Leczenie zaburzeń rytmu – liczne dodatkowe zaburzenia komorowe

Dzień dobry.Bardzo miło mi jest sięz państwem ponownie zobaczyć w ramachtego cyklu konferencji.Dzisiaj tak jak Pan profesorPaweł Balsam wspomniał, zostałem poproszony oprzybliżenie Państwu zagadnienia dodatkowych pobudzeńkomorowych, czyli takiego zagadnienia, z którymmy się przecież spotykamy wnaszej codziennej praktyce i które możemieć bardzo różny przebieg.Czy z bardzo wielu stronmożemy na to zagadnienie, proszę państwa,patrzeć.

Zanim przejdziemy sobie do meritumprezentacji, spójrzmy na plan.Chciałbym, żebyśmy najpierw sobie powiedzielikilka słów o definicjach, żebyśmy wiedzieli,jak często to występuje, czylijak często jest szansa na to,że spotkamy się z tymkonsultując naszych pacjentów, jakie może byćspektrum objawów klinicznych u tychpacjentów?Co powinniśmy wykonać?Jaka diagnostyka, szczególnie z uwzględnieniemtych narzędzi dostępnych w warunkach gabinetupodstawowej opieki zdrowotnej.Uwaga!Ważny punkt- ocena ryzyka, czylikiedy te zaburzenia rytmu mogą byćdla pacjenta, proszę państwa, groźne,a kiedy być może możemy uspokoićpacjenta, że nic takiego sięnie dzieje.Powiemy sobie w kilku krokach,jak możemy tych pacjentów leczyć.Podsumujemy wszystko na podstawie przypadkuklinicznego i wówczas zakończymy prezentację.

Przede wszystkim, proszę państwa, jakmielibyśmy sobie odpowiedzieć na pytanie, czymsą te przedwczesne pobudzenia komorowe?No to, to są takiepowodzenia, które mają swoje źródło gdzieśw komorze, nie są poprzedzonezamkiem P.Zwykle one są dużo szersze,no bo ta mięśniówka depolaryzuje siępoprzez depolaryzację poszczególnych kardiomiocytów.Fala depolaryzacji nie rozchodzi sięukładem bodźco-przewodzącym, czyli potrzebuje więcej czasu,żeby pobudzić tą mięśniówkę.

I jeżeli mówimy o komorowychzaburzeniach rytmu serca, też widzimy takieobrazy, częstoskurcze komorowe, czyli szerokiezespoły QRS.Czas trwania czy szybkość tychuderzeń powyżej stu uderzeń na minutę.No i o utrwalonym takimczęstoskurczu mówimy, kiedy trwa on przynajmniejtrzydzieści sekund.

Oczywiście, no mam nadzieję, żetakich obrazków w ogóle najlepiej jestnie oglądać w swojej praktyce,a tym bardziej nie, nie wambulatoryjnej opiece.

Mamy też, proszę państwa, takiedodatkowe pobudzenia, które mogą się układać,jeżeli mamy co drugie pewienschemat, jeżeli mamy co drugie dodatkowepobudzenie, to mówimy o bigemini.Co trzecie dodatkowe pobudzenie, mówimyo trigemini.No ale też widzimy czasamiformy bardziej złożone, czyli pary albowręcz trójki tych pobudzeń, cozostało tutaj, para akurat została przedstawionana zapisie na przeźroczu, którePaństwo obecnie widzicie.

Takie dodatkowe pobudzenia komorowe, proszępaństwa, są częstym zjawiskiem i niezawsze muszą oznaczać, że jestjakaś choroba, nie zawsze to wymagaod nas jakiejś interwencji.Oczywiście te dodatkowepobudzenia komorowe są tym częściej, immy je bardziej w pewiensposób prowokujemy.Czyli jak przypomnimy sobie czasy,na przykład kiedy uczyliśmy się doegzaminów, do, w trakcie studiów,nie wiem, piliśmy dużo kawy, napojówenergetycznych, mało spaliśmy, byliśmy zestresowani,to być może zwiększała się troszeczkępredyspozycja do, takiej manifestacji,manifestacji klinicznej tych dodatkowych pobudzeń komorowych.

Niemniej jednak z drugiej stronyczasami te dodatkowe pobudzenia komorowemogą być w pewien sposóbpowiązane z chorobą serca, czyli naprzykład z chorobą wieńcową, zniewydolnością serca albo mogą same wsobie stanowić istotną chorobę.

