Znamy ale czy działamy – czyli jak efektywnie w gabinecie POZ wdrażać optymalizację terapii pacjenta z HF

Szanowni Państwo, tak jak wspominałem,powiem o terapii farmakologicznej niewydolnościserca we wszystkich typach niewydolności serca,zarówno tej ze zredukowaną frakcją,z łagodnie zredukowaną, jak i równieżz zachowaną frakcją wyrzutową.

Ta optymalizacja leczenia jest piramidalnieważna dlatego, że nadal niewydolność sercajest pierwszym powodem hospitalizacji wPolsce, w Europie, również na świecie.Dodatkowo po jednym zaostrzeniu czyteż w ogóle po zaostrzeniu niewydolnościserca około trzydzieści procent pacjentóww ciągu miesiąca z powrotem nawracaz kolejnym zaostrzeniem niewydolności serca,a każde zaostrzenie niewydolności serca powoduje,że pacjent już nigdy niewraca do swojej wyjściowej wydolności fizyczneji sprzyja to kolejnym, kolejnymzaostrzeniom.W związku z czym bardzoważna jest ta optymalizacja leczenia, nawetgdy pacjent jest skąpoobjawowy.Dotyczy to zarówno tej niewydolnościserca ze zredukowaną, jak i równieżwłaśnie z zachowaną frakcją wyrzutową.

Jedna rzecz to są oczywiścietwarde punkty końcowe, hospitalizacje, które obciążająsystem opieki zdrowotnej, sama śmiertelność,która jest olbrzymim problemem w społeczeństwie.Ale tak naprawdę pacjent zniewydolnością serca, objawową niewydolnością serca będziesię zgłaszał, bo ma konkretneproblemy w codziennym funkcjonowaniu, problemy zporuszaniem się, pewne odczuwanie dolegliwości,dyskomfortu, trudności w wykonywaniu codziennych czynności.Bardzo często ci pacjenci mająobniżony nastrój, zaburzenia lękowe, co teżpowoduje, że w mniejszym stopniustosują się do zaleceń związanych właśniez terapią tej niewydolności serca,jak i również innych schorzeń, któreu tego pacjenta występują.Bardzo często optymalizacja leczenia powoduje,że te problemy w poruszaniu się,te codzienne funkcjonowanie znacznie ulegausprawnieniu pacjenta, ale również przy mniejszymnasileniu objawów, lepszym funkcjonowaniu, większejwydolności fizycznej niepokój, depresja czy zaburzenialękowe również ulegają redukcji.

Pomimo tego, że my mamydzisiaj już naprawdę bardzo rozbudowaną terapięniewydolności serca ze zredukowaną frakcją,gdzie mamy takie cztery podstawowe grupyleków, które omówię, czy teżniewydolność serca z zachowaną frakcją, gdziemamy jeden lek, jedną grupęleków, czyli flozyny, inhibitory SGLT2, którepoprawiają rokowanie, zmniejszają objawy, wydłużajążycie pacjentów, to nadal odsetek pacjentów,których leczymy zgodnie z tymiwytycznymi jest mały.

To jest w dużej mierzenasza wina, wina lekarzy, kardiologów, internistów,ale również środowiska podstawowej opiekizdrowotnej, gdzie mamy pewną inercję terapeutycznąi nie podejmujemy decyzji ooptymalizacji leczenia, myśląc, że ktoś innyw przyszłości to zrobi.

To się dzieje od momentu,kiedy pacjent jest wypisywany z oddziałukardiologii.Po krótkim pobycie wychodzi nadwóch, trzech lekach, na dwóch lekach,na przykład na niewydolność sercaze zredukowaną frakcją wyrzutową w jakiejśmałej albo średniej dawce ipóźniej przez długi czas nie dochodzido optymalizacji terapii, zarówno wgabinecie kardiologa, w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej,jak i również w gabinecielekarza rodzinnego.

Warto odwrócić ten schemat iżeby każdy z nas, kto widzipacjenta z niewydolnością serca nanieoptymalnym leczeniu albo na nieoptymalnych dawkachjeszcze, które ma włączone, tożeby każdy z nas dołożył tącegiełkę i zoptymalizował terapię, bozbliża to pacjenta do wydłużenia życiai do poprawy jakości życianaszych pacjentów.

