Leczenie przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe przed i po operacjach/zabiegach

Dzień dobry, szanowni państwo, jamam przyjemność przedstawić dzisiaj Państwumyślę temat, który tak naprawdę ztego, co wiem wynika zPaństwa inicjatywy, żeby właśnie ten tematporuszyć.Jest on niezmiernie istotny ina co dzień również my spotykamysię z licznymi pytaniami wtym zakresie, więc mam nadzieję, żechociaż część wątpliwości z tymzwiązanych uda mi się rozwiać.

Oczywiście przygotowanie pacjenta do zabieguoperacyjnego i jego ocena taka holistycznajest bardzo, bardzo złożona.Tutaj wymieniłem na tym slajdzieto, co powinno się moim zdaniempo kolei o tym pacjencieustalić.Jakie informacje?Oczywiście ogólny wywiad, badanie przedmiotowe,badanie podmiotowe, badania dodatkowe, które sączęsto no ukierunkowane w kontekściedanego zabiegu operacyjnego i bardzo ważneelementy, czyli ogólna ocena indywidualnegoryzyka zakrzepowo-zatorowego i ryzyka krwawienia utej osoby.Weryfikacja w ogóle wskazań doleczenia przeciwkrzepliwego.Nierzadko okazuje się, że byćmoże to leczenie wcale nie jestjuż potrzebne.No i kolejne rzeczy, czyliocena ryzyka chirurgicznego, czyli jaka jestoperacja, z jakim ogólnym ryzykiemdla pacjenta się wiąże sercowo-naczyniowym, chociażby.Ocena ryzyka krwawienia już związana--związane z samym zabiegiem.Pilność operacji, bo tutaj teżoczywiście zupełnie inaczej będziemy do tegotematu podchodzić.I wnioski ostateczne i zalecenia.

I przykład pacjenta.Cały ten proceder chciałbym omówićwłaśnie na przykładzie takiej sześćdziesięciosześcioletniej pacjentki,która jest przed planową hepatektomiąz powodu raka wątrobowokomórkowego.Ale tak naprawdę tutaj moglibyściePaństwo dowolny zabieg wpisać.Ja te różne przykłady takżebędę omawiał.Dodatkowo miała utrwalone migotanie przedsionkówi to było wskazaniem do leczeniaprzeciwkrzepliwego.I tym wyborem tym preparatembył rywaroksaban.Miała różne inne obciążenia, wtym implantację-- już po implantacji stymulatoraserca, niewydolność serca, nadciśnienie.Ważna informacja, czyli przewlekła chorobanerek z GFR-em ostatnio oszacowanym naczterdzieści osiem.No i właściwie bez jakiśinnych niepokojących objawów.Ale głównie będziemy się skupialina tym ryzyku związanym z leczeniemprzeciwkrzepliwym.

W kontekście głównych wskazań doleczenia przeciwkrzepliwego mamy oczywiście migotanie przedsionkówi żylną chorobę zakrzepowo-zatorową, zarównow prewencji wtórnej, jak i pierwotnej.I tutaj tymi głównymi lekamioczywiście są NOACI czy DOACI.Według nowszej nomenklatury mają przewagęnad heparynami, nad, nad VKA.I tak też ta pacjentkabyła leczona.Jej szacowane ryzyko zakrzepowo-zatorowe, teżoczywiście korzystamy z nowej, z tejzaktualizowanej klasyfikacji ryzyka, czyli skaliCHADS2 bez, bez wieku i wedługtych obciążeń, które pacjentka miała,czyli migota-- czyli niewydolność serca, nadciśnienietętnicze i wiek 66 lat,ta pacjentka miała trzy punkty wtej skali.

Jeśli byśmy dodali ten, ten,ten czynnik płciowy, to prawdopodobnie toryzyko mogłoby być jeszcze większe.I oczywiście ta pacjentka mającprzynajmniej dwa punkty, oczywiście ma obligatoryjneleczenie związane z prewencją wystąpieniaudaru mózgu.

Można by dodatkowo powiedzieć, żejeśli migotanie przedsionków jest utrwalone, torównież to ryzyko wystąpienia powikłańjest u tej pacjentki większe, niżjeśli by miała głównie rydzzatokowy i napady okresowo migotania przedsionków.

Dalej szacujemy jaką dawkę tegoleku przeciwkrzepliwego pacjentka powinna otrzymać.Tutaj jest rywaroksaban.Czynność nerek była oszacowana naczterdzieści osiem, więc pacjentka ma wskazaniado redukcji dawki rywaroksabanu zdwudziestu na piętnaście miligramów.

