Zaostrzenie HF w warunkach ambulatoryjnych – jak pomóc pacjentowi?

Dzień dobry, szanowni państwo.Ja nazywam się Aleksandra Skwarek.

Dzisiaj mam przyjemność zaprezentować tematzaostrzenia niewydolności serca.

Co prawda pozwoliłam sobie zmienićtrochę tytuł, ponieważ uważam, że równieważne, jak leczenie jest zapobieganienawrotom.I to chyba jest takaszczególna właściwość opieki ambulatoryjnej, która zeswojej definicji jest opieką długofalową.

Proszę państwa, jeżeli chodzi ozaostrzenie niewydolności serca, taka tutaj mapaskojarzeń.

Wszyscy myślę, że znamy temat,zaostrzenia objawów dotychczasowych, czyli duszności,męczliwości, obrzęków obwodowych lub pojawieniesię nowych objawów, których do tejpory pacjent nie prezentował.Bardzo często wymaga intensyfikacji leczeniadiuretycznego.W niektórych przypadkach konieczność hospitalizacji.

Jeżeli chodzi o objawy podmiotowe,zwrócimy uwagę, że szczególnie u pacjentóww starszym wieku te objawymogą być bardzo niespecyficzne i mogąbyć też przyczyną do diagnostykiróżnicowej różnych patologii, zwłaszcza jeżeli pacjenciw pierwszej kolejności prezentują defacto takie splątanie i ogra-ograniczenie aktywności.

W związku z tym mamytutaj do czynienia z jednostką, którawymia-- wymaga obiektywizacji objawów.

Takim użytecznym narzędziem jest napewno przyrost wagi większy niż dwakilogramy w ciągu trzech dni.Oczywiście zakładamy tutaj, że pacjenttakiego pomiaru masy ciała dokonuje, adrugim takim narzędziem jest pomiartętna.

Natomiast trudno tutaj też mówićo konkretnych punktach odcięcia.W dużej mierze mówimy tutajo pewnych trendach.

Jakiego rodzaju wzrostu tętna możemysię spodziewać i w jakim zakresieczasowym?

Mamy tutaj prezentację z kongresuESC z 2021 roku, w którymprzebadano ponad tysiąc pacjentów zzaostrzeniem niewydolności serca.

Widzimy przede wszystkim, że tetrendy dotyczące wartości częstości rytmu serca,one zachodzą w zakresie kilkudziesięciudni przed zaostrzeniem.I nie są to teżtakie bardzo spektakularne wartości, bo możemysię spodziewać tak naprawdę około--wzrostu o około osiem uderzeń naminutę.

W związku z tym szukamyrównież objawów przedmiotowych, takich, które zaobserwujemyw badaniu przedmiotowym.

Mamy do czynienia z pacjentemz obrzękami obwodowymi.Zauważmy, że mogą być toobrzęki zlokalizowane lub uogólnione w zakresie.W zależności od tego, czypacjent jest leżący, czy też aktywny.

Pacjent prezentuje ortopnoe, czyli takieklasyczne spanie na wielu poduszkach, dodatnirefluks wątrobowo-szyjny, który warto badaćze względu na to, że jestto najbardziej swoisty objaw zarównoniewydolności serca, jak i jej zaostrzenia.I wreszcie trzeszczenia nad płucamioraz możliwe ściszenie lub zniesienie szmerupęcherzykowego.Jeżeli pacjent prezentuje również płynw jamie opłucnej.

Proszę państwa, dlaczego parametry życiowe

są tak ważne?Pamiętajmy, że w momencie, wktórym pacjent wchodzi do naszego gabinetu,mamy już taki pierwszy oglądtego, czy jest on w staniedobrym, średnim czy ciężkim.Czegoś takiego tak naprawdę niema w dokumentacji do momentu, wktórym udokumentujemy parametry życiowe.Z tego względu zachęcam doodnotowywania wszystkich tutaj wymienionych parametrów.

Mamy tutaj badanie kolejne, wktórym przebadano pacjentów z zaostrzeniem niewydolnościserca.Szukano tutaj predyktorów zaostrzenia wzakresie zarówno takich właśnie parametrów życiowych,jak też zgłaszanych przez pacjentówobjawów.O dziwo, tak naprawdę takąwartość w zakresie predykcji mają tutajobjawy podmiotowe, czyli takie dośćogólne, zgłaszane przez pacjentów objawy,jak pogorszenie samopoczucia, jak pogorszeniew zakresie duszności.Jedynym takim parametrem, który rzeczywiściemiał tutaj wartość i osiągnął pełnąwrażliwość, jest, jest saturacja tlenui mamy tutaj punkt odcięcia poniżejdziewięćdziesięciu procent.Dlatego warto zwrócić uwagę, żebyw ogóle pacjentów, którzy prezentują takąsaturację około dziewięćdziesiąt cztery procentnie-- żeby to nas jeszcze niealarmowało.