Jak sobie spojrzymy na polskiestatystyki, to w niewydolności serca okołojedna trzecia chorych, która powinnadostawać, dostaje flozynę.W przypadku cukrzycy również podobnietrzydzieści, trzydzieści pięć procent, a wprzypadku przewlekłej choroby nerek, czylitrzecie wskazanie raptem naście procent otrzymujetą terapię.

Mamy dwa typy główne niewydolnościserca.Mamy tą niewydolność serca zezredukowaną frakcją poniżej czterdziestu procent, jestto najczęściej pacjent po zawalealbo po zapaleniu mięśnia sercowego zkardiomiopatią rozstrzeniową, gdzie mamy czterygrupy leków, które poprawiają rokowanie.Początki badań nad tymi lekamito są lata osiemdziesiąte — ACEinhibitory, beta adrenolityki, później antagoniścireceptora mineral kortykosteroidowego, później sakubitril/valsartan, czylialternatywa dla ACE inhibitorów, ażw końcu flozyny, które w badaniuDAPA HF — Dapa gliflozymai w badaniu EMPEROR Reduced dlaempatii gliflozymy wykazały, że dołożonedo tego już wszystkiego, co wydawałosię, że poprawia, co poprawiałorokowanie, dalej jeszcze następuje kolejna poprawarokowania.

I druga strona, druga stronaspektrum, czyli niewydolność serca z zachowanąfrakcją wyrzutową, no to sąpacjenci, którzy nie mieli najczęściej zawałuserca, albo nawet jak mieli,to mają nadal dobrą kurczliwość zfrakcją powyżej pięćdziesięciu procent.Natomiast problem dotyczy funkcji rozkurczowej— sztywności mięśnia sercowego, pogrubienia sercanajczęściej, czego skutkiem również będziepowiększenie lewego przedsionka, zaburzenia funkcji rozkurczowej.To jest pacjent, u któregopomimo dobrej, a czasami nawet bardzodobrej kurczliwości, pacjent ma objawyniewydolności serca, bo ma zmniejszony rzut,a rzut ma zmniejszony dlatego,że w fazie rozkurczu ta komoranie napełnia się krwią.W związku z czym przydobrej kurczliwości mała ilość krwi, objętościkońcowo-rozkurczowej powoduje, że rzut sercajest nadal mały i są pewnerzeczy łączące nam te dwie,dwa typy niewydolności serca.

Oczywiście pomiędzy nimi jest jeszczejeden typ niewydolności serca.Ta niewydolność serca z łagodniezredukowaną frakcją, czyli HFM RF, czylihalf failure with mild reducedejection fraction to jest taka hybryda,bo to jest bardzo częstopacjent, który jakiś mały zawał przebył,ma troszkę zaburzenia kurczliwości, aleteż ma cechy dysfunkcji rozkurczowej, wzwiązku z czym łączy cechyjednego i drugiego pacjenta, ale-Takie pewnewspólne cechy tych dwóch pacjentów,to są pewne wspólne czynniki ryzyka.

Nadciśnienie tętnicze jako taki głównyspajacz tych dwóch typów niewydolności serca,bo nadciśnienie tętnicze a prowadzido miażdżycy, czyli do HFREFu izawału serca i HFREFu, ab prowadzi do przerostu mięśnia sercowegodo dysfunkcji rozkurczowej.

Cukrzyca typu 2 również przezmiażdżycę prowadzi do zawału serca, aleprzez zaburzenia metaboliczne prowadzi dorozwoju niewydolności serca z zachowaną frakcjąwyrzutową.Taką wspólną cechą też będąchoroby nerek.

Natomiast pewne cechy różniące.Pacjenci z niewydolnością serca, zezredukowaną frakcją wyrzutową są to częstopacjenci młodsi, którzy właśnie przebylizawał serca albo przebyli zapalenie mięśniasercowego wtórne, na przykład doinfekcji górnych dróg oddechowych.Podczas gdy pacjenci z niewydolnościąserca z zachowaną frakcją wyrzutową częściejosoby starsze, częściej kobiety, częściejotyłe, bardzo często ze współistniejącym migotaniemprzedsionków, jako efektem wtórnym dotej dysfunkcji rozkurczowej mięśnia lewej komory.

No i w przypadku niewydolnościserca, ze zredukowaną frakcją wyrzutową mamycztery główne filary leczenia niewydolnościserca.

