Sesja 2, panel dyskusyjny

Drodzy Państwo, druga sesja wykładowa zanami.Myślę, że opieka koordynowanaumożliwiła wielu lekarzom POZ, lekarzom rodzinnymzwiększenie, swojej możliwości diagnostykikardiologicznej.Bardzo się cieszę, że możemydiagnozować pacjentów z migotaniem przedsionków, niewydolnościąserca, nadciśnieniem tętniczym czy chorobąniedokrwienną serca.

I teraz pogłębimy troszeczkę swojąwiedzę.Wróćmy jeszcze do pytańz poprzedniej sesji, dotyczące nadciśnieniatętniczego.Pytanie do pana profesora PawłaBalsama o-- dotyczące...Mamy pacjentkę osiemdziesięcioletnią, która manadciśnienie tętnicze od wielu lat.W pomiarach domowych okresowo zdarzająsię skoki ciśnienia do stu osiemdziesięciu,dwustu milimetrów słupa rtęci.Pacjentka tego nie czuje ijest leczona czterema różnymi lekami.Co w takim razie zrobić,jeśli te epizody skoków ciśnienia sąokazjonalne?

Mhm.A czy wiemy coś natemat tego, jakie ma takie średniewartości ciśnienia?Bo rozumiem, że skoki sąsto osiemdziesiąt, ale pytanie, czy naco dzień funkcjonuje bliżej studziesięciu, stu dwudziestu, czy na przykładma ciśnienia sto pięćdziesiąt, stosześćdziesiąt, sto siedemdziesiąt?

Osoba zadająca pytania- Nie zapisałatego, ale załóżmy, że ma naprzykład sto czterdzieści na dziewięćdziesiąt.

No, to jeżeli mamy takieciśnienie, to jeszcze mamy możliwość, pewniejeżeli te dawki leków niesą maksymalne, jeszcze gdzieś zoptymalizowania dawektych leków.Jednak ostrożnie, no bo tojest starsza osoba, u której możemysię, możemy mieć problemyz hipotonią ortostatyczną u takiej pacjentki.Możemy też pacjentkę wyposażyćw doraźnie stosowane leki, jeżeli tosię rzadko zdarza, że sąte skoki ciśnienia — captopril podjęzyk, czy też tak jakdzisiaj Marek wspominał nitrendipina, która możebyć doraźnie również stosowana.Pamiętając o tym, że każdabardziej agresywna terapia hipotensyjna u starszychosób może się zakończyć epizodamihipotonii ortostatycznej i- Bądź zawrotami głowy,upadkiem, złamaniem kości głowy.Dokładnie.Także- Boimy się tego bardzo.Jeżeli ta pacjentka już maw miarę dobrze kontrolowane średnie wartościciśnienia, to są tylko pojedynczewyskoki, to pewnie bym nie optymalizowałtego przewlekłego leczenia, tylko skupiłbymsię na doraźnym postępowaniu takiej pacjentki.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.

Pytanie do pani profesor: mamypacjentkę również w wieku podeszłym, leczonąz powodu nad-- niewydolności serca.Otrzymuje wszystkie leki zgodnie zzaleceniami, ale źle się czuje, boma niskie ciśnienie.I co w tej sytuacjizrobić?

Oczywiście mówimy o, w takiejsytuacji pacjentka ma najniższe możliwe dawkiwszystkich leków, które możemyodstawić w pierwszej kolejności.Czy odstawiamy?Myślę, że pomyślelibyśmy o redukcjileczenia, jeśli pacjentka źle toleruje,więc jeśli mogłaby Pani dodaćkomentarz na ten temat.

Generalnie rzeczywiście to może byćduży problem u osób starszych, szczególniez zespołem kruchości, bo obawiamysię właśnie powikłań i tak naprawdętych zdarzeń hipotensyjnych.Musimy zweryfikować, rzeczywiście, jakiesą ciśnienia u pacjentki, nietylko z jednego pomiaru, alez licznych na pewno pomiarów tego,tego ciśnienia.I pierwszymi lekami, które byśmychcieli, żeby były zredukowane, to teleki, które ewentualnie są dołączane,jeżeli pacjentka wcześniej miała wywiad naciśnienie tętnicze, a nie majuż aktualnie takich wskazań do dostosowaniatych leków.A więc staramy się, żebynie było takiej niepotrzebnej polipragmazji wnaszej, w naszej terapii.

