Przewlekła choroba wieńcowa – kiedy rewaskularyzować, a kiedy leczyć zachowawczo

Dzień dobry państwu.Nazywam się Łukasz Samoliński.Mam przyjemność zaprezentować Państwu tematdotyczący przewlekłej choroby wieńcowej, któramożna powiedzieć, że jest tematemrzeka.

Tak naprawdę tak, mamy konkretnywycinek do omówienia, który dotyczy kwalifikacjido rewaskularyzacji, natomiast bez troszkęszerszego kontaktu i kontekstu ciężko jestmówić o samych, o samychkonkretach.

Otóż w ciągu ostatnich latnastąpiła ewolucja koncepcji tego podejścia dochoroby wieńcowej, tak zwanej taknaprawdę obecnie przewlekłym zespołem wieńcowym.Nie jest już to postrzeganachoroba jako zwykła zmiana, zwykła obecność,prosta obecność zmian miażdżycowych wtętnicach nasierdziowych.Mówimy raczej o szerokim spektrumprezentacji zespołów klinicznych wynikających z upacjenta z obecności zarówno strukturalnych,jak i czynnościowych nieprawidłowości.Raczej mówiąc w tymmomencie o przejściowych i odwracalnych zaburzeniachrównowagi pomiędzy dostarczaniem a zapotrzebowaniemna krew w sercu, w mięśniusercowym prowadzących do hipoperfuzji, czyli

inaczej mówiąc niedokrwienia.Zazwyczaj wyzwalana jest przez jakiśtrigger, przy-przykładowo przez wysiłek, emocje lubinny stres.Natomiast mogą one objawiać sięjako dławica, dyskomfort w klatce piersiowejlub duszność.

Także patrzymy bardziej, patrzymy szerzejna problem choroby, na problem zespołuwieńcowego.Patrząc na ogół kliniczny,na obraz kliniczny pacjenta.

Główne mechanizmy do niedokrwienia wprzewlekłej choroby wieńcowej w przewlekłym zespolewieńcowym to są między innymite, których będziemy się najbardziej terazskupiać, czyli te strukturalne anomaliew tętnicach wieńcowych, w tym m. in.Zwężenia wynikające z pojawiających sięblaszki miażdżycowej.I na tym będziemy sięgłównie skupiać podczas tej, tej prezentacji.

Jeżeli chodzi o najczęstsze manifestacjekliniczne, jaki pacjent do nas przychodzi,z jakim problemem?Kiedy powinniśmy zastanowić się nad--kiedy powinniśmy pomyśleć właśnie o, ochorobie wieńcowej?Ano jest to na pewnoindukowana dławica, niedokrwienie spowodowane zwężeniem naczyniasie-nasierdziowego.Pacjent w tym momencie możeodczuwać tymczasowy ból w klatce piersiowej,bardzo charakterystyczny, o którym zarazpowiemy troszkę więcej.Nie jest to jedynamanifestacja kliniczna, tak?Możemy mówić też o objawachniewydolności serca jako ekwiwalent choroby wieńcowej,

które pojawiają się w postacipogorszenia tolerancji wysiłku, duszności zarówno wysiłkowej,ale również czasami też spoczynkowej.

Natomiast taką bardzo specyficznągrupą pacjentów, nad którą trzeba będziesię też zastanowić, są pacjencibezobjawowi z przypadkowo wykrytym niedokrwieniem wtętnicy wieńcowej, ze zmianą wtętnicy wieńcowej, na przykład wykrytą podczaskwalifikacji do zupełnie innego zabieguz prośbą o ocenę kardiologiczną pacjenta.

Co robimy w takiej sytuacji,kiedy mamy pacjenta, którego, u któregozaczynamy podejrzewać chorobę wieńcową?No przede wszystkim interesuje nascharakter objawów, tak?Oraz podstawowe badania.Jest to wstępna ocena kliniczna,która ma nam pokazać, czy wogóle mamy do czynienia z--czy w ogóle ryzyko postawienia diagnozychoroby wieńcowej u pacjenta jestwysokie oraz dalsza ocena kardiologiczna zatym idzie, tak?