Mamy właśnie ACE inhibitory łamanena sakubitril walsartan.Jeżeli pacjent toleruje, może tolepiej, żeby dostał sakubitril walsartan betaadrenolityki cztery, które mamy zarejestrowane,czyli bisoprolol, nebivolol, karwedilol i metoprololo przedłużonym uwalnianiu, czyli bursztynianmetoprololu.Antagoniści receptora mineralnego kortykosteroidowego, czylispironolakton, eplerenon i inhibitory SGLT2, dwa,które mamy zarejestrowane w tymwskazaniu.Dapagliflozyna i empagliflozyna.

Oczywiście dalej postępowanie, bo topostępowanie, o którym tutaj mówię, czylito farmakologiczne, to jest postępowanie,które może wdrożyć każdy z nas.Specjalista medycyny rodzinnej, internista.Może być to kardiolog, niemusi być to kardiolog.

Dalsze postępowanie typu resynchronizacja kardiowerter-defibrylator,leczenie wad zastawkowych to już oczywiściejest rola kardiologów, nawet podspecjalizacjiw obrębie kardiologii, ale wcześniej należywdrożyć odpowiednie leczenie farmakologiczne, bomy de facto do tych działańzabiegowych kierujemy dopiero pacjentów, uktórych farmakoterapia poległa.Czyli pomimo tego, że myoptymalnie leczymy pacjenta, on nadal maobjawy i nadal ma wskazaniamiędzy innymi do kardiowertera-defibrylatora, bo frakcjawyrzutowa nie uległa odpowiedniemu wzrostowiu takiego pacjenta.

Jak sobie spojrzymy na tecztery grupy leków to ACE inhibitory,beta adrenolityki czy antagoniści receptoramineralnego kortykosteroidowego.Są to leki, które napewno poprawiają rokowanie, ale mają pewneswoje ograniczenia, bo beta adrenolitykibędziemy ostrożni przy bradykardii.ACE inhibitory czy sakubitril walsartanbędziemy ostrożni przy hipotonii.Zawsze musimy sprawdzić czynność nereki zweryfikować tą czynność nerek, powłączeniu terapii.Potas musimy również zweryfikować, czynie doszło do spiętrzenia się potasuu pacjenta.

Taką grupą leków, którą najprościejjest włączyć, bo nie wymaga kontroliczynności nerek po włączeniu, niezależnieod tętna, od ciśnienia są flozyny.

Flozyna tak jak Państwo widziciebędzie lekiem, który może być zastosowanaprzy tętnie poniżej sześćdziesięciu, aleteż przy migotaniu przedsionków i tętniepowyżej stu.Przy niskim ciśnieniu, przy wysokimciśnieniu, przy przewlekłej chorobie nerek czybez.Nawet jak ma pacjent przewlekłąchorobę nerek, to ma dodatkowe wskazaniewręcz do flozyny.W związku z czym najprostszagrupa leków do włączenia.

Tutaj taki apel, że jakwidzimy pacjenta, który ma niewydolność sercaz zachowaną, zredukowaną czy łagodniezredukowaną frakcją wyrzutową i nie majeszcze włączonej flozyny, poświęćmy kilkanaściesekund na to, żeby zobaczyć, czynie ma przeciwwskazań do tegoleczenia.Jeżeli nie ma, to włączmyto leczenie.Zwłaszcza, że to leczenie dzisiajjest też refundowane w pełnym spektrumfrakcji wyrzutowej.Czyli nie obciążamy pacjenta teżdodatkowymi kosztami w zakresie tej terapii.

W przypadku tej niewydolności sercaze zredukowaną frakcją wyrzutową diagnoza jestnajprostsza, bo to jest pacjent,który ma objawy, plus ma frakcjęponiżej czterdzieści procent i mamypostawioną diagnozę.Zdaję sobie sprawę, że wgabinecie lekarza rodzinnego to postawienie diagnozyniewydolności serca z zachowaną frakcjąwyrzutową może być trudniejsze, ale sąnarzędzia, które nam w tympomagają.Macie Państwo w opiece koordynowanej,po pierwsze markery niewydolności serca NTpro BNP czy też BNP,które jest świetnym markerem wykluczającym.Czyli jeżeli pacjentowi, który przychodzido nas z objawami niewydolności sercaczy sugerującymi niewydolność serca ito NT pro BNP na rytmiezatokowym będzie poniżej stu dwudziestupięciu czy na migotaniu poniżej trzystusześćdziesięciu pięciu, to de factomożemy wykluczyć niewydolność serca jako przyczynęobjawów u pacjenta.Jeżeli natomiast te markery będąpodwyższone, to również macie Państwo echoserca w swoich, w swoichnarzędziach opieki koordynowanej, które możecie zlecići w tym echo serca.Z takich grubszych rzeczy, którewarto zwrócić uwagę przerost mięśnia lewejkomory, powiększenie lewego przedsionka powyżejtrzydziestu czterech mililitrów na metr kwadratowyczy też na przykład wzrostciśnienia w tętnicy pustej.Taki parametr PASP, czyli pulmonaryartery systolic pressure powyżej trzydziestu pięciumilimetrów słupa rtęci.Im więcej tych parametrów siępojawia, jest spełnionych, tym jest większeprawdopodobieństwo niewydolności serca z zachowanąfrakcją wyrzutową.I tak samo Państwo tądiagnozę możecie postawić.Możecie też poprosić w ramachopieki koordynowanej o konsultację nawet lekarz-lekarzw wyniku echo w NTpro BNP i wspólnie postawić tądiagnozę i dać pacjentowi szansęna leczenie poprawiające rokowanie.

