Dlaczego otyłość jest chorobą?

Witam państwa serdecznie.To wielki zaszczyt móc braćudział w tej niezwykłej konferencji.

Ja tu jestem jedynym niekardiologicznymgłosem w tej sesji, ale jestemgłosem kobiecym, bo jest tosesja kobieca, a będę mówić ootyłości, którą uważam, że spinai stanowi taką klamrę dla wszystkichproblemów, o których było mówionewcześniej: dla nadciśnienia tętniczego, dla hipercholesterolemiiczy też dla po prostuzwiększonego ryzyka sercowo naczyniowego.

Moja prezentacja jest zatytułowana takdość przewrotnie.Dlaczego otyłość jest chorobą?Bo myślę, że nikt zPaństwa nie ma wątpliwości, że tojest choroba.

Tym niemniej dla niedowiarków pozwalamsobie przez najbliższe kilkanaście minut opowiedziećo tym, żeby rozwiać wszelkiePaństwa wątpliwości.Bo o tym, że otyłośćjest problemem myślę, że Państwo wieciejuż dobrze.

Mamy obecnie do czynienia zprawdziwą pandemią choroby otyłościowej i Polskanależy do krajów jeszcze szczęśliwie,gdzie to ryzyko jest duże, anie gigantyczne.

Tym niemniej, jeżeli patrzymy nadane epidemiologiczne, to nie możemy patrzećszczególnie optymistycznie, ponieważ aktualnie szacujemy,że z problemem nadwagi lub otyłościzmaga się w Polsce okołoosiemnastu milionów osób dorosłych, a samaotyłość to około siedmiu doośmiu milionów.

I lepiej nie będzie, wręczmożemy powiedzieć, że nadchodzi prawdziwe tsunami,bo to są bardzo alarmującedane pochodzące z Ministerstwa Zdrowia, dotycząceczęstości występowania nadwagi i otyłościu polskich ośmiolatków.

Proszę zwrócić uwagę, że trzydzieścipięć procent dzieci, małych dzieci wósmym roku życia ma jużnieprawidłowo wysoką masę ciała i taknaprawdę ich los jest jużw pewien sposób zdeterminowany.

Oni będą musieli walczyć z problemem nadwagi i otyłości całe swoje życie.

Skąd to się bierze? No bardzo tak można to powiedzieć trywialnie, że to jest po prostu efekt wytworzenia dodatniego bilansu energetycznego wskutek nadmiernego spożycia kalorii, niedostatecznego wysiłku i spalania tychże.

No, gdyby to było takie proste, to mielibyśmy proste metody leczenia choroby otyłościowej. Niestety czynników, które prowadzą do rozwoju nadmiernej masy ciała jest bardzo dużo. To jest tak, że rozmaite czynniki środowiskowe, które mają tutaj ważny udział, czynniki społeczno-kulturowe padają na mniej lub bardziej podatny grunt.

Wskutek tego organizm przestraja się ku kumulacji energii, a ta kumulacja energii ma szereg negatywnych konsekwencji.

Bowiem przeładowane materiałem energetycznym adipocyty,

czyli komórki tkanki tłuszczowej, zaczynają wpewien sposób zatruwać cały organizm.

One najpierw działają nieprawidłowo, tracąmiędzy innymi zdolność prawidłowego buforowania lipidów,stąd związana z otyłością hiperlipidemia,ale wskutek tego przeładowania materiałem energetycznymrównież zaczynają produkować szereg substancjio działaniu endokrynnym, czyli takich, któredocierają do różnych zakamarków naszegociała i szkodzą, działają na niekorzyśćnaszego ciała i są przyczynązwiązanych z chorobą otyłościową powikłań.

Ten mechanizm ulega pewnemu zapętleniui sprawia, że sama restrykcja kalorycznai zwiększenie aktywności fizycznej niewystarcza o to, aby uzyskać redukcjęmasy ciała.

A konsekwencji, konsekwencji tego-- tejzwiązanej z otyłością dysfunkcji tkanki tłuszczowejjest multum.One manifestują się jako choroby,

które tradycyjnie opisujemy mianem zespołu metabolicznego,do których chciałabym zwrócić Państwauwagę, zaliczamy nie tylko nadciśnienie tętnicze,stan przedcukrzycowy czy aterogenną dyslipidemię,ale również szereg innych powikłań, takichjak stłuszczeniowa choroba wątroby, interesującaszczególnie kardiologów niewydolność serca z zachowanąfrakcją wyrzutową czy przewlekła chorobanerek.

