Miejsce TK w nowoczesnej kardiologii

Dzień dobry państwu.

Najbliższe kilkanaście minut poświęcimy tematowitomografii komputerowej i wykorzystaniu jej główniew trakcie diagnostyki, ale jaksię okazuje nie tylko w trakciediagnostyki, jakie stosujemy w kardiologii.

Ja na chwilę nawiążę dotego, o czym już wielokrotnie mówiliśmy,a więc o nowoczesnej diagnostycechorych z dławicą piersiową, przewlekłym zespołemwieńcowym.

To wytyczne ostatnie, te ostatniewytyczne, jak Państwo doskonale pamiętają, jednoznaczniewskazują nam na to, żepowinniśmy sięgać po tomografię komputerową upacjentów, których spotykamy z dolegliwościamistenokardialnymi, z dusznicą, z dławicą.

To osiemdziesiąt procent pacjentów wedługnaszych szacunków, którzy, u których Państwomy widzimy w swoich gabinetach,którzy skorzystają w pierwszej kolejności ztej, z tej metody.

Tomografia komputerowa tętnic wieńcowych, w

skrócie CCTA ma klasę pierwszą wskazańu pacjentów z tak zwanymryzykiem wystąpienia istotnych zmian w tętnicachwieńcowych, szacowany między pięć apięćdziesiąt procent.Jak powiedziałem, tych pacjentów jestokoło osiemdziesięciu, tych spośród tych, którzydo Państwa się zgłaszają.

Jak widzą państwo, tomografia komputerowama bardzo wysoką rozdzielczość.To widać na przykładzie tejdiagnostycznych, poglądowych MPR-ów.Pozwalają oczywiście na ocenę głównychtętnic wieńcowych, jak również poszczególnych odgałęzień.

I mamy swoistą skalę oceny.To jest skala CADRADS pięciostopniowa,sześciostopniowa, w zasadzie w zależności odnasilenia zwężenia w tętnicach wieńcowych,klasyfikujemy pacjentów odpowiednio do klasy odzero do pięć.

Warto podkreślić, że czułość tomografiikomputerowej jest bardzo wysoka.Co to oznacza?To znaczy, że jeżeli wtętnicy wieńcowej występuje zwężenie faktycznie, którepóźniej potwierdzamy w koronarografii, to,to zwężenie w znakomitej większości, wzasadzie blisko stuprocentowej pewności mamy,że ono również się znajdzie wtomografii komputerowej.Natomiast jeżeli my w tomografiikomputerowej nie zobaczymy istotnego zwężenia, tomamy bardzo wysoką pewność, żeto zwężenie też nie występuje wkronografii.

Problemem jest swoistość.Problemem jest to, że będziemyw tomografii komputerowej widzieli zwężenia graniczne,które się nam nie potwierdząw kronografii.No i to jest wyzwanie

wynikające z tego następnie wynika- wielupacjentów będziemy kierowali do kronografii,ale opowiem o tym, w jakisposób zminimalizować te dodatkowe referale.

Mówiąc o technologiach sprzętowych dostępnychpamiętamy lata dziewięćdziesiąte, kiedy tomografia spiralnasię pojawiła, później wielodetektorowa, dual-source'owatak, z dwoma, z dwoma detektorami,a rok 2021 przyniósł namdostępność taką komercyjną, można by powiedziećtechnologii photon counting.

Czym jest technologia Photon counting?To technologia tomografii komputerowej wykorzystującazjawisko zliczania pojedynczych fotonów wraz zenergią, z kwantyfikacją energii tych,energii tych fotonów.W praktyce dla nas, dlaklinicystów przekłada się to na lepsząrozdzielczość.

Jak Państwo widzą w tomografietym dwuźródłowym po lewej stronie slajdówta rozdzielczość jest około sześciusetmikrometrów.W technologii kwantowej jesteśmy zejśćw stanie do dwustu, a nawetponiżej dwustu.Ta lepsza rozdzielczość jest niesamowicieważna dla nas jako dla klinicystów,żeby identyfikować pacjentów ze zmianamiw tętnicach wieńcowych oczywiście, ale przedewszystkim dlatego, że jestem wstanie lepiej ocenić morfologię, choćby strukturęściany naczynia.