Ja tutaj napisałem, proszę państwa,liczne w cudzysłowie, bo nie majednego punktu odcięcia, powyżej któregomówilibyśmy, że mamy już dużo alboniedużo tych pobudzeń, dodatkowych pobudzeńkomorowych.No ale zwykle, jeżeli jestich przynajmniej pięć, dziesięć procent rytmuw trakcie doby, no topowinniśmy poświęcić im szczególną uwagę.Oczywiście im jest ich więcej,tym bardziej powinniśmy się nad tymzagadnieniem pochylić.

Żeby zobaczyć, jak dużo jestich w trakcie doby, oczywiście musimywykonać badanie Holter EKG.I widzicie Państwo teraz naswoich ekranach przykładowy wynik takiego badaniai na czerwono zaznaczyłem, gdziemożemy szukać informacji.Czyli w tym przypadku takapacjentka miała pobudzeń komorowych dziewięćdziesiąt siedemw trakcie doby, czyli bardzomało.Możemy pacjenta uspokoić, że niejest to nic, czym należałoby sięw jakiś sposób przejmować, tymbardziej jeżeli nie układają się onew formy bardziej złożone, takjak wcześniej widzieliśmyw jakieś częstoskurcze komorowe.

Proszę państwa, z czym takipacjent może się do nas zgłosić?No i tutaj właściwie każdaodpowiedź byłaby prawidłowa, bo spektrum kliniczneobjawów pacjentów z dodatkowymi pobudzeniamikomorowymi jest bardzo szerokie.Czyli pacjenci mogą mieć palpitacje,mogą mieć uczucie pauzy, mogądeklarować na przykład ich ciśnieniomierzmierzy tylko czterdzieści uderzeń na minutę,bo co drugie pobudzenie jestnieefektywne hemodynamicznie, bo jest ekstrasystolią komorową.Mogą być pacjenci, którzy sązmęczeni, mają duszność, mają zaostrzenie objawówprzewlekłej niewydolności serca albo przewlekłegochoroby, przewlekłej choroby wieńcowej, aż wkońcu możemy mieć pacjentów, którzyzupełnie nie mają objawów, funkcjonują prawidłowo.No i takie znalezisko dodatkowychpobudzeń komorowych jest u nich przypadkowe.

Co powinniśmy zrobić, proszę państwa?No, oczywiście podstawą każdej wizytyczy takiego, takim punktem wyjściowym zawszejest wywiad z tym pacjentem.Mamy też, proszę państwa, badanieprzedmiotowe, czyli osłuchujemy pacjenta, sprawdzamy zgodnośćtętna z tym, co osłuchujemyw klatce piersiowej.Tam być może już możemysię doszukać czy podejrzewać tego,że mamy te dodatkowe pobudzenia komorowe.Najważniejsze, proszę państwa, to zarejestrowaćtaką arytmię w EKG dwunastoodprowadzeniowym.Chociaż mamy też przecież pacjentówz naszymi różnymi urządzeniami jedno czysześcioodprowadzeniowymi, które też nie sąbez istotności klinicznej.

Jeżeli podejrzewamy, że tych pobudzeńmoże być dużo, albo że mamytowarzyszącą chorobę właśnie pod postaciąniewydolności serca czy przewlekłego zespołu wieńcowego,albo być może jakieś obciążeniegenetyczne.Może ten pacjent miał nagłezgony sercowe w rodzinie w młodymwieku, no to możemy rozważyćwykonanie badania Holter EKG głównie poto, żeby ocenić, jaki jestładunek tej arytmii, czyli jak dużojej jest.

Wykonujemy też badania laboratoryjne, czylirobimy taką pętelkę do tego, copokazałem państwu wcześniej.Czyli taki pacjent może miećzaburzenia jonowe, może mieć zaburzenia funkcjitarczycy, może mieć niedokrwistość.No i te rzeczy powinnybyć odpowiednio zaadresowane i być możewyrównanie funkcji tych, tych-- znaczywyrównanie tych parametrów, o których wspomniałem,przełoży się na normalizację zapisuelektrokardiogramu i nie będzie konieczności eskalowaniadalej terapii.

Zwykle jednak, proszę państwa, utych pacjentów dobrze jest wykonać echoprzezklatkowe po to, żeby zobaczyć,czy nie mamy jakiejś wady zastawkowej,czy nie mamy zaburzeń kurczliwości,czy nie mamy jakiegoś innego punktuuchwytu, który być może teżwymagałby dalszego inwestycjonowania.Na przykład, jeżeli mielibyśmy odcinkowezaburzenia kurczliwości u pacjenta z licznąekstrasystolią komorową.

