Opieka koordynowana w ramach POZ - jak wykorzystać jej możliwości w leczeniu pacjentów z zaburzeniami rytmu serca?

Świętochłowice 2019-09-19 15:00Postawić diagnozę i kiedytego pacjenta byś kierował dokontroli rytmu serca?No i już jakby idącdalej, jaką formę kontroli rytmu sercawybierzemy w zależności od profiluklinicznego pacjenta?W migotaniu przedsionków najważniejszym elementemjest po pierwsze postawienie rozpoznania, ponieważnajczęściej zgłaszają się do naspacjenci, którzy mają mniej lub nasiloneobjawy związane z tym, żeserce pracuje w sposób, który ichniepokoi.Czyli zaczynamy od tego, żepacjent odczuwa jakąś zmianę w swoimsamopoczuciu i do rozpoznania migotaniaprzedsionków niezbędny będzie zapis EKG.Nie mamy możliwości rozpoznania migotaniaprzedsionków tylko w badaniu przedmiotowym, jeślistwierdzimy całkowitą niemiarowość w osłuchiwaniu,tutaj konieczny będzie przynajmniej jednokanałowy zapisEKG.

Ja o tym jednokanałowym zapisieEKG mówię celowo, ponieważ obecnie oprócztego, że nasi pacjenci sąjuż dobrze poinformowani przez źródła zInternetu, są to również częstopacjenci wyposażeni w prawie profesjonalny sprzętmedyczny, wszelkiego rodzaju smartwatchy czyrejestratory.I obowiązujące wytyczne od dwóchlat dopuszczają taką możliwość, że możemypostawić rozpoznanie migotania przedsionków napodstawie zapisu z takiego właśnie urządzenia.Czyli przychodzi do mnie pacjentna przykład z jakimś smartwatchem.Już nie będziemy tutaj robićreklamy żadnej marki, ale no sąsmartwatche, które mają wbudowane EKG,chociaż możemy powiedzieć marki różne, bojakby na żadnej się skupiamy,bo mamy i Apple Watch, któryma certyfikowane EKG.Mamy też Samsungi, które mającertyfikowane EKG.Mamy jeszcze inne zegarki, chybaWithings z tego, co pamiętam, któryma certyfikowane EKG.Przychodzi do nas pacjent, pokazujeswój taki pasek EKG czy teżPDF, bo to przeważnie jestplik w telefonie komórkowym, chyba żesobie wydrukował, bo do mnieprzychodzą często pacjenci z wydrukiem.Bierzemy to EKG i ewidentnienie ma załamków P są nierówneodstępy czy my-- ito trwa trzydzieści sekund, bo tezapisy w tych smartwatchach sąnastawione na te trzydzieści sekund.Czy to upoważnia, żeby jużpostawić diagnozę migotania?Tak, jeśli jesteśmy pewni, żezapis jest technicznie na tyle dobry,że możemy rozpoznać takie EKGi zapis trwa trzydzieści sekund.

Na tej podstawie rozpoznajemy istotnekliniczne migotanie przedsionków.Musimy pamiętać o tym, żetakiego pacjenta musimy stratyfikować.Musimy ocenić za pomocą popierwsze zebranych wywiadów, po drugie wykonanychbadań.Musimy ocenić, czy jest toprzyczyna odwracalna, czy jest to przyczyna,która będzie wymagała wdrożenia leczeniaprzewlekłego.Mówimy o leczeniu w zakresierytmu i oczywiście musimy tego pacjentastratyfikować w zakresie wskazań doleczenia przeciwkrzepliwego.Czyli już na tej podstawieteż, bo to częste pytanie, któremi się trafia gdzieś naszkoleniach jestem, przychodzi właśnie taki pacjentma w skali czad zwazgmiem trzy punkty.Mamy pacjenta, który twierdzi, żema kołatania w życiu i razmu się udało złapać tokołatanie w swoim smartwatchu.Jest tam ewidentnie migotanie przedsionków.Możemy włączyć leczenie przeciwkrzepliwe.Powinniśmy włączyć leczenie przeciwkrzepliwe wtakiej sytuacji?Tak?Jeżeli ze stratyfikacji wyjdzie nam,że jest to pacjent, który mawskazania do leczenia, tak powinniśmypostąpić i nie powinniśmy się obawiaćtego, że dysponujemy jedynie zapisemz jednokanałowego urządzenia.Myślę, że warto mieć kopięw swojej dokumentacji medycznej na badanie,na podstawie którego rozpoznaliśmy tegorodzaju arytmię.

Jednokanałowy rejestrator będzie przydatny nietylko w rozpoznaniu migotania przedsionków.My wrócimy do innych arytmii,ale w zakresie rozpoznawania zaburzeń rytmuserca.To jednokanałowe EKG w większościprzypadków będzie w zupełności wystarczające.Żeby postawić diagnozę.Jasne, a powiedz mi teraztak, mamy postawioną tą diagnozę.Mamy migotanie przedsionków.Obliczyliśmy sobie czad z wazg,podjęliśmy decyzję dotyczącą leczenia przeciwkrzepliwego.Pewnie u większości chorych trzebabędzie włączyć to leczenie, bo jednakmigotanie przedsionków, takie zupełnie pozbawioneczynników ryzyka to jest raptem kilkanaścieprocent pacjentów.Większość ma albo nadciśnienie, albocukrzycę, albo ten wiek powyżej sześćdziesięciupięciu lat.

Jakie kryteria będą mówiły zatym, żeby kontrolować rytm serca upacjenta?A kiedy będziemy myśleli jednakokej, nie przywracamy rytmu zatokowego utego pacjenta.Zostawmy mu migotanie, tylko włączmykontrolę, kontrolę częstotliwości rytmu serca.Ja myślę, że przede wszystkimbędzie to niezwykle rzadka sytuacja, kiedyprzy pierwszym rozpoznanym napadzie migotaniaprzedsionków podejmiemy decyzję, że nie będziemypróbowali przywracać rytmu zatokowego.Myślę, że tutaj kluczowe będąpo pierwsze parametry echokardiograficzne.Jeżeli trafia do nas pacjent,który jest bardzo długo unikał wizytyu lekarza, nie badał sięi dość późno rozpoznajemy wadę zastawkowąze znacznie powiększonym lewym przedsionkiem,z uszkodzeniem przedsionków takim, które będziewskazywało na to, że szanseprzywrócenia, a potem utrzymania rytmu zatokowegosą minimalne, to pewnie będąkandydaci do tego, żeby to rozważyć.Natomiast myślę, że na tymetapie, na samym początku, kiedy pacjentdo nas przychodzi, za wcześnie,żeby kwalifikować go do takiej strategii. Azatem wróćmy do badań, jakiepowinniśmy wykonać.

