Których pacjentów i jak leczyć przeciwkrzepliwie?

Setki tysięcy ludzi w Polsce oczekująwłaściwej terapii w leczeniu choróbukładu sercowo-naczyniowego.Już w 2024 roku napolskim rynku pojawił się Mibrex, skutecznyriwaroksaban w zakresie leczenia iprofilaktyki schorzeń zakrzepowo-zatorowych i miażdżycowych.A teraz, w 2025 rokumamy nowość w Polfarmie — leko nazwie Poltixa, czyli apiksaban,który wprowadziliśmy w priorytetowym celu dladłuższego życia Polek i Polaków.Nowość — Poltixa, polski apiksabanw dobrej cenie.

Szanowni Państwo, witam serdecznie.Chciałem przybliżyć temat leczenia przeciwkrzepliwego.Ja już dzisiaj Państwu robiłem,mówiłem na temat w ogóleleczenia migotania przedsionków.To kiedy kierować pacjenta,do poradni ambulatoryjnej, do szpitala, kiedyumiarawiać, jak postępować z napadowym,przetrwałym czy-czy utrwalonym migotaniu przedsionków.Natomiast teraz chciałem się skupićna leczeniu przeciwkrzepliwym, oczywiście, leczenieprzeciwkrzepliwe, te dwa elementy Ci A, czyli concomitant diseases —choroby współistniejące i leczenie przeciwkrzepliwe.Te dwa elementy powinny odbywaćsię równolegle, czyli jedno nie powinnoopóźniać drugiego.Jeżeli mamy pacjenta, u któregodiagnozujemy migotanie przedsionków, a nawet jakbynie było zdiagnozowane migotanie przedsionków,to nadciśnienie tętnicze trzeba leczyć, glikemiapowinna być dobrze kontrolowana.Pacjent z niewydolnością serca,bez względu na frakcję powinien byćoptymalnie leczony farmakologicznie, w tymdostawać flozynę.Powinniśmy zawalczyć o utratę masyciała u pacjenta, dając mu odpowiednienarzędzia, które dzisiaj są dostępne,ale również, powinniśmy zachęcać pacjentado aktywności fizycznej.Czyli kontrolujemy te wszystkie chorobywspółistniejące, natomiast równolegle zaczynamy myśleć oleczeniu przeciwkrzepliwym, czyli literka A— anticoagulation.I tutaj, najnowsze wytycznez 2024 roku niewiele zmieniły wzakresie tego leczenia.Troszeczkę zrewidowano nam skalę CZASC2-VASc.Ona już się nie nazywaCZASC2-VASc, tylko CZASC2-VA.Usunięto płeć żeńską z tejskali, ehm, i w tym momenciejuż i kobiety, i mężczyźnimają identyczną punktację w tej skali.Maksymalnie pacjent może zdobyć osiempunktów.Za chwilę sobie o tympowiemy.Czyli pierwszy etap, jak mamypacjenta z migotaniem przedsionków, z pierwszymw życiu nawet napadem migotaniaprzedsionków nie znajdujemy żadnej konkretnej, odwracalnejprzyczyny, tego napadu migotaniaprzedsionków.To jest już moment, kiedymamy obowiązek, ocenić ryzyko ijeżeli to ryzyko jest odpowiedniowysokie — włączyć leczenie przeciwkrzepliwe.I tu gorąca prośba, bojuż dzisiaj dyskutowaliśmy na temat tegowłączania leczenia przeciwkrzepliwego, na temat,tego, czy zaczynać od NOAK-u,czy VKA.Rozumiem, że są obawy, zwłaszczaw sytuacji podejrzenia, stenozy mitralnej,czy też, no, w sytuacji,kiedy pacjent ma mechaniczną zastawkę.Ale, jeżeli mamy diagnozęmigotania i pacjent ma dwa punktylub więcej w skali CZASC2-VA,to nie powinien Państwa gabinetu opuścićbez leczenia przeciwkrzepliwego, jeżeli niema do tego przeciwwskazań.Ja te przeciwwskazania też dzisiajwymienię, czyli kiedy na pewno niemożemy włączyć — to jestbardzo rzadka sytuacja, kiedy nie możemywłączyć leczenia przeciwkrzepliwego.Czyli oceniamy ryzyko, ehm, ina tej podstawie decydujemy o włączeniu.Proszę zwrócić uwagę — bardzomocno eksperci podkreślają, że typ migotaniaprzedsionków nie ma znaczenia, czyliczy jest to pierwszy napad, czynapadowe, czy przetrwałe, czy przetrwałedługotrwałe, czy utrwalone migotanie przedsionków —to nie ma znaczenia.To, że my mamy pierwszynapad, który zarejestrowaliśmy w EKG, tonie znaczy, że to jestpierwszy napad pacjenta w życiu.To po prostu jest tenpierwszy napad, który udało nam sięzarejestrować w EKG, a pacjenttych napadów mógł mieć już wcześniejdużo więcej.Pamiętajmy, że ponad czterdzieści procent