Kluczowe badanie echokardiograficzne, które mana celu pokazanie ewentualnych zaburzeń kurczliwościmięśnia lewej komory.Potwierdzenie rozpoznania za pomocąnieinwazyjnych lub inwazyjnych metod diagnostycznych —o tym, o tych teżpowiem za sekundkę.I na koniec mamy etapleczenia, czyli między innymi wyboru międzyrewaskularyzacją a chorobą, a leczeniemzachowawczym.

Jaki to jest obraz kliniczny?Na co zwrócić uwagę?No mamy pewne w tymmomencie cechy, takie opisowe, opisową charakterystykęobjawów, która w tym momenciejuż troszeczkę wypchnęła ten wcześniejszy klasycznypodział na typową i nietypowądławicę.Tak, jest to zawsze tenból.Jest to przeważnie ten bólo charakterzu, o charakterze ucisku, któryjest umiejscowiony za, zamostkowo, promieniującygłównie do lewego ramienia, do, doszyi, trwający dosyć przeważnie dosyćkrótko, pięć, dziesięć minut od iprzeważnie wyzwalany przez konkretny czynnik,jakim jest na przykład wysiłek fizyczny,ale również silne emocje.Ustąpienie tego bólu pousunięciu czynnika wyzwalającego również jest dlanas wskazówką, że idziemy wkierunku choroby wieńcowej.

I do tego nam służytaka skala, która nazywa się RiskFactor Weighted Clinical Likelihood, wskrócie RFCL, która mówi nam otym, jak możemy ocenić ryzykowystąpienia choroby wieńcowej i oceniamy jakobardzo niskie, poniżej pięciu procent,niskie do pięciu, do piętnastu, umiarkowanepowyżej piętnastu aż do pięćdziesięciu.No i wtedy potem mamygrupę ryzyka już wysoko i wysokiegoryzyka postawienia diagnozy choroby wieńcowejpowyżej pięćdziesięciu procent.

Komu zaproponować w takim raziez takich pacjentów koronakoronerografię?Otóż, ponieważ koronarografia jest badaniem,które jednakowoż jest z obszaru kardiologiiinwazyjnej, nie jest to badanieobojętne dla pacjenta.Dlatego nad wskazaniami do-do zaproponowaniapacjentowi takiego badania również powinniśmy się,również powinniśmy się zastanowić.Jest to przede wszystkim pacjentz bardzo wysokim prawdopodobieństwem zmian wtętnicach wieńcowych, obliczonych fakty właśniewe wspomnianej wcześniej trzech, trzech-W skaliRFCL i licznymi dodatkowymi obciążającymiczynnikami.Pacjenci z nasilonymi objawami przyniewielkich wysiłach, wysiłkach opornymi na leczeniefarmakologiczne oraz pacjenci z niskąfrakcją wyrzutową, którzy przez samą frakcjęwyrzutową mają już wyższe ryzykozgonu z powodu sercowego...Z powodu przyczyn kardiologicznych lubteż dowolnej tak naprawdę przyczyny.

U pacjenta, u którego mamyjuż postawioną diagnozę, identyfikujemy, oceniamy ryzykozdarzeń niepożądanych, czyli identyfikujemy tychpacjentów, którzy mają wysokie ryzyko zdarzeńsercowo-naczyniowych pod kątem przyszłej ewentualnejrewaskularyzacji, którzy mogą odnieść korzyści z,jak na to nie patrzeć,inwazyjnych zabiegów.Wysokie ryzyko definiowane jest jakoryzyko zgonu sercowego w perspektywie rokupowyżej trzech procent i dooceny ryzyka wykorzystywane są dane kliniczne,wyniki badania echo, a następniewyniki badań zastosowanych do potwierdzenia niedokrwienia.

Jednym tak jak wspomniałem przedchwilą, jednym z głównych czynników rokującychjest obniżenie frakcji wyrzutowej poniżejpięćdziesięciu procent, która zalicza już nampacjenta do wysokiego ryzyka zgonuz dowolnego, z dowolnej przyczyny, jakrównież z przyczyn kardiologicznych.