Myślę, że na pewno podstawowymbadaniem będzie rejestracja EKG.Potem w dalszej kolejności badanialaboratoryjne.Sprawdzamy, czy pacjent jest wyrównanyelektrolitowo.Badania hormonów tarczycy- To jestnajczęstsza, tak, pozasercowa przyczyna migotania przedsionków.Także musimy mieć pewność, żeten pacjent nie ma rozchwianej tarczycyw danym momencie, bo jakma nadczynność tarczycy, to walka orytm zatokowy raczej skończy sięniepowodzeniem do czasu, aż nie będziemiał eutyreozy.Eutyreoza będzie-- tak, osiągnięcie eutyreozybędzie również elementem walki o tenrytm zatokowy.Parametry zapalne, morfologia, badania biochemiczne.Myślę, że warto u takiegopacjenta wykonać również holter EKG, dlatego,że obraz rytmu w ciągudoby będzie wskazywał nam na, napodejście i na strategię, jakąmożemy zaproponować.Bardzo często mamy do czynieniaz pacjentami, którzy na wstępnym etapiechoroby, na wstępnym etapie migotaniaprzedsionków, mają epizody, które są samoograniczające,które pojawiają się, które wychodzą.Mamy spontaniczny powrót rytmu zatokowego.To są pacjenci, u którychobserwujemy bałagan elektryczny na poziomie przedsionków,liczną, liczną extrasystolię przedsionkową.To są kandydaci, u którychwiemy, że jest dużo do zrobieniaw zakresie uporządkowania rytmu zapomocą ablacji.Także rozważając już, planując przyszłośćtakiego pacjenta.EKG.Holter EKG.Badanie echo serca.Badania laboratoryjne, o których wspomnieliśmy.

Myślę, że bardzo ważnym parametrembędzie również wdrożenie monitorowania ciśnienia tętniczego.Musimy sprawdzić, czy nasz pacjentnie ma napadów migotania związanych ztym, że ma niekontrolowane nadciśnienietętnicze, o którym do tej porynie wiedział.Jak również w rozmowie zośrodkiem elektro fizjologicznym w celu zaplanowaniastrategii ważne będzie to, żebyobliczyć wskaźnik BMI naszego pacjenta.

Okej, a u kogo wtakim razie zaczniemy od próby farmakoterapii?Jakie leki też byśmy tutajsięgnęli, po jakie leki?A u jakiej grupy pacjentówmożemy pomyśleć o leczeniu inwazyjnym, czylio ablacji z powodu migotaniajako leczenie pierwszego rzutu?

Proszę państwa, dzisiaj wytyczne bardzowysoko stawiają pozycję decyzji pacjenta otym, w jaki sposób będziemygo leczyli.To nie tylko decyzja oleczeniu, ale to również współuczestnictwo wleczeniu poprzez modyfikację czynników ryzykanawrotu migotania przedsionków, takich jak otyłość,jak spożywanie alkoholu.Niemniej jednak wyniki leczenia zapomocą ablacji są na tyle dobrei jest to na tylebezpieczna metoda, że w zasadzie uwiększości pacjentów w-- możemy rozpocząćod leczenia za pomocą ablacji lubjeśli pacjent ma obawy związanez samym zabiegiem, możemy próbować wdrożyćleczenie antyarytmiczne, które pamiętajmy taknaprawdę będzie, nie będzie trwałym rozwiązaniemproblemu.Będzie jedynie poprzez modyfikację właściwościelektro fizjologicznych mięśniówki przedsionków odwlekało procespowstawania czy zawiązywania się migotaniaprzedsionków.Czyli w zasadzie czy ablacja,czy leki jako pierwszy rzut główniebędziemy podejmowali wspólnie decyzję zpacjentem.Tak, tutaj też coraz więcejprac jest pokazujących, że ta wczesnadecyzja przynosi wymierne korzyści.

Czyli jeżeli mamy pacjenta, któryklinicznie, tak jak tutaj Piotr powiedział,ma, nie ma, ma przedsionek,który nie jest jakoś dramatycznie powiększonydo trzydziestu, maksymalnie trzydziestu pięciucentymetrów kwadratowych.Oczywiście lepiej jak jest kołodwudziestu centymetrów kwadratowych, ale jeżeli niejest jakoś dramatycznie powiększony imyślimy o tym u tego pacjenta,żeby podjąć tą decyzję okontroli rytmu serca, to powinniśmy tozrobić jak najszybciej, dlatego, żeto przynosi wymierne korzyści dla pacjentów.Było takie badanie East-Afnet, którebyło opublikowane równolegle z tymi wytycznymidotyczącymi migotania w 2020 rokui ono pokazało, że taka wczesnadecyzja to jest jednocześnie mniejszeryzyko śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, rehospitalizacjipacjentów, również trend w kierunkumniejszej liczby udarów u tych pacjentów.W związku z czym wartowcześnie kierować pacjentów, bo pamiętajmy, żekażdy napad migotania przedsionków, każdyepizod trwania migotania przedsionków to jestnieodwracalna przebudowa stopniowa mięśniówki lewegoi prawego przedsionka.I w pewnym momencie pacjentwymyka się spod możliwości leczenia zabiegowego,dlatego, że jak pacjent chodziz migotaniem, to ten przedsionek musię powiększa, włóknieje i tostwarza dodatkowy substrat dla ablacji zpowodu migotania, dla samego migotaniaprzedsionków.

Taką ciekawą populacją też sąpacjenci, tutaj wytyczne mocno kładą rolęablacji, pacjenci z migotaniem iniewydolnością serca, najprawdopodobniej wtórną do migotania,tak zwaną tachykardiomiopatią.Co u tych pacjentów?Czy właśnie farmakoterapia, czy tutajjednak od razu leczenie zabiegowe?No pacjenci z niewydolnością sercai z podejrzeniem, że jest towtórna niewydolność serca do migotaniaprzedsionków.To są pacjenci, u którychablacja jest w pierwszej klasie zaleceń.U tych pacjentów należy wykonaćzabieg ablacji, dlatego, że tutaj dążymydo tego, żeby powstrzymać migotanieprzedsionków i-Uzyskać odwrócony remodeling, czyli odzyskaćdobrą funkcję lewej komory topopulacja szczególna, bo ta grupa jestdość dobrze przebadana i wtej grupie mamy badania, które wskazują,że uzyskujemy nie tylko poprawęjakości życia, ale również poprawę rokowania.