przypadków migotania przedsionków jest bezobjawowe upacjenta, czyli pacjent nie wieo tym, że ma migotanie inie czuje go.Pewnie u części pacjentów popewnym czasie, jak mu już tądiagnozę postawimy albo go umiarowimy,na przykład, to on zaczyna wykrywać,czy też zaczyna identyfikować pewneobjawy.Jak go umiarowimy, to mówiA teraz wiem, że wtedy siębardziej męczyłem, bardziej się pociłem.Teraz lepiej funkcjonuje.Ale bardzo często jest tak,że na początku pacjent twierdzi, żenie ma objawów związanych zmigotaniem.

Dlatego ten pierwszy napad jużpowinien być tym momentem podjęcia decyzji.

Pamiętajmy, że terapia przeciwpłytkowa niejest alternatywą dla leczenia przeciwkrzepliwego,co często jest przez pacjentówrozpatrywane, że biorę kwas acetylosalicylowy, jestemzabezpieczony, bo widział reklamę wtelewizji z kwasem acetylosalicylowym.Trzeba to-- o, w tymzakresie pacjentów uświadomić.

Kwas acetylosalicylowy oczywiście jest świetnymlekiem, który stosujemy w chorobie wieńcowej,w miażdżycy, w długoterminowej profilaktycepo implantacji stentów.Tak, wtedy w tym mechanizmie,gdzie płytki krwi są aktywowane, dostworzenia skrzepliny — tam kwasacetylosalicylowy działa.W migotaniu przedsionków skrzeplina niepowstaje w wyniku aktywacji płytek krwi.Powstaje w wyniku nadmiernej aktywnościbiałek związanych z układem krzepnięcia, uszkodzeniemściany naczynia, ściany przedsionka ispowolnionym przepływem krwi, czyli wszystkie trzyelementy triady Virchowa i tutajleki przeciwpłytkowe nie pomogą w zabezpieczaniuprzed, udarem mózgu.

Co ważne jeszcze dodatkowo, jakjuż podejmiemy tą decyzję i włączymypacjentowi NOAK i go wypisujemyna tym NOAK-u, pamiętajmy, żeby dokładniedopytać o leki, które brałi dopytać się nawet te lekibez recepty, bo dla pacjentaczęsto leki brane bez recepty, Państwomacie olbrzymie w tym doświadczenie,pewnie wiecie, jak pacjenci mówią olekach.Często leki bez recepty tonie są leki i taki kwasacetylosalicylowy, może być przyjmowanyprzez pacjenta przez wiele lat imoże wcale nie być traktowanyjako lek i my mu damyNOAK, a on brał sobieten kwas acetylosalicylowy i dalej gobędzie brał i wtedy toryzyko krwawienia jest bardzo duże u

takiego pacjenta. W kolejnym kroku, takjak powiedziałem, oceniamy skalę CHA2VA.Ja za chwilę przypomnę, jakta skala dzisiaj wygląda.

Zero punktów — nie leczymy.Jeden punkt — należy rozważyćleczenie.Dwa punkty i więcej —trzeba leczyć.