To będzie się przekładało równieżna lepszą ocenę dodatkowych, dodatkowych urządzeń,które mogą być wszczepiane wtętnice wieńcowe, choćby takich jak stenty.Za-zawaham, zawaham się trochę, ponieważrównież stenty biorresorbowalne, które z czasemznikają, mają takie metalowe znaczniki.My też je bardzo dobrzewidzimy w tej, w tej technologiibez artefaktów.Jesteśmy w stanie zajrzeć doświatła stentu, tak jak tutaj państwowidzą, ocenić restenozę.To jest bardzo ważne upacjentów po licznych interwencjach, kiedy mająkolejny nawrót bólu.Taka nasza tendencja do zrobieniapo raz kolejny koronarografii wiąże sięz tym, że pacjenci mająbardzo dużo tych badań.Przy takim podejściu nieinwazyjnym jesteśmyw stanie zminimalizować ilość kontrastu, poprawićdiagnostykę tych pacjentów i oczywiściemamy również mniej zwapnień.Jeżeli popatrzymy na zastosowanie technologii

kwantowej, jak ona zmienia gradację, klasyfikacjępacjentów względem standardowego podejścia, towidzą Państwo, że znakomita, znakomicie rośnieliczba pacjentów z tymi niskimiskalami CADRADS w skali pierwszej, skalidrugiej, a zmniejsza się liczbapacjentów z istotną, z istotnymi zmianami.To nie wynika z tego,że tych pacjentów leczymy.To wynika z tego, żebardziej precyzyjnie doszacowujemy zmiany i widzimykontrast, który przepływa więcej tegokontrastu, który przepływa za zwężenie wmiejscu zwężenia, a tym samymdeeskalujemy skalę i nasilenie tych zmian.

Jeżeli patrzymy w Polsce, jakimamy problem z diagnostyką choroby wieńcowej,to wykonujemy ponad dwieście tysięcykoronografii rocznie.Połowa pacjentów nie ma istotnychzmian w tętnicach wieńcowych.No, jest to duże wyzwanie.Jest to wyzwanie, które niestetyprowadzi do, do pewnego rodzaju wynikówujemnych, wyników pustych.Tymi, tymi pacjentami powinniśmy siędalej zajmować i nie bardzo możewiemy?No coraz więcej wiemy, ponieważdiagnostyka choroby wieńcowej prowadząca do potwierdzeniabraku istotności zmian, no prowadzinas w prostej ścieżce do rozpoznaniazespołu ANOKA INOKA.Tego zespołu anoka inoka jestbardzo dużo, to jest pięćdziesiąt procent,blisko pięćdziesiąt procent pacjentów pokoronarografii.Wielu z nich będzie miałorównież potwierdzone niedokrwienie.No i widzimy, że utych pacjentów, których nie ma. Nie maistotnych zmian tętnic wieńcowych.Być może nie trzeba byłowykonywać koronografii.

W tym kontekście odpowiedzią jestwłaśnie upfront wykonanie tomografii komputerowej tętnic

wieńcowych i klasyfikacja tych pacjentówna tej podstawie do dalszego postępowania.Okazuje się, że takie podejście,gdzie pierwszym wyborem diagnostyki jest tomografiakomputerowa, jest podejściem, które sięprzekłada na redukcję dużych zdarzeń sercowo-naczyniowychdefiniowanych tak, jak choćby wtej obserwacji dziesięcioletniej z badania ScottHart, opublikowanej w tym rokuw Lancecie.Że zmniejsza się liczba pacjentówze zgonem z powodu choroby wieńcowejoraz zawałem serca.A więc jest to strategiakorzystna dla pacjenta.Tłumaczymy sobie tą strategię tym,że ci pacjenci będą wcześniej leczenirewaskularyzacją, jak również bardziej intensywnieleczeni farmakologicznie.

Standardowo, jeżeli patrzymy na tomografiękomputerową, którą zastosujemy w takich rozpoznaniach,to mniej więcej pięćdziesiąt procentpacjentów trafi, co już mówiłem wcześniejdo koronagrafii dwadzieścia sześć procentpacjentów będzie leczona zachowawczo.Przyczynia się do tego przedewszystkim tak duża liczba koronografii tym,że mamy zmiany graniczne, tutajjak Państwo widzą zmianę pięćdziesięciu procentową.My nie wiemy, czy onadaje niedokrwienie i w kronografii pewniechcemy wykonać ocenę czynnościową tętnicwieńcowych.