I tutaj wchodzi szereg badańjeszcze nieinwazyjnych, które mają nam ocenićryzyko, jakie, z jakim sięwiąże u pacjenta choroba wieńcowa.Między innymi jest to EKGwysiłkowe, czyli ocena w skali Deuktrum-DiltScore poniżej dziesięciu.Obciążeniowe badanie SPECT lub PET,które potrafi nam szczególnie ten SPECTjest taką, taką metodą ostatnioczęsto wykorzystywaną, która ma na celuocenę obszaru niedokrwienia obszaru upośledzonejperfuzji przez mięsień sercowy i wmomencie, jeżeli mamy stwierdzone powyżejdziesięciu procent odwracalnej, odwracalnego obszaru, wtedymówimy o istotności klinicznej.Echokardiografia wysiłkowa od trzech dopowyżej trzech z szesnastu segmentów wyindukowanej,wyindukowanej hipokinezji lub akinezy.I dalej mamy już takiemetody obrazowe jak rezonans magnetyczny, równieżw obciążeniu, jak również tomografiakomputerowa tętnic wieńcowych.

Przechodzimy do leczenia.

Edukacja pacjenta, modyfikacja stylu życiaw celu kontroli czynników ryzyka iterapia wysiłkowa.Najprostsze podejście do pacjenta, zarównonajbardziej oszczędne, najbardziej dobrze tolerowane przezpacjenta, wiążące się z najniższymryzykiem powikłań.

Oczywiście u większości pacjentów niestetyjuż, jak już mamy postawioną diagnozęchoroby wieńcowej, takie postępowanie możenie wystarczyć, dlatego przechodzimy do leczeniafarmakologicznego.

Leczenie przeciwniedokrwienię, przeciwdławicowe oraz lekistosowane w prewencji zdarzeń sercowych, międzyinnymi przeciwpłytkowe leki, o którychpani doktor wcześniej wspominała i wkońcowej fazie leczenia rewaskularyzacja.

Wracając do tego, o czympowiedziałem na początku, o zmiany podejściado choroby wieńcowej.

Pochodną tak jakby tego podejściabardziej holistycznego, patrząc, patrząc na całokształtobrazu klinicznego, na objawy pacjenta,możemy tak naprawdę wyodrębnić dwie grupywskazań do rewaskularyzacji.

Jedna dotyczy poprawy rokowań.Jest to bardzo precyzyjnie wyszczególnionew wytycznych kardiologicznych.Jest to bardzo widoczny.

Drugi to jest poprawa jakościżycia.Krótko mówiąc po prostu zmniejszenieobjawów dławicowych.

Jeśli chodzi o leczenie rewaskularyzacyjne,no mamy dowody na to, żetaką preferowaną metodą przeważnie imamy więcej dowodów, dowodów na to,bo to są dużo starsze,większe badania, jest leczenie, jest pomostowanieaortalno-wieńcowe.Oczywiście zabieg obarczony większym ryzykiemśródoperacyjnym.Jednakże, jeżeli chodzi o czynniki

rokownicze i o dalsze postępowanie, poprostu dalszy los tych pacjentówjest to przeważnie, jest to przeważniemetoda preferowana, szczególnie u pacjentówze zwężeniem w pniu lewej tętnicywieńcowej tak zwanej left maini chorobie trójnaczyniowej, w szczególności uosób z dysfunkcją lewej komory.Natomiast dane z meta, zmeta analiz sugerują nam też, żepotencjalną korzyść u tych samychpacjentów możemy zastosować w przypadku wewnątrznaczyniowejangioplastyki.

Wśród pacjentów akceptowalnego ryzyka generalnieleczenie pomostowania aortalno-wieńcowe jest preferowaną metodąw stosunku do angioplastyki ileczenia farmakologicznego, w szczególności jeżeli mamydo czynienia z pacjentem zcukrzycą lub o złożonej morfologii zmian,które mogą być trudne dozaopatrzenia metodą wewnątrznaczyniową.