No i wybieramy leki, którez poszczególnych grup czy z ACEinhibitorów, czy z beta-adrenolityków, któresą stosowane w leczeniu niewydolności sercana takie leki na tak,z poszczególnych grup, które mają najmniejszywpływ na redukcję ciśnienia tętniczegoi być może będziemy zmuszeni dorównież redukcji tychże dawek, jeżelipacjent nie toleruje w pewnym momencietego leczenia, które wcześniej tolerował.

A jeśli mielibyśmy z jakiegośleku zrezygnować?Wiem, że to jest możetrudne pytanie, ale tak, takie pytaniasię zdarzają w codziennej praktyce.To, z którego leku stosowanegow leczeniu niewydolności serca by paniprofesor może zrezygnować jako pierwszego?

Pamiętajmy o tym, że niewydolnośćserca ma różne przyczyny, tak?I pytanie, jaka jest frakcjawyrzutowa lewej komory?Bo jeżeli to jest pacjentz niewydolnością serca, z zachowaną frakcjąwyrzutową, to mamy więcej możliwości.To tak naprawdę do deeskalacjitejże terapii.Gorzej, jeżeli mamy do czynieniaz pacjentką, która ma niewydolność sercaz istotnie obniżoną frakcją wyrzutowąrzędu dwadzieścia pięć, trzydzieści procent.Tutaj te możliwości tak naprawdęredukcji czy rezygnacji z poszczególnych gruplekowych są niestety niekorzystne, bomogą wpływać na pogorszenie kontroli niewydolnościserca.

I co ważne, nigdy nieodstawiajmy gwałtownie beta-adrenolityków, bo to możespowodować czy brak kontroli częstościpracy serca, czy przyspieszanie częstości pracyserca u osób z migotaniemprzedsionków.Więc te ruchy powinny byćbardzo delikatne i miareczkowane i bardzoindywidualizowana powinna być ta terapia,szczególnie właśnie u osób starszych.Żeby nie doszło do zaostrzenianiewydolności serca i pacjent czy pacjentkatrafi do szpitala, a niechcemy tego, żeby do tego doszło.

Pytanie do pana profesoraŁukasza Januszkiewicza, yym, w przypadku tkliwościi podejrzenia infekcji kierujemy pacjentatransportem na oddział w ośrodku wszczepiającymczy, kierujemy pacjenta doporadni w trybie pilnym?

Do poradni w trybie pilnym.Musimy to zweryfikować szybko, aletutaj czy to będzie kwestia godziny,czy dwudziestu czterech godzin, niezrobi dużej różnicy. I najczęściej pewnie dopunktu kontroli stymulatorów, dlatego, żepacjent jak wychodzi od nas zoddziału, to zawsze dostaje jużpierwszą wizytę, pierwszy termin, który jestnajczęściej w ciągu miesiąca.Tak Łukaszu?

W punkcie kontroli stymulatorów.Jest już tam pacjentem zarejestrowanym,wychodzi już z terminem.W związku, z czym, jeżelicoś się dzieje w tym pierwszymokresie po wypisie, to ka-każdypunkt kontroli symulatorów powinien i przyjmietakiego pacjenta poza kolejką, żebyobejrzeć loże.

Bardzo dziękuję.

Czyli tutaj proste zasady kierujemypacjenta do ośrodka, który wszczepiał urządzenie.

Dobrze, wróćmy jeszcze na chwilędo nadciśnienia tętniczego.Czy jest jakaś substancja stosowanaw do leczenia nadciśnienia tętniczego, którasilniej działa np.Na wartości ciśnienia rozkurczowego niżskurczowego?Może pan profesor Paweł Balsamodpowie nam na to pytanie.

No, myślę, że leki naczyniorozszerzającebędą wpływały nam na, na tociśnienie rozkurczowe, ale również lekimoczopędne będą wpływały na, na, nawłaśnie ciśnienie rozkurczowe u pacjentów.

Dziękuję.

A czy są jakieś lekiszczególnie preferowane w izolowanym nadciśnieniu skurczowym?

Jeżeli chodzi o izolowane skurczowe,to dotyczy najczęściej starszych osób itutaj wytyczne PTNT mówią odiuretykach tiazydowych, tiazydopodobnych.Indapamidzie, który dla tych pacjentóww tej populacji został zresztą bardzodobrze przebadany w badaniach Hi-Vet.