Jeżeli chodzi o badania obrazowe,mamy tutaj dwa zdjęcia RTG klatkipiersiowej tej samej pacjentki wzakresie kilku dni.Po stronie lewej mamy tutajpacjentkę ze zmianami niedomowozapalnymi w prawympłucu oraz płynem w jamieopłucnej.Krążenie jest tutaj-- krążenie płucnejest tutaj opisane jako na granicywydolności.Po stronie prawej widzimy jużzdjęcie, w którym tak naprawdę trochęwycofały się zmiany zapalne, natomiastkrążenie płucne jest tutaj już opisanejako niewydolne.Mamy tutaj do czynienia zbronchogramem powietrznym.Możemy też szukać linii Kerneya-B.

Natomiast chciałam zwrócić uwagę, żebadaniem komplementarnym do RTG jest teżbadanie echokardiografii przezklatkowej, która now zakresie kardiologii jest-- powinna byćtak naprawdę jeszcze bardziej użytkowana.Mamy tutaj projekcję, która najwięcejnam wniesie w zakresie oceny statusupłynowego pacjenta.Patrzymy na żyłę główną dolną,która jeżeli jest poszerzona i niezapada się na wdechu, toświadczy o przewodnieniu pacjenta.Mamy tutaj dwa nagrania postronie lewej: żyla, która na wdechusię zapada, która jest wąska,po stronie prawej żyła spektakularnie poszerzona.Proszę państwa, chciałabym też zachęcićjednocześnie do stosowania zwalidowanych protokołów wzakresie ultrasonografii.Pamiętajmy, że diagnostyka różnicowa międzyzwłaszcza zapaleniem płuc, jak też zaostrzeniemniewydolności serca jest tutaj bardzoistotna.

Jeżeli chodzi o leczenie, proszę

państwa, truizmem byłoby powiedzieć, że polegaono na intensyfikacji leczenia diuretycznego.Takie rzeczy wiadomo już byłotak naprawdę w poprzednim stuleciu.

Mamy tutaj cytat z podręcznikaWojciecha Pendicha, w którym mamy tutajróżne metody leczenia niewydolności serca. Widząpaństwo, że pomysły były różne wzakresie zarówno używania czystego spirytusu,jak też strofantyny oraz furosemidu.

Oczywiście czystego spirytusu w czasachdzisiejszych nie używamy, strofantyny również nie.Natomiast ten furosemid no nadalsię obronił, nadal jest używany, więctak naprawdę, jeżeli chodzi oleczenie tutaj ten wybór nie dokońca jest między różnymi modalnościamileczenia, tylko bardziej między leczeniem furosemidemw tabletkach versus dożylnie.

Oczywiście w warunkach polskich częstojest to wybór między leczeniem wwarunkach ambulatoryjnych i przyjęciem doszpitala.

Czy istnieje w ogóle trzeciadroga i leczenie ambulatoryjne z podażądiuretyków dożylnych?No, myślę, że jest tonadal pieśń przyszłości.Tutaj podaję takie przykłady centrówtak zwanych outpatient Diuretic Infusion Clinicsw Mannheimie w Stanach Zjednoczonych.

Głównie dla wizjonerów, którzy moglibycoś takiego w Polsce stworzyć.

Proszę państwa, bardzo istotny temat.Kiedy kierować pacjenta do szpitala?Chciałam tutaj wypisać takie najważniejszekryteria, którymi się kierujemy.

Przede wszystkim niewydolność serca denovo.Objawy, które nas niepokoją, czyliobjawy sugerujące ostry zespół wieńcowy, dusznośćspoczynkowa lub jej duże nasilenie.Objawy dekompensacji, tutaj już taknaprawdę wstrząsu kardiogennego, zaburzenia rytmu serca,głównie te istotne hemodynamicznie, znacznezaburzenia elektrolitowe.Warto też wspomnieć o takichczynnikach, szeroko rozumianych czynnikach psychospołecznych, takichjak ryzyko non compliance lubproblemy z dostępem do opieki medycznej.