I tutaj przy okazji wskazuję,że według zaleceń powinniśmy do oszacowaniu--do oszacowania GFR-u używać wzoruCockcrofta-Golta.Z takich ogólnych czynników, którepowinniśmy wziąć pod uwagę niekoniecznie utej pacjentki, ale ogólnie doewentualnej redukcji dawek leków przeciwkrzepliwych, tojest oczywiście czynność wątroby.Bywają pacjenci ze skrajnymi wartościamiBMI i tutaj również na tonależy zwrócić uwagę.Jeśli pacjent jest no bardzootyły albo bardzo szczupły, mogą iśćnie-- istnieć podejrzenie, że jednakdawka takiego leku jest u pacjentanieadekwatna, nie jest on adekwatnieleczony.

No i kolejny element, którypozostał nam do oceny, to jestszacowanie ryzyka krwawienia u tegopacjenta.Takim sztandarowym klasyfikacją, bardzo prostą,którą możemy wykorzystać, jest klasyfikacja Hasble,według której nasza pacjentka miałajeden punkt za podeszły wiek.

Inne punkty nie są spełnione.Nadciśnienie tętnicze było, ale onojest u niej kontrolowane.Dobre wartości ma.I tutaj z takich uwag,które mógłbym dodać, to jest to,że często te punkty siępokrywają z tymi punktami, które dostajepacjent za ryzyko zakrzepowo-zatorowe.Natomiast przeważającym jest to-- tąnaszą obawą ryzyko zakrzepowo-zatorowe, więc nawetjeśli pacjent uzbiera tutaj kilkapunktów, to nie powinno to byćpodstawą do rezygnacji z leczeniaprzeciwkrzepliwego.

Oczywiście możemy naszego pacjenta bardziejdokładnie oszacować, jakie on może miećinne czynniki ryzyka.To jest kolejny przykład.

Dźwięk muzyki ) .Tych czynników ryzykapodzielonych na modyfikowalne, niemodyfikowalne.Oczywiście na tych potencjalnie modyfikowalnychpowinniśmy się skupić.Ich jest całkiem dużo.Nadciśnienie tętnicze, ewentualne inne leki,które zwiększają ryzyko powikłań krwotocznych.Niestosowanie się do zaleceń oczywiścieprzez pacjenta, czy spożywanie alkoholu.To są, to są czynniki,które potencjalnie jesteśmy w stanie wyeliminowaćlub zredukować i tym samymto ryzyko u pacjenta zmniejszyć.

Do takich sztandarowych przeciwwskazań, którychjak państwo widzicie, wiele nie ma,ale należy, należy pamiętać omałopłytkowości, takiej ciężkiej, poniżej pięćdziesięciu tysięcypłytek i to jest napewno taki bardzo ważny element, którymusimy no i poza aktywnymkrwawieniem, który musimy wziąć pod uwagędo ewentualnej redukcji czy odstawienialeczenia przeciwkrzepliwego.

W skrajnych przypadkach, tak dlaPaństwa ogólnej świadomości warto podkreślić, żew przypadku pacjentów, którzy mająwskazania do leczenia przeciwkrzepliwego przewlekle, amają nawracające krwawienia, szczególnie tezagrażające życiu, to mamy możliwość zamykaniauszka lewego przedsionka i wten sposób ograniczanie tego ryzyka zakrzepowo-zatorowegoi potencjalnie odstawiać leki przeciwkrzepliwe.

Przechodząc do kolejnych etapów, którewymieniałem na początku, a powinniśmy ocenić,to jest ocena ryzyka związanegochirurgicznego, związanego z danym zabiegiem.U tej pacjentki mamy planowanąresekcję wątroby.To jest klasyfikowane jako zabiegdużego ryzyka trzydziestodniowego wystąpienia zgonu zprzyczyn sercowo-naczyniowych, niewydol-- zawału sercaprzyczyn sercowo-naczyniowych, niewydol-- zawału sercaczy też udaru mózgu.Więc to ryzyko, tak jakpowiedziałem, mamy duże.

Dalej ocena ryzyka krwawienia.Również ten typ zabiegu klasyfikowanyjest jako zabieg dużego ryzyka krwawienia.