Ja myślę, że wrócimy jeszczedo tematu leki czy ablacja.Ja dzisiaj rozważałbym leki antyarytmicznegłównie dla pacjentów, którzy nie wyrażająchęci czy nie wyrażają zgodyna wykonanie zabiegu.Natomiast inną grupą pacjentów będąpacjenci, którzy nie są w optymalnym,w optymalnej kondycji klinicznej.To są pacjenci z otyłością.To są pacjenci, u którychnie mamy jeszcze kontroli- Mamy powyżejtrzydziestu czterech, trzydziestu pięciu.To jest otyłość trzydzieści cztery,trzydzieści pięć.Kiedy chcielibyśmy wspólnie przeprowadzić toleczenie.Czyli pacjent mówi, że jestw stanie zmodyfikować swoje, swój stylżycia tak, żeby schudnąć iw tym czasie rzeczywiście leki antyarytmicznejako wczesna strategia walki orytm zatokowy.Jeśli nie ma przeciwwskazań klasa1C flekainid czy propafenon i czekamykilka miesięcy z leczeniem antyarytmicznympodczas leczenia arytmicznego tak żeby pacjentprzygotował się do zabiegu, czyteż na czas oczekiwania w kolejcerównież możemy rozważyć wariant leczeniaantyarytmicznego.

Pamiętajmy, że jakby głównym wskazaniemdo zabiegu ablacji jest objawowość migotaniaprzedsionków.Czyli ten pacjent musi byćobjawowy, ale też nie, jakby-- musimytej objawowości czasami poszukać.Bo jeżeli pacjent na przykładma migotanie, które jest przetrwałe oddziewięciu czy dziesięciu miesięcy, czyod dwunastu miesięcy, przetrwałe, długotrwałe, onmoże mówić, że on niema objawów w tej chwili, bopo prostu ta jego wydolność,którą ma, pewnie wynika z wieku.Warto czasami u tych, czasamiwarto w ogóle u tych pacjentówzacząć od kardiowersji.Jeżeli jest to takie długotrwałe,przetrwałe migotanie przedsionków i rzeczywiście zobaczyćco się zmieni, jeżeli tenpacjent po kardiowersji powie, że malepszą wydolność, lepiej funkcjonuje.Pewnie to migotanie mu zachwilę powróci, bo kardiowersja wiemy, żeoczywiście nie usuwa przyczyny, tylkoprzywraca rytm zatokowy.Ale będziemy mieli odpowiedź, czyto migotanie jest u pacjenta objawowe,czy nie.U większości chorych rzeczywiście pokardiowersji okazuje się, że ta wydolnośćjest lepsza, oni lepiej funkcjonująi to jest dla nas sygnał,żeby takiego pacjenta skierować nazabieg ablacji.Czyli de facto kierujemy chorychobjawowych albo ta druga grupa pacjentz migotaniem przedsionków, który maniewydolność serca najczęściej będziemy obserwowali tutajw echo serca, uogólnioną hipokinezęu takiego pacjenta wtórną właśnie doszybszego rytmu.

Dobrze, to ja jeszcze no.Myślę, że w temacie objawowościmusimy pamiętać o tym, że zaburzeniarytmu należą do tych schorzeńkardiologicznych, które generują olbrzymi poziom lęku.Pamiętajmy o tym, że pacjenci,którzy boją się nawrotu migotania przedsionków,nawet jeśli samo migotanie przedsionkównapadowe nie powoduje u nich nasilonychobjawów hemodynamicznych.A samo oczekiwanie na nawrótmigotania przedsionków buduje duże poczucie lęku.Oni zmieniają swój tryb życia,unikają sytuacji, które prowokują migotanie przedsionków.To, proszę państwa, to sąpacjenci w klasie trzeciej już objawów,bo oni według EHRA, bomigotanie przedsionków modyfikuje ich codzienne funkcjonowanie.Czyli to musimy tak jakpowiedziałeś, Pawle, musimy bardzo uważnie obserwowaćte objawy, bo one niezawsze mają charakter wyłącznie związany zsamą arytmią.Więc to są to.To na pewno są pacjenci-Lękowi, z zaburzeniami lękowymi często.U których powinniśmy zastanowić sięnad wariantem leczenia za pomocą ablacji.

Tak i jak już zakwalifikujemytakiego pacjenta i przykładowo wcześniej dostawałleki antyarytmiczne i dostaje lekiprzeciwkrzepliwe, no bo na przykład maczas VASC trzy, cztery punkty.Za chwilę sobie jeszcze toszczegółowo omówimy, bo to też jestczęsty temat, który poruszają pacjenci,ale jak przygotować go do ablacji?Czyli ma wyznaczony termin zamiesiąc, ma ablację, dostaje w tejchwili flekainid dwa razy dzienniepięćdziesiąt miligramów.Dostaje lek przeciwkrzepliwy, niech tobędzie apiksaban na przykład dwa razydziennie pięć miligramów.Jak go przygotować do ablacji?Kiedy?Czy w ogóle ma odstawićleki?Czy nie ma odstawiać leków?Jak ma te leki dalejprzyjmować?Bo to jest częste teżpytanie.W zakresie leczenia antyarytmicznego migotanieprzedsionków odbiega od pozostałych arytmi.O ile w częstoskurczach nadkomorowych,w częstoskurczu komorowym, w arytmii komorowejEkstrasystoli komorowej.W ekstrasystoli komorowej, w ekstrasystoliprzedsionkowej to są wszystko sytuacje, wktórych chcemy mieć arytmię wtrakcie zabiegu.Odstawiamy wtedy to leczenie przynajmniejcztery, pięć okresów półtrwania wcześniej.Natomiast w przypadku migotania przedsionkówten zabieg jest takim zabiegiem empirycznym.Wiemy, że zaczynamy od izolacjiżył płucnych, zatem lek antyarytmiczny pacjentmoże przyjmować do samego końcaprzed zabiegiem.I podobnie ma się sytuacja,jeśli chodzi o leczenie przeciwkrzepliwe.Pamiętajmy, dziś dysponujemy badaniami, któreznalazły odzwierciedlenie w wytycznych i wytycznejednoznacznie wskazują, że zabieg ablacjiz powodu migotania przedsionków powinien odbywaćsię bez odstawiania leczenia przeciwkrzepliwego.Czyli pacjent przychodzi do szpitalado samego końca przyjmując lek doustny.Nie stosujemy pomostowania heparynami drobnocząsteczkowymi.To zakorzeniony w przeszłości zwyczajzmiany leku przeciwkrzepliwego na heparynę drobnocząsteczkową.