Z tym jednym punktem jestnajtrudniejsza sytuacja, dlatego, że to jesttaka szara strefa.Oczywiście trzeba też indywidualnie napacjenta spojrzeć.Jeden punkt ma sześćdziesięcioczterolatek znadciśnieniem, ale też czterdziestolatek z nadciśnieniem.Jeden i drugi ma jedenpunkt.A jednak to ryzyko sześćdziesięsioczterolatkabędzie większe i za chwilę wskoczyw wiek sześćdziesiąty piąty, będziemiał dwa punkty, w związku zczym tego sześćdziesięsioczterolatka można jużzacząć leczyć, a z czterdziestolatkem możnaporozmawiać, czy to leczenie rzeczywiściejest niezbędne, u niego.

Dwa punkty i więcej tojuż jest sytuacja, kiedy powinniśmy pacjentównaszych leczyć.

U większości z pacjentów lekamiz wyboru będą DOAK-i, czyli directoral anticoagulants, czyli apiksaban, rivaroksabanalbo dabigatran, chyba że ma właśniezastawkę mechaniczną lub zwężenie zastawkimitralnej w stopniu umiarkowanym bądź teżciężkim.VKA dla tych właśnie pacjentówz wadami zastawkowymi są, em, dedykowane.

Gdy decydujemy się na leczenie,powinniśmy ocenić i kontrolować modyfikowalne czynnikiryzyka.Czyli za chwilę te czynnikiryzyka pokażę i część z nichjesteśmy w stanie rzeczywiście kontrolować.

Widzicie państwo, przekreśliłem skalę Hasblet,która była z nami w poprzednichwytycznych, czyli skala oceny ryzykakrwawienia.W tej chwili eksperci mówią:Nie stosuj.Należy-- Nie należy stosować skalryzyka w celu wstrzymania leczenia.Nadużywaliśmy tej skali, czyli ocenialiśmy,że w skali Hasblet były dwaalbo trzy punkty.Stwierdziliśmy, że jest podwyższone ryzykokrwawienia.Nie podejmowaliśmy decyzji o leczeniuprzeciwkrzepliwym i para— narażaliśmy pacjenta nazwiększone ryzyko udaru.

Jeszcze jedna rzecz obok,obok tego, tych, tego, tego akronimuA — obok tej literkiA widzicie Państwo HCM i amyloidoza.To są dwa stany, czyliteż dwie choroby, które nie wymagająw ogóle skali CHA2VA.Pacjent z migotaniem i zkardiomiopatią przerostową albo z migotaniem iz amyloidozą serca wymaga poprostu leczenia przeciwkrzepliwego.Bez względu na to, ilema punktów w skali CHA2VA.

No i tak wygląda tazaktualizowana skala.

Literka C — jakakolwiek niewydolnośćserca ze zredukowaną, zachowaną, łagodnie zredukowaną— czyli jak mamy pacjenta,na przykład sześćdziesięciopięciolatkę z nadciśnieniem tętniczymwieloletnim, przerostem mięśnia sercowego, niewydolnościąserca z zachowaną frakcją wyrzutową wynoszącąsześćdziesiąt pięć procent, ona majeden punkt za niewydolność serca ijeden punkt za wiek, czylijuż ma dwa punkty.

Literka H — hypertension, nadciśnienietętnicze.Każde nadciśnienie tętnicze jest kwalifikowanejako jeden punkt.

Wiek — tu są teprogi odcięcia do sześćdziesięciu pięciu lat— zero punktów.Sześćdziesiąt pięć, siedemdziesiąt cztery —jeden punkt.Siedemdziesiąt pięć lat i więcejto jest dwa punkty.

Następnie literka D, czyli cukrzycatypu pierwszego lub typu drugiego, rozpoznanaz aktualnie stosowanymi kryteriami, alerównież terapia lekami hipolipidemizującymi, na przykładw stanach przedcukrzycowych terapia metforminą.

