Sesja 4, panel dyskusyjny

Szanowni Państwo, zapraszam na ostatnidzisiaj panel dyskusyjny.Jak wiemy w podstawowej opiecezdrowotnej mamy obecnie możliwość zlecania lipoproteinya u pacjentów w ramachprogramu Moje Zdrowie i są topacjenci w wieku od dwudziestudo czterdziestu lat.Tutaj moje pytanie kieruję doPana Profesora Artura Mamcarza.Co zrobić z pacjentami, uktórych ta lipoproteina a jest zdecydowaniepodwyższona, czyli wskazuje nam tona bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe?Czy poza redukcją innych czynnikówryzyka, czyli oczywiście zmiana stylu życia,redukcja nadciśnienia czy stanu przedcukrzycowego,czy cukrzycy, możemy jeszcze jakoś pacjentowipomóc?

Pani w zasadzie powiedziała, conależy zrobić, czyli modyfikować wszystkie dodatkoweelementy ryzyka, bo nie mamypowszechnie dostępnego, także finansowo, rozwiązania.Te leki pewnie wejdą donaszego, naszej praktyki za jakiś czas,bo są badane.Oczywiście możemy wybierać, jeśli jestwskazanie do leczenia statyną, bo najczęściejjest tak, że lipoproteina małaa podwyższona, towarzyszy także innym nieprawidłowościomlipidogramu i wówczas pewnie moglibyśmywybierać którąś ze statyn, która manajmniejszy potencjał, który niekorzystnie wpływana ten parametr.Takim rozwiązaniem może być naprzykład pitawastatyna, a pozostałe możliwości —będziemy na nie czekać.

Myślę, że szczególnie te behawioralnemetody modyfikacji ryzyka muszą być wtej grupie rekomendowane, związane zuzyskiwaniem tych celów wynikających z aktywnościfizycznej, należnej masy ciała, eliminacjipalenia tytoniu.Czyli nie wprost, ale zwiększaryzyko, nie wprost lipidowo tak, alezwiększa ryzyko miażdżycy.W związku z tym myślę,

że to jest kluczowa sprawa, więcczekamy na rozwiązania.Program lekowy, o którym wspominałem,nie daje możliwości włączenia do tegoprojektu w sytuacji, w którejwyłącznie lipoproteina mała a będzie mogłapodlegać redukcji przez stosowanie evoluo,alirokumabu albo inkwisiranu, bo pewne wpływytych związków na tę lipoproteinęistnieją.Ale jestem pełen nadziei, żesię to powiedzie, bo myślę, żetakie rozwiązania się szykują ibędą dostępniejsze.Natomiast na tym etapie tojest właściwe, dobre pytanie, ponieważ wartowiedzieć, jaką ma się lipoproteinęmałe a po to, żeby wykorzystaćten potencjał innych- Dokładnie Regulacjiinnych możliwości.

Panie profesorze, jeśli lipoproteina azwiększa nam ryzyko sercowo-naczyniowe i naprzykład pacjent kwalifikuje się odrazu do dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, czyw takim razie powinniśmy upacjenta młodego, na przykład dwudziestopięcioletniego zLDL, dajmy na to stoczterdzieści, włączać statyny?

Karta SCORE, którą pokazywałem, nieobejmuje pacjentów poniżej czterdziestego roku życia,ale myślę, że medycyna tonie tylko wytyczne, które są drogowskazami,ale to także indywidualna ocena.I nie jest tak, żenie możemy tego zrobić, jeśli mamynagromadzenie czynników ryzyka, wysokie stężeniecholesterolu LDL, a modyfikacje niefarmakologiczne nieprzynoszą efektu, to ja bymrekomendował jednak taką sytuację, w którejten stężenie LDL cholesterolu powinnobyć obniżone poniżej stu czterdziestu, bopopulacyjny cel niezależnie od ryzykajest sto piętnaście.Natomiast wytyczne tego nie opisująprecyzyjnie.Zawsze taką sprawę, jest takiemodne określenie, nie bardzo je lubię,no ale muszę go użyć.To jest indywidualne podejście dokonkretnego pacjenta, więc mamy różne możliwościi zmiana nawyku, chociaż bardzotrudna, jest możliwa, więc musimy użyćtylko takiego języka, żeby pacjentbył przekonany, że należy to zrobić.To jest bardzo trudne, bokażdemu, Pani mówi o dwudziestopięciolatku.Dwudziestopięciolatkom wydaje się, że sąwieczni, nieśmiertelni, niedotkni, żaden problem.Poza tym epidemia nie boli,więc nie ma jakby chęci doleczenia.Kobiety lepiej przestrzegają zaleceń niefarmakologicznychniż mężczyźni.Mężczyznom się częściej wydaje, żesą jednak wieczni, nieśmiertelni.

Poza tym u kobiet niewłączymy statyny, jeśli jest w wiekurozrodczym, więc one muszą teżsame z siebie, tak.

