Subkliniczna niedoczynność tarczycy

[krótka muzyka intro] Szanowni Państwo, witamy serdecznie wkolejnym odcinku Medycznego Espresso.

Jest dzisiaj z nami panprofesor Marek Ruchała.Pan profesor jest kierownikiem KlinikiEndokrynologii, Przemiany Materii, i ChoróbWewnętrznych, a jednocześnie konsultantem krajowymw dziedzinie endokrynologii.

Witam serdecznie.Rzeczywiście tak jest.

Panie profesorze, zaprosiliśmy dzisiajpana, żeby porozmawiać na temat sytuacji,która często się zdarza wgabinecie lekarza rodzinnego, ale również jau siebie w gabinecie kardiologicznymczęsto widuję pacjentów, którzy przychodzą, em,w ramach diagnostyki jakichś zaburzeńkardiologicznych, objawów kardiologicznych i w badaniachlaboratoryjnych wychodzi nam podwyższone TSH,ale wolne hormony tarczycy są upacjenta czy pacjentki, wnormie.No i teraz jak mymamy postępować z takim pacjentem, ztaką pacjentką?Kiedy kierować do endokrynologa, czykierować, a też kiedy rozpoczynać leczeniei czy takie leczenie jestkonieczne u takich osób?

W tym przypadku możemy powiedziećo subklinicznej niedoczynności tarczycy.Oczywiście powinniśmy zróżnicować, czy mamydo czynienia z subkliniczną niedoczynnością tarczycy,czy przypadkowo wykrytym zwyżką hormonówTSH.

Czyli doszukujemy się objawów.Dokładnie.Przede wszystkim objawów, a pozatym powinniśmy dokładnie sprawdzić naszego pacjenta.Wykonać badanie USG tarczycy.Mhm.Ono nam już dużo powie,bo będzie mogło określić, czy mamydo czynienia z tarczycą oniskiej echogeniczności, co może na przykładświadczyć o tym, że mamydo czynienia z przewlekłym autoimmunizacyjnym zapaleniemtarczycy, które to zapalenie jestchorobą progresywną, a więc wcześniej czypóźniej dochodzi do jawnej, klinicznejniedoczynności tarczycy.

Mhm.Poza-- ponadto powinniśmy wykonać badanieprzeciwciał przeciwtarczycowych, antytyroperoksydazowych, antytyroglobulinowych, ewentualnie przeciwciałprzeciwko receptorowi dla TSH.Pamiętając, że przed-- te przeciwciałamogą zarówno blokować, jak i stymulowaćtarczycę.I w dzięki temu będziemymogli zró-zróżnicować, czy mamy do czynieniarzeczywiście z subkliniczną niedoczynnością tarczycy,czy na przykład z błędem laboratoryjnym.Mhm.

Bądź też na przykład zewzrostem TSH na skutek masywnego przyrostumasy ciała.Ponieważ- A!...Wraz ze wzrostem masy ciała,niestety dochodzi także do wzrostu zapotrzebowaniana hormony tarczycy i organizmw tym momencie nie jest wstanie nadążyć z produkcją hormonalną.

A więc jeżeli już wykluczymyi mamy subkliniczną niedoczynność tarczycy, totutaj znowu musimy decydować wzależności od tego, jaki mamy wiekchorej- Mhm ...Jakie ma plany prokreacyjne, czyma zaburzenia lipidowe, czy ma dodatnieprzeciwciała.Te wszystkie elementy będą wpływałyna to, w którym momencie rozpoczynamyleczenie.

Pamiętając jednocześnie, że im bardziej,im młodszy jest nasz pacjent, tymbardziej będzie odczuwał deficyt hormonalny,jaki u tego pacjenta znajduje się.Bo to, że mamy prawidłowepoziomy hormonów tarczycy we krążącej krwi,to jeszcze nie jest dowódna to, że w obrębie tkanekdocelowych mamy wystarczającą ilość hormonu.

No to tu przed wejściemna, na nasze nagranie rozmawialiśmy nawet,ja mam przykład ode mniez domu, mojej małżonki, która czterdzieścikilka lat, zaczęła zgłaszaćtakie uczucie lekkiego zmęczenia.Ja ją na ca-- nabieżąco kontrolowaliśmy sobie lipidogram, bo dbamyo to, żeby rzeczywiście teczynniki ryzyka były pod kontrolą izawsze miała w normie.

No i w ostatnim czasie,jak zaczęła zgłaszać po pierwsze teobjawy takiego zmęczenia,myśleliśmy to, że to jest jakieśzawiązane z zawodowymi sprawami iz nadmierną aktywnością, no ale wyszło.TSH było podwyższone, wolne hormonyw normie i nagle rozjechał jejsię lipidogram też.LDL, który zawsze miała sześćdziesiąt,siedemdziesiąt, w tej chwili ma stodwadzieścia, sto trzydzieści.