Dzisiaj ten manewr znajduje sięw czynnikach ryzyka powikłań krwotocznych.Jak obejrzymy skalę hasblet izidentyfikujemy pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia,to wśród modyfikowalnych czynników ryzykawystąpienia krwawienia jest pomostowanie heparynami drobnocząsteczkowymi.Dziś tego nie robimy.Stosujemy leki przeciwkrzepliwe do samegokońca przed zabiegiem.Stosujemy je w sposób niemalżenieprzerwany. Tak naprawdę tylko już w dniuzabiegu, w szpitalu porannej dawkipacjent akurat w naszym ośrodku nieprzyjmuje, ale są ośrodki też,gdzie nawet ta poranna dawka jestpacjentowi podawana.

No dobra, to teraz robimyzabieg ablacji.Czyli generalnie tak jak wspominałeś,koncepcja polega na odizolowaniu elektrycznym żyłpłucnych od przedsionka, bo wiemyo tym z badań, że wżyłach płucnych znajdują się ogniskaczęsto skurczów, które przewodzone do przedsionkamogą wywoływać te migotanie przedsionków.My niszczymy te elektryczne połączenia.Zabieg trwa od godziny dodwóch, maksymalnie trzech godzin.W takim typowym układzie migotanieprzedsionków.Wszystko zależy oczywiście od anatomiii od tego, jakie są warunkianatomiczne.Po zabiegu pacjent leży sześćgodzin, jest uruchamiany, wieczorem jeszcze wstaje.Kolejnego dnia jak nie mażadnego powikłania, to pacjenta wypisujemy dodomu.

Jakbyśmy mogli teraz lekarzom naszym,którzy nas słuchają, lekarzom rodzinnym powiedzieć,jaka jest skuteczność ablacji, żebyoni też mogli swoim pacjentom przekazaćte informacje w napadowym, przetrwałymmigotaniu przedsionków.Jaka jest skuteczność i jakczęsto się zdarza, że pacjent madrugą albo trzecią ablację zpowodu migotania przedsionków?Pojęcie skuteczności w migotaniu przedsionkówjest, no wymaga szerszego omówienia, ponieważelektro fizjolodzy powiesili poprzeczkę bardzowysoko dziś, żeby uznać, że zabiegjest skuteczny i dlatego posługujemysię statystykami opartymi na takim, natakim kryterium.Pacjent nie może mieć żadnegonapadu arytmii przedsionkowej, czyli nie tylkomigotania przedsionków trwającej dłużej niżtrzydzieści sekund po upływie trzech miesięcytego okresu gojenia.Czyli proszę zwrócić uwagę, żeto kryterium jest niezwykle- Rygorystyczne, ponieważdla pacjenta, który przed ablacjąmiał napady kilka razy w miesiącu,za każdym razem musiał trafićna SOR po to, żeby przerwaćarytmię.Po okresie gojenia w pierwszymroku miał dwa napady migotania przedsionków,jeden kilkuminutowy, drugi godzinny, któreustąpiły spontanicznie.Z naszego punktu widzenia jestto pacjent, u którego zabieg jestnieskuteczny.Natomiast ten pacjent uważa sięza wyleczonego.On uważa, że jego jakośćżycia na tyle się poprawiła, żeon absolutnie nie widzi wskazań,nie widzi potrzeby wykonywania kolejnego zabiegu.A zatem przyjmując takie kryteriumskuteczności, czyli po trzech miesiącach niema napadów trwających dłużej niżtrzydzieści sekund.Skuteczność zabiegowa jest na poziomiesiedemdziesięciu, osiemdziesięciu procent przy, w przypadkumigotania przedsionków napadowego.Czy trzeba będzie wykonać kolejnyzabieg?To w tej grupie myślę,że znajduje się dziesięć, piętnaście procentpacjentów, u których uważamy, żezabieg był nieskuteczny.To są pacjenci, u którychtrzeba wykonać kolejny zabieg, bo niewielesię zmieniło w zakresie migotaniaprzedsionków.To jest związane z procesemregeneracji tkanek.To jest związane również ztym, że te zabiegi są wykonywanew sposób niezwykle ostrożny poto, żeby poziom powikłań groźnych dlażycia był na poziomie, któryjesteśmy w stanie zaakceptować przy stosunkowołagodnej arytmii, jaką jest migotanieprzedsionków.A zatem no pewnie, taskuteczność, taka kliniczna, gdzie pacjenci odczuwająpoprawę, nie ma konieczności wykonaniakolejnego zabiegu sięga osiemdziesięciu kilku procent,więc myślę, że jest tometoda niezwykle, jest to metoda niezwykleskuteczna.I razy bardziej skuteczna odfarmakoterapii, która ma kilkanaście do dwudziestukilku procent maksymalnie.

Na szczęście w zakresie powikłańzabieg ablacji najczęstszym powikłaniem jest powikłaniezwiązane z miejscem nakłucia naczynia,które w momencie, kiedy stosujemy siędo obowiązujących zaleceń i każdorazowowykorzystujemy ultrasonografię i pod kontrolą USGnakłuwamy naczynia, to ten odsetekzostał zredukowany z około czterech, pięciuprocent do poniżej jednego procenta.Natomiast inne powikłania, takie jakzdarzenia niedokrwienne są na poziomie półprocent do jednego procent, aleto mniej więcej równoważy ryzyko życiaz migotaniem przedsionków przez rok.

I pamiętajmy też, że ryzykodziałań niepożądanych leków antyarytmicznych też jestbardzo duże.Są to leki, które mogąwydłużać odstęp QTC, które mogą-- lekiantyarytmiczne, mogą być proarytmiczne.Amiodaron, który może powodować nadczynność,niedoczynność tarczycy, włóknienie płuc, uszkodzenie soczewki.Także tych działań niepożądanych amiodaronma najwięcej, chociaż jest najskuteczniejszym lekiem,ale nie lubimy go długostosować, a ablacja potrafi rozwiązać tenproblem raz i raz, iporządnie.