Literka S, czyli udar stroke,udar TIA, ale również tętniczy epizodzakrzepowo-zatorowy w przeszłości, za każdym—za to dostaje pacjent dwa punkty.

I literka V, czyli vasculardisease — choroba naczyniowa, czyli tojest choroba tętnic wieńcowych, wtym wcześniejszy zawał serca, nawet bezniewydolności, dusznica bolesna, jakaś wcześniejszarewaskolaryzacja chirurgiczna lub przezskórna albo zaawansowanachoroba wieńcowa w zobrazowaniu angiografiilub cewnikowaniu serca, ale również chorobanaczyń obwodowych, czyli chromanie przystankowe,wcześniejsza rewascolaryzacja kończyn dolnych, przezskórna lubchirurgiczna interwencja w obrębie aortybrzusznej, złożona blaszka aorty w obrazowaniu,ale również, -leczenie czyteż zwężenie w obrębie tętnic szyjnych.

I tutaj sobie zliczamy tepunkty.Na tej podstawie podejmujemy decyzję— dwa punkty lub więcej —leczymy, jeden punkt — tojest pacjent, który jest z tejszarej strefy.

Pamiętajmy, jak włączamy te leki,żeby jednak pacjenta popytać o leki,które przyjmuje.Z takich na co dzieństosowanych leków, takich, często stosowanych,mało jest leków, które bynam wpływały na NOAK-i.Bo widzicie państwo, to comoże nam— to z czym niepowinniśmy w ogóle NOAK-ów stosować,to są leki przeciwgrzybicze i dodatkowoleki antyretrowirusowe stosowane w terapii,wirusa HIV.

Natomiast to, na co trzebazwrócić uwagę, to są takie prosterzeczy, jak sok z grejpfrutaczy dziurawiec, które mogą powodować wzroststężenia i wzrost ryzyka krwawieniaw wyniku stosowania tych leków.I w przypadku każdego NOAK-upacjent powinien ograniczyć, być świadomy tego,że te elementy mogą toryzyko, em, to ryzyko zwiększyć.

Bardzo ważne w leczeniu przeciwkrzepliwym,w bezpiecznym i skutecznym leczeniu przeciwkrzepliwymjest odpowiedni dobór dawki, atu mamy duży problem nie tylkow Polsce, ale i wEuropie.Jedna czwarta pacjentów ma takzwane under dosing, czyli stosujemy nieadekwatniezaniżoną dawkę.Nieadekwatnie zaniżoną — najczęściej jestto taki plaster na nasze sumienie,czyli no, włączamy leczenie, aledam mniejszą dawkę, żeby nie zakrwawił.I wcale nie chronimy pacjentaprzed krwawieniem w jakimś, w jakimśdużym stopniu, natomiast zwierok— znaczniezwiększamy ryzyko udaru mózgu takiego pacjenta.

Przy apiksabanie obniżamy dawkę, jaksą spełnione dwa z trzech kryteriów,czyli wiek powyżej osiemdziesięciu, masaponiżej sześćdziesięciu, kreatynina powyżej półtora.Jeżeli dwa z tych trzechkryteriów są spełnione, dajemy dawkę dwarazy dwa i pół.

Rivaroksaban natomiast obniżamy tylko wtedy,gdy EGFR jest poniżej piętnastu.Wiek nie — jak macieosiemdziesięciopięciolatka z EGFR-em sześćdziesiąt i więcej,ma mieć dawkę dwadzieścia miligramów.

Pamiętajmy też, że zwróćcie teżPaństwo uwagę, że nieadekwatne obniżenie dawkiapiksabanu może mieć dużo większekonsekwencje niż nieadekwatne obniżenie dawki rivaroksabanu.Rivaroksaban obniżamy dawkę o dwadzieściapięć procent, z dwudziestu do piętnastumiligramów.Apiksaban obniżamy o pięćdziesiąt procent,w związku z czym, ale teżsą dużo bardziej rygorystyczne kryteriaobniżenia dawki dla apiksabanu, w związkuz czym nieadekwatne danie apiksabanudwa razy dwa i pół, naprzykład u siedemdziesięciolatka ważącego siedemdziesiątkilogramów, który ma kreatyninę, jeden-jeden,powoduje, że on ma bardzoniskie stężenie leku we krwi ima zwiększone ryzyko epizodów niedokrwiennychw tej sytuacji.