Oczywiście to jest bardzo ważnatabela dla państwa, dla przejrzenia taknaprawdę wszystkich tych rodzajów zabiegów.Ja akurat wymieniam pacjenta ztym, no z tym ciężkim typemzabiegu operacyjnego, ale na codzień przede wszystkim spotykacie się państwoz pacjentami, którzy są poddawanioperacji jakiejś okulistycznej czy zabiegom stomatologicznym,czy innym jakimś dermatologicznym drobnymzabiegom.I zwróćcie Państwo uwagę, żeto są zabiegi związane z nieistotnymryzykiem krwawienia, więc nie sąpodstawą do tego, żeby no jakieśrobić agresywne ruchy z leczeniemprzeciwkrzepliwym i szczególnie na długi czasto leczenie odstawiać.

Kolejny krok to jest ocenapilności zabiegu operacyjnego.Oczywiście inne pole manewru mamy,jeśli pacjent jest przyjmowany w stanieno pilnym, wymaga nagłej interwencji.Wtedy ta-- to nasze zaopiekowaniesię tymi czynnikami ryzyka może byćmniejsze.Często nawet trudno zweryfikować wogóle, czy pacjent jest leczony przeciwkrzepliwie.Natomiast jeśli mamy więcej czasu,to są zabiegi planowe bądź trochęmniej planowe, przyspieszone, to wtedy,no ten czas mamy większy ipowinniśmy dążyć właśnie do takichsytuacji, żeby, żeby pacjenta móc dobrze,optymalnie do zabiegu przygotować.

Więc podsumowując, co mamy natym etapie zgromadzone?Jest pacjentka sześćdziesięciosześcioletnia z umiarkowanymryzykiem zakrzepowo-zatorowym, ocenianym na trzy punkty.Raczej z niewielkim ryzykiem krwawienia,szacowanym z przewlekłą chorobą nerek, którawymaga redukcji dawki rywaroksabanu.Dużym ryzykiem chirurgicznym, dużym ryzykiemkrwawienia i operacja ogólnie planowa, alejednak przyspieszona w związku zno aktywnym procesem w wątrobie, którywymaga przeprowadzenia takiej operacji.

I dalej tutaj pomocne dlanas są wytyczne kardiologiczne dotyczące operacjiniesercowych.I tutaj mamy je podzielonena zabiegi, które wiążą się zdużym ryzykiem krwawienia, bądź nie.Jeśli jest nieduże ryzyko krwawienia,to powinniśmy dążyć do tego, żebyleczenia przeciwkrzepliwego nie odstawiać albow ogóle dążyć do minimalnego okresu,no jeśli już to jestkonieczne, czy preferencją jest operatora.

Natomiast jeśli mamy zabiegi zdużym ryzykiem krwawienia, z dużym ryzykiemzakrzepowo-zatorowym i tu przede wszystkimmamy pacjentów z mechanicznymi zastawkami sercaalbo z innymi poważnymi czynnikamiryzyka, tutaj wymienione są w tymkwadracie chociażby skrzepliny w jamachserca.No to taki pacjent wymaga,żeby to leczenie przeciwkrzepliwe było staranniezaopiekowane, zwykle prowadzone w sposóbciągły, ale no jednak planowany jestzabieg, więc tutaj dopuszczalna jestterapia pomostowa heparyną, którą jak Państwowidzicie w pozostałych sytuacjach, nojest wręcz przeciwwskazana i powinniśmy zdecydowanietej opcji unikać.

Więc nasza pacjentka z ryzykiem,który, który jest szacowany na dużeryzyko zakrzepowe, znaczy duże ryzykokrwawienia.Więc no przerywamy leczenie, alebez leczenia, bez leczenia pomostowego.

Kolejnym elementem, który należy wziąćpod uwagę to jest, to jestwłaśnie czynność nerek.Jeśli mamy pacjenta z prawidłowąfunkcją nerek, to oceniamy na podstawietego, jakie jest ryzyko krwawieniazwiązane z zabiegiem.Jeśli jest niskie, to właściwietak jak w pierwszym rzędzie możemynie odstawiać tego leczenia przeciwkrzepliwegobądź pominąć jedną dawkę.Jeśli ryzyko jest no trochęwiększe, to możemy to leczenie odstawićna jedną dobę, na dwadzieściacztery godziny.Natomiast jeśli ryzyko jest duże,to tutaj preferowane jest no conajmniej czterdzieści osiem godzin przyprawidłowej funkcji nerek.