Test wysiłkowy też można rozważyćgłównie po to, żeby zobaczyć, czyta arytmia w trakcie wysiłkusię jakoś nie nasila.Taka arytmia nasilająca się wtrakcie wysiłku może do pewnego stopniasugerować większe prawdopodobieństwo różnych choróbuwarunkowanych genetycznie, co wówczas przekłada sięna odrobinę wyższe ryzyko takiejarytmii czy wyższe ryzyko groźnych zdarzeńu takiego pacjenta.

No i rezonans magnetyczny serca,to oczywiście nie jest badanie, którebyłoby wykonywane w warunkach podstawowejopieki zdrowotnej, ale jest to teżjedno z takich badań, októrych należy powiedzieć patrząc kompleksowo na

tego pacjenta z dodatkowymi pobudzeniamikomorowymi.No i ostatecznie, proszę państwa,no najchętniej oczywiście już mając tewszystkie wyniki, ale czasami teżwcześniej, taka konsultacja elektrofizjologiczna, żeby rozważyćwskazania do ewentualnego zabiegu, oczym też powiem za chwilkę.

Pozwoliłem sobie przedstawić Państwu tutajtaki wycinek z wytycznych Europejskiego TowarzystwaKardiologicznego, które, w których omówionozasady postępowania z pacjentami z komorowymizaburzeniami rytmu serca.

I to, na co chciałempaństwu zwrócić uwagę, to jest fakt,że mamy kilka metod czykilka sposobów leczenia.Natomiast te leczenie, to leczeniepowinno być szczególnie rozważone wówczas, kiedymamy przynajmniej dziesięć procent rytmupod postacią dodatkowych pobudzeń komorowych.A najlepiej, czy oczywiście najjaśniejz punktu widzenia tych wytycznych przynajmniejdwadzieścia procent i wtedy ułatwianam to troszeczkę ścieżkę terapeutyczną.A jest to podyktowane tym,proszę państwa, że nawet jeżeli wykluczymychorobę wieńcową, niewydolność serca, wadyzastawkowe, choroby genetyczne i tym podobne,no to same w sobiedodatkowe pobudzenia komorowe mogą promować rozwójtachykardiomiopatii, czyli pogorszenia funkcji skurczowejserca wtórnie do występowania tej arytmii.

No więc które te dodatkowepobudzenia są groźne?No wtedy, kiedy mamy chorobęstrukturalną serca, proszę państwa, nad tymipacjentami powinniśmy się pochylić.Jeżeli ma pacjent w cudzysłowiezdrowe serce, to ryzyko jest mniejsze,ale też powinniśmy zobaczyć, jakijest ładunek, jaka jest morfologia tychdodatkowych pobudzeń.Jeżeli podejrzewamy jakąś kardiomiopatię, podłożegenetyczne, znowu ta nasza czujność powinnabyć wyższa.Jeżeli mamy spadek frakcji wyrzucania,to o czym przed chwilą wspomniałem,wtórnie do tej arytmii komorowej,no to też powinniśmy takim pacjentompoświęcić więcej uwagi.No i mamy pewne cechymorfologiczne takich groźnych pobudzeń komorowych, kiedyto jest, są dodatkowe pobudzeniao typie R na T, kiedymamy bardzo szerokie dodatkowe pobudzeniakomorowe, być może pochodzenia epikardialnego.Też u takich pacjentów powinniśmyzachować szczególną czujność.No i też indukcja wysiłkiemto jest coś, o czym powinniśmypamiętać.

Proszę państwa, moglibyśmy zadać sobiepytanie, kiedy leczyć takie dodatkowe pobudzeniakomorowe?Oczywiście najważniejszy zawsze i pozostającyw centrum naszej uwagi musi byćpacjent, czyli patrzymy na objawytego pacjenta.Nie zawsze musimy mieć jedensztywny punkt odcięcia, że tylko powyżejdziesięciu czy piętnastu, czy dwudziestuprocent rytmu leczymy tych pacjentów.Czasami pacjenci, którzy mają załóżmycztery, pięć tysięcy dodatkowych pobudzeń nadobę, też je mogą bardzomocno odczuwać.

Zawsze wtedy, kiedy mamy spadekfrakcji wyrzucania wtórnie do tej tachyarytmii,wtedy, kiedy mamy też ryzykotego spadku.Czyli no tutaj akurat mamytą wartość powyżej dwudziestu tysięcy dodatkowychpobudzeń, pomiędzy dziesięć a dwadzieściatysięcy też się skłaniamy do tego,żeby to leczyć.

No i kiedy mamy takąsytuację, jaką widzicie Państwo tutaj naelektrokardiogramie, kiedy mamy indukcję groźnej,złożonej arytmii komorowej, częstoskurczu komorowego, migotaniakomór przez te dodatkowe pobudzeniakomorowe.Oczywiście to jest zapis, któregonie chcielibyśmy widzieć, ale niestety teżtakich pacjentów czasami widujemy.