W przypadku niewydolności serca zzachowaną frakcją wyrzutową mamy takie trzystrategie leczenia, trzy równoległe.Pierwsze to jest oczywiście diuretyki,które od lat znamy, ale onenie mają wpływu na rokowanietylko i wyłącznie na objawy, naretencję płynów, obrzęki, zastoje.Po drugiej stronie widzicie Państwoleczenie etiologii i chorób współistniejących, czylinadciśnienia, choroby wieńcowej, dyslipidemii, cukrzycyetc. Choroby współistniejące leczymy.Natomiast jedyną terapią w niewydolnościserca z zachowaną frakcją wyrzutową, którawpływa na rokowanie pacjenta, zmniejszającśmiertelność sercowo-naczyniową w tej populacji pacjentów,to są dapagliflozyna i empagliflozyna.

W niewydolności serca z łagodniezredukowaną frakcją wyrzutową, znowu diuretyki.Jak najbardziej.Czyli to są ci pacjenciz frakcją pomiędzy 40 a 49%.

Na pomarańczowo widzicie Państwo leki,które znamy ze zredukowanej frakcji, czylisartany, Angi-Ace inhibitory, sakubitril, vosartan,ewentualnie sartany przy ich nietolerancji, antagoniścireceptora mineralnego kortykosteroidowego czy betaadrenolityki z klasą dwa B wskazańmożna je rozważyć.Część badań pokazuje, że teleki w tej grupie pacjentów, czyliz frakcją 40-49, zmniejsza ryzykohospitalizacji.Część wpływa na ryzyko zgonuz przyczyn sercowo-naczyniowych, ale nie sąto tak mocne dane, jakw przypadku zredukowanej frakcji wyrzutowej i

znowu z klasą pierwszą wskazańna zielono.DAPA i empagliflozyna, czyli flozyny,które w tej populacji pacjentów poprawiająrokowanie, zmniejszają również objawy.I też bardzo szybko sięto odbywa, dlatego, że bardzo szybkonastępuje poprawa w zakresie objawówpacjenta.W badaniach z flozynami, zwłaszczaw tych, gdzie ta frakcja była40-49%, ta różnica pomiędzy pacjentemotrzymującym placebo a flozynę występowała jużw pierwszych dwóch, trzech tygodniachterapii w zakresie objawów, ale teżryzyka zaostrzenia niewydolności serca.

Czyli mamy dzisiaj klasę pierwsząwskazań z poziomem dowodów A napodstawie wytycznych europejskich w każdym,w każdym spektrum niewydolności serca, zredukowaną frakcją, łagodnie zredukowaną, jaki również z zachowaną frakcją wyrzutową.Dla każdej z tych spektrummamy dwa badania, bo mamy badaniez dapagliflozyną dla zredukowanej frakcji,badanie DAPA-HF, empagliflozyna zredukowana frakcja, badanieEMPEROR-Reduced.Z zachowanej frakcji mamy badanieDELIVER dla dapagliflozyny, a EMPEROR-Preserved dla,dla empagliflozyny.