Tą ocenę czynnościową tętnic wieńcowychdzisiaj możemy już zaproponować pacjentowi napodstawie samego badania Angio TK.Dodatkowa analiza wyznaczenia tak zwanegowskaźnika FFR CT jest w naszychwytycznych w klasie 2B ipozwala na stratyfikacje ryzyka u tychpacjentów na znacznie wcześniejszym etapie,bez konieczności wykonywania koronografii.

Tu widzą Państwo schemat irekonstrukcji 3D równań dynamiki płynów iwyznaczenie tego wskaźnika.To jest przykład pacjentki, pierwszejpacjentki w Polsce, u której napotrzeby kliniczne już nie dobadań naukowych kliniczne wykonaliśmy taką ocenę.Widzą państwo, że korzyść ztego jest ewidentna.My widzimy, gdzie te zmianysię lokalizują, widzimy, gdzie jest niedokrwienie,widzimy, gdzie tego niedokrwienia niema.

Zastosowanie CTFFR w połączeniu oczywiściez badaniem tomografii komputerowej względem PETi względem SPECT wiązało sięze znacznie wyższą skutecznością diagnostyczną dlaniedokrwienia specyficznego dla danego naczynia.A więc wydaje się, żeto byłoby takie one stop shop,czyli ocena anatomiczna i ocenaczynnościowa za jednym razem w kontrzedo innych badań nieinwazyjnych.

Zastosowanie FFR u naszych pacjentówdiametralnie zmienia postępowanie dalej z tympacjentem.Jak Państwo widzą na tymprawym słupku, osiemdziesiąt siedem procent pacjentównie wymaga po zastosowaniu CTFFR-adalszej diagnostyki, dodatkowych testów.Jest podejmowana decyzja kliniczna ileczenie.

No a z perspektywy klinicznej,jeżeli państwo spojrzą znowu na prawączęść tego slajdu, to liczbakoronarografii u pacjentów, u których byławykonywana wykonana dodatkowa analiza CTFFRspadła diametralnie, bo z pięćdziesięciu pięciuprocent do dziewiętnastu procent populacjikierowanej na tomografię komputerową.A co bardzo ciekawe, wobserwacji dwunasto miesięcznej przełożyło się tona redukcję dużych zdarzeń sercowo-naczyniowycho pięćdziesiąt procent, no i oczywiściemniej kronografii, co jest zrozumiałe.

Tak wyglądają krzywe Kaplana-Mayera.One się rozchodzą i sąistotnie od siebie oddalone.To bardzo ważne.

Tomografia komputerowa w analizie czyteż diagnostyce tętnic wieńcowych to nietylko wykrywanie zmian, to równieżpodejście do planowania zabiegu angioplastyki.Jako kardiolog inwazyjny mógłbym powiedzieć,że dobrze zaplanowany zabieg to skuteczniejszeprzeprowadzenie jego.To wiemy, to czujemy.

Systematyczne podejście do analizy tomografukomputerowego u pacjenta do planowej angioplastykipozwala nam na ocenę miejscaodejścia tętnic, na ocenę zwapnień, naocenę masy, która jest ukrwionaprzez miokardium, na wyznaczenie istotności niedokrwieniaoraz na zaplanowanie potencjalnie równieżkorzyści, jakie dana długość stentu przyniesiei na tej podstawie ustalenia,która strategia stentowa jest lepsza.Tomografia komputerowa to również bardzoprecyzyjna ocena zwapnień, a na tejpodstawie potencjalnie dobór metody modyfikacjitych zwapnień przez kardiologa inwazyjnego.

Postępy w zabiegowym leczeniu chorobywieńcowej.Zatem to tomografia komputerowa nawstępie po to, żeby zdiagnozować chorego,zaplanować zabieg, a w trakcie,a w trakcie samego zabiegu zastosowaniepewnie metod wewnątrznaczyniowych, takich jakchoćby UCT czy IVUS do realizacjitego zadania.I to jest pewnego rodzajuniedaleko pewnie przyszłość, która mam nadzieję,że stanie się obowiązującą wnaszych, w naszych cath labach.