Także wracamy do tego schematuleczenia.Przypominam go tutaj, żeby onsię nam utrwalił.Których pacjentów szczególnie będziemy chcielileczyć?Tutaj jest też pokazane, żemamy różne metody leczenia, czyli mamyleki, mamy metody zabiegowe, alezanim do tego przejdziemy, to pamiętajmy,proszę państwa, że podstawą pozostajezawsze styl życia.Czyli mamy te czynniki wyzwalające,o których z których doskonale sobiePaństwo zdajecie sprawę.Mamy te wszystkie choroby towarzyszące,też takie jak nadciśnienie tętnicze, bezdechsenny, funkcja tarczycy, stężenie elektrolitówi wiele innych, o których moglibyśmypowiedzieć.W przypadku aktywności fizycznej oczywiścieona z punktu widzenia chorób sercowo-naczyniowychjest jak najbardziej pożądana, aleteż zdarza się, że ona promujewystąpienie tych dodatkowych pobudzeń iindywidualnie u pacjentów przebiega ta symptomatologia.

No i tych pacjentów, proszępaństwa, powinniśmy monitorować, jeżeli nie, niedochodzimy do wniosku, że ichintensywnie leczymy, że wykonujemy zabieg, noto powinniśmy okresowo wykonywać badaniaechokardiograficzne, żeby ewentualnie wychwycić ten momentspadku frakcji wyrzucania.

Mówiąc o lekach, proszę państwa,pokażę kilka nieczytelnych slajdów i zdajęsobie z tego sprawę.Te nieczytelne slajdy pokazuję poto, żebyście państwo wiedzieli, że tychleków, które możemy zastosować, jestbardzo, bardzo dużo.

Niemniej jednak według mnie iwedług tej, mojego doświadczenia, które zdobywammiędzy innymi pod czujnym okiempana profesora Pawła Balsama, jest kilkaleków, które zasługują na szczególnąuwagę.Czyli mamy, proszę państwa, amiodaron.Lek, który jest nam znany.Lek, który jest skuteczny. Ale mateż sporo działań niepożądanych, czyli zwyklejest to raczej taki lekstosowany wtedy, kiedy musimy, wtedy, kiedyinne metody leczenia gdzieś zawiodły.

Mamy, proszę państwa, beta adrenolityki,które stosujemy troszeczkę ym, znaczy bardziejochoczo.Oczywiście nie są one teżpozbawione swoich wad.Mamy tendencję do bradykardii, dohipotensji i inne potencjalne działania niepożądane,u niektórych pacjentów są skuteczne,u innych nie.

Mamy leki antyarytmiczne klasy pierwszejflekainid czy też propafenol.Obydwa skuteczne, obydwa dobre, aleobydwa zarezerwowane raczej dla osób ztak zwanym zdrowym sercem, czylinie u pacjentów z niewydolnością serca,z wadą zastawkową czy upacjentów, którzy mają niezrewaskularyzowane naczynia wieńcowe.

Widzicie państwo, że na tymgrafie znajduje się również miejsce dlaleczenia zabiegowego, czyli dla ablacjipodłoża arytmii i chciałbym, żebyśmy zdawali

sobie z tego sprawę, czymtaki zabieg jest.Oczywiście to nie jest tematemtego wydarzenia, ale no wpisuje sięto kompleksowo w to zagadnienie,jakim są dodatkowe pobudzenia komorowe.Jest to, proszę państwa, zabiegprzezskórny, przenaczyniowy.My delikatnie nakłuwamy tylko pachwinęi wprowadzamy elektrodę do serca.Zabieg, który zwykle, szczególnie wkontekście takiej arytmii idiopatycznej z drogiodpływu, czyli przypomnijmy sobie EKGto jest taka arytmia, gdzie dwa,trzy aVF są dodatnie, bofala depolaryzacji schodzi z góry, zgóry w dół, gdzie taskuteczność jest wysoka i bezpieczeństwo również,czyli ryzyko powikłań jest, jestnieduże.

No i zwykle państwa, roląpaństwa, osób pracujących w ramach gabinetówpodstawowej opieki zdrowotnej, skierowanie pacjentana taką konsultację elektro fizjologiczną, żebyewentualnie rozważyć głównie u tychpacjentów, u których mamy powyżej dziesięciutysięcy dodatkowych pobudzeń.No i dalej opieka iobserwacja tych, tych pacjentów również poablacji w dłuższym okresie, nobo bezpośrednio po zabiegu zwykle ośrodkielektro fizjologiczne podejmują się tejobserwacji.