Natomiast i tak też byłou naszej pacjentki. natomiast idziemy krokdalej.Oceniamy właśnie dokładnie już jakąpacjentka ma funkcję nerek.Jeśli spojrzycie Państwo, to niewymaga akurat w tej sytuacji zewzględu na stosowany lek iryzyko krwawienia, przedłużanie jeszcze bardziej tegookresu bez leczenia przeciwkrzepliwego.Natomiast tym lekiem, na któryszczególnie tu powinniśmy zwrócić uwagę izachować czujność, jest dabigatran, którynawet już przy takich, no możnapowiedzieć względnie n-nie najgorszej czynnościnerek już ma wskazanie do wydłużaniatego okresu bez leczenia przeciwkrzepliwego.

I to, co jest naszczycie tabeli chciałbym jeszcze raz podkreślić— jeśli jest zabieg związanyz nieistotnym ryzykiem krwawienia, no topowinniśmy w ogóle tego leczeniaprzeciwkrzepliwego nie odstawiać.I kolejny punkt, taka czerwonalampka do zapamiętania, czyli nie stosujemyleczenia pomostowego heparynami.

Taka tabelka troszkę dodatkowo, żebypaństwu przypomnieć, że w przypadku NOAK-ówczy DOAK-ów na dzień dzisiejszyw takim podstawowym ujęciu w podstawowychbadaniach krwi nie mamy możliwościoceny wiarygodnej, czy pacjent jest naleczeniu, czy to, czy toleczenie jest terapeutyczne, czy ta dawkaleku jest terapeutyczna.Natomiast w przypadku dabigatranu chociażbymamy możliwość weryfikacji poprzez ocenę czasutrombinowego, to, to niekoniecznie jestwykorzystywane w praktyce, natomiast no jesttaka możliwość.W wybranych sytuacjach, jeśli jestto dostępne również w naszym laboratoriumi w takich ciężkich sytuacjachtypu nagła operacja, czyli pilna interwencjachirurgiczna albo właśnie pacjenci zeskrajnymi wartościami BMI, tak jak mówiłempoprzednio, jest możliwość oceny aktywnościnaszych leków przeciwkrzepliwych doustnych i tymsamym dokładna ocena, czy to,czy ten pacjent jest w trakcieleczenia adekwatnego to stężenie terapeutycznejest utrzymywane.

To właściwie by było tyle,jeśli chodzi o leczenie przeciwkrzepliwe iteraz jeszcze kilka słów odnośnieleczenia przeciwpłytkowego i jak tutaj siępowinniśmy zachowywać.

Leki przeciwpłytkowe mają swoje czasypółtrwania.One zwykłe są, zwykle sądosyć długie, więc jeśli chociażby zdecydujemysię na odstawienie kwasu acetylosalicylowegona dzień, dwa przed zabiegiem, toniestety to nie przynosi efektu,bo ten lek utrzymuje się pięć,siedem dni w jego,jego stężenie terapeutyczne.Więc jeśli jest wskazane odstawianieleków przeciwpłytkowych, to tutaj macie Państwowymienione kwas acetylosalicylowy pięć, siedemdni, klopidogrel pięć dni, prasugrel siedemdni przed zabiegiem i najkrótszyczas wymagany dla, dla tikagreloru, którywynosi trzy do pięciu dni.I również taka sama uwagajak w przypadku doustnych leków przeciwkrzepliwych,tutaj również nie stosuje sięleczenia pomostowego w miejsce leków tychodstawionych leków przeciwpłytkowych.

Jeśli byśmy chcieli sobie zweryfikować,jakie ryzyko krwawienia ma nasz pacjent,tutaj wartościowym narzędziem jest, sąkryteria, czy też skala ARC HBR,która, która poprzez te czynniki,które macie Państwo wymienione podstawowe: wiek,czynność nerek, parametry z krwitypu stężenie płytek krwi, stężenie hemoglobiny,pozwala nam na oszacowanie ryzykakrwawienia naszego pacjenta.Jeśli ma przynajmniej jedno ztych dużych kryteriów bądź dwa zmałych kryteriów, no to jestwskazanie do skrócenia, do modyfikacji leczeniaprzeciwpłytkowego.

I teraz przechodząc dalej, najpierw

opowiem Państwu kilka słów na tematpacjentów po ostrym zespole wieńcowym,następnie z przewlekłym zespołem wieńcowym.