No ale co z pacjentami,

którzy są w wieku młodym, którzysą zagrożeni zawałami, którzy niemają może jeszcze dolegliwości bólowych?Oni się wymykają trochę znaszych standardów, ale jeżeli popatrzymy natakich pacjentów, którzy w wiekuczterdziestu, sześćdziesięciu lat doznają zawału serca,to częstość tego zawału sercajest dosyć wysoka.To jest jeden mniej więcejna dziesięciu pacjentów.Poszczególne badania pokazują te wartościmiędzy siedem a dwanaście procent ryzykazawału serca w młodym wiekuprzed pięćdziesiątym piątym, przed sześćdziesiątym rokiemżycia.To wynika z tego, żewiększość zdarzeń sercowo naczyniowych występuje upacjentów bez istotnych zmian, awięc nie ma jeszcze oczywiście zaburzeniaprzepływu, nie ma niedokrwienia, niema bólu, jest już blaszka miażdżycowai pęknięcie tej przyściennej częstoblaszki miażdżycowej powoduje zawał, a częstopierwszą manifestacją jest nagłe zatrzymanie

krążenia. My analizując te tomografie komputerowe takichpacjentów, które się udało zrobićprzed zawałem, widzimy, że są pewniewskaźniki predysponujące do wystąpienia zawału.To jest pozytywny remodeling.To są blaszki o niskiejgęstości.To jest takie zjawisko jaknapkin ring, które jest pewnego rodzajuodzwierciedleniem cienkiej czapeczki łączno tkankoweji-i rdzenia martwiczego, jak również takiespoty calcification — drobne zwapnienia.

Natomiast to, co jest widzimy,że bardzo ważne to jest równieżobjętość blaszki miażdżycowej sama wsobie.I my wiemy, że jeżelita objętość postępuje tak jak tutajw obserwacji dwu, trzyletniej, noto będziemy mieli do czynienia zpodwyższonym ryzykiem znowu zawału sercai konieczności oczywiście rewaskularyzacji pacjenta.I mamy dzisiaj narzędzia do

tego, aby kwantyfikować objętość blaszki miażdżycoweju pacjentów tak naprawdę wtakiej trochę prewencji pierwotnej.Ta prewencja pierwotna, jak państwowidzą tu zastosowaną u konkretnego pacjentawyjściowo tomografia z oceną blaszkiz objętością tej blaszki wyznaczonej naczterysta czterdzieści cztery milimetry sześcienne.Po włączeniu leczenia hipolipidemizującego idodatkowego przewlekłego zespołu wieńcowego widzimy, żenam ta blaszka się zmniejsza.Ta blaszka się stabilizuje.

Mamy bardzo precyzyjną skalę ocenyblaszki miażdżycowej, taką czterostopniową skalą opublikowanąprzez doktora Mina, która jednocześniena podstawie objętości blaszki, procentu zajęciacałej objętości naczynia przez blaszkęstratyfikuje nam ryzyko sercowo-naczyniowe naszego pacjenta.

I proszę spojrzeć u pacjentów,u których bez istotnych zmian wtętnicach wieńcowych mamy wysoki wskaźnikemm wedle, wedle tej skali ichryzyko odległe dziesięcioletnie jest dramatycznieróżne i dramatycznie może być gorsze.A więc identyfikujemy precyzyjnie pacjentów,którzy skorzystają z intensyfikacji terapii, mimotego, że jeszcze nie majątych powik dolegliwości.

Tu państwo widzą jednego zmoich pacjentów, już co prawda postencie, ale nowa blaszka, októrej która mu się zbudowała wmaksymalnym odcinku LAD klasyfikuje godo klasy drugiej, a więc jegoryzyko jest znakomicie wyższe niżwyjściowo ryzyko u pacjenta bez nowychzmian w tętnicach wieńcowych ico ciekawe, dodanie parametru blaszki miażdżycowejdo klasycznych czynników ryzyka niewielezmienia.Albo odwrotnie u pacjenta, uktórego wyznaczamy ryzyko sercowo-naczyniowe na podstawieblaszki miażdżycowej.Dodanie do tego informacji, czyten pacjent ma cukrzycę, nadciśnienie tętnicze,hipercholesterolemie nie bardzo te kliniczneczynniki wzm-- dodają, jak nie majądodatkowej wartości prognostycznej.

A zatem można by byłopowiedzieć, że znowu mamy one stopshop, z którego moglibyśmy wyczytywaćryzyko dziesięcioletnie i stratyfikować to ryzykoi wcześniej intensywniej leczyć.A o to tak naprawdęchodzi.Szanowni Państwo!