No i tutaj n-nasza endokrynologprowadząca akurat podjęła decyzję: rozpoczynamy leczenie,tak?Młoda dziewczyna- I to jestbardzo słuszna decyzja, ponieważ mamy lipidogramzaburzony.

Mhm.Mamy zaburzenia, typowe zaburzenia dlaniedoczynności tarczycy.Tak jak wspomniałem, młoda osoba,aktywna intelektualnie, potrzebuje wyższych- Tak ...Wartości hormonów tarczycy.Podobną sytuację obserwujemy u aktywnychsportowców.Jeżeli oni są w bardzosilnym treningu, nasilonym treningu, to ichzapotrzebowanie na hormony tarczycy rośnie.

To większe.A więc to nie jesttak, że to mamy stałe zapotrzebowanie.Ciąża, antykoncepcja.Tak.Wszystkie te elementy będą zwiększałyzapotrzebowanie na hormony tarczycy.I tu było bardzo słusznepostępowanie w przypadku małżonki, ponieważ dzięki

temu mamy szansę na to,że obniżymy profil lipidowy bez koniecznościstosowania leków obniżających poziom cholesterolu.I tu już się stało,bo to już mogę powiedzieć sześciomiesięcznaobserwacja.Pierwotnie były statyny włączone nate pierwsze trzy miesiące- Ale pamiętajmyo tym, że zanim włączymystatyny normalizujemy- To był mój- Najpierwhormony tarczycy.To był mój, mój pomysł.A teraz po-to powiem, powiemdlaczego.Okej.

Dlatego, że jednak niektóre statynyi niedoczynność tarczycy również skutkują wzrostemkinazy fosfokreatynowej- Mhm ...Na skutek zniszczenia, niszczenia powolnegomięśni.Mhm.I my to bardzo obserwujemy,że pacjenci z ciężką niedoczynnością tarczycy,bo w przypadku subklinicznej możemy-No tak ...Możemy się umówić, że tonie jest większy problem, to mająbardzo wysokie wartości kinazy fosfokreatynowej,co świadczy o tym, że niestetydoszło już do uszkodzenia mięśniowego.Mhm.

Widzi pan, takie trochę z-zboczeniekażdej swojej specjalizacji.Ja chciałem szybko ten lipidogram,piątkę Rosuva statyn dostałem- Ja rozumiem,ba pan o- Najmniejszą dawkę,ale już ma odstawione ...O małżonkę.Ja absolutnie to rozumiem.Już ma odstawione.Już rzeczywiście to się bardzoładnie unormowało i nawet po odstawieniuten lipidogram w tej chwiliw trakcie suplementacji hormonalnej jest, jestw porządku.

No, ale tu przejdźmy wtakim razie do starszej osoby.Jeżeli trafi do gabinetu, niewiem, siedemdziesięcio-, osiemdziesięciolatka, która, em-Nie skarżysię na żadne objawy.No ale zostało to badaniewykonane.Dzisiaj w POZ często teżsą w ramach różnych, pro-projektówtakich profilaktycznych wykonywane, badaniai to TSH jest podwyższone.Wolne hormony są w normie.Em, jak z taką starsząosobą postępować?

No bez wątpienia osoby, któresą powyżej siedemdziesiątego piątego roku życiam-mniej odnoszą korzyści z zastosowanegoleczenia.Tam ten próg naszej decyzjijest nieco wyższy- Mhm ...Nawet może docierać do dziesięciu.Ale to wszystko zależy odtego, czy po pierwsze ten naszpacjent nie ma dodatnich przeciwciał-Mhm ...To jest bardzo istotne.

A jak są?A jak są, to trzebawłączyć, dlatego że musimy pamiętać- Tosię rozumie ...Że to jest choroba progresywnai u osób starszych możemy niezauważyć momentu, kiedy przejdziemy odsubklinicznej- Klinicznej ...Do jawnie klinicznej niedoczynności tarczycy.A pamiętajmy, że na końcujawnej niedoczynności tarczycy jest przełom hypometabolicznyi u osoby starszej, którauważa: Gorzej się czuję, bo jestemstara, gorzej się czuję, ponieważtak już jest- No bo toz wieku wynika, nie?...Śpię bez przerwy, zasypiam, jest

mi zimno, ale jestem, je-- niemam ruchu.I docieramy do punktu krytycznego.Wyjście z przełomu hypometabolicznego jestniezwykle trudne- Mhm ...Ponieważ po pierwsze powinniśmy dodawaćleki, które będą się łatwo wchłaniały,a więc najlepiej dożylne.Mamy z tym problem, boto jest tylko import docelowy- Mhm...A ponadto podanie tych leków,które podamy dożylnie, wpływają negatywnie właśniena specjalność pana profesora.Kardiologicznie- Tak ...Dochodzi do zaburzeń rytmu ipacjent też jest w tym momencieniewydolny.

