglanów.Jeśli ona jest niższa niżdwadzieścia jeden, powinniśmy suplementować dwuwęglany.O tym się rzadko mówi.Ja tutaj wchodzę w butyczysto nefrologiczne i cieszę się, żemam taką okazję w środowiskukardiologicznym to powiedzieć.

Bardzo dobrze, ja jeszcze wrócędo tego do semaglutydu, bo ostatnioteż miałem takie spotkanie, prowadziłemz nefrologiem na temat stosowania semaglutyduu pacjentów z otyłością.No to jest nie tylkoefekt odchudzania, nie tylko efekt zawałów,ale w tym badaniu selectwykazano również mniejszą progresję wskaźnika przeznaczaniakłębuszkowego.Czyli jest nefroprotekcja.Odchudzamy to chronimy również nerkiu takiego pacjenta, czyli to jestkolejny powód.No warto przypomnieć, że toprzewlekła choroba nerek nakłada na nichtak gigantyczne ryzyko.Dlatego, że to też wartoprzypomnieć.Dlaczego dializujemy w Polsce tylkodwadzieścia tysięcy ludzi, a mamy chorychna nerki około pewnie cztery,pięć milionów?Dlatego, że większość nie dożywado dializ- Tak jest, wiek.Prawdopodobieństwo, że ktoś po drodzedo dializ umrze z przyczyn sercowo-naczyniowychjest dwudziesto co najmniej krotniewiększe niż to, że dożyje dodializ.W związku z tym ktoś,kto jest dializowany, to jest szczęściarz,szczęściarz, który ocalił głowę wzwiązku z ryzykiem sercowo-naczyniowym.A to między innymi jestrównież zasługa jakiejś części kwasu moczowego,którego nie powinniśmy ignorować.Na dzień dzisiejszy to niejest sytuacja do ignorowania.

Super Piotrze, bardzo Ci dziękuję.Dziękuję państwu.Dziękuję Tobie za miłą rozmowę.Dziękujemy serdecznie i do zobaczeniaw kolejnym odcinku.