Diagnozuj i lecz: Subkliniczna niedoczynność tarczycy u pacjentki z wielochorobowością

Niedoczynność tarczycy jest jedną z najczęstszych chorób endokrynologicznych, zwłaszcza u kobiet w średnim i starszym wieku. Może przebiegać jako postać jawna lub subkliniczna, przy czym ta druga często nie daje jednoznacznych objawów, ale bywa istotna klinicznie u pacjentów obciążonych innymi chorobami przewlekłymi. Schorzenie często współistnieje z zaburzeniami metabolicznymi czy chorobami układu sercowo-naczyniowego, a niewyrównana funkcja tarczycy może nasilać ich przebieg i pogarszać rokowanie [1].

Opis przypadku

Wywiad

Pacjentka, 48-letnia kobieta, zgłosiła się do gabinetu POZ z powodu utrzymującego się od kilku miesięcy przewlekłego uczucia zmęczenia, spadku energii oraz trudności z koncentracją. Zauważyła także nadmierną senność, szybsze niż dotychczas pojawianie się duszności przy wysiłku oraz niewielki przyrost masy ciała (około 2–3 kg w ostatnim kwartale), który tłumaczyła mniejszą aktywnością fizyczną. Dodatkowo zgłasza okresowe odczuwanie chłodu, zaparcia oraz zwiększone wypadanie włosów. Niekiedy występuje także uczucie nierównego bicia serca i kołatania. Neguje nikotynizm.

W wywiadzie: od kilku lat leczona z powodu nadciśnienia tętniczego; rozpoznano także utrwalone migotanie przedsionków. Obecnie przyjmuje ramipryl, bisoprolol (np. Concor Cor) i rywaroksaban.

Wywiad rodzinny: choroba wieńcowa u ojca, cukrzyca typu 2 oraz choroba Hashimoto u matki.

Dotychczas pacjentka nie była leczona z powodu chorób tarczycy. Aktualne, niespecyficzne dolegliwości skłoniły ją do konsultacji i wykonania badań laboratoryjnych, w których stwierdzono zwiększenie stężenia TSH (6,5 mIU/l) przy prawidłowym fT₄.

Dodatkowo stwierdzono nieprawidłową glikemię – glukoza na czczo wynosiła 115 mg/dl, a w doustnym teście obciążenia glukozą (OGTT) stężenie w 2. godzinie osiągnęło 160 mg/dl.

Badanie fizykalne

W badaniu fizykalnym stan ogólny pacjentki oceniono jako dobry. Chora w pełnym kontakcie logicznym, wydolna krążeniowo i oddechowo. Chód oraz postawa prawidłowe, bez cech duszności spoczynkowej.

Stwierdzono następujące wartości parametrów życiowych:

• ciśnienie tętnicze: 126/78 mmHg,
• tętno: 90/minutę, niemiarowe, (EKG: migotanie przedsionków utrwalone, rytm niemiarowy, średnia częstość komór 92/min, oś pośrednia, PQ – nie do oceny (brak załamków P), QRS 96 ms, QTc 448 ms, bez cech ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego),
• saturacja krwi obwodowej: 97%,
• temperatura ciała: 36,5 °C,
• BMI 28,1 kg/m².

Skóra nieco sucha, chłodniejsza w dotyku. Obrzęków kończyn dolnych nie stwierdzono.

Diagnoza i zastosowane leczenie

Na podstawie obrazu klinicznego, stwierdzonych dolegliwości oraz wyników badań laboratoryjnych rozpoznano:

• subkliniczną niedoczynność tarczycy [1];

• hipercholesterolemię – SCORE2 = 1,9% odpowiada umiarkowanemu ryzyku sercowo-naczyniowemu, dla którego docelowe stężenia wynoszą: LDL-C <100 mg/dl, nie-HDL-C <130 mg/dl. Obecnie LDL-C ≈126 mg/dl i nie-HDL-C =156 mg/dl, czyli wartości istotnie powyżej celu; uzyskanie eutyreozy może nieznacznie poprawić profil lipidowy, ale nie doprowadzi do osiągnięcia celów – dlatego pacjentka wymaga wdrożenia leczenia statyną już teraz, równolegle z leczeniem niedoczynności tarczycy;
• tachykardię, stan przedcukrzycowy;

• niewystarczającą kontrolę AF i nadciśnienia tętniczego.