Jak sobie weźmiemy całość, czylite dwa badania z dapagliflozyną DAPA-HFi DELIVER, czyli pełne spektrumniewydolności serca i wszystkich tych pacjentóww jedną analizę włożymy iprzeanalizujemy wpływ dapagliflozyny na rokowanie tychpacjentów, to w tej całejpopulacji pacjentów, bez względu na frakcję,dochodziło do redukcji ryzyka zgonuz przyczyn sercowo-naczyniowych, redukcji ryzyka zgonuz dowolnej przyczyny, ale coważne, bo to dużo więcej, jakPaństwo widzicie liczbowo, ale teżcoś, co wpływa zdecydowanie na jakośćżycia.O jedną czwartą zmniejszenie ryzykahospitalizacji, zaostrzenia niewydolności serca u pacjentówz już rozpoznaną niewydolnością serca.I tak jak wspominałem, byłoto w pełnym spektrum frakcji.

I pytanie, czy my powinniśmyzwlekać z włączaniem flozyn?Nie powinniśmy ze względu nato, że odbieramy pacjentowi szansę naprzedłużenie życia i przedłużenie życiaw dobrej jakości.Jest taka bardzo ciekawa symulacja,która pojawiła się w Lancecie w2020 roku, która pokazuje, żejak weźmiemy pacjenta ze zredukowaną frakcjąwyrzutową, z niewydolnością serca, zezredukowaną frakcją wyrzutową i dotychczas leczonegotak jak leczyliśmy niewydolność serca10-15 lat temu, czyli sam ACEinhibitor i beta adrenolityk.I my tę terapię zoptymalizujemy.Czyli zamiast ACE inhibitora damysakubitril/valsartan, damy pacjentowi antagonistę receptora mineralnegokortykosteroidowego i damy pacjentowi flozynę.To pięćdziesięciopięciolatkowi dodamy ponad osiemlat życia, a sześćdziesięciopięciolatkowi dodamy ponadsześć lat życia w dobrejjakości, czyli wydłużamy życie pacjenta.

Warto dopytać się pacjenta ote objawy niewydolności serca.Jeżeli jakiekolwiek objawy występują związanez niewydolnością serca, to należy tęterapię optymalizować i tę flozynędo terapii dołączać.

Ta historia flozyń jest wogóle bardzo ciekawa, bo zaczęło sięoczywiście od badań cukrzycowych.2015 rok mieliśmy dla dapagliflozynybadania declare, dla empagliflozyny mPareg Outcome,które pokazały wpływ na rokowaniepacjentów z cukrzycą, ale również spadekilości nowych niewydolności serca ihospitalizacji z powodu niewydolności serca, alerównież pewne działanie nefroprotekcyjne istąd też kolejny program badań wniewydolności serca czy w przewlekłejchorobie nerek, które pokazały skuteczność tychwskazań.I dlatego dzisiaj nie dość,że mamy wskazania niewydolność serca, przewlekłachoroba nerek, cukrzyca, to równieżpolski płatnik pokusił się o refundacjęw tych wszystkich wskazaniach ito bardzo szeroką refundację.

Pomimo tego, że wiemy, żeta terapia A działa, a Bdodatkowo jest refundowana, to zobaczciePaństwo jak mały odsetek pacjentów jestleczony, zgodnie właśnie ztymi wytycznymi.

W przypadku niewydolności serca trzydzieściprocent otrzymuje flozynę, mimo że mogliby,że mają wskazania do tego,żeby otrzymywać.Z przewlekłą chorobą nerek tojest mniej niż piętnaście czy prawiemniej niż trzynaście nawet procent.W przypadku cukrzycy to jestznowu około trzydziestu procent.

Czyli mamy dalej dużą, dużopracy do odrobienia w AOS-ie kardiologicznym,również w opiece koordynowanej iw oddziałach kardiologii, bo nadal zoddziałów kardiologii pacjenci nie wychodząjeszcze optymalnie leczeni.

Pamiętajmy o tych kryteriach refundacyjnych,zwłaszcza w przypadku niewydolności serca, kiedytak jak wspominałem, mamy pełnespektrum niewydolności serca, czyli pełne spektrumfrakcji wyrzutowej.

Są to oczywiście zapisy dotyczącetego, że pacjent ma objawy pomimostosowania terapii ACE inhibitor lubARNi i lekach z grupy betaadrenolityków.

Natomiast pamiętajmy, że jeżeli pacjentma przeciwwskazanie do tego leku, tonie traci wskazań do refundacji.Jakby to nie jest winapacjenta, że ma na przykład bradykardięi nie może dostać betaadrenolityku.Nadal pacjentowi ta refundacja wtakim wskazaniu przysługuje.

Bardzo Państwu dziękuję za uwagęi zapraszamy do dyskusji z naszymiekspertami prowadzącymi, prowadzoną przez Paniądoktor, która jest z nami.