Ale teraz kolejna rzecz, bodo mnie przychodzą często do gabinetupacjenci, którzy biorą leki przeciwkrzepliwei mówią dzień dobry, ja bymchciał ablację, bo chciałbym odstawićleki przeciwkrzepliwe.Co ty na to?Pewnie do Ciebie też takprzychodzą pacjenci.To jest bardzo powszechny, tojest bardzo powszechny problem i oczekiwaniewobec ablacji.Dzisiejsza wiedza nie pozwala naodstawienie leczenia przeciwkrzepliwego tylko i wyłączniena podstawie wyniku ablacji, wynikuelektrycznego.Dziś rozmawiamy z pacjentem przedzabiegiem ablacji.Jeżeli ma wskazania do leczeniaprzeciwkrzepliwego przed ablacją, to nawet jeślinie będzie tych-- nie będziezaburzeń rytmu udokumentowanych, to nadal będziemiał wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego.Czyli mamy dwie-- jakby moment,kiedy podejmujemy decyzję leczyć dalej czyodstawić.To jest, to są dwamiesiące po zabiegu ablacji, przez dwamiesiące po zabiegu ablacji wszyscypacjenci- Nawet jak macie dwa zeropunkt- Niezależnie od ryzyka, musząprzyjmować leczenie przeciwkrzepliwe.To jest związane z tym,że w tym okresie mamy większeryzyko prozakrzepowe związane z tym,że lecząc za pomocą ablacji uszkadzamywsierdzie. Po okresie gojenia, po dwóchmiesiącach decyzja jest na podstawie skaliChadsvasc i takich wskazań, jakiebyły przed zabiegiem ablacji.

Dobrze, także wiecie Państwo jużjak postępować po zabiegu ablacji, jeżelichodzi o leczenie przeciwkrzepliwe, jeżelichodzi o monitorowanie pacjentów, oni przeważnietrafiają w naszym przypadku, wnaszym ośrodku do poradni naszej zaburzeńrytmu serca.Jest to poradnia kardiologiczna, gdziemają wykonywane sukcesywnie co trzy miesiącebadania Holter EKG przez pierwszyrok i po roku, przy brakunapadów tak naprawdę pacjent wracaw Państwa ręce pod kątem dalszejopieki, czyli do swojej podstawowejopieki zdrowotnej.

Ale oprócz migotania przedsionków mamyjeszcze inne arytmię, z którymi teżmożemy się zabiegowo rozprawić iktóre też można przebadać w ramachkoordynowanej opieki.Wystarczy, że pacjent ma naprzykład współistniejące nadciśnienie i to jużjest kwalifikacja do koordynowanej opieki,a może mieć na przykład jednocześnieczęstoskurcze nadkomorowe, czyli częstoskurcze najczęściejz wąskimi zespołami QRS, ale generalnieczęstoskurcze nadkomorowe.Kiedy pacjenta, z jakimi częstoskurczaminadkomorowymi kierowałbyś Piotrze do zabiegu ablacjii jakie badania chcielibyśmy utakiego pacjenta zrobić?

Ja myślę, że dzisiaj Państwoprzez opiekę koordynowaną dostali potężne narzędzie,które bardzo usprawni kwalifikację pacjentado ablacji.Ponieważ w zasadzie ten pakietbadań, który, który znajduje się wramach opieki koordynowanej, on pozwalana wykonanie echo serca, pozwala nawykonanie EKG, Holter EKG.On pozwala to szczególnie ważneu pacjentów z arytmią komorową nawykonanie testu wysiłkowego- Żeby wykluczyćtło niedokrwienne tej arytmii komorowej.Więc mając taki pakiet badańmogą Państwo bardzo skrócić czas oczekiwaniana leczenie zabiegowe.Leczenie zabiegowe, myślę, że tak,na pewno pacjenci z częstoskurczem zwąskimi zespołami QRS, z częstoskurczemwęzłowym, z częstoskurczem związanym ze szlakiemdodatkowym.To są pacjenci, u którychnawet jeden napad takiej arytmi jużbędzie stanowił wskazanie do leczeniazabiegowego.Podobnie jest w przypadku typowegotrzepotania przedsionków, gdzie jeśli zapis elektrokardiograficznywskazuje, że jest to arytmiaprawo przedsionkowa, jest to typowe trzepotanieprzedsionków.Tu wytyczne również wskazują, żenawet jeden napad będzie wskazaniem doleczenia zabiegowego, bo to sąarytmię, u których podstaw leży, leżązmiany w strukturze mięśnia.Czy to obecność drogi wolnejw przypadku częstoskurczu węzłowego, czy toszlak dodatkowy w częstoskurczu przedsionkowokomorowym, czy strefy uszkodzenia w prawymprzedsionku, które odpowiadają za typowetrzepotanie przedsionków.To są na pewno kandydacido tego, żeby leczyć ich zapomocą ablacji, bo tutaj rozmawiamyo skuteczności na poziomie dziewięćdziesięciu pięciu,dziewięćdziesięciu ośmiu procent- Przy bardzoniskim profilu powikłań, tak?Przy bardzo niskim ryzyku powikłań.

Tak, tak. Pamiętajcie Państwo, że o ile przy migotaniu przedsionków, tak jak wspominaliśmy, pacjent musi być objawowy, dajemy mu osiemdziesiąt procent szans, że nie będzie miał migotania w formie napadowej, pewnie z siedemdziesiąt procent szans w formie przetrwałej, o tyle w częstoskurczach nadkomorowych z wąskimi zespołami QRS, takimi jak właśnie tutaj Piotr powiedział, częstoskurcz węzłowy, częstoskurcz przedsionkowo komorowy. Państwo nie musicie tej diagnozy postawić, bo naprawdę doświadczeni kardiolodzy z wieloletnim doświadczeniem w zakresie interpretacji EKG też mają problem, żeby na podstawie samego EKG powiedzieć, czy to jest częstoskurcz węzłowy, czy przedsionkowo komorowy. A może być atypowy węzłowy jeszcze dodatkowo. W związku z czym tak naprawdę częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS, który jest objawowy u pacjenta, to jest wskazanie klasy pierwszej do badania elektrofizjologicznego i po postawieniu diagnozy również do ablacji. I tak jak też Piotr powiedział, często jeden napad takiego częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS, trwającego kilka, kilkanaście minut, a czasami nawet kilka godzin, to jest wskazanie do tego, żeby pacjenta skierować na taki zabieg.