Także mamy też inne takieformy arytmii, to mam nadzieję, żeznowu o tym nie będziemymówić.One wyglądają groźnie, te dwie,te dwa częstoskurcze, mówimy tutaj oczęstoskurczu z drogi odpływu iczęstoskurczu pęczkowym, ale one nadal sąkategoryzowane jako takie idiopatyczne istosunkowo niegroźne częstoskurcze komorowe.I to pozwoliłem sobie pokazaćtylko po to, żebyśmy wiedzieli, żetakie zapisy też mogą byćw zdrowym sercu, czyli nie wsercu, które ma na przykładniską frakcję wyrzucania.

No i przyjrzyjmy się, proszępaństwa, żeby sobie podsumować ten-- tozagadnienie przypadkowi klinicznemu, który pozwoliłemsobie przygotować.

Mamy zapracowanego czterdziopięcioletniego mężczyznę, któryzgłasza takie uczucie kołatania serca, przeskokówserca.Nie ma innych objawów, niema bólu w klatce piersiowej, niema jakichś chorób przewlekłych, pijesporo kawy, co też pozwala namdomniemywać, że być może gdzieśta gospodarka elektrolitowa jest, jest utego pacjenta zaburzona.

W kontekście badania fizykalnego nowidzicie państwo, że mamy niemiarową pracę,niemiarową czynność serca, ale pozatym bez istotnych odchyleń.Robimy u takiego pacjenta EKGi widzicie Państwo piękny zapis bigeminikomorowej, takiej arytmii właśnie wydajesię, że łagodnej, arytmii z drogiodpływu prawej komory.Z drogi odpływu, no bowidzicie teraz Państwo to, o czymprzed chwilką opowiedziałem, dodatnie zespołyczy zespoły QRS o dodatniej morfologiiw odprowadzeniu drugim, trzecim iaVF.I tutaj dodatkowo na podstawieodprowadzeń przedsercowych możemy domniemywać, że jest

to faktycznie droga odpływu prawej,a nie lewej komory.

No więc co powinniśmy zrobićproszę Państwa?U takiego pacjenta robimy Holter.Widzimy, że mamy bardzo dużo,piętnaście tysięcy dodatkowych pobudzeń.Echo serca jest prawidłowe, nowięc rozpoznajemy u tego pacjenta idiopatycznedodatkowe pobudzenia komorowe.

Co robimy?No oczywiście pacjentowi zalecamy zmianęstylu życia.Ten pacjent powinien unikać nadmiernegospożywania napojów stymulujących.

Włączamy u takiego pacjenta farmakoterapię.W tym przypadku lekarz postawiłna metoprolol, na beta adrenolityk, noale po dwóch miesiącach mamytaki częściowy sukces, no ale nadalpacjent ma nieprawidłowe wyniki, boma około dziesięciu tysięcy dodatkowych pobudzeń.Nadal odczuwa objawy i utakiego pacjenta wykonujemy ablację.

I widzicie Państwo tutajzapisy z mapy elektroanatomicznej, która zostaławykonana właśnie w drodze odpływuprawej komory z wykorzystaniem zaawansowanych systemów.Ja tutaj nie będę sięjuż na tym skupiał ze względuna ograniczenia czasowe, ale widzicieteż Państwo po prawej stronie ekranu,że my byliśmy elektrodą istymulowaliśmy elektrodą serce z miejsca, którepowodowało, że te wystymulowane pobudzeniamiały identyczną morfologię, jak te pobudzeniawłasne pacjenta, co pozwala namsądzić, że jest to właśnie źródłoarytmii.

Tam została wykonana ablacja, noi bezpośrednio efekt zabiegu był dobry,ale najważniejsze jest to przecież,jak się pacjent czuje po zabiegui co mamy dalej wtych badaniach.

No i szczęśliwie proszę państwa,w kontrolnym badaniu Holter EKG mieliśmyjedynie dwieście dodatkowych pobudzeń, costanowi już wariant normy, pacjent jużich nie odczuwa, czuje siędobrze, nie ma potrzeby kontynuacji leczeniai na tym de factoten etap choroby, czy w ogóleta choroba u pacjenta omawianegopacjenta się kończy.

Kończy się ta choroba ikończy się też, proszę Państwa, mojaprezentacja.

Ja bardzo serdecznie państwu dziękujęza państwa udział i za oglądanie.Zachęcam Państwa do zadawania pytań,z którymi postaram się zmierzyć wtrakcie dyskusji.Dziękuję bardzo.