Mamy ocenić ryzyko krwawienia istarać się modyfikować te parametry związanez krwawieniem.Takim najważniejszym parametrem, czyteż czynnikiem ryzyka krwawienia jest źlekontrolowane nadciśnienie tętnicze. Czyli to jestpierwszy element.Oczywiście wyjściowo morfologia.Czy nie ma już niedokrwistościwyjściowo, czy nie ma mało płytkowościu pacjenta.Czynność nerek wyjściowo, czyli badanialaboratoryjne, które powinniśmy poznać i dalejpatrzeć na pozostałe rzeczy, czyliwłaśnie terapia hipotensyjna.Zła kontrola ciśnienia tętniczego tojest większe ryzyko pęknięcia ściany naczyniakrwionośnego, pęknięcia tętniaka, krwawienia, wtym krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego.

Jeszcze raz podkreślam dobrze zebranewywiady dotyczące leków, leków bez recepty.Dzisiaj większość niesteroidowych leków przeciwzapalnychjest dostępna bez recepty i pacjencije biorą, bo pacjentów boląkolana, biodra, kręgosłup.Mają procesy zapalne związane zchorobą zwyrodnieniową.Jest to oczywiste, że będąchcieli sobie pomóc poprzez terapię przeciwbólowąi przeciwzapalną.I oczywiście nie da sięzawsze zamienić NRPZ-u na coś innego,bo nie zawsze paracetamol inie zawsze tramadol zadziała u pacjenta.Ale pokuśmy się na przykłado zamianę na przykład ketoprofenu najakiś selektywny inhibitor cyklu oksygenazydrugiej — celekoksyb, etorykoksyb, czyli takie,które nie wpływają na ryzykokrwawienia, czy też w bardzo małymstopniu zwiększają ryzyko krwawienia zprzewodu pokarmowego u takiego pacjenta.

Minimalizujmy czas leczenia przeciwkrzepliwego iprzeciwpłytkowego jednocześnie.To będziemy dzisiaj jeszcze mówilio właśnie o pacjentach, którym implantujemystenty, u których przez pewienczas musimy dawać do leków przeciwkrzepliwychleki przeciwpłytkowe.

Ograniczenia albo wręcz w ogólezakaz picia alkoholu dla pacjentów, którzysą leczeni przeciwkrzepliwie, bo jestto też czynnik ryzyka.

Powinniśmy też dbać o odpowiedniąwole miękką u pacjenta, jak jestpacjent z niewydolnością serca, dlatego,że znaczne przewodnienie powoduje rozrz-- rozwodnieniei zmniejszone stężenie leku.Natomiast odwodnienie za bardzo pacjentamoże powodować, że stężenie leku przeciwkrzepliwegowe krwi będzie większe.

Są sytuacje, gdzie rzeczywiście niejesteśmy w stanie leczyć przeciwkrzepliwie.Wczesne, wcześniejsze poważne krwawienia, ciężkaniewydolność nerek, ciężka dysfunkcja wątroby, nowotworyzłośliwe, czynniki genetyczne, które temusprzyjają, zaburzenia funkcji poznawczych lub demencja,jakieś patologie wewnątrzmózgowe, które wiążąsię ze zwiększonym ryzykiem krwawienia wewnątrzczaszkowego.

Są to sytuacje, kiedy pacjentówkwalifikujemy do przezskórnych zabiegów zamknięcia uszkalewego przedsionka, czyli tzw.LAC Left atrial appendage closuresystem.Mamy specjalne systemy, które stosujemydo zamykania uszka lewego przedsionka, alejest to tylko wtedy, gdypacjent albo ma bezwzględne przeciwwskazania doleczenia przeciwkrzepliwego, albo był leczonyi krwawił podczas leczenia przeciwkrzepliwego.To nie jest alternatywa równorzędnaz NOAK-ami, na dzień dzisiejszy przynajmniejnie ma takich badań, któreby na to pozwalały.