Istotne jest to, że jesteśmyw stanie tym chorobom skutecznie zapobiegaćalbo łagodzić ich przebieg, aczasem doprowadzić do pełnej remisji, jeżeliuda nam się skutecznie doprowadzićdo redukcji masy ciała u naszychpacjentów.Ta redukcja masy ciała musibyć różnie wyrażona, ponieważ czasami wystarczynawet pięcioprocentowa redukcja masy ciała,aby uzyskać remisję konkretnej choroby czyzaburzenia.

I tak naprawdę patrzymy obecniena cele w leczeniu choroby otyłościowej.Celem leczenia choroby otyłościowej niejest redukcja masy ciała per se,

tylko taka redukcja masy ciała,która doprowadzi do zredukcji, nasilenia lubw ogóle remisji związaną zchorobą, związaną z chorobą otyłościową powikłań.

Jak wspomniałam, dla części chorób,dla części powikłań i dla częścipacjentów wystarczy dosłownie redukcja napoziomie pięciu procent masy ciała.Natomiast część pacjentów, aby żyćzdrowo będzie wymagała redukcji masy ciałana poziomie piętnastu procent, aczasem i więcej.

Jak to osiągnąć?No nie jest to proste,ponieważ nasze ciało przed ujemnym bilansemenergetycznym broni się jak umie.W momencie, kiedy próbujemy stosowaćrestrykcje kaloryczną, kiedy jesteśmy aktywni, natychmiasturuchamia szereg mechanizmów hormonalnych działającychkontrregulacyjnie.

Tak na przykład działa grelina,która zwiększa nasz apetyt i spadekstężenia GLP-1 czy peptyduktóre z kolei promują sygnał sytości.

Więc jak widzicie, im bardziejpróbują się nasi pacjenci odchudzać, anie leczyć otyłość, to tymjest im trudniej.Tym bardziej są głodni, tymwiększa potrzeba jedzenia i paradoksalnie również

większe takie poczucie nagrody wmomencie, kiedy coś zjedzą.

Dlatego-Choć oczywiście to, co nazywamymodyfikacją stylu życia, odżywianie odpowiednie, aktywność,wsparcie psychologiczne stanowi podstawę terapiichoroby otyłościowej i obowiązuje wszystkich pacjentów,to u wielu pacjentów musimysięgnąć po inne narzędzia.

Po farmakoterapię, którą powinniśmy rozważyću każdego chorego ze wskaźnikiem masyciała trzydzieści i więcej, atakże u tych chorych, których wskaźnikmasy ciała wynosi dwadzieścia siedemi wystąpi choćby jedno związane zchorobą otyłościową powikłanie.Hiperlipidemia, nadciśnienie, ale też bólestawów.

U pacjentów, których wskaźnik masyciała wynosi czterdzieści lub trzydzieści pięći wystąpi choćby jedne związanez otyłością powikłanie, powinniśmy głośno powiedziećo możliwości leczenia bariatrycznego, boto są według NFZ-u refundowane kryteriado operacji bariatrycznej.

Żeby skutecznie leczyć otyłość faktyczniepotrzeba zespołu.

W idealnym świecie pracowalibyśmy zchorymi z otyłością w takich zespołachterapeutycznych, gdzie oczywiście centrum stanowilekarz.

Jak widzicie, tak naprawdę każdylekarz może leczyć chorobę otyłościową, alewe współpracy, w ścisłej współpracyz innymi reprezentantami zawodów medycznych, zdietetykiem, z trenerem, z psychologiem,a czasami będzie trzeba poprosić opomoc chirurga bariatrę.

Oczywiście proste to nie jesti nawet najlepsze ośrodki mają problemyze skonstruowaniem takiego zespołu, zespołuterapeutycznego.Tym bardziej że no niemamy narzędzi, narzędzi NFZ-owskich, które bynam to umożliwiły, umożliwiły, ale,ale możemy próbować, możemy korzystać z

rozmaitych, z rozmaitych dostępnych, dostępnychonline źródeł.

Mamy od niedawna działającą poradnięw ramach Narodowego Centrum Edukacji Żywieniowej,gdzie każdy pacjent chorujący naotyłość może uzyskać poradę online profesjonalnegodietetyka.