Leczenie rewaskularyzacyjne.Ostatnio, ostatnie dowody wywołały kontrowersjedotyczące wartości rutynowej wczesnej rewaskularyzacji wporównaniu z optymalną terapią medycznąu pacjentów.I to są pacjenci, którzyzostali poddani badaniu w bez zwężeniapnia lewej tętnicy wieńcowej ibez dysfunkcji lewej komory.Wartości angioplastyki versus pomostowania aortalno-wieńcoweoraz również wartości badania niedokrwienia wpodejmowaniu decyzji w rewaskularyzacji.

I tutaj ciężko jest nieprzytoczyć badania Ischemia, który jest jednymz większych badań dotyczących leczeniazachowawczego versus rewaskularyzacji.Pięć tysięcy, ponad pięć tysięcysto pacjentów bez zwężenia pnia lewejtętnicy wieńcowej z frakcją wyrzutowąpowyżej trzydziestu pięciu, trzydzieści pięć wzwyż,bez niedawno przebytego OZV imaksymalnie z objawami niewydolności serca wklasie NYHA . I cociekawe, nie wykazano istotnych różnic pomiędzyinwazyjną i zachowawczą metodą leczeniaw zakresie pierwszorzędowych i kluczowych drugorzędowychwyników.Czyli to były łączoneczy łączone punkty końcowe dotyczącezgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawałumięśnia sercowego, hospitalizacji z powodu niestabilnejdławicy, zaostrzeń wydolności serca, jakrównież zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowychlub zawału i jakości życiazrza-związanej z dławicą.

Wczesna strategia inwazyjna natomiast, czylipoddanie pacjentów w stabilnej chorobie wieńcowejrewaskularyzacji, wiązała się z niższymdługoterminowym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych, głównie spontanicznychzawałów serca.W porównaniu ze strategią zachowawcząkosztem wyższego ryzyka okołoproceduralnych zawałów, badanieprzedłużono do obserwacji siedmioletniej.Otóż co się wtedy okazało?Troszeczkę te badania, te tewyniki przeszły z jednej strony nakorzyść redukcji śmiertelności z przyczynsercowo-naczyniowych w grupie rewaskularyzowanej, jednakże pojawiła

się też w tej grupiewyższa śmiertelność z przyczyn innych niżkardiologiczne, niż sercowo-naczyniowe, również wgrupie rewaskularyzowanej z dowolnej przyczyny, bezróżnic w obydwu grupach.

Zatem jakie czynniki przemawiają zatym, żeby jednak na rewa-rewaskularyzację sięzdecydować?

Przede wszystkim objawy stenokardialne.Lokalizacja zwężeń w tętnicach wieńcowychma znaczenie.Pień lewej tętnicy wieńcowej, chorobawielonaczyniowa, proksymalny odcinek gałęzi przedniej zstępującejoraz obecność cukrzycy.

Jeśli chodzi o pacjentów zfrakcją wyrzutową powyżej trzydziestu pięciu procentte trzy wskazania, czylipie-- zajęty choroba z zajęciem pnialewej tętnicy wieńcowej, choroba z-trójnaczyniowaoraz jedno, dwunaczyniowa choroba z zajęciemproksymalnego odcinka gałęzi przedniej zstępującej.

No wskazujemy tutaj, tutaj działamy,rewas-kularyzujemy w celu poprawy rokowania.Tak?Czyli to są, to sązabiegi dodatkowo do leczenia podstawowego farmakologicznegocelem przedłużenia życia, zmniejszeniaśmiertelności, zmniejszenia się spontanicznych zawałów, zawałówserca.

Natomiast jeżeli chodzi o pacjentówz frakcją wyrzutową poniżej trzydziestu pięciuprocent no tu sytuacja jesttrochę trudniejsza, bo przeważnie są topacjenci też wysokiego ryzyka zabiegowegoi przede wszystkim pod kątem wogóle kwalifikacji tutaj do zabiegupojawia się przede wszystkim rola takzwanej kardiogrupy, czyli konsylium kardiologiczno-kardiochirurgicznego, która powinna precyzyjnie ocenić rachunekstrat i zysków u takiegopacjenta i podjąć konsyliarnie decyzję.