To, co możemy zrobić wambulatorium, to oczywiście intensyfikacja leczenia diuretycznego,czyli zwiększenie dawki diuretyku.

Po drugie follow up pacjenta,czyli kontrolna wizyta, codzienny pomiar masyciała, restrykcja płynowa i kontrolnebadania laboratoryjne.

Pamiętajmy, że tutaj z definicjimamy do czynienia z pacjentem stabilnym,więc te badania też niemuszą odbywać się co kilka dni.Tak naprawdę możemy swobodnie tegopacjenta skontrolować po około trzech tygodniach.

Pamiętajmy, że może zaistnieć koniecznośćredukcji dawek pozostałych leków, jeżeli spadniefunkcja nerek.Zauważmy, że duża część tychzaprezentowanych tutaj interwencji terapeutycznych to jesttak zwana praca własna pacjenta,więc musimy wiedzieć, z kim mamydo czynienia, czy pacjent dotych zaleceń się zastosuje.

No i tutaj druga częśćprezentacji, która, moim zdaniem, jest najbardziejinteresująca.Czy lepiej zapobiegać niż leczyć?Myślę, że na to, nato pytanie odpowiada bardzo dobrze tagrafika, w której widzimy krzywąKaplana-Meyer'a, która pokazuje nam śmiertelność pacjentów,którzy przeszli odpowiednio jedną, dwie,trzy lub cztery hospitalizacje z powoduniewydolności serca.Jak widzimy, te krzywe dośćmocno się rozjeżdżają, mówiąc kolokwialnie, coświadczy o tym, że pacjenciz kolejną hospitalizacją mają coraz mniejszeszanse na przeżycie.

Żeby zapobiegać, musimy wiedzieć, jakiesą w ogóle przyczyny zaostrzenia niewydolnościserca.Podsumowując to w kilku słowach,jest to przede wszystkim nieprzestrzeganie zaleceń,czy to terapeutycznych, czy dietetycznych,lecz także nakładające się choroby towarzyszące,takie jak infekcje, arytmia czyniedokrwistość.

Oczywiście równolegle do tego zawsze

pewną rolę odgrywają czynniki psychospołeczne, czylinp.Ograniczenie aktywności pacjentów czy taka--generalnie apatyczne podejście do terapii.

Proszę państwa, pamiętajmy o optymalizacjiterapii niewydolności serca.Tak jak mówiła moja przedmówczyni,pani profesor Główczyńska, bardzo istotne jestleczenie wszystkimi czterema filarami lekóww niewydolności serca.Zastanówmy się, czy stosujemy lekidrugiej linii oraz czy u pacjentanależy rozważyć elektroterapię.

Zauważmy, że te dawki lekówone są tak naprawdę dość wysokie,jeżeli patrzymy już na tentarget dose.Ja dla przykładu z tądawką sakubitylu z walsartanem dziewięćdziesiąt siedemłamane na sto trzy dwarazy dziennie, myślę, że nie spotkałamsię w mojej praktyce klinicznej.One często są nie doosiągnięcia u pacjentów z hipotensją czybradykardią.

Proszę państwa, ograniczajmy czynniki ryzyka,na które mamy wpływ.Mamy tutaj badanie przeprowadzone wHiszpanii na ponad czterech tysiącach pacjentówpo zaostrzeniu niewydolności serca, którepokazuje, że właśnie ci pacjenci odnosząszczególną korzyść w zakresie zarównoograniczania kolejnej hospitalizacji z powodu niewydolnościserca, jak i też wzakresie redukcji śmiertelności przy szczepieniu czyto na grypę, czy tona COVID, czy przy obydwu tychszczepieniach.Pamiętajmy, że stan po zaostrzeniunie jest przeciwwskazaniem do szczepień.

Proszę państwa, czy odpowiednio leczymyniedokrwistość i niedobór żelaza?Warto zapamiętać tutaj te punktyodcięcia, dlatego, że mamy obecnie teżmożliwość leczenia żelazem dożylnym.

Cały pomysł wziął się ztego, że w badaniu, które tutajpozwoliłam sobie zacytować pacjenci zniedokrwistością zarówno z HFpEF, jak iHFrEF mieli podwyższone ryzyko śmiertelności.W związku z tym wbadaniu z polskim wkładem pana profesoraBońkowskiego mamy tutaj badanie ConfirmHF, w którym udowodniono, że złożonypunkt końcowy z hospitalizacji zpowodu pogorszenia niewydolności serca lub śmiercibył niższy dla pacjentów, którzymieli podawaną karboksymaltozę żelaza.