Zalecenia niefarmakologiczne

• Redukcja masy ciała poprzez dietę z ograniczeniem kalorii, cukrów prostych i tłuszczów nasyconych oraz zwiększeniem udziału warzyw i produktów pełnoziarnistych.
• Regularna, umiarkowana aktywność fizyczną dostosowana do wydolności pacjentki.
• Unikanie nieregularnego przyjmowania leków – edukacja pacjentki w zakresie konieczności codziennego stosowania bisoprololu (np. Concor Cor) i przestrzegania schematu terapii.
• Kontrola wartości ciśnienia tętniczego w warunkach domowych.

Leczenie farmakologiczne

• Metformina (np. Glucophage XR) 500 mg 1 × dziennie, podczas wieczornego posiłku, regularnie, z planem stopniowej intensyfikacji leczenia do maksymalnie tolerowanej dawki.
• Rywaroksaban 20 mg 1 × dziennie.
• Atorwastatyna 20 mg 1 × dziennie.
• Bisoprolol (np. Concor Cor) – 5 mg 1 × dziennie; stosować systematycznie w celu poprawy kontroli częstości rytmu komór oraz ramipryl 5 mg 1 × dziennie.
• Lewotyroksyna (np. Euthyrox N) 25 µg 1 × dziennie rano, na czczo, 30 minut przed posiłkiem, najlepiej z niewielką ilością płynu (np. pół szklanki czystej wody). Pacjentka została też poinformowana o możliwości wystąpienia działań niepożądanych

Leczenie zaplanowano jako przewlekłe, z oceną skuteczności i tolerancji podczas kontroli w warunkach POZ.

Zalecono wizytę kontrolną po 6 tygodniach celem oceny wyrównania gospodarki tarczycowej (TSH, fT4) oraz skuteczności kontroli częstości rytmu serca po włączeniu beta-adrenolityka. Dodatkowo zlecono wykonanie lipidogramu w celu ponownej oceny profilu lipidowego po włączeniu statyny.

Wizyta kontrolna (po 6 tygodniach)

Pacjentka zgłasza poprawę samopoczucia – zmniejszone uczucie zmęczenia i lepszą tolerancję wysiłku. Parametry życiowe w normie, tętno w spoczynku stabilne przy regularnym stosowaniu bisoprololu (np. Concor Cor). 

Wyniki kontroli TSH i fT4 mieszczą się w zakresie docelowym, co potwierdza uzyskanie eutyreozy. Wykonany po 6 tygodniach leczenia lipidogram wykazał wartości mieszczące się w celach terapeutycznych, co potwierdza skuteczność terapii atorwastatyną 20 mg 1 × dziennie. Zalecono kontynuację dotychczasowego leczenia oraz kolejną wizytę kontrolną za 6 tygodni – w celu oceny skuteczności i tolerancji leczenia.

Uzasadnienia zastosowania terapii

U pacjentki stwierdzono podwyższone TSH (6,5 mIU/l przy normie 0,4–4,0) w połączeniu z objawami klinicznymi, co odpowiada obrazowi subklinicznej niedoczynności tarczycy i uzasadnia włączenie lewotyroksyny (np. Euthyrox N). Spoczynkowe tętno powyżej 80/min, będące modyfikowalnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego u chorej z utrwalonym migotaniem przedsionków, wskazuje na potrzebę stałej terapii beta adrenolitykiem (np. Concor Cor) w celu poprawy kontroli rytmu serca. Rozpoznany stan przedcukrzycowy przemawia za zastosowaniem metforminy (np. Glucophage XR), aby ograniczyć progresję do jawnej cukrzycy.

Natomiast podwyższone stężenia LDL-C (126 mg/dl) i nie-HDL-C (156 mg/dl), istotnie powyżej wartości docelowych dla umiarkowanego ryzyka sercowo-naczyniowego, stanowią jednoznaczne wskazanie do włączenia statyny. Uzyskanie eutyreozy może nieznacznie poprawić profil lipidowy, jednak nie pozwoliłoby na osiągnięcie celów terapeutycznych, dlatego leczenie atorwastatyną rozpoczęto równolegle z terapią niedoczynności tarczycy.

Kontynuacja antykoagulacji rywaroksabanem pozostaje niezbędna w prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych związanych z migotaniem przedsionków.

^{PL-MULCMC-00107}

SIOLe:

EuthyroxN: https://qrfy.io/r/SIOLEUT

GlucophageXR: https://qrfy.io/r/SIOLGXR

ConcorCor: https://qrfy.io/r/SIOLCONCOR