Natomiast wiemy, że modyfikacja stylużycia nie pomoże każdemu z naszychpacjentów i część naszych pacjentówbędzie musiała sięgnąć po farmakoterapię.O tych wskazaniach stricte wynikającychz BMI już wspominałam.Natomiast trzeba pamiętać, że dofarmakoterapii często też kwalifikujemy chorych, którzyzaliczyli szereg niepowodzeń leczenia niefarmakologicznego.

Jak tą farmakoterapię dobieramy wewspółczesnym świecie?

Ano próbujemy się kierować czymś,co nazywamy fenotypem farmakologicznym choroby otyłościowej.Patrzymy, czy jest to takzwany fenotyp metaboliczny, behawioralny, czy takzwany fenotyp slow burn, czyliwolne spalanie.Zaraz wytłumaczę, o co tutajchodzi i odpowiednio, zgodnie z nasząwiedzą medyczną dobieramy leczenie.

Dla pacjentów z fenotypem metabolicznymlekami z wyboru będą leki zgrupy agonistów receptorów dla inkretyn.Dla fenotypu behawioralnego kombinacja bupropionuz naltreksonem, natomiast dla fenotypu slowburn kombinacja fenterminy z topiramatem— lek, który też od niedawnajest już na naszym rynku.

Myślę, że najczęściej będziecie mieliPaństwo do czynienia z fenotypem metabolicznym.To ci pacjenci, którzy spełniająkryteria zespołu metabolicznego, chorują na otyłość,mają nadciśnienie, hiperlipidemię, zaburzenia tolerancjiwęglowodanów, ale również te inne składowez tego drugiego kręgu zespołumetabolicznego, takie jak obturacyjny bezdech senny,stłuszczeniowa choroba wątroby, przewlekła chorobanerek czy choroba zwyrodnieniowa stawów.

We wszystkich tych wskazaniach mamyudowodnioną skuteczność leków, które nazywamy agonistamireceptorów dla inkretyn.Pewnie o tych lekach jużdużo słyszeliście i pamiętacie te ichpodstawowe zadania.

Inkretyny, czyli takie hormony jakGLP-1 czy GIP wydzielane są przeznasz przewód pokarmowy w odpowiedzina posiłek po to, żeby przedewszystkim przekazać mózgowi informację będącąsygnałem sytości.Jadłeś, nie musisz jeść więcej.Dodatkowo działają na trzustkę, dostosowującwydzielanie insuliny do poziomu cukru wekrwi.GLP-1 dodatkowo wpływa na perystaltykęprzewodu pokarmowego, spowalniając tempo opróżniania żołądka,ale działa również na niższepiętra przewodu pokarmowego.Unikalną cechą GIP natomiast jestwpływ na tkankę tłuszczową.Można powiedzieć, że on resocjalizujetkankę tłuszczową, a mówiłam, że tadysfunkcja tkanki tłuszczowej to jestkluczowy element decydujący o tym, żeotyłość staje się chorobą.Czyli mamy lek, mamy narzędzie,którym jesteśmy w stanie odwrócić to,co dotychczas się wydawało nieodwracalne.

Jakie leki zaliczamy do lekówinkretynowych?Tu wymieniłam te, które dostępnesą na polskim rynku.Zwracam jednak uwagę, że częśćz nich ma rejestrację tylko wleczeniu cukrzycy typu drugiego, natomiastczęść ma podwójną rejestrację do leczenia

cukrzycy typu drugiego i chorobyotyłościowej.Mam tu na myśli liraglutyd,semaglutyd oraz tirzepatyd.Te trzy leki są zarejestrowanew leczeniu choroby otyłościowej.

Czego możemy oczekiwać od tychleków?

Od liraglutydu, z którym mamyjuż kilkunastoletnie doświadczenie średnio dziesięcioprocentowej redukcjimasy ciała.Od semaglutydu, który myślę, żejest bliski sercu każdego kardiologa, możemyoczekiwać, że redukcja masy ciałabędzie gdzieś na poziomie nawet szesnastu,siedemnastu procent.Od tirzepatydu, który leczymy jużod ponad roku w Polsce, możemyoczekiwać prawie tyle, ile odoperacji bariatrycznej — redukcji masy ciałagdzieś na poziomie dwudziestu dwóchi więcej procent.

Czyli naprawdę mamy mocne narzędzia. Jakte leki dawkujemy?

To jest slajd pochodzący zzaleceń Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości zubiegłego roku, do których Państwa,odsyłam.Jeżeli macie ochotę dowiedzieć siębardzo dużo i bardzo konkretnie natemat choroby otyłościowej.