Główne korzyści tak naprawdę zpodaży żelaza dożylnego są w zakresietakich parametrów funkcjonalnych jak sześciominutowytest chodu, jak jakość życia ocenianaw formularzach.Niestety tutaj w zakresie śmiertelnościtych korzyści nie udało się osiągnąć.Natomiast nadal karboksymaltoza żelazem mastabilną pozycję w zaleceniach.

Proszę państwa, wysiłek fizyczny.Kiedy mówię o tym wkontekście zaostrzenia niewydolności serca, wydaje sięto zupełnie nie na miejscu,zwłaszcza pacjentom.Nic bardziej mylnego.Jedyne pytanie to. Kiedy?Proszę państwa, literatura podaje, żezaledwie po trzech, pięciu dniach możemywrócić do umiarkowanej aktywności fizycznej.Mamy tutaj kolejne badanie, którepokazuje za-- korzyści w zakresie aktywnościfizycznej po zaostrzeniu.Są one zarówno w szczytowymzużyciu tlenu, jak też w frakcjiwyrzutowej.

No i wisienka na torcie.Coś, co według mnie jestnajbardziej interesujące, czyli jak identyfikować pacjentówo wysokim ryzyku zaostrzenia zpomocą urządzeń wszczepialnych.Jest to też coś, cotak naprawdę znamy z praktyki klinicznej,nie jest to nowość.Wiemy, że oporność klatki piersiowejjest takim dobrym wskaźnikiem.W momencie, w którym spada,świadczy to o akumulacji płynów.Natomiast mamy już do czynieniateraz z zaawansowanymi score'ami, takimi jakna przykład ten, w którymbierzemy pod uwagę wiele parametrów, któresczytują urządzenia wszczepialne.Mamy też zwalidowane parametry, takiejak triage HF, które też jużnie są stricte taką nauką,jest to już praktyka.Są to systemy stosowane, istniejądedykowane aplikacje, istnieją dedykowane strony.Także lekarze mogą już teparametry analizować i na podstawie tegooceniać ryzyko zaostrzenia niewydolności sercaw przyszłości.

Mamy tutaj realny wpływ taknaprawdę na częstość hospitalizacji dla pacjentów.Widoczny efekt tak naprawdę dlapacjentów, którzy zostali striażowani jako wysokieryzyko.Widać, że jest to rzeczywiścierealny wpływ.No i tutaj ciekawostka.Analiza po wprowadzeniu na rynek— rzeczywiście ten system się sprawdzadla pacjentów, którzy zostali zatriażowanido tego wysokiego ryzyka — pięćdziesiątsześć procent rzeczywiście wymagało interwencji.Piętnaście procent — inny problemmedyczny, dwadzieścia osiem procent — brakewidentnej przyczyny.

To, co moim zdaniem uczypokory, to jest ta cyfra.Dziewiętnaście procent — brak kontaktu.Proszę państwa, pamiętajmy: nauka swoje,pacjenci swoje, więc tutaj zawsze wartomieć na uwadze ten compliancepacjenta.To, że pacjent zawsze możenie odebrać naszego telefonu.

No i tutaj kolejna nowość,czyli system do pomiarów ciśnienia wtętnicy płucnej, który tak naprawdęwyprzedza jakiekolwiek zmiany kliniczne.System, który pozwala nam nabardzo wczesne wykrycie zwiększenia ciśnienia napełniania.System Cardio MEMS, zwalidowany równieżw wielu badaniach, w których przekładałsię na realne korzyści wzakresie również przeżycia.

Proszę państwa, po tym wykładziepełnym zarówno aspektów praktycznych, jak iteż takich ciekawostek naukowych, chciałabymprzekazać take home messages głównie wzakresie praktyki klinicznej.

Pamiętajmy, że objawy zaostrzenia niewydolnościserca są niespecyficzne, musimy zawsze próbowaćje zobiektywizować.Edukacja pacjentów, jeżeli chodzi omonitorowanie objawów, to też jest naszaodpowiedzialność.Odpowiednio wczesna intensyfikacja leczenia możepacjenta uchronić przed przyjęciem do szpitala.Długofalowa opieka nad pacjentem tojuż jest coś o wiele więcejniż te klasyczne cztery filary.Oraz pamiętajmy, że mamy jużteraz do dyspozycji nowe urządzenia, któredają nam nowe możliwości.

Dziękuję bardzo za uwagę.Zapraszam Państwa do wzięcia udziałuw panelu dyskusyjnym.