A więc musimy raczej dążyćdo tego, żebyśmy nie dawali dużychdawek, żebyśmy nie spowodowali overdosing,żeby nie było sytuacji, w któreju osoby starszej dojdzie dozaburzeń rytmu, bo też się może-A ten pierwszy okres leczeniarzeczywiście u pacjentów często się skarżąjednak na podwyższenie tętna, które,bo wcześniej było obniżone- Dokładnie ...No bo jednak już taniedoczynność robiła swoje.Dokładnie.I nagle to tętno zaczynarosnąć.To zaczyna przeszkadzać niektórym pacjentom.

Im starsza osoba, tym wolniejzwiększamy dawkę.Od niższych dawek leku rozpoczynamy,bo u osoby młodej możemy rozpoczynaćod pełnej dawki.U ciężarnej musimy zacząć odpełnej dawki, lecząc niedoczynność tarczycy.O tym musimy pamiętać, żeciężarna nie dba tylko o siebie,ale także o płód.Mhm, prawda.Ponieważ dziecko, dziecko nie mahormonów tarczycy- Tak ...Korzysta tylko z zasobów matczynych.Tak.

Czyli tak podsumowując tą-- młodszeosoby, czyli, nie wiem, przed pięćdziesiątymrokiem życia, przed sześćdziesiątym- Myślę,że do sześćdziesiątego piątego roku życiana pewno.Jesteśmy bardziej skłonni do leczenia,jakby, wcze-- na wcześniejszym etapie.Osoby starsze, jeżeli stwierdzimy rzeczywiście,że są objawy albo zaburzenia gospodarkilipidowej się pojawiają.Natomiast jeżeli są przeciwciała, tode facto w całym tym spektrum-Dokładnie ...Wiekowym jesteśmy raczej skłonni dotego, żeby podjąć terapię.

Dlatego pamiętajmy, że nawet zaleceniawszystkich towarzystw mówią o, w przypadkuotyłości na przykład, zalecenia wszystkichtowarzystw mówią: konieczne jest oznaczenie TSH-Mhm ...Dlatego jedną z przyczyn otyłościmoże być niedoczynność tarczycy, także tasubkliniczna, ponieważ metabolizm zwalnia.

To też bardzo ważna rzecz,tak, bardzo ważna rzecz, o którejpan profesor powiedział, bo jednakodsetek otyłych osób w Polsce [śmiech]jest dramatyczna w tej chwili.A młodzież, która nam zachwilę wkroczy w dorosłe życie, tammamy też olbrzymi problem zotyłością.I ta otyłość, bo takjak pan profesor wspominał, może prowadzićdo tego, że to TSH

jest obniżone u pacjentów.Tak.Podwyższone.Podwyższone, tak, podwyższone oczywiście.

Generalnie rzecz biorąc tak, alepamiętajmy o tym, że część-- możeto działać dwustronnie.Z jednej strony otyłość indukujewyzwolenie i cytokin prozapalnych.Mhm.Te cytokiny prozapalne indukują autoimmunizacyjnezapalenie tarczycy.Podobnie jest kardiologiczne problemy teżu tych pacjentów.Dokładnie, ale z drugiej stronyto, że mamy niedoczynność tarczycy, skutkujeto mniejszą, mniejszym wydatkiem energetycznym-No i przybieranie na wadze ...Gorszy metabolizm i przybieranie nawadze.

Więc tutaj mamy taką siećpołączeń, która jest bardzo istotna iktórą musimy eliminować.Dlatego musimy sprawdzić, czy niemamy do czynienia z prawdziwą subklinicznąniedoczynnością tarczycy.

Czyli USG?USG koniecznie.Tak.Przeciwciała koniecznie.Mhm.