Natomiast teraz szy-szybko większość tychleków stosujemy w iniekcjach.Liraglutyd codziennie.Semaglutyd i tirzepatyd raz wtygodniu.

To, co, należy pamiętać,to w trosce, że przed tym,żeby uchronić pacjenta przed działaniaminiepożądanymi, dawki leków zwiększamy powoli.W przypadku tirzepatydu nie dążymyszybko do osiągnięcia dawki maksymalnej, natomiast,wykorzystujemy potencjał każdej zmożliwych dawek terapeutycznych, a te dawkito pięć, dziesięć i piętnaście

miligramów.Więc tym się różni tirzepatydod liraglutydu i semaglutydu, gdzie dążymyzgodnie z charakterystyką produktu leczniczegoszybko do dawek maksymalnych, to wtirzepatydzie pozostajemy na dawce skutecznej.

Kolejnym fenotypem, o którym trzebawspomnieć przy omawianiu leczenia choroby otyłościowejjest fenotyp behawioralny.To są ci pacjenci, którzydeklarują emocjonalne podłoże choroby otyłościowej.To duży odsetek czterdzieści procentpacjentów, dużo chorych z fenotypem metabolicznymbędzie również miało zaburzenia emocjonalnepredysponujące do wzrostu masy ciała.To ci pacjenci, którzy majątendencję do podjadania, do cravingu,to też często pacjenci depresyjni.

Aczkolwiek lek, o którym myślęzawsze jak mam na myśli fenotypbehawioralny, czyli bupropion z naltreksonemwłączyć możemy u tych chorych tylkopod kontrolą psychiatry, który ustali,czy nie jest to chory zzaburzeniami lękowymi, któremu z koleibupropionu podać nie możemy.Natomiast z innymi lekami, jakna przykład sertraliną kombinację bupropionu znaltreksonem łączyć możemy.

Bupropion z naltreksonem to teżdobre narzędzie dla tych wszystkich chorychz nadwagą, którzy nie chcąrzucić palenia, bo boją się, żeprzytyją.Pamiętajmy, że bupropion to lekzarejestrowany do leczenia również nikotynizmu.

Proste dawkowanie w formie tabletek.Zwiększamy dawkę od jednej doczterech tabletek w czwartym tygodniu leczenia.Czego możemy oczekiwać?Ano możemy oczekiwać efektu gdzieśna poziomie siedmiu procent redukcji masyciała.

Te leki, o których mówiłam,czyli agoniści receptorów dla inkretyn ibupropion z naltreksonem są wwytycznych Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości imają, są sklasyfikowane według mocydziałania na leki o umiarkowanej, dużeji bardzo dużej mocy działania.I wytyczne mówią jasno jeżelimamy pacjenta z drugim, trzecim stopniemotyłości- stopniem otyłości, który niedecyduje się na leczenie bariatryczne, topowinniśmy zastosować u nich lekio dużej mocy działania, takie jaksemaglutyd lub tirzepatyd.

W wytycznych nie znajdziecie tegoleku.Nie znajdziecie fenterminy z topiramatem,która jest dedykowana fenotypowi slow burn,czyli to są pacjenci zazwyczajz niską masą mięśniową, wolniej spalającyenergię.Natomiast zazwyczaj są to teżpacjenci po prostu mniej aktywni imniej sprawni fizycznie.

Fentermina z topiramatem to lekzarejestrowany od lat w Stanach Zjednoczonych,niezarejestrowany w Unii Europejskiej, alezarejestrowany w Polsce.Wybrane apteki mają go wswoim asortymencie.Jak on działa?Działa środkowo, przede wszystkim zwiększającsygnał sytości, ale zwiększa też spalanieenergii na obwodzie.I czego możemy oczekiwać odjego stosowania?Redukcji masy ciała gdzieś napoziomie mniej więcej dwunastu procent.

Wiemy jak wybrać leki, nowięc wybieramy je.Wybieramy je według fenotypu naszegopacjenta.I co dalej?Powinniśmy ocenić, czy się niemyliliśmy gdzieś po trzech miesiącach leczenia.I co uważamy za sukces?Co uważamy za to, zapotwierdzenie słuszności naszych domniemań odnośnie fenotypupacjenta?Ano redukcję masy ciała gdzieśna poziomie mniej więcej pięciu procent.