Jeszcze raz ze starych wytycznychz 2020 roku macie Państwo modyfikowalnei potencjalnie modyfikowalne czynniki ryzyka.Modyfikowalne jeszcze raz nadciśnienie tętnicze,niesteroidowe leki przeciwzapalne, alkohol, który jestspożywany przez pacjentów, niebezpieczne hobby,zawód, sporty walki, sporty, gdzie jestryzyko upadku, urazu, uderzenia głową.Terapia pomostowa heparynami, o którejwspominał Krzysztof Ozierański jako element, którydzisiaj jest przeciwwskazany.Nie powinniśmy terapii pomostowej stosować,bo to znacznie zwiększa ryzyko krwawieniau naszych pacjentów.

No i potencjalnie modyfikowalne czynnikiryzyka zaburzenia czynności nerek.Dostosujmy dawkę leku, zmniejszona liczbalub funkcja płytek, skonsultujmy z hematologiem.Może da się poleczyć, żebyte płytki u pacjenta wzrosły.

No i sytuacja taka bardziejzłożona, czyli sytuacja, w której mamydo czynienia z pacjentem zmigotaniem, ale również z zespołem wieńcowym,ostrym albo przewlekłym.Jest to sytuacja, kiedy musimyzrobić tą kompilację kilku leków.Tak jak widzicie Państwo, wostrym zespole wieńcowym pacjent doznaje zawałuserca, ma koronarografię, ma plastykętętnicy wieńcowej, implantujemy stent.W okresie hospitalizacji do siedmiudni zastosujemy kwas acetylosalicylowy, klopidogrel iOAK.Przeważnie to będzie doustny antykoagulantniebędący antagonistą witaminy K.Przy wypisie ze szpitala najczęściejodstawiamy kwas acetylosalicylowy.Czyli do Państwa trafia pacjentjuż na dwóch lekach klopidogrelu ina OAK-u.Przez dwanaście miesięcy po zawalestosujemy te dwa leki.Po dwunastu miesiącach zostawiamy nasamym doustnym antykoagulancie.

Jak jest to planowa plastyka,czyli to, co jest opisane jakoCCS, czyli chronic coronary syndrom.Przez również okres hospitalizacji trzyleki, przy wypisie klopidogrel i OAKsześć miesięcy, dwa leki posześciu miesiącach odstawiamy klopidogrel zostaje nasamym OAK-u.

Są sytuacje wyjątkowe, gdzie jestduże ryzyko niedokrwienia, stent w pniu,dwa stenty w rozwidleniu, wcześniejszazakrzepica w stencie, gdzie tą potrójnąterapię przedłużymy do miesiąca, aletu Państwo nie będziecie musieli tejdecyzji podejmować, bo pacjent wyjdziez oddziału kardiologii z informacją nakarcie wypisowej, że zalecamy potrójnąterapię przez okres miesiąca u takiegopacjenta, a nie tylko przezokres tygodnia.

Co w sytuacji krwawienia?

No to jest pacjent, któryjeżeli jest pacjent z krwawieniem tode facto jest to pacjent,którego należy skierować do izby przyjęćalbo do szpitalnego oddziału ratunkowego.Jeżeli jest pacjent, który jestpodczas leczenia NOAK-iem ma niedokrwistość, maobjawy jawnego krwawienia, należy gokierować w przypadku NOAK-ów, DOAK-ów dzisiajmamy antidotum dla dabigatranu jużod wielu lat przeciwciało idarucyzumab, którenatychmiast odwraca działanie, ale równieżdla apiksabanu i dla riveroksanu odpewnego czasu mamy andeksenad alfa,czyli antidotum, które w przeciągu kilkunastuminut czy też kilku godzinpowoduje odwrócenie działania tych właśnie lekówz grupy, z grupy xabanów.Jest to troszeczkę słabiej działające,bo więcej czasu trzeba na odwróceniedziałania niż w przypadku dabigatranu.