Jakie badania tutaj byśmy potrzebowali? Jak mamy pacjenta z takimi częstoskurczami, z wąskimi QRS. No, przede wszystkim udokumentowana arytmia- Yhm. Czyli zapis EKG, czy, czy to w formie rejestratora, czy, czy w trakcie napadu częstoskurczu u pacjenta udało się to zrobić. Udało się zrobić 12 odprowadzeniowe EKG. Holter EKG również będzie wystarczającą dokumentacją. Też mamy takich pacjentów już po ablacji w naszym ośrodku, którzy przez lata borykali się z częstoskurczami, byli posądzani o depresję, bo nigdy nie udało się tego złapać, bo się przerywało, jak już jechali na izbę przyjęć i w końcu zakupiony smartwatch spowodował, że rozpoznano częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS 190 na minutę. Pacjentka trafiła tu niejedna, ale akurat o jednej myślę teraz, trafiła do nas na stół zabiegowy. Potwierdziliśmy częstoskurcz węzłowy i się okazało, że to nie depresja, tylko częstoskurcz węzłowy u tej pacjentki i rzeczywiście była wyleczona. Także też jak pacjent złapie, to sobie w jakimś formie mobilnego EKG, czy to smartwatch, czy przystawka taka jak Kardia, czy też Eastell, które można połączyć ze smartfonem i wykonać EKG, to też jest podstawa, żeby tego pacjenta zakwalifikować do leczenia zabiegowego.

A co z echo, potrzebujemy? Echo, echo będzie miało kilka implikacji. Po pierwsze echo będzie oceniało nam, czy serce jest prawidłowo zbudowane, ze względu na to, że nieprawidłowości w budowie serca będą warunkowały to, w jaki sposób zaplanujemy zabieg. Na pewno echo serca będzie również niezbędne do tego, żeby ocenić, na ile pilny to będzie zabieg i czy w ogóle mamy szansę rozważać stosowanie leków antyarytmicznych, więc badanie echo serca jest badaniem, które jeśli będzie prawidłowe, to generalnie natychmiast stratyfikuje nam tego pacjenta przy planowaniu zabiegu, że ten zabieg planujemy w sposób standardowy. Holter, czyli rozmawiamy tak echo serca Holter. U pacjentów, u których występuje arytmia komorowa- Yhm. U których występują pojedyncze skurcze dodatkowe komorowe. Tutaj dochodzi jeszcze konieczność oceny ładunku tej arytmii. Co to znaczy ładunku? Ile jest tej arytmii w ciągu doby, bo to będzie miało znaczenie w połączeniu z wynikiem echo serca. To badanie jakby stanowi taki niezbędny, niezbędną podstawę diagnostyczną. Natomiast u pacjentów, u których istnieje prawdopodobieństwo tła niedokrwiennego, test wysiłkowy, który znajduje się w panelu, w panelu badań, którym Państwo dysponują, będzie badaniem, które w sposób pośredni odpowie czy jest szansa na to, że jest to arytmia na tle niedokrwiennym? Jeśli jest to arytmia, która, o której, która wycisza się, która ustępuje w trakcie wysiłku, w trakcie testu wysiłkowego, to prawdopodobieństwo jest zdecydowanie mniejsze niż u pacjenta, u którego w trakcie testu wysiłkowego arytmia będzie się nasilała. To też bardzo ważne, żebyście Państwo mogli z pacjentem porozmawiać, bo często diagnoza arytmia komorowa wzbudza olbrzymie emocje, że mamy do czynienia z czymś groźnym. Jeżeli mamy echo serca, w którym nie ma zaburzeń kurczliwości, mamy test wysiłkowy, który jest ujemny u pacjenta z arytmią komorową typu ekstrasystolia komorowa, mówimy o łagodnej arytmii komorowej, niestanowiącej zagrożenia życia dla pacjenta. Ale bardzo często ta arytmia daje: a objawy w postaci nierównego bicia serca, a jeszcze częściej daje objawy w postaci spadku tolerancji wysiłku. Mieliśmy takie badanie u nas wykonywane w ośrodku, gdzie pacjentom przed ablacją z powodu częstu-- nie częstych skurczów, tylko dodatkowych skurczów komorowych, wykonywaliśmy badanie ergospirometryczne, czyli bieżnia wysiłkowa plus dodatkowo ocena wydolności fizycznej.

A następnie robiliśmy badanie po ablacji. Okazało się, że pacjenci, którzy teoretycznie byli bezobjawowi, ta wydolność fizyczna nagle u tych pacjentów wzrastała tylko po wykonaniu ablacji. Także objawy, które występują u pacjenta powinny kwalifikować do leczenia. Powiedz Piotrze, jaka ilość tej arytmii, w sensie przy jakich wartościach będziemy mówili tak, na pewno ablacja, kiedy obserwujemy, a kiedy nic nie robimy z tym pacjentem. Tutaj będziemy, podobnie jak w migotaniu przedsionków, nie tylko ilością, ale również obecnością choroby strukturalnej serca, będziemy się kierowali. Po to echo serca, po to w przypadku wątpliwości rezonans magnetyczny, który jeśli echo będzie budziło wątpliwości, to pewnie kardiolog skieruje- Yhm. W celu wykonania rezonansu. To będą również elementy, które będą miały wpływ na stratyfikację tego pacjenta. Dzisiaj nie rozmawiamy o ilościowych zaburzeniach rytmu. Zdarza się, że trafia do nas pacjent przestraszony i przerażony od czasu, kiedy otrzymał wynik Holtera z podkreślonym wynikiem tysiąc skurczów dodatkowych komorowych. Pilna konsultacja i proszę wykonać ablację. Proszę państwa, dziś rozmawiamy o odsetku. Jaki odsetek rytmu dobowego stanowi arytmię? Poniżej dziesięciu tysięcy skurczów dodatkowych, poniżej dziesięciu procent rytmu dobowego. To, to jest arytmia, która częściej będzie skłaniała nas do obserwacji. Częściej będzie skłaniała nas do tego, żeby podjąć próby albo zostawić to, jeśli arytmia jest łagodna, albo ewentualnie podjąć próbę leczenia farmakologicznego. Takim punktem odcięcia, który na pewno zwiększa istotnie ryzyko, ryzyko konsekwencji w postaci tachykardiomiopatii,

to jest pomiędzy dwadzieścia a trzydzieściprocent rytmu dobowego.Jeżeli jest pacjent, który mamiędzy dziesięć a dwadzieścia procent rytmudobowego, tutaj w dużej mierzedecydowały będą objawy i to, jakten pacjent z tą arytmiąfunkcjonuje oraz ewentualność obecnej choroby, obecnościchoroby strukturalnej serca.Ja Państwa gorąco zachęcam dotego, żeby zadawać nam pytania naczacie, bo na koniec jakbędą, jeżeli będą od Państwa pytania,to będziemy jeszcze tutaj zPiotrem odpowiadali na nie.