Jeżeli lek nie, nie spowodowałtakiej redukcji masy ciała, to oczywiściemusimy zweryfikować, czy pacjent goprzyjmował.Musimy zweryfikować, czy nie miałdziałań niepożądanych, które uniemożliwiłyby przyjmowanie tegoleku.Musimy ustalić, czy, czynie wystąpiły jakieś inne czynniki wpływającena jego styl życia.Ale musimy też mieć takąchwilę refleksji, że może się myliliśmy,może trzeba było u niegozastosować inny lek.I nie jest tutaj błędembłądzić.Po prostu czasem tak trzeba.

A czasami bywa tak, żewyczerpiamy wszystkie możliwości farmakologii i wtedy,wtedy musimy pacjenta wysłać dochirurgów bariatrów.

Wskazania do operacji bariatrycznych maciePaństwo tutaj przedstawione.My zalecamy nawet jako PolskieTowarzystwo Leczenia Otyłości kwalifikację pacjentów dotego leczenia bariatrycznego nawet przyBMI niższym trzydzieści pięć bez powikłańi trzydzieści z powikłaniami, bowiemy, że to leczenie im wcześniejzastosowane, tym lepsze przynosi korzyści.

Chirurdzy nie boją się równieżleków inkretynowych, bo chciałam Państwu pokazać,że nasza idea leczenia lekamiinkretynowymi tak naprawdę uzupełnia się zideą leczenia przez chirurgów bariatrów.My zakładamy, że pacjenci zotyłością mają obniżony poziom endogennych inkretynGLP-1 i GIP.Dając im agonistę podbijamy poziomGLP-1 i GIP do poziomu powyżejnawet tego, co obserwujemy uosób o prawidłowej masie ciała.Natomiast zabieg operacyjny, zabieg operacyjnypozwala nam na uzyskanie takich dodatkowychpeaków GLP-1 i GIP, czylitaką pełną kontrolę sytości u naszychchorych.

I dzięki temu, że pacjentdostanie lek albo zostanie zoperowany przezchirurga, ma szansę przeciwdziałać tymmechanizmom, o których mówiłam wcześniej, któreuruchamiają się w momencie, kiedywystąpi u naszych pacjentów jakakolwiek restrykcjakalorii, kiedy pacjent mówiąc kolokwialniepróbuje się odchudzać.

Pozostaje jedno podstawowe pytanie.Mamy duże sukcesy związane zfarmakoterapią.Czy mamy ją stosować foreverand ever?

Tak naprawdę, skoro nazwaliśmy otyłośćchorobą, no to tak jak wnadciśnieniu czy cukrzycy nikomu nieprzychodzi do głowy odstawiać lek wmomencie, kiedy wartości ciśnienia sięnormalizują, kiedy mamy prawidłową glikemię, więcjakąś formę terapii pacjent musistosować przez całe życie.U części pacjentów skuteczna jestmodyfikacja stylu życia.My wiemy, że aktywność fizyczna,odżywianie bogate w białko to sąwszystko metody też podbijania poziomunaszego własnego GLP-1 i GIP.Jednak jest grupa pacjentów, którabędzie wymagała farmakoterapii i to farmakoterapiiprzewlekłej.

Bo wiemy z wielu, wielubadań, że jeżeli się tę farmakoterapię,jakąkolwiek w ogóle interwencję odstawi,to masa ciała wzrasta, co tylkoutwierdza nas w tym, żemamy tutaj do czynienia z chorobą,z jakimś mechanizmem, który uniemożliwiaprawidłowe funkcjonowanie metabolizmu, a nie tylkoz defektem kosmetycznym polegającym nanadmiernym masie ciała.

Dlatego stosujemy leki, zwłaszcza lekiinkretynowe chętnie w podtrzymywaniu efektów leczeniaterapii otyłości.Mamy świetne badania, chociażby dlatirzepatydu mówiące, że już u takichchorych, którzy osiągnęli cele, jeston w stanie pomóc zrobić jeszcze,dać jakieś dodatkowe korzyści, apodanie placebo w tej sytuacji powodujezdecydowanie wzrost masy ciała.

Dużo się dzieje w leczeniuchoroby otyłościowej.Może jeszcze Państwu wydaje sięto być dosyć takie skomplikowane, aleta działka medycyny rozwija siębardzo, bardzo dynamicznie i myślę, żeza parę lat będzie jużto tak proste jak ta droga.

A gdybyście potrzebowali jakiś jeszczedalszych wskazówek, no to może udanam się spotkać na kolejnychWarszawskich Dniach Kardiologii Akademickiej.Dziękuję państwu za uwagę inastępnym punktem programu jest dyskusja.