Bardzo dziękuję, panie profesorze.Teraz przejdę do pana profesoraŁukasza Kołtowskiego i mamy pytanie, czyprzewlekłe stosowanie klopidogrelu, a niekwasu acetylosalicylowego w profilaktyce wtórnej mauzasadnienie, czy jest może niewłaściwe?

Ma uzasadnienie?Jak najbardziej.To jest bardzo dobre pytanie,bo jesteśmy przyzwyczajeni od dłuższego czasudo tego, że tym lekiem,który zostawiamy pacjentowi w okresie podwójnejterapii, tak to jest taaspiryna, kwas acetylosalicylowy.Natomiast tak jak Paweł pokazywałdzisiaj wręcz wytyczne nam jednoznacznie mówią,że możesz wybrać czy aspiryna,czy klopidogrel.Ja tylko przypomnę, że jeżelipoprosimy naszych kolegów neurologów, to wprewencji udaru mózgu niechętnie sięgająpo klopidogrel.Mają lepsze dane na to.Stąd tym bardziej dopuszczenie tegow pustych zespołach wieńcowych po przewlekłychzespołach wieńcowych jest myślę takąfajną formą i faktycznie możemy wybraćczy aspiryna, czy klopidogrel.Dzisiaj są to oba lekigeneryczne, więc też jakiejś takiej barieryfinansowej nie powinno być.Więc jest to jak najbardziejuzasadnione.

Panie profesorze, jeszcze jedno pytaniedo pana, czy można podawać aspirynęco drugi dzień?

No z tym, z tymikombinacjami podawania leków co drugi dzieńja zawsze mam problem iserdecznie odradzam.Nie jest-- znaczy leki stosujemycodziennie, no poza lekami takimi, którestosujemy raz na tydzień, razna dwa tygodnie, szczególnie lekarstw winiekcjach, ale tutaj mówimy oleku doustnym, który podajemy codziennie.Pamiętajmy, że musimy osiągnąć wysyceniesię lekiem.Leki mają swój okres działaniamniej więcej scelowaną na jedną dobęw sytuacji, kiedy on jestprzewlekle podawany.I tutaj tak samo powinniśmy

stosować ten lek codziennie. Jeszcze wracając dokwasu acetylosalicylowego.Jeśli mamy pacjenta, który dwa,trzy lata temu miał ostry zespółwieńcowy, następnie stentowanie naczyń wieńcowych,a teraz przygotowuje się do operacji.Czy kwas acetylosalicylowy można odstawićna pięć, siedem dni przed planowanąoperacją u pacjenta ze stentami?

To jest trochę zawsze takiepytanie ważące, jaki rodzaj, z jakimrodzajem operacji mamy do czynienia.Większość operacji chirurdzy są wstanie przeprowadzić, kiedy ten kwas jest

na pokładzie i kiedy pacjentjest wysycony.Natomiast jeżeli ryzyko krwawień jestbardzo duże, jeżeli są to operacje,przy których to ryzyko będziezwiększone, wówczas dopuszczamy też taką możliwość,żeby, żeby, żeby odstawiać leki.Zawsze mówimy możliwie krótko włączać,jak tylko mamy hemostazę i staraćsię, żeby ta operacja przebiegaław okresie, kiedy nie ma infekcjiu tego pacjenta.

Oczywiście, kiedy, kiedy ten pacjentnie jest jakoś zdestabilizowany, odradzamy teokresy ochronne, czyli to powstępnym zespole wieńcowym, to jest tedwanaście miesięcy po przewlekłym zespolewieńcowym implantacji stentu, to jest tesześć miesięcy.Staramy się, żeby, żeby, żebyw tych okresach nie dokonywać odstawień.

I ta decyzja jest podejmowanaprzez operatora i anestezjologa.Często jesteśmy pytani jako kardiolodzyo...Konsultujemy pacjentów.Mamy swoje osobne wytyczne, którejednoznacznie mówią, w jakich operacjach, kiedynależy odstawiać.Jest pewnego rodzaju dyskusja zawszez chirurgami, szczególnie z ortopedami, zchirurgami naczyniowymi, aby, aby indywidualizowaćto.Więc to jest często takadecyzja przedsiębrana w kilka osób.Anestezjolog jest ważny, jest ważnyoperator i często kardiolog też jestpytany, szczególnie ten, który wykonywałzabieg albo ten, który jest kardiologieminwazyjnym.W kontekście z kolei właśnietej złożoności zabiegu, który był przeprowadzony.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.Dostaliśmy jeszcze pytanie, chyba onodotyczy wykładu pana profesora Pawła Balsama.Czy były badania nad połączeniemrivaroksabanu dwa razy dwa i półmiligrama z klopidogrellem?