Czy u pacjenta, u któregowłączamy diuretyki od razu podajemy, dajemypacjentowi potas do domu, czydopiero po na przykład ocenie kaliamipo tygodniu dwóch od włączeniadiuretyków decydujemy o włączeniu potasu.

Zależy jakie ma wyjściowe stężeniepotasu, bo jeżeli pacjent ma wyjściowopotas rzędu cztery i półdo pięciu i dajemy mu indapamid,który ma jednak ten potencjałhipokaliemiczny jest niższy.Myślę, że nie wymaga odrazu suplementacji potasem.Natomiast jeżeli pacjent ma wyjściowepotas poniżej czterech, czyli na dolnymprzy dolnej granicy normy, tow takiej sytuacji pacjentowi od razubym włączył suplementację potasu.Też zależy od leku moczopędnego,znowu, jeżeli będziemy szli w kierunkuleków diuretyków pętlowych, zwłaszcza furosemid,no to tutaj ten efekt hipokaliemicznyjest najbardziej nasilony.

No dobrze, a już jakjesteśmy przy temacie diuretyków stosowanych wniewydolności serca, to może dopani profesor skieruję pytanie.To bardziej torasemid czy furosemid?Bo to częste takie pytanie,które rodzi się w głowach lekarzypoczątkujących, początkujących w POZ.

Na pewno musimy wziąć poduwagę czynność nerek i wiek pacjenta,bo wiemy, że osoby starszemają upośledzony klirens kreatyniny, więc wartoto uwzględnić.Warto również przy wyborze takiejterapii zweryfikować zaburzenia elektrolitowe, czyli np.Tendencję do hipokaliemii.To też będzie nam warunkowałowłaściwy wybór tej terapii, ale równieżwydaje mi się, że inneleki stosowane, które stosujemy w niewydolnościserca, a więc jeżeli pacjentma tendencję do hiperkaliemii, stosujemy ACEinhibitory, spironolakton.No to pytanie, czy nielepszym byłby jednak furosemid?A u innych pacjentów, którzymają tendencję do hipokaliemii jednak byśmywybierali torasemid.Również jest kwestia na pewnoefektów leczenia diuretycznego, która jest dośćindywidualna i zależna od pacjenta.

Czy można powiedzieć, że czterdzieścimiligramów furosemidu można przełożyć na dwai pół miligrama torasemidu?Jeśli ktoś na przykład chciałbyzamienić jeden diuretyk na drugi.

To jest też kwestia bardzoindywidualna, ale rzeczywiście najczęściej stosujemy takieprzełożenie raczej czterdzieści miligramów furosemidudo pięciu miligramów torasemidu.Zważywszy na ten efekt właśnie

diuretyczny adekwatny.Dobrze, bardzo dziękuję za odpowiedź.

Dobrze, pojawiło się nam nowepytanie.Czy jeśli pacjent był ukardiologa, ma rozpoznane rozpoznanie migotania przedsionków,dostał apiksaban, a jednocześnie ztej samej dokumentacji od kardiologa wynika,że pacjent ma reumatoidalne zapaleniestawów z zajęciem zastawki mitralnej orazinformację o jej umiarkowanej niewydolności,czy powinniśmy samodzielnie zmienić na VKA,czy odesłać do kardiologa poponowną weryfikację, czy opis echo jestprawidłowy?

Rozumiem, że tu chodzi oto, że ma chyba stenozę mitralną?Chyba była niedomykalność, tak?Tutaj napisane jest, że umiarkowananiewydolność.

Znaczy tak, przeciwwskazaniem do NOAK-ówjest stenoza mitralna umiarkowana albo ciężka.To nie jest efekt reumatoidalnegozapalenia stawów tylko gorączki reumatycznej jakjuż, to przebytej w dzieciństwiepo źle leczonym albo nieleczonym paciorkowcowymzapaleniu gardła.Piekielnie rzadka sytuacja w Polsce,bo jednak dzieci są leczone antybiotykamii rzeczywiście rzadko się zdarza,żebyśmy widzieli dzisiaj stenozy.

Najczęstszym przeciwwskazaniem w Polsce doNOAK-ów są mechaniczne zastawki, czyli metalowezastawki.To jest sytuacja, kiedy bezwzględu na to, czy on mamigotanie, czy nie ma migotania,to i tak ma dostać acenokumarollub warfarynę.Natomiast większość pacjentów z samymmigotaniem nie będzie miało przeciwwskazań doNOAK.