Poza samą blaszką miażdżycową oceniamyw tomografii komputerowej również tłuszcz takzwany nawieńcowy, okołowieńcowy i atenuacjatego tłuszczu, tak zwany wskaźnik FAIpozwala nam dodatkowo zidentyfikować pacjentów,u których jest zintensyfikowane, zwiększone ryzykostanu zapalnego.Taka mediacja jest między tymtłuszczem a samą blaszką miażdżycową, któraz kolei zwiększa nam ryzykoznowu wystąpienia zawału serca.Jak Państwo widzą tutaj tastratyfikacja ryzyka według wskaźnika FAI zupełnieniezwiązanego z samą blaszką śródnaczyniową,ale tym tłuszczem okołowieńcowym.Idealnie szczególnie w środkowej kolumniepaństwo widzą środkowy wykres pacjentów bezistotnych zmian w tętnicach wieńcowych.Stratyfikuje nam znowu to ryzykoi mamy sytuację, w której dwadzieściapięć procent naszych pacjentów, którzynie mają istotnych zmian albo nawetżadnych zmian w tętnicach wieńcowychw tomografii jednak przez to, żeidentyfikujemy większą atenuację w obrębietej tkanki tłuszczowej, ich ryzyko rośnienawet dziesięciokrotnie.

My mamy już dzisiaj badania,które idą w kontekście leczenia tychpacjentów wczesnego.My również mamy u tychpacjentów wiedzę pochodzącą ze starszych badań,jak badanie PARADIGM, gdzie pacjencibez znanych choroby wieńcowej, u którychidentyfikowano blaszkę miażdżycową po leczeniustatyną, mieli zdecydowanie lepsze parametry, mieliw kontrolnym badaniu TK lepsząstabilizację tej blaszki, więcej blaszki uwapnionej,stabilnej, mniej blaszki nieuwapnionej.

Zatem szanowni Państwo, jeżeli miałbymw jakiś sposób podsumować, gdzie jestdzisiaj tomografia komputerowa w kardiologii,nowoczesnej kardiologii, to oczywiście w klasiepierwszej zaleceń będzie to tomografiawykonywana celem identyfikacji pacjentów z chorobąwieńcową, którzy się zgłaszają zpowodu dolegliwości.Do tego służy oczywiście standardowatomografia komputerowa, a pewnie tomografia kwantowaFoton Counting pomaga i jestjeszcze lepsza.I te zalecenia mamy, otym wiemy.

Zalecenia, które mamy i technologia,która już dzisiaj jest w Polscedostępna, a więc dodatkowa analizaFFRct to uchronienie wielu chorych przedkoniecznością wykonania koronarografii inwazyjnej instrumentacjiw obrębie tętnic wieńcowych i identyfikacjichorych tych, którzy mają istotnezmiany w tętnicach wieńcowych celem przyspieszenialeczenia rewaskularyzacyjnego.I to jest druga rzecz,która jest bardzo ważna.

To, co niejako wybiega wprzyszłość.Mówiąc o nowoczesnej technologii, mówimyo czymś, czego nie mamy bezpośredniow wytycznych, ale mamy silnedowody naukowe, a w niektórych krajachjuż nawet i refundację.Myślę o Stanach Zjednoczonych nato, aby oceniać skład i objętośćblaszki miażdżycowej u pacjentów, uktórych nie ma istotnych zwężeń jeszcze.A może już te zwężeniasą, ale nie dają istotności hemodynamicznej,a więc total plaque volumei plaque atheroma-- procentage atheroma volume.Dwa ważne wskaźniki, o którychmówiłem wcześniej.

I wreszcie ostatnia rzecz, gdzieznowu publikacja z Lancetu z zeszłegoroku wskaźnik FAI i wskaźnikatenuacji tłuszczu okołowieńcowego.Kolejny, kolejne narzędzie, którego jeszczenie mamy w wytycznych.Mamy silne badania stojące zatym, jest dostępne, jest certyfikowane imoże być używane celem jeszczeprecyzyjnej, bardziej precyzyjnej pracy z pacjentem.

Ja z mojego doświadczenia mogępowiedzieć jedno, że jeden obraz towięcej niż tysiąc słów.Tysiąc słów, gdzie przekonujemy pacjentado stosowania wczesnej prewencji hipolipidemizującej, choćbyktóry u pacjenta, który nieodpowiada na to pokazanie mu jednegoobrazu, gdzie widać blaszkę, którajest zmieniona morfologicznie, a która jestobrzęknięta, mamy pozytywny remodeling.Natychmiastowo w zasadzie wpływa najego adherencję i poprawę leczenia.Dziękuję bardzo Państwu za uwagę.