Panel dyskusyjny 2

Dziękujemy za wykłady w drugiej sesjidotyczące prewencji i czynników ryzyka.Mam przyjemność poprowadzić tę dyskusjęrazem z panią doktor Elizą