Czyli rozpoznajemy u pacjenta migotanieprzedsionków i pierwsza nasza myśl włączamyNOAK, potem wykonujemy echo ijeśli by się okazało, że matą stenozę umiarkowaną bądź ciężkązmieniamy na VKA, ale nie dajemyVKA w pierwszym rzucie skoroteraz są dość tanie te lekiz grupy NOAK i myślę,że bezpieczniejsze.

W pierwszym rzucie włączamy NOAK,ale to też łatwo zweryfikować, boktoś ma mechaniczną zastawkę, tobędziemy wiedzieli.Natomiast jeżeli ma stenozę toona też będzie słyszalna w osłuchiwaniu.Także jeżeli w osłuchiwaniu nicnie ma, to jest bardzo małoprawdopodobne, żeby on miał stenozę,stenozę mitralną.Więc nie bójmy się tejgrupy leków.

Świetnie!Bardzo dziękuję.

No dobrze, mówimy trochę otych, o flozynach jako o takimzłotym leku w leczeniu niewydolnościserca.Co z pacjentami, którzy sąw wieku podeszłym i na przykładoczekiwany czas przeżycia na przykładpięć lat?Czy włączamy flozynę u tychpacjentów, żeby, bo chcemy uzyskać korzyściz jego stosowania, czy nie?Niewłączamy.Mhm.

Włączamy, no, jakby pięć latto jest kawał życia.My wszczepiamy kardiowerter- defibrylator, jeżelijest przeżycie szacowane powyżej roku upacjenta, a kardiowerter-defibrylator jest obarczonydużo większą liczbą powikłań i ryzykiempowikłań niż leczenie flozynami.

Natomiast no bardzo ważne jestto, żeby nie wstydzić się iporozmawiać z każdym pacjentem ohigienie, ujścia cewki moczowej pokażdym oddaniu moczu, umycie cewkimoczowej, ujścia cewki moczowej.Dlatego, że rzeczywiście, zwłaszczau osób starszych te infekcje mogąsię przytrafiać.One przeważnie są łagodne, niezagrażająceżyciu, ale można temu-- można tegouniknąć, tak?Poprzez odpowiednią edukację i zadbanieo tę higienę miejsc intymnych, boto jest jedyne, czego mysię boimy tak naprawdę podczas leczeniaflozynami.

A poprawa jakości życia nawetu osób starszych, nawet u siedemdziesięcio-,osiemdziesięciolatków.Tu z Łukaszem prowadziliśmy badaniaakurat z flozynami właśnie w tychwskazaniach i mieliśmy takich pacjentów.No i prowadzimy ichna co dzień, już nawet niew badaniach klinicznych obecnie.Bardzo szybko następuje poprawa wydolności.Bardzo ładnie ustępują obrzęki.Słuchajcie, to jest też niesamowiteu starszych osób, pewnie też Reniawielokrotnie takie pacjentki i pacjentówwidziałaś z balonami tak naprawdę nafurosemidzie, na torasemidzie.Po włączeniu flozyny następuje pięknapoprawa w zakresie tych biegów.

Ja uważam, że te lekinie wiem dlaczego obawiamy się tychleków tak naprawdę i dlaczegomożemy mówić o rokowaniu pacjenta maksymalniepięć lat.My nie jesteśmy wróżkami czywróżbitami w tym zakresie- Mocne wybieganiew przyszłość.Tak i tak naprawdę wiekpacjenta nie jest żadnym kryterium taknaprawdę wyboru terapii, bo pamiętajmyo tym, czy zarówno leczenie farmakologiczne,czy zastosowane terapie nie magórnego granicu, górnego, górnej granicy wieku,wskazań do implantacji stymulatorów czydo implantacji zastawek.Aktualnie implementujemy zastawki typu tavia,więc wyjście aortalne przezskórnie czy zabiegibrzeg do brzegu u pacjentówstarszych w wieku podeszłym, nawet udziewięćdziesięciolatków.Nierzadko ci pacjenci dziewięćdziesięcioletni sąnawet w lepszej formie niż siedemdziesięciopięciolatek,więc- Czyli biologiczny wiek.Tak, to jest tak względne.

A tymczasem flozyny mają spektakularne,spektakularne efekty rzeczywiście kliniczne i toobserwujemy w codziennej praktyce, więcja bym się tutaj nie obawiała.Włączamy, włączamy i jeszcze razwłączamy.

Dziękuję za odpowiedzi.Jeszcze mamy około trzy minuty,więc postaram się zadać kilka pytań.

Pojawiło się pytanie, kiedy indapamid?U osób starszych w większościprzypadków spotykałam się z hiponatremią jakodziałanie niepożądane włączanego leku.To oczywiście u osób starszychjak najbardziej jest problem, dlatego teżwarto zbadać wyjściowo po włączeniuleku też ocenić jonogram u pacjentapo dwóch, trzech miesiącach terapii.Jeżeli widzimy, że pacjent matendencję do hiponatremii, no to zamienićten lek.Dziękuję i też zobaczymy, czypo prostu nie ma też obrzęków,bo może to być niekoniecznie.Nie zalecajmy dosalania, tylko redukujmyobrzęki.

Jeśli jeszcze taka sugestia zmojej strony dotycząca flozyn, to mówmypacjentom, że będą mieć cukromoczi glukozurię, bo później przychodzą zwynikami- I bardzo się martwią,bardzo się martwią.Nawet niekiedy dostałem informację zlaboratorium, żeby pilnie zgłosić się dolekarza.A bo tam są wykrzykniki,że tego moczu jest dwie kostki.Tak, tak, dokładnie.

W ramach opieki koordynowanej możemyskierować pacjenta na Holter EKG.Badanie holterem dwadzieścia cztery, czterdzieściosiem i siedemdziesiąt dwie godziny.Kiedy wybrać dłuższe, dłuższe zapisy?Może pana profesora poproszę okomentarz.

Standardowo zlecamy na dwadzieścia czterygodziny.A kiedy zdecydować się możnana ten dłuższy zapis?Jeśli pacjent ma rzadsze objawy,takie, które występują raz na tydzień,kilka razy w tygodniu, towtedy jest to rzeczywiście dobry kandydatdo dłuższego monitorowania.Ale tak jak pani doktorpowiedziała, standardowo dwadzieścia cztery godziny wystarczają.I proszę też pamiętać, żejeśli pacjent ma wszczepiony układ stymulującyukład kardiowertera w dużej częściprzypadków to już działa jak Holteri epizody arytmiczne będą zarejestrowanei pokazywane na kontroli.Ale jeśli macie Państwo podejrzenienieprawidłowego działania układu stymulującego, układu kardiowertera,to też jest dobry kandydatdo monitorowania holterowskiego.

Bardzo dziękuję.Jeżeli mamy na przykład takjak Łukasz powiedział bardzo dobrze, częstośćobjawów to jest takie kryteriumdefiniujące, czy wybrać jedno, dwu czytrzydniowy.Jeżeli są objawy codziennie, noto nam wystarczy jednodniowy.Ale jeżeli na przykład czasamizlecamy Holter, żeby zobaczyć jak działabeta adrenolityk u pacjenta, któryma migotanie przedsionku i chcemy zobaczyćkontrolę częstotliwości rytmu serca towystarczy nam doba.Mamy wtedy cały pogląd całądobę co się dzieje na tymbeta adrenolityku.Ale jest taka jedna sytuacja,kiedy zawsze chcemy czterdziestoośmio godzinny Holter,niezależnie od częstości objawów tochociażby kardiomiopatia, kardiomiopatia przerostowa czy podejrzenie,czy czasami wady wrodzone sercasą wskazaniem do przedłużonych rejestracji zzałożenia niezależnie od objawów pacjenta.

A propos Holtera, to chciałbymprzestrzec przed wynikami badań holterowskich, którezdarzają się w warunkach POZ-tuw ramach opieki koordynowanej.Automatyczne analizy.To jest- Ogromny problem misię wydaje jakości tych badań, taknaprawdę braku jakości, bo takiebadanie wielokrotnie jak obserwuję, to sąpacjenci są przerażeni tymi wynikami,które jakby generuje sam system beznadzoru lekarskiego.To są czasami w ogólesprzeczne informacje.Często skurcze komorowe na przemianz pauzami, migotanie komór wykryte przez,przez urządzenie liczne arytmię, atak naprawdę to są zwykłe artefakty,które tylko niepokoją- A jakktoś przeczyta w internecie i bardzosię martwi.Jak pacjent wrzuci taki wynik,a tam jest migotanie komór opisaneto. Dobrze, mamy jeszcze pytanie o

szmer nad sercem.Rozumiem, że tu, użytkownikmiał na myśli pacjenta, u któregostwierdzamy migotanie przedsionków i tutajstwierdzamy szmer nad sercem w badaniuprzedmiotowym.Czy w takim razie włączamyVKA?

Znaczy, szmer nad sercemmoże sugerować wadę zastawkową chociażby, tak?Najczęstszą wadą zastawkową, sercajest stenoza aortalna.Czyli szmer skurczowy.Smer skurczowy.W miejscu osłuchiwania zastawki aortalnejw drugim międzyżebrzu po stronie,prawej, przy mostku.I jest to najczęściej słyszalnawada, niezależnie również od ciężkości wady.I wada, czyli stenoza aortalna,nie stanowi przeciwwskazania do VKA.Co więcej, nawet pacjent poTAVI, czyli jak już naprawimy tęwadę zastawkową- I ma migotanie,nadal może dostawać noaki.Tak jest.

Stenoza mitralna daje zupełnie innyszmer.Jest to szmer rozkurczowy.Taki często mówimy o turkoczą-turkocierozkurczowym wręcz- W miejscu wyszukiwania takimtypowym, czyli, czyli nad koniuszkiem.I jest to szmer,zupełnie inny niż stenoza aortalna.Tego się nie da taknaprawdę pomylić.To są dwa różne miejscaoszukiwania, inny charakter.I w innej fazie- Winnej fazie- Tak, taki pacjent matrochę jednak inne objawy.

Ja myślę, że te wątpliwościwłaśnie wynikają z kryteriów refundacyjnych, którychjest napisane niezwiązane z wadązastawkową.I tutaj lekarze POZ, lekarzerodzinni zastanawiają się, czy nie dostanąpóźniej kary refundacyjnej, jeśli naprzykład włączą NOAK, a potem wecho się okaże, że jednakjest wada zastawkowa, zmienią lek na--zostanie zmieniony na VKA.Czy nie dostaną kary zaten okres terapii, tym lekiem?

Tutaj już, bo to teżz prawnikami nawet taki temat jużporuszaliśmy przy innych spotkaniach.Wada zastawkowa czy też zastawkowemigotanie przedsionków albo migotanie przedsionków związanez wadą zastawkową to jestmigotanie przedsionków ze stenozą mitralną alboz mechaniczną zastawką.Tak jest zdefiniowane i takto było od lat w dokumentachEuropejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.Nawet jest to przypomniane jeszczew poradniku z 2021 roku EuropejskiejAsocjacji, gdzie jest napisane: Nieużywamy już co prawda tego nazewnictwa,tak jest tam konkretnie opisane,aczkolwiek w związku z tym, żew charakterystykach produktu leczniczego rivaroksabanu,apiksabanu i dabigatranu jest nadal tenzapis, to odnosimy się dotego, tłumacząc: Zastawkowe migotanie przedsionków jestwtedy, gdy jest stenoza mitralnaalbo mechaniczna zastawka i wtedy niema wskazań, a do refundacji,ale to jest najmniejszy problem, tojest błąd w sztuce wtedydać w ogóle noaku taka pacjentce.Jakby wtedy naj-najmniejszym naszym zmartwieniempowinna być refundacja i kontrole zNFZ-tu.

Jeszcze warto powiedzieć, że sztucznazastawka, ale mechaniczna- Mechaniczna.Bo mamy dwa typy zastawekbiologiczne i mechaniczne.Tak.Każda z nich jest sztuczna,implantowane w sposób kardiochirurgiczny.Natomiast zastawki, o których wspominaliśmy,czyli po zabiegach TAVI, to sązastawki de facto- Z płatkamibiologicznymi czy zabiegi brzeg do brzeguna niedomykalności mitralnej.To też nie są wskazaniado VK, a tylko mechaniczne sztucznezastawki, które słyszymy jako klik.Klik.Słychać to na odległość nawet.Nawet pacjent mówi, że słyszyto jako zegarek tyko-tykocący.Raczej tego w badaniu przedmiotowymnie pominiemy, także nie da się.Poza tym pacjent sam wie-Taką bliznę raczej będzie miał.Raczej tak.

Też w ramach opiekikoordynowanej, jeśli mamy wątpliwości, no totak jak pan profesor wspomniał,mamy możliwość konsultacji z lekarzem kardiologiem,więc myślę, że rozwieje towszelkie nasze wątpliwości.

Na tym pytaniu zakończymy.Bardzo dziękuję za wszystkie odpowiedzi.Państwa zapraszam na przerwę iwidzimy się po trzeciej sesji wykładowej.Dziękuję.Dziękujemy.Dziękujemy.