Kilka takich wskazówek dotyczących leczeniaprzeciwkrzepliwego w migotaniu przedsionków.Po pierwsze, leki przeciwpłytkowe niesłużą do prewencji udarów w przebiegumigotania przedsionków.Nie stosujmy zredukowanych dawek NOAK,jeżeli nie ma wskazania do redukcjidawki.Nie zamieniajmy antykoagulacji, jeżeli niema wyraźnych wskazań klinicznych do tego,do tego.Pamiętajmy, że ryzyko krwawienia niepowinno stanowić czynnika ryzyka decydującego owdrożeniu albo zaniechaniu antykoagulacji.Tylko powinniśmy szukać odwracalnych czynnikówryzyka krwawienia i je modyfikować.Terapia skojarzona antykoagulacja i lekiprzeciwpłytkowe nie powinna przekraczać dwunastu miesięcy

nawet po zawale serca. I nakoniec taka ciekawa praca pokazująca jakwpływa, jak na, jaki mawpływ zamienianie leków u pacjenta, jeżelinie mamy konkretnych wskazań medycznych.To jest taka praca, którapowstała na podstawie danych z ubezpieczyciela,danych ubezpieczyciela amerykańskiego, która pokazywaładwa schematy.Schemat pierwszy to jest schematpacjenta, który inicjowaną miał kiedyś terapięapiksabanem.To jest badanie obserwacyjne, czylitutaj nie było interwencji.To była po prostu obserwacjaz danych ubezpieczyciela, gdzie wzięto pacjentów,których ktoś kiedyś zaczął leczenieapiksabanem i albo kontynuowane było apiksabanemleczenie, albo w którymś momencieterapii ktoś zamienił mu na rivaroksaban.A druga populacja pacjentów, uktórych była inicjacja terapii rivaroksabanem ipóźniej albo była kontynuacja tejterapii, albo ktoś w międzyczasie zamieniłna apiksaban.Jak taka zamiana powoduje, wpływana ryzyko udaru albo ryzyko krwawieniau pacjentów.

Proszę zwrócić uwagę, u pacjentówinicjujących apiksabanem, czyli u których zaczętoterapię apiksabanem, co się działow sytuacji, gdy następował switch, czylinastępowała zamiana u tych pacjentówna rivaroksaban.Ci, którzy, ci, którzy byliw grupie kontynuujących, ci, u którychkontynuowano terapię za pomocą apiksabanu,mieli mniejsze ryzyko udaru mózgu niżci pacjenci, u których zamienianona rivaroksaban.Podobnie w przypadku krwawienia.W przypadku pacjentów, u którychdochodziło do zamiany apiksabanu na rivaroksaban,ryzyko krwawienia rosło o osiemdziesiątprocent.Czyli nie możemy sobie takswobodnie pomiędzy tymi lekami zamieniać.To nie jest jednorodna grupaleków.Te leki różnią się okresempółtrwania, różnią się dawkowaniem, różnią sięryzykiem powikłań krwotocznych i powikłań,również niedokrwiennych.

Sytuacja przeciwna, czyli pacjenci zaczynającyna rivaroksabanie i jeżeli u tychpacjentów zaczynających na rivaroksabanie doszłodo zamiany na apiksaban, to, tona przykład nie wpływało naredukcję ryzyka udarów.Zobaczcie Państwo ten złożony punktkońcowy.Udar ISE, czyli zatorowość obwodowanie była istotnie statystycznie zmniejszona anizwiększona, ale zamiana z rivaroksabanuna apiksaban powodowała, że ryzyko krwawieńmalało o ponad pięćdziesiąt procent.To pokazuje, że właśnie apiksabanma ten najlepszy profil bezpieczeństwa podwzględem krwawień u naszych pacjentów.

Bardzo Państwu dziękuję za uwagęi przechodzimy pewnie płynnie do dyskusji.