Takim oczywiście sztandarowym, sztandarowym czasemleczenia u pacjenta typowego, który niema zwiększonego ryzyka krwawienia, jestleczenie podwójnym leczeniem przeciwpłytkowym przez okresdwunastu miesięcy.Natomiast jeśli mamy pacjenta obarczonegowłaśnie czynnikami ryzyka krwawienia, tutaj możemyzdecydować się na zredukowanie leczeniaprzeciwpłytkowego podwójnego do okresu sześciu miesięcybądź też trzech miesięcy, aw skrajnych przypadkach nawet podwójna terapiaprzeciwpłytkowa przez okres miesiąca, jednegomiesiąca może być wystarczająca.

I tutaj bardzo ważnym oczywiścieczynnikiem jest to, z jakim planowanymzabiegiem operacyjnym mamy do czynienia.Jeśli on może być opóźniony,to powinniśmy zdecydowanie do tego dążyći czasu leczenia przeciwpłytkowego nieskracać.No ale jeśli jest takakonieczność, to tutaj macie Państwo przedstawionemożliwości.

Jeszcze inną alternatywą dla tych,dla tych, dla takiej sztandarowej, standardowejterapii przeciwpłytkowej, czyli aspiryny isilnego leku przeciwpłytkowego, takiego jak prasugrelczy tikagrelor, jest możliwość takzwanej deeskalacji terapii, czyli zastąpienie tegodrugiego leku klopidogrelem i dołączeniego do aspiryny, co również zmniejszaryzyko krwawień.

Bywają oczywiście pacjenci, którzy mają,są po ostrym zespole wieńcowym, czylimają wskazania do leczenia przeciwpłytkowego,a jednocześnie mają wskazania do leczeniaprzeciwkrzepliwego.To oczywiście jest trudniejsza sytuacja.Znowu pacjent jest obarczony większymryzykiem krwawienia i no i klinicznietrudny, trudny pacjent za każdymrazem.

Leczenie potrójne, czyli dwa lekiprzeciwpłytkowe i lek przeciwkrzepliwy powinniśmy stosowaćdo tygodnia.Zwykle to jest okres dowypisu ze szpitala, więc Państwo jakolekarze medycyny rodzinnej raczej niepowinniście mieć takich przypadków. No idąc dalej,

znowu standardowo leczenie jednym lekiemprzeciwpłytkowym i lekiem doustnym przeciwkrzepliwym przezrok.Jeśli jest konieczność redukcji, noto możemy rozważyć zredukowanie tego okresudo sześciu miesięcy.Po dwunastu miesiącach czy potym, po tym okresie jest kontynuacjaleczenia samym lekiem przeciwkrzepliwym, czyliodstawiamy lek przeciwpłytkowy.

To co jest ważne jestna dole tego slajdu również podkreślone,że nie łączymy z lekiemdoustnym przeciwkrzepliwym tikagreloru i prasugrelu, ponieważto zdecydowanie zwiększa ryzyko krwawienia.

U pacjentów z przewlekłym zespołemwieńcowym — tutaj standardowo leczymy przezsześć miesięcy podwójną terapią przeciwpłytkową.Natomiast jeśli jest taka koniecznośćze względu na zwiększone ryzyko krwawienia,możemy ten okres skrócić dotrzech bądź jednego miesiąca .

Te zalecenia są również tutajpodsumowane w tej tabeli.To, co jest nowego inie powiedziałem jeszcze, to jest takasugestia, że możliwość zmniejszenia dawkirylwaroksabanu czy dabigatranu odpowiednio do piętnastubądź też stu dziesięciu miligramów,jeśli podejrzewamy, że pacjent to leczenie--to, ten, to ryzyko krwawieniama większe.

No i podsumowując całą prezentację,oczywiście musimy skrupulatnie zebrać ten wywiad,ocenić ryzyko krwawienia, ocenić ryzykozakrzepowo-zatorowe i w ogóle wskazania doleczenia przeciwkrzepliwego czy przeciwpłytkowego.Pilność zabiegu — jeśli jestmożliwe, lepiej wydłużyć ten czas i-inie skracać leczenia przeciwpłytkowego,modyfikujemy zgodnie ze standardami, a nie,no tak, na widzimisię możnapowiedzieć, czyli nie włączamy heparyn jakoleczenia pomostowego poza stricte wyróżnionymisytuacjami.No i najlepiej zwykle skonsultowaćto jednak z kardiologiem, o ileto nie jest w jakiejśkarcie wypisowej wymienione.

Bardzo dziękuję za uwagę.