I oczywiście wywiad z naszympacjentem, pamiętając jednocześnie, bo mówimy częstoo żywieniu.To jest bardzo istotny elementżywienia, ale pamiętajmy o tym, żeu pacjentów, któ-którzy mają subklinicznąniedoczynność tarczycy czy też jawnie klinicznąniedoczynność tarczycy, częściej obserwujemy niedobórwitaminy D na przykład- Mhm ...Ale poza tym mamy częściejwystępujące zaburzenie tolerancji węglowodanów.Aha.A więc pamiętajmy o tym.Nawet zalecenia jest Polskiego TowarzystwaDiabetologicznego i Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego.Jeśli masz choroby tarczycy, kontrolujcukier.Jeśli masz cukrzycę, kontroluj tarczycę.Po to, żebyśmy nie nasilalitych dwóch chorób.One ze sobą współgrają, alejeżeli właściwie będziemy postępować, jest nadziejana to, że nie będziemyprowadzić do postępów choroby.

Dobrze, to jeszcze ostatni przypadek.Mamy pacjentkę starszą czypacjenta, pacjentkę starszą po tym sześćdziesiątympiątym roku życia, jestTSH poniżej dziesięciu, ale jest podwyższone.Nie ma przeciwciał, ym, niema, nie stwierdzamy dzisiaj objawów.Jak często, czy co ilepowinniśmy skontrolować to TSH, wolne hormony?Jak często powinniśmy zobaczyć tegopacjenta, żeby nie przegapić tego momentu,kiedy jednak to leczenie jestpotrzebne?

Bez wątpienia co najmniej dwarazy do roku.Mhm.Jeżeli nie leczymy, dwa razydo roku.Jeżeli normalizujemy, już włączyliśmy leczenie,w miarę mamy unormowany poziom TSH,możemy to robić raz doroku.Mhm.

À propos starszych, może podzielę--jeżeli już mówimy o rodzinnych skłonnościach-Tak, tak ...To ja powiem, że mójtato, który miał dziewięćdziesiąt pięć lati który stosował tyroksynę, jeżelimu TSH szło powyżej trzech, czterech,

to mówi: Coś jest nietak.Proszę mi zwiększyć dawkę leku.Zmęczony, słaby?Przede wszystkim intelektualnie gorzej sięczuł.

A, okej.Czyli z tego punktu widzeniaoczywiście, jeżeli ktoś ma kłopoty sercowe,duże problemy kardiologiczne, to bądźmyostrożni z włączaniem- Mhm ...Tych leków.Jeśli nie, to pamiętajmy otym, że każdy z nas jestprzyzwyczajony do pewnego określonego zachowaniapoziomu metabolicznego, do odczuwania ciepła.Ostatecznie hormony tarczycy to sąhormony termogenezy.Też o tym pamiętajmy.Tak.Także tutaj te elementy sąniezwykle istotne.Pamiętajmy, że to jest siećpołączeń, która musi razem się zgrać,abyśmy normalnie funkcjonowali.

Tak, no i są toniezbędne hormony, tak jak pan profesormówił, no i do-- ośrodkowyukład nerwowy i układ sercowo-naczyniowy.Ja tak znowu odwołując siędo tych rodzinnych aspektów, bo mamyte doświadczenia nie tylko pacjenckie,ale, rodzinne, żona to samozauważyła, że w momencie rozpoczęciasuplementacji ta, bystrość jakby czyteż funkcjonowanie intelektualne też znowuwróciło do tego, co było wcześniej.Absolutnie.

A ile osób zmaga sięz problemem niepłodności w Polsce?Mhm.Jest udowodnione w tej chwiliabsolutnie, że subkliniczna niedoczynność tarczycy sprzyjaniepłodności zarówno u kobiet, jaki u mężczyzn.Mhm.Co więcej, udowodniono również, żew przypadku technik wspomaganego rozrodu, jeśliTSH jest powyżej dwa ipół, szansa na powodzenie ciąży jestniższa.Mhm.A więc pamiętajmy o tychmłodych ludziach, którzy często zmagają sięz problemem niepłodności, co jestdużym problemem w erze endocrine disruptors,gdzie mamy bardzo wiele substancji,które są wokół nas i docierajądo, do-- zmieniają naszą czynnośćhormonalną, że pamiętajmy o tych młodychludziach.Zróbmy u nich, jeżeli jestniepłodność, a na szczęście już takiezalecenia również się pojawiają.Niepłodność - koniecznie badamy tarczycę.

Bardzo dziękuję, panie profesorze.Dziękuję za rozmowę i zapoświęcony czas.Mam nadzieję, że państwu też,ta rozmowa przybliży temat ipozwolił, em, no łatwiej postawićdiagnozę, ale też podejmować decyzję dotyczącątego, czy to już jestczas na suplementację, na leczenie pacjentai na konsultację u endokrynologa,swoich pacjentów.Dziękuję bardzo.Dla mnie to była wielkaprzyjemność, jak zawsze.A poza tym z panemprofesorem zawsze mogę rozmawiać.Dziękuję bardzo.Dziękujemy serdecznie.[outro dźwiękowe]