Natomiast ja ostatni temat chciałemporuszyć, a mianowicie temat preeksytacji.Czyli przychodzi do nas pacjent,robimy mu EKG, ma w zapisieEKG zespół preeksytacji.Nie miał nigdy kołatań, generalnieczuje się dobrze.Znalezisko przypadkowe.Jest fala delta, jest szerokiQRS, jest krótki odstęp PR.Czy możemy przejść nad tymdo porządku dziennego, czy jednak niedo końca?Ja myślę, że doprecyzujmy to.Oceniamy PR sto dwadzieścia milisekundi krótsze, nawet jeśli zdarza się,że to PR jest stotrzydzieści, sto czterdzieści.Ale widzą Państwo w odprowadzeniachznad ściany bocznej V5, V6, żetam zaczyna się trochę zmieniaćkształt zespołu QRS.Zaczyna się fala delta.To również są potencjalni kandydacido tego, żeby to wykluczyć.Proszę państwa, obecność preeksytacji wEKG.Zawsze powtarzamy, że dwóch pacjentówz identycznie wyglądającym EKG to sądwa różne krańce w stratyfikacjiryzyka.Jeden z nich pierwszy objawzwiązany ze szlakiem dodatkowych u jednegoz nich to będzie zatrzymaniekrążenia.Drugi dożyje późnej starości bezżadnych objawów, bez żadnych zdarzeń arytmicznych.A zatem zespół preeksytacji, bodo tej pory nie było objawów.Samo znalezisko w EKG tojuż jest sygnał do tego, żebytego pacjenta jednak dalej oceniać.

Dlatego, że na podstawie samegoEKG nie jesteśmy w stanie ocenić,czy ten pacjent nie madrogi szlaku dodatkowego, który ma krótkiokres refrakcji i tylko czekana to, żeby sytuacja stresowa, wysiłek,dyselektrolitemia doprowadziły do napadu migotaniaprzedsionków-I w ten sposób, w związkuze szlakiem dodatkowym o krótkimokresie refrakcji, czyli zdolnym do przewodzenianaprawdę bardzo często 300-400 razyna minutę.To jest pacjent, u któregomoże jako pierwszy objaw może wystąpićnagłe zatrzymanie krążenia.Także badanie elektro fizjologiczne —tak, na pewno dla osób uprawiającychsport, na pewno dla zawodówtypu pilot.Zawody wysokiego ryzyka.Tam jest pierwsza klasa wskazańi w ogóle bezwzględnie powinniśmy tozrobić.A już u sportowców, udzieci, które uprawiają sport w tejchwili też, całe szczęście, zaczęłysię te kwalifikacje medyczne, gdzie toEKG jest wykonywane.My również te zabiegi udzieci robimy i bardzo często jesttaka sytuacja, że dziecko przypadkowoma wykrytą właśnie drogę dodatkową, bouprawia sport, ale też mieliśmyniestety takie przypadki, że nie zostałoto na czas wykryte idziecko do nas już trafiło pozatrzymaniu krążenia.Ale nawet jeżeli to niejest sport, nie jest to zawódwysokiego ryzyka, to nadal badanieelektrofizjologiczne ma tak zwaną klasę 2awskazań, czyli u każdego należyrozważyć to badanie elektrofizjologiczne, bo wsposób nieinwazyjny nie jesteśmy wstanie rozstrzygnąć o złośliwości tego szlaku.

Co jeszcze ciekawsze, bywa tak,że robimy jedno badanie elektrofizjologiczne, szlakwychodzi łagodny, a na przykładpo jakimś czasie pacjent miał kołatania.Po kilku latach, kiedy wzrasta,zwłaszcza u dzieci, szlak się okaże,że już spełnia kryteria szlakuzłośliwego.Szanowni Państwo, zbliżając się pomałudo końca i tak jak powiedziałem,zapraszamy do tego, żebyście Państwonam zadali pytania.Ale zbliżając się pomału dokońca, bo głównym naszym tematem byłaopieka koordynowana, możliwość pomocy pacjentowiz migotaniem przedsionków, z arytmiami, równieższeroko rozumianymi.Ten pakiet badań, które wramach opieki koordynowanej występują, pozwalają rozpoznaćarytmię.Jeżeli podejrzewamy taką arytmię, pozwalająrozpoznać przez poradę wstępną, zaplanowanie badań,ale również dla pacjenta, któryma już tą diagnozę postawioną przezporadę kompleksową i indywidualny planopieki medycznej, możliwość też zakwalifikowania pacjentado leczenia zabiegowego.My serdecznie zapraszamy do współpracy,podobnie jak i również inne ośrodkielektro fizjologiczne w Polsce.

Dobrze jest jak taki pacjent,którego kwalifikujemy do leczenia zabiegowego mawykonane echo serca.Ma również tutaj badania laboratoryjne.Mamy czynność tarczycy u tegopacjenta ocenioną z informacji, czy niema jakichś wykładników stanu zapalnego.I to jest taki pacjentdobrze przygotowany do leczenia zabiegowego.Można tych pacjentów kierować zarównow ramach opieki koordynowanej, ale równieżte ośrodki POZ, które współpracująw sieci kardiologicznej.Również w ramach sieci kardiologicznejmożna kierować pacjentów do leczenia zabiegowego.Jest to metoda, która dzisiajtak naprawdę stała się standardem wwiększości zaburzeń rytmu serca.Tutaj nie poruszyliśmy tematu jużbardzo ciężkich zaburzeń, czyli częstoskurczów komorowych,burzy elektrycznej, bo to niesą pacjenci, którzy przychodzą do lekarzarodzinnego.To są pacjenci, którzy najczęściejmają już wszczepiony kardiowerter-defibrylator.Trafiają do nas albo wramach telemonitoringu, gdzie wykrywamy zdalnie takiezdarzenia, albo po prostu mająwyładowania kardiowertera i zgłaszają się naizbę przyjęć.Ale to jest również takadziedzina, gdzie ablacja i elektrofizjologia działają.Bardzo Ci Piotrze dziękuję.Państwu również bardzo dziękujemy iza chwilę skupimy się na odpowiedzina Państwa pytania.Jesteśmy z powrotem, Szanowni Państwo

i mamy dwa pytania.Pierwsze pytanie — pacjentka osiemdziesięcioośmioletniaze znacznie powiększonym lewym przedsionkiem.Migotanie przedsionków z czynnością komórsto sześćdziesiąt, sto osiemdziesiąt na minutę.Leczona metoprololem dwa razy stopięćdziesiąt, czyli już dawka większa niżzalecana, ale zdarza się tojakby nie tutaj w żaden sposóbnie krytykujemy, bo zdarza sięi my też często sięgamy potak duże dawki.Leczona również digoksyną bezskutecznie.Ma rozwiniętą wtórnie do tegoniewydolność serca tachyarytmiczną.Czy u takiej pacjentki wskazanajest ablacja, czy modyfikacja leczenia kontrolującegorytm?No to chyba wspólnie zPiotrem odpowiemy, bo już się zastanawialiśmynad tym, ale mamy takichpacjentów i dla nich też jestrozwiązanie.