I tutaj, nawiązując do umiejscowieniatej choroby wieńcowej, chciałem wskazać tetrzy -- nawiązać do tychtrzech wskazanych wcześniej przypadków pod jednym,bardzo ciekawym i konkretnym aspektem,jeżeli chodzi o wytyczne.

W przypadku choroby pnia lewejtętnicy wieńcowej mamy bardzo wyraźnie napisanew wy- wytycznych.Rekomendowana jest rewas-kularyzacja celem poprawności,poprawy przeżywalności pacjentów.

Natomiast z kolei, jeżeli mamyjuż do czynienie-do czynienia z chorobąwielonaczyniową bez zajęcia pnia lewejtętnicy wieńcowej, to tu się pojawiatakie sformułowanie, które ma bardzoduże znaczenie pod kątem naszego postępowania,a mianowicie insufficient response toguideline directed medical therapy.Czyli krótko mówiąc, w tymprzypadku mamy pacjenta, u którego przedewszystkim podstawą leczenia jest leczeniefarmakologiczne.Jeśli ono nie przyniosło oczekiwanychkorzyści, wtedy przechodzimy do do leczeniazabiegowego.

W chorobie wielonaczyniowej z cukrzycąpreferowaną metodą rewas-kularyzacji jest pomostowanie aortalno-wieńcowew stosunku do leczenia farmakologicznegooraz angioplastyki.Natomiast oczywiście u pacjentów zbardzo wysokim ryzykiem chirurgicznym nara-należy jednakrozważyć, rozważyć angioplastykę.

W chorobie wielonaczyniowej bez cukrzycyrównież mamy podobne sformułowanie insufficient response.Czyli tutaj po raz kolejnymamy sytuację, w której oceniamy najpierw,czy nasze podej-podzięte działanie farmakologiczneprzyniosło korzyści, oczekiwane korzyści.Jeżeli nie, jest to wskazówkadla nas, że może powinniśmy ruszyćw kierunku leczenia, leczenia zabiegowego.

Jeżeli chodzi o chorobę jednolub dwunaczyniową z objęciem gałęzi przedniejzstępującej tak zwana gau-tak zwanatętnica życia, która jest jedną zważniejszych od-od gałęzień lewej tętnicywieńcowej.Tutaj również mamy ten elementnieodpowiedniej-odpowiedniej, niewystarczającej odpowiedzi na leczenie farmakologiczne.Także w tym przypadku równieżpostępowanie jest podobne jak w chorobi-chorobiewielonaczyniowej, jeśli chodzi o kwalifikacjedo samego leczenia zabiegowego, czy wogóle rewaskularyzować.

Natomiast bez zajęcia odcinka gałęziproksymalnego odcinka gałęzi przedniej zstępującej.I tu znowu wchodzi ciekawafraza w wytycznych, która jest bardzo

ważna i o tym trzebazawsze pamiętać, in symptonic palpations.

Czyli tutaj mamy już generalniepodejście redukujące objawy, czyli tąpoprawę jakości życia głównie.

I to jest nasz celtak naprawdę tej rewaskularyzacji, a nietak jak wcześniej to byłopoprawa przeżywalności, zmniejszenie śmiertelności i wcześniejwskazane te czynniki, teczynniki poprawiające rokowania.

Taki skrótowy.Skrótowe wnioski z prezentacji.

Odpowiadając na pytanie na początkuzadane w tytule prezentacji Kiedy rewaskularyzować? Zawsze, gdy boli.Pacjent cierpiący jest pacjentem, który

jednakowoż potrzebuje leczenia zabiegowego zawsze, gdyzwężany jest pień lewej tętnicywieńcowej.Tutaj wytyczne kardiologiczne nie pozostawiająnam raczej złudzeń.Najczęściej, gdy leczenie zachowawcze nieprzynosi oczekiwanego efektu.Patrz punkt jeden.Chodzi głównie o dobrostan pacjenta.

Dziękuję Państwu serdecznie za uwagęi zapraszam teraz Pana Profesora Grabowskiegodo wy-do wygłoszenia wykładu natemat zapaleń systemowych jako nowego czynnikaryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych.Dziękuję serdecznie.