Leki przeciwzakrzepowe i przeciwdławicowe w chorobie wieńcowej? Co? Gdzie? Kiedy i jak?

Szanowni państwo, dziękuję, że wytrwaliściepaństwo z nami do końca.To jest już szósta godzinanaszego spotkania i tak jak powiedziałem,po tym jeszcze będziemy mieliczas na dyskusję, także czekamy napytania.

Ja natomiast jeszcze przedstawię tematdotyczący leczenia przeciwzakrzepowego i przeciwpłytkowego iprzeciwkrzepliwego, które możemy zaproponować pacjentomz przewlekłym zespołem wieńcowym, ale równieżleczenia przeciwdławicowego, które chcemy zastosować.

Choroba wieńcowa, czy też chorobanaczyń wieńcowych może dotyczyć tych naczyń,które widzimy w badaniach obrazowych,czyli, tętnic nasierdziowych i tojest to, co widzimy wkoronarografii, czy też to, co widzimyw tomografii tętnic wieńcowych.Natomiast bardzo często też chorobata dotyczy to, czego my niewidzimy gołym okiem, czyli chorobęmikrokrążenia — tego, co się jestjuż w obrębie mięśniówki.Natomiast zmiany w tych naczyniach,najczęściej zmiany czynnościowe, mogą również dawaćzmiany w postaci objawów upacjenta, objawów typowych dławicowych.Mogą również dawać obraz niedokrwieniaw badaniach czynnościowych, takich jak spektserca czy też rezonans magnetycznyserca.

O ile zmiany w tychgłównych naczyniach, które my widzimy, czyliw naczyniach, powierzchniowych, tosą zmiany, które najczęściej mają charaktermiażdżycowy, to są zmiany strukturalne.Mogą być również zmiany czynnościowe,które mogą wynikać z obkurczu naczyńkrwionośnych prowadząc do tak zwanejdławicy Prinzmetala, czyli, właśnie bólówwystępujących przy obkurczu, któremu towarzyszązmiany w EKG, zmianom właśnie dolegliwościbólowe.

Natomiast mikrokrążenie, czyli to, któregonie widzimy — tutaj o tychstrukturalnych zaburzeniach wiemy dużo mniej,natomiast dużo więcej wiemy o zaburzeniachczynnościowych, które mogą powodować, żepacjent, któremu robimy koronarografię czy tomografię,nie ma zmian w tętnicachwieńcowych, ale ma, emm, ma objawyi podczas koronarografii my możemyte objawy, te zaburzenia czynnościowe odpowiedniozdiagnozować.Pacjent może mieć albo upośledzonązdolność do wazodylatacji — czyli tenaczynia mikrokrążenia nie potrafią sięrozkurczać w chwili zawieszonego zapotrzebowania mięśniasercowego na tlen — bądźteż może być sytuacja przeciwna, jestprzewlekła wazokonstrykcja, czyli naczynia krwionośnesą przewlekle obkurczone, przez co tenprzepływ spoczynkowy nawet jest zmniejszony,ale również wtedy rezerwa przepływu jestu takiego pacjenta ograniczona.

Taki krótki, krótkie przypomnienie dlaPaństwa, jak Państwo możecie w ogólediagnozować przewlekłe zespoły wieńcowe, jakten proces diagnostyki dzisiaj wygląda.Wytyczne z zeszłego roku, z2024 r.U-systematyzowały i troszeczkę zmodyfikowały sposóbdiagnozowania przewlekłego zespołu wieńcowego, czyli czegoś,co kiedyś nazywaliśmy stabilną chorobąwieńcową.Ten proces diagnostyczny składa siętak naprawdę z trzech etapów i

czwartym etapem jest już leczeniepacjenta.