Tak, to jest pacjentka, uktórej rzeczywiście nie dziwimy się, żepada takie pytanie, bo tojest już grupa pacjentów, u którychzaczynamy wspólnie rozważać, co będziedla tej pacjentki lepsze.Dysponujemy dzisiaj badaniami, które wskazująna to, że tacy pacjenci, uktórych osiągnęliśmy już limit leczeniaskoncentrowanego na tym, żeby zwolnić przewodzeniew łączu przedsionkowo-komorowym.Tutaj powinniśmy rozważyć implantację układustymulującego serce z dużym naciskiem napróbę stymulacji fizjologicznej, czyli zwykorzystaniem fizjologicznych torów depolaryzacji komór inastępczą ablację łącza przedsionkowo-komorowego.To w przeszłości było uważaneza porażkę elektrofizjologii.Dzisiaj mamy badania, które pokazują,że jeżeli sięgamy kresu możliwości leczeniaprzy zwalnianiu częstości komór, kiedywiek i kondycja kliniczna pacjentki jestnieoptymalna do leczenia za pomocąizolacji żył płucnych, tutaj stymulacja plusablacja łącza korzystnie wpływa narokowanie i na pewno pomoże tejpacjentce odzyskać komfort życia.

Dokładnie, mamy dzisiaj opcję stymulacjipęczka Hisa, a jeszcze bardziej częściejteraz sięgamy po stymulację lewejodnogi pęczka Hisa, a pacjentka bymiała wąski QRS i dodatkowomiała prawidłowy rytm.Także to jest dobra kandydatkado tego.No bo tak wiek osiemdziesiątosiem plus ten znacznie powiększony, nonie wiemy jaki, bo jakbynie jest napisane, ale pewnie tojest powyżej trzydziestu centymetrów kwadratowych.Szanse na rytm zatokowy sąmałe, aczkolwiek no mieliśmy ostatnio ablacjęu pacjentki osiemdziesięciopięcioletniej w bardzodobrej formie biologicznej, ale z napadowymmigotaniem przedsionków objawowym.Umówiliśmy się z pacjentką, żepodejmujemy jedną próbę, zobaczymy jak będziei pacjentka jest od rokujuż na rytmie zatokowym, bez napadówmigotania.

Ja mam jeszcze, jeszcze jednopytanie mamy, a mianowicie pacjentka, któramiała ablację z powodu migotaniaprzedsionków, ma pięćdziesiąt sześć lat.Ta ablacja była wykonana półtoraroku temu.Przez półtora roku było wszystkow porządku i obecnie w ciąguostatniego miesiąca wystąpiły trzy napadymigotania przedsionków.Czy leczymy farmakologicznie?Czy też u takiej pacjentkikierujemy jeszcze raz na zabieg ablacji?Znaczy,jeśli to były trzy napadyw okresie miesiąca i nie mamyistotnej, uchwytnej przyczyny odwracalnej.Dodatkowo te zapisy EKG trochęniefortunnie migotanie i trzepotanie przedsionków znajdująsię w jednym kodzie ICD10i 48.Jeśli przyjrzymy się zapisom EKGi tam dominuje zorganizowana arytmia, tojest to pacjentka, u którejpewnie rozważalibyśmy jednak usunięcie tego, cozdołało się zregenerować.Jeśli będzie przyczyna odwracalna, jeślito będzie migotanie przedsionków i pacjentkanie będzie wyrażała chęci, żebyod razu wykonać zabieg ablacji, możemypoczekać, ale jeśli jest toarytmia zorganizowana, jeśli to jest nietylko migotanie, ale też atypowetrzepotanie przedsionków, to pewnie jest tokandydatka do tego, żeby wrócićdo tematu.

Dobrze i ostatnie pytanie, toja już odpowiem.Jak poinstruować pacjentów po udarze,którzy w domu samodzielnie kontrolują rytmserca na smartwatchach, a wcześniejmieli krótkie wstawki migotania w Holterze.Kiedy i co powinno ichzaniepokoić?Rozumiem, że wstawki migotania niepowinny powodować przyspieszenia wizyty poradni kardiologicznej.Najważniejsze, jeżeli jest to pacjentpo udarze, który ma wstawki migotaniaw smartwatchu, czy to byłow Holterze, to najważniejsze, żeby byłleczony przeciwkrzepliwie, tak?Bo już za sam udarma dwa punkty w skali Czaskwaski,w związku z czym mawskazanie do leczenia przeciwkrzepliwego.Sam fakt występowania wstawek migotaniaw zapisach smartwatcha nie jest powodemdo obawy, jak pacjent jestleczony przeciwkrzepliwie.Chyba, że te napady powodująjakieś objawy u pacjenta, typu zawrotygłowy, zasłabnięcia, spadek wydolności, spadektolerancji fizycznej, no to wtedy jestto pacjent po prostu objawowy,którego trzeba zacząć kwalifikować do leczeniazabiegowego, ale nie jest torzecz jakaś pilna, że stanowi zagrożeniedla pacjenta.Jeżeli jest leczony przeciwkrzepliwie, tojest zabezpieczony przed tym, co najgorszew obrębie migotania.Bardzo, bardzo Państwu dziękujemy zapytania.Dziękujemy za obecność.Tobie Piotrze dziękuję za świetną,jak zawsze, rozmowę i serdecznie zapraszamydo współpracy, żebyśmy wspólnie wramach tej współpracy lekarza specjalisty medycynyrodzinnej z kardiologami, byśmy moglipacjentom pomagać.Dziękujemy.Dziękujemy.