Randomizowanych badań, takich jak badanieKOMPAS nie było.Było tylko i wyłącznie tamwłaśnie kwas acetylosalicylowy z rivaroksabanem dwarazy dwa i pół.Były natomiast badania w zawaleserca, gdzie była aspiryna, klopidogrel irivaroksaban dwa razy dziennie dwai pół miligrama.To badanie tak średnio wyszło,to była klasa 2b z okazańz tego, co pamiętam, żemożna u pacjentów z bardzo dużymryzykiem nawrotu niedokrwienia rozważyć tenrivaroksaban dwa razy dwa i pół,ale to też zwiększało ryzykokrwawień u tych pacjentów.Natomiast czysty klopidogrel i rivaroksabandwa razy dwa i pół —nie.

Dziękuję.Wrócę jeszcze do pana profesora

Artura Mamcarza.I tutaj czasami pojawiają sięwątpliwości dotyczące farmakoterapii dyslipidemii u pacjentóww wieku starczym powyżej dziewięćdziesiątegoroku życia, jeśli nie osiągnęli celów,celów dotyczących lipidogramu.Czy są jakieś ograniczenia wiekowe,czy może ze względu na stanzdrowia do włączania statyn?

Sam wiek nie jest przeciwwskazaniemdo włączenia jakiegokolwiek leku, chociaż mamyniedoszacowanie obecności pacjentów w wiekusensiwym czy starszym, w projektach randomizowanych.W związku z tym przekładamyte informacje, nie tylko zresztą olipidologię chodzi, ale i oukład krzepnięcia, terapię przeciwpłytkową, bo zreguły tacy pacjenci po dziewięćdziesiątym,bo tak jak pani mówi, rokużycia są rzadko mocno reprezentowaniw próbach, więc tego, tego dokońca nie wiemy, bo takichbadań dużych nie było, ale jabym tutaj rekomendował patrzenie na,nie na wiek metrykalny, ale biologiczny.To będzie zależało pewnie odtego, czego się spodziewamy.

Ja zawsze przytaczam taką historię,która brzmi anegdotycznie.Nawet im częściej o niejmówię, tym bardziej mi się wydaje,że ją wymyśliłem.Ale ona jest prawdziwa.Któregoś razu do kliniki trafiłaz ostrym zespołem wieńcowym pani Anastazja,która miała sto trzy latai miała stemi.Koledzy zastanawiali się, jak jąleczyć, czy proponować jej interwencję, alepani Anastazja zapytała lekarza prowadzącego:Ile będę tu u pana leżeć?On mówi: A dlaczego panipyta? Bo na sobotę się nabrydża umówiłam i nie wiem,czy odwoływać.Więc jeśli mamy do czynieniaz taką osobą, była zresztą leczonainterwencyjnie, żyła jeszcze trzy pełne,piękne lata, więc w sto szóstymroku zresztą odeszła w domu,wśród bliskich.Więc to jest chyba odpowiedźtaka właściwa.

Natomiast te kryteria do włączaniaróżnych leków, cele terapeutyczne są niecoinaczej, inaczej ustawiane, zwłaszcza np.Hipotensyjne cele.O tym nie mówimy, bozespół kruchości to jest jakby takiwyjątek, który pokazuje, że bardzoagresywnie ustawione cele hipotensyjne, hipolipemizujące czyzwiązane z leczeniem przeciwkrzepliwym powodują,

że mamy zwiększone ryzyko działań niepożądanychtych leków i te celemuszą być czy powinny być ustalonew takiej grupie na niecomniej dynamicznym poziomie, tak bym topowiedział.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.Jeszcze wrócę do tematu stężeniaLDL.Czy istnieje coś takiego jakza niskie stężenie LDL?Czasami pacjenci się boją imówią, że nie, bo dostaną, żedostaną otępienia i bardzo siętego boją, ale rozumiem, że jakbynie ma to przełożenia na,na dowody medyczne.

Te badania, które były badaniami,badaniami rejestracyjnymi inhibitorów PCSK9 najniższe takietercyle stężeń dotyczyły pacjentów, którzymieli poniżej dziesięciu LDL.Tam ryzyko sercowo-naczyniowe prospektywnie ocenianebyło najniższe i nie było incydentówżadnych działań niepożądanych, które byłyeskalowane przy tak niskim stężeniu.Więc rzeczywiście ten problem będzieistniał, będzie istniał, bo podszepty tychosób, które funkcjonują w tymświecie, którego pacjenci dotykają na codzień, będą takie i będąmówili o tym, że to jestdepopulacja, że jest kwestia płodności,która jest zaburzana, kwestia utraty włosów,elastyczności skóry, bezsenności, tysiące działańniepożądanych, z którymi my jako lekarzepo prostu nie mamy doczynienia, bo nie widzimy po prostutakich działań i niskie stężeniecholesterolu LDL to jest cel, celterapeutyczny.

Dokładnie.Nie bójmy się, rozmawiajmy zpacjentami, a jeśli pacjent uparcie niechce włączania statyn czy innychleków hipolipemizujących, to też odnotowujmy tenfakt w dokumentacji medycznej.

Bardzo dziękuję panom profesorom zaodpowiedzi, za wygłoszone wykłady.Państwu dziękuję za pytania iaktywne uczestnictwo.Na dzisiaj kończymy.

Do zobaczenia.Dziękujemy.