Pierwszy etap, czyli tak zwanawstępna ewaluacja naszego pacjenta, który trafiado nas z dolegliwościami bólowymiw klatce piersiowej.To jest etap, kiedy zbieramywywiad dotyczący chorób przewlekłych, dotyczący wywiadupacjenta, w tym wywiadu rodzinnego,parametry, antropometryczne pacjenta, ale równieżdokładnie zbieramy wywiad dotyczący samychdolegliwości, które były przyczyną zgłoszenia siępacjenta do nas.Teraz możemy mieć już natym etapie, możemy już wykluczyć tąchorobę wieńcową, jeżeli stwierdzimy, żeból u pacjenta nie jest bólemo charakterze wieńcowym.Co to znaczy?To jest ból, który niejest związany z wysiłkiem, który zmieniasię z pozycją ciała.Jest to ból, który niebędzie zlokalizowany typowo zamostkowo czy polewej stronie, tylko gdzieś poprawej stronie, na przykład klatki piersiowej.Będzie związane z oddychaniem, czytak jak już wspominałem z pozycjąciała.To są najczęściej niekardiologiczne przyczynybólu i wtedy powinniśmy szukać tychwłaśnie innych przyczyn w diagnostyceróżnicowej choroby niedokrwiennej serca.

Może być również taka sytuacja,że pacjent ma dolegliwości bólowe bardzotypowe, które są przy wysiłku,ale wręcz czasami występują nawet wspoczynku.Wtedy podejrzewamy niestabilną dławicę piersiowąi to nie jest pacjent doplanowej diagnostyki w trybie ambulatoryjnym,tylko do pobytu na izbie przyjęćszpitalnym, oddziale ratunkowym i tamprzeprowadzenie diagnostyki.

Ale jeżeli skupimy się natych pacjentach typowych, czyli takich, którymból pojawia się przy wysiłku,ból wielkości-- ból o charakterze ucisku,który jest wielkości pięści, promieniujedo lewej kończyny górnej lub dożuchwy.Pojawia się przy wysiłku, ustępujew spoczynku lub pod wpływem przyjęcianitratów pod językowo, to utakiego pacjenta idziemy dalej z tąścieżką diagnostyczną.Czyli wykonujemy sobie u takiegopacjenta badania laboratoryjne.Interesuje nas morfologia, kreatynina, czynnośćwłaśnie nerek u tego pacjenta, układkrzepnięcia, sód, potas, tarczyca.Poszukujemy czynników ryzyka, czyli gospodarkalipidowa, lipidogram, glikemia na czczo ihemoglobina glikowana.Oczywiście EKG spoczynkowe, które rzadkokiedy coś nam wniesie, dlatego, żejak pacjent nie ma bóluto najczęściej u pacjenta, który nieprzebył żadnego incydentu, EKG spoczynkowebędzie prawidłowe.No i również warto pomyślećo echo serca u takiego pacjenta,bo już na tym etapiemożemy stwierdzić np.Przebyte jakieś albo inne wadyserca, które mogą być przyczyną tychdolegliwości u pacjenta.

Jak już ustalimy ten, wstępnądiagnozę, to przechodzimy do dalszej ocenynaszego pacjenta. W tej dalszej oceniepacjenta wykorzystujemy narzędzie, które nazywa sięRFCL.Ten skrót to jest skrótod Risk Factor Clinical Likelihood, czylikliniczne prawdopodobieństwo choroby niedokrwiennej sercaoparte o czynniki ryzyka.Jeżeli państwo pamiętacie na pewnopamiętacie podręczniki interny, w których mieliśmy

w ramach diagnostyki stabilnej chorobywieńcowej narzędzie, które nazywało się PreTest Probability, czyli PTP, czyliprawdopodobieństwo choroby wieńcowej przed testem.Ono opierało się tylko natrzech parametrach: typowość bólu, wiek pacjentai płeć pacjenta.Czyli nie mieliśmy żadnych dodatkowychtakich klasycznych czynników ryzyka choroby wieńcowej.

I te narzędzia były stosowanew wytycznych europejskich jeszcze nawet z2019 roku.To jest ta żółta liniana wykresie wytycznych amerykańskich American Collegeof Cardiology Heart Association jakoPTP, czyli Pre Test Probability.Czyli taka ocena, jakie jestprocentowe prawdopodobieństwo, że nasz pacjent machorobę wieńcową, przed wykonaniem jeszczetych badań dodatkowych.

Te skale czy też tenPre Test Probability troszkę przeszacowywało ryzyko,zwłaszcza w tych wyższych zakresach,w związku z czym skłaniało dowiększej liczby wykonywanych badań unaszych pacjentów.

Obecnie eksperci Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznegozaproponowali bardzo podobne narzędzie do PreTest Probability, czyli też oceniamy,jakie jest prawdopodobieństwo, jakie jest kliniczneprawdopodobieństwo choroby wieńcowej, ale uwzględniającetrochę więcej niż tylko ból, wieki płeć.

Na pierwszym etapie, tak jakpaństwo widzicie, oceniamy typowość bólu.Jeżeli ból jest typowy, czylijest zamostkowy, występuje przy wysiłku iustępuje w spoczynku albo poprzyjęciu nitratów, to pacjent dostaje trzypunkty za te trzy cechytypowe bólu wieńcowego.Jeżeli są dwa tylko spełnione,to dwa punkty.Jeżeli jeden to jeden punkt,zero to zero punktów.

Następnie patrzymy na naszego unaszego pacjenta na liczbę czynników ryzyka.Dlatego ta skala się nazywaRisk Factor Clinical Likelihood.I te czynniki ryzyka sąnastępujące: to jest wywiad rodzinny wkierunku choroby wieńcowej, to jestnikotynizm przeszłości, to jest dyslipidemia, nadciśnienietętnicze oraz cukrzyca.Czyli mamy pięć takich czynnikówryzyka dla choroby niedokrwiennej serca.

I w tych tabelach, którepaństwo widzicie na samym dole, gdziemamy po pierwsze trzy kolumnyza punkty za typowość bólu wieńcowego.Zero, jeden to jest pierwszakolumna, dwa punkty to jest drugakolumna, trzecia kolumna — trzypunkty.Następnie wybieramy płeć pacjenta, wiekpacjenta i mamy czynniki ryzyka zero,jeden czynników ryzyka dwa, trzylub cztery, pięć czynników ryzyka.Na tej podstawie znajdujemy sobienaszego pacjenta, z którym mamy doczynienia i patrzymy, jakie jestkliniczne prawdopodobieństwo choroby wieńcowej oparte oczynniki ryzyka.

Na tej podstawie jak sobiewyliczymy to kliniczne prawdopodobieństwo, jesteśmy wstanie dobrać odpowiednią metodę diagnostyczną.

Oczywiście my możemy sobie uzupełnićtą diagnostykę już na tym etapieo dodatkowe rzeczy, dlatego, żenp.Tutaj w ramach tych czynnikówryzyka możemy sobie dodatkowo np.Jak mamy test wysiłkowy upacjenta wykonany i w tym teściewysiłkowym są cechy niedokrwienia, to,to ryzyko jest dodatkowo odpowiednio podwyższone.

Jeżeli pacjent miał już zrobionąna przykład tomografię klatki piersiowej, wktórej oceniono wskaźnik uwapnienia izwapnienia w obrębie tętnic wieńcowych, teżbędziemy mieli dodatkowo doszacowane ryzykobędzie ono zwiększone.Jeżeli mamy miażdżycę na przykładstwierdzoną w tętnicach szyjnych albo tętnicachkończyn dolnych, czyli było USGrobione też pacjent będzie miał dodatkowoto ryzyko podwyższone.Czyli jeżeli mamy takiego pacjentagranicznego pomiędzy jedną a drugą kategoriąryzyka, to można sięgnąć pododatkowe badania.Można ocenić lipoproteiny A upacjenta, które też dodatkowo nam toryzyko doszacuje.

Natomiast co my z tymiprocentami robimy?

Jeżeli pacjenta wychodzi poniżej pięciuprocent, czyli ma niskie ryzyko, tode facto u takiego pacjentamożemy odstąpić od dalszej diagnostyki chorobywieńcowej, dlatego, że prawdopodobieństwo jestbardzo małe.Jeżeli pacjent ma pomiędzy pięća pięćdziesiąt procent, to metodą zwyboru takiego pacjenta będzie tomografiatętnic wieńcowych z kontrastem.Jeżeli jest pomiędzy piętnaście aosiemdziesiąt pięć procent sięgamy po badaniaczynnościowe, czyli scyntygrafia serca, czyteż rezonans magnetyczny serca, bądź teżechokardiograficzna próba dobutaminowa.

Jak już pewnie sami Państwozauważyliście, te magiczne piętnaście, pięćdziesiąt procentto jest taka strefa, gdziezazębiają nam się te dwa rodzajebadań: badania anatomiczne, czyli tomografiatętnic wieńcowych i badania czynnościowe, czylirezonans, SPECT, czy też echokardiograficznapróba dobuthaminowa, to jest ten kolorżółty, gdzie mamy umiarkowane ryzyko.

Czyli przy niskim ryzyku międzypięć a, między pięć a piętnaścieprocent albo sobie doszacowujemy poprzezna przykład ocenę EKG, echo serca,czy też te USG tętnicszyjnych, lipoproteina etc.Albo od razu kierujemy natomografię tętnic wieńcowych.Piętnaście, pięćdziesiąt procent albo tomografia,albo badania czynnościowe.

W Polsce dużo łatwiej dostępnajest tomografia, coraz więcej pracowni powstaje,coraz więcej pracowni te tomografiękomputerową wykonuje i rzeczywiście można znaleźćpracownie, gdzie te terminy niesą jakoś bardzo odległe w zakresiewykonywania.

Nie zawsze to musi byćnajbliższa pracownia w miejscu, w którympacjent mieszka, tylko warto czasamiposzukać nawet na stronie NFZ, gdziesą kolejki dotyczące tego, ilesię oczekuje na takie badanie.

Jeżeli jest pomiędzy piętna-- pięćdziesiąta osiemdziesiąt pięć procent, czyli mamywysokie prawdopodobieństwo, to w takimmomencie sięgamy już u takich pacjentówpo badania czynnościowe, czyli rezonansmagnetyczny albo SPECT serca, albo echokardiograficznąpróbę dobuthaminową.

I przy tym prawdopodobieństwie powyżejosiemdziesiąt pięć procent to już jestsytuacja, kiedy my de factosięgamy po koronarografię od razu.Koronarografia jest również zarezerwowana dlapacjentów, u których rozpoczynamy diagnostykę chorobywieńcowej i w echo sercafrakcja już jest poniżej pięćdziesięciu procent,czyli już mamy zaburzenia istotnekurczliwości, w związku z czym odrazu takiego pacjenta kierujemy nainwazyjną diagnostykę. żeby ocenić istotność zmianw tętnicach wieńcowych.

Ja państwu wspominałem o tym,że to, co my widzimy wtomografii czy w koronarografii tojest oczywiście tak naprawdę wierzchołek górylodowej, jeżeli chodzi o chorobęwieńcową, bo to, co się dziejepod spodem, czyli te naczyniamikrokrążenia, one będą odpowiedzialne za takiedwa zespoły, którym poświęcono bardzodużą część tego dokumentu przewlekłych zespołówwieńcowych, czyli ANOKA i INOKA.ANOKA, czyli angina, czyli dusznica,with nonobstructive coronary artery disease.Czyli mamy dusznicę, są objawy,a nie ma zmian w tętnicachnasierdziowych.A INOKA to jest ischemia,czyli niedokrwienie i też brak zmianw tętnicach kończyn, w tętnicachwieńcowych właśnie u pacjenta.A to niedokrwienie na przykładjest oceniane w badaniach tych czynnościowych,o których mówiłem, czyli SPECTserca, rezonans magnetyczny serca albo echokardiograficznapróba dobutaminowa.

No, jak już ten zespółwieńcowy u pacjenta zdiagnozujemy, to zabieramysię za farmakoterapię choroby wieńcowej.Bardzo dużo nam ofarmakoterapii powiedział pan profesor Mamcarz, mówiąco statynoterapii, o ezetymibie, lekachhipolipemizujących, lekach również silniejszych jak inkliziren,inhibitor PCSK9, które mają piekielneznaczenie, jeżeli chodzi o wydłużenie życiapacjenta, ale również o objawy,bo pamiętajmy, że statyny to sąleki przeciwzapalne, a proces zapalnytoczący się w śródbłonku powoduje upośledzenietej funkcji, -ymm, śródbłonka.ACE inhibitorów, o których teżdzisiaj mówiliśmy, które w chorobie wieńcowejsą preferowane przed sartanami.

Nowością w tych wytycznych sąanalogi GLP1, a dokładniej rzecz biorącsemaglutyd, który powinien być stosowanyu pacjentów z miażdżycą czy toszyjną, czy kończyn dolnych, czywieńcową z BMI powyżej dwudziestu siedmiu,zmniejszając ryzyko zawału, udaru albozgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.Stary lek kolchicyna przeciwzapalny, któryteż u pacjentów z miażdżycą, -należy rozważyć w celu zmniejszeniaryzyka rewaskularyzacji, zawału bądź też udaru.

No ale oczywiście mamy teżgrupę leków, które mają nam posłużyćpoprawie objawów i tutaj takągrupą leków będą oczywiście beta-adrenolityki, które,będą wpływały na objawyu pacjenta, ale również antagoniści wapnia,ranolazyna, trimetazydyna, iwabradyna, nitraty czy

też nikorandil, no i również nasamym szczycie leki, o którychwspominał już Łukasz, czyli leki przeciwzakrzepowe,których rolą jest poprawa rokowania,pacjentów.

Tak jak już Łukasz równieżwspominał, w przypadku planowej plastyki,to, te standardowe leczenie tojest sześć miesięcy kwas acetylosalicylowy wpołączeniu z klopidogrellem.

W przypadku pacjenta po zawaleserca to jest kwas acetylosalicylowy zprasugrellem lub tikagrelorem.Klopidogrel tutaj jest na dru—w drugim planie, dopiero w sytuacji,gdy te leki są niedostępne,nietolerowane albo są przeciwwskazane.

W tej planowym, wtych przewlekłych zespołach wieńcowych troszkę siępozmieniało w zakresie czasu terapii.Standardowo to jest też sześćmiesięcy, które my stosujemy, to podwójneleczenie przeciwpłytkowe, czyli aspiryna iklopidogrel.

Natomiast bywa tak, że pacjentpo implantacji stentu ma na przykładrozpoznaną chorobę nowotworową, która wymagainterwencji albo zwiększa ryzyko krwawienia.I też to, co Łukaszpowykazywał, te pierwsze trzydzieści dni jestnajważniejsze.To jest ten moment, kiedyto ryzyko zakrzepicy przeważa, a potrzydziestu dniach przeważa ryzyko krwawienia.W związku z czym, jeżelipacjent ma jakieś inne, dodatkowe pozaleczeniem przeciwpłytkowym czynniki ryzyka krwawienia,to jest moment, kiedy my możemyz klasą pierwszą wskazań odstawićjeden z leków przeciwpłytkowych i zostawićpacjenta albo na samym kwasieacetylosalicylowym, albo na samym klopidogrelu.

I tutaj również wytyczne postawiłyznak równości pomiędzy tymi dwoma molekułami.Czyli nie ma już tak,że jest kwas acetylosalicylowy a klopidogrelw przypadku nietolerancji kwasu acetylosalicylowego,tylko jest znak równości i mymożemy wybrać te leki dlatego,że w międzyczasie pomiędzy poprzednimi aaktualnymi wytycznymi pojawiły się nowe,-ymm, badania, które pokazały, że taterapia jedna i druga cechujesię taką samą skutecznością i takimsamym bezpieczeństwem.

Co w sytuacji, gdy kończymyte sześć miesięcy, a mamy pacjenta,u którego boimy się jednak,że ten incydent niedokrwienny może wystąpić?No to jest pacjent, szanownipaństwo, który, u którego możnarozważyć przedłużenie terapii.Tu mamy kilka alternatyw dlatakiego przedłużenia terapii.

Jaki to będzie w ogólepacjent?To będzie pacjent z chorobąwielonaczyniową w sercu, któremu towarzyszy naprzykład cukrzyca albo towarzyszy przewlekłachoroba nerek, albo chorobie wieńcowej towarzyszychoroba tętnic szyjnych, albo chorobatętnic kończyn dolnych.I to są pacjenci, uktórych my będziemy chcieli przedłużyć tąterapię nie tylko po to,żeby zabezpieczyć tą jedną zmianę, którąznaleźliśmy w sercu i tamją stentowaliśmy albo zastanawialiśmy się nadstentowaniem, ale ta terapia przedłużonama zmniejszyć ryzyko ogólnie wszystkich incydentówniedokrwiennych u naszego pacjenta.

U-- w przypadku pacjentów, którzynie mieli zawału serca i mająplanową, planowe albo wszczepieniestentu, albo zdiagnozowaną chorobę wielonaczyniową pluscukrzyca, czy też plus miażdżycaszyjna albo tętnic kończyn dolnych, totaką przebadaną najlepiej, -em, formąterapii jest połączenie kwasu acetylosalicylowego iriwaroksabanu.To byli, to są pacjenci,którzy, -em, byli w ba-w badaniuCOMPASS, gdzie włączono ponad osiemnaścietysięcy pacjentów.

Proszę zwrócić uwagę, że znacznaczęść pacjentów to są pacjenci, którzymając chorobę niedokrwienną, mają równieżchorobę tętnic kończyn dolnych i mająchorobę również naczyń mózgowych, czylimogą mieć zmiany tzw.Wielołożyskowe.To, co też pan profesorMamcarz pokazywał te najnowsze aktualizacje wytycznychdyslipidemii, gdzie pokazywane jest ekstremalnewysokie, ekstremalnie wysokie ryzyko, gdzie dotychczasmówiliśmy, że ekstremalnie wysokie ryzykojest wtedy, gdy mamy kolejny incydentw ciągu dwóch lat, tojeszcze dodatkową grupą pacjentów są pacjenciz chorobą-- z miażdżycą wielopoziomową.On też jest automatu pacjentemekstremalnie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego i pacjenci,którzy odniosą korzyści z tego,żeby właśnie u nich zastosować drugilek poza kwasem acetylosalicylowym.W tym planowym wskazaniu, takjak Państwo widzicie, pacjent, który mawysokie ryzyko zdarzeń niedokrwiennych, czylirozsiana wielonaczyniowa choroba wieńcowa z conajmniej jednym z poniższych: cukrzycalub miażdżyca. Kolejny zawał serca lub chorobatętnic kończyn dolnych lub przewlekłachoroba nerek.Ale również skorzystają pacjenci zumiarkowanym ryzykiem zdarzeń.Czyli wystarczy, że ma samąchorobę wielonaczyniową albo na przykład machorobę tętnic kończyn dolnych, alboma niewydolność serca, albo ma przewlekłąchorobę nerek w-w właśnie wewspółistnieniu z chorobą wieńcową.

Tacy pacjenci to byli pacjenci,którzy byli włączeni do badania Compass,czyli takiego badania, gdzie pacjenciwłaśnie z chorobą wieńcową, chorobą równieżtętnic obwodowych zostali podzieleni albodo grupy przyjmującej kwas acetylosalicylowy takjak to dotychczas było wstandardzie, albo kwas acetylosalicylowy i riwaroksabandwa razy dziennie dwa ipół miligrama.Albo była próba jeszcze zriwaroksabanem dwa razy dziennie pięć miligramówbez kwasu acetylosalicylowego.

Co ciekawe, to badanie zostałoprzerwane przed czasem przez komisję, któraoceniała zdarzenia występujące w trakciebadania w trakcie trwania tego badaniaprzerwano przed czasem ze względuna ogromną skuteczność tego połączenia lekowego.Czyli nieetycznym było już niedawanie pacjentowi kwasu acetylosalicylowego z riwaroksabanem,wiedząc o tym, że powodujeto zmniejszenie ryzyka udaru, amputacji czynawet zgonów z jakiejkolwiek przyczyny,o czym za chwilę pokażę.

W tym badaniu Compass, takjak wspominałem, byli pacjenci, którzy mielialbo chorobę obwodową, albo chorobętętnic szyjnych, albo chorobę wieńcową ina przykład bezobjawową chorobę tętnickończyn dolnych.Czyli różne tutaj były scenariuszekliniczne, ale generalnie byli to pacjenciz miażdżycą wielopoziomową.

I co się okazało?Że w tej populacji pacjentów,którzy byli na riwaroksabanie dwa razydwa i pół z kwasemacetylosalicylowym tutaj akurat w dawce stomiligramów, versus sama, sam kwasacetylosalicylowy.Ta redukcja z założonego punktukońcowego, czyli zawał, udar albo zgonz przyczyn sercowo-naczyniowych była prawietrzydzieści procent.Podobnie w riwaroksabanie dwa razydziennie pięć miligramów, ale tam byłowięcej krwawień u pacjentów.Dlatego ta wersja, czyli tedwa razy pięć miligramów bez kwasuacetylosalicylowego ostatecznie nie weszło do

kanonu i nie zostało zarejestrowane dostosowania.

Proszę zwrócić uwagę, jak wyglądająposzczególne złożone, poszczególne fragmenty tego punktukońcowego.

Male, czyli major adverse limbevents, czyli poważne zdarzenia w kończynachdolnych, rewaskularyzacja albo amputacja czterdzieścisześć procent.Same duże amputacje redukcja osiedemdziesiąt procent, zgon z przyczyn krążeniowychdwadzieścia dwa procent, udary mózguredukcja o czterdzieści procent.Co ciekawe, pomimo że bylito pacjenci z chorobą wielonaczyniową, wcalenie było redukcji istotnej statystyczniezawałów.Czyli de facto ten drugilek działał bardziej na pozostałe łożyskanaczyniowe.No i zgon z dowolnejprzyczyny redukcja aż o osiemnaście procent.

Czyli pamiętajmy, żeby zerknąć natego naszego pacjenta, czy nie mana przykład zmian miażdżycowych wkilku łożyskach naczyniowych albo miażdżycy icukrzycy, miażdżycy i przewlekłej chorobynerek, bo jest to kandydat dodołożenia riwaroksabanu dwa razy dzienniedwa i pół miligrama do kwasuacetylosalicylowego.

I zupełnie na sam koniecjak my dzisiaj leczymy przeciwdławicowo naszychpacjentów?

Pierwszym takimi lekami pierwszego rzutu,którymi które mają też najwięcej badańi są najprostsze we włączeniu,to są beta adrenolityki i antagoniścikanałów wapniowych, które bardzo częstoteż będziemy stosowali jako terapia nadciśnieniatętniczego u pacjentów z chorobąwieńcową.

Natomiast jeżeli to nie pomaga,to pamiętajmy o tym, że mamyjeszcze pozostałe leki, które dzisiajsą dostępne w leczeniu dławicy.

To jest między innymi ranolazyna,która otrzymała tutaj klasę dva Awskazań, czyli należy ją rozważyć.Trimetazydyna, którą można rozważyć maklasę dva B i stosujemy totak jak Państwo widzicie upacjentów objawowych tam, gdzie nie mazmian w tętnicach nasierdziowych, czylianoka i noka.

No a natomiast u pacjentów,u których mamy jasne zmiany wtętnicach wieńcowych, to są pacjenci,u których będziemy sięgali właśnie pobeta adrenolityki i lub antagoniścikanałów wapniowych.Sam-samodzielnie każde z tych molekułalbo w połączeniu, jeżeli to niepomaga dalej, możemy myśleć odługo działających azotanach albo ranolazynie zklasą dwa A wskazań, natomiastmożna również rozważyć leczenie metaboliczne trimetazydynąalbo nikorandilem.

Bardzo Państwu dziękuję za uwagęi oddaję głos naszej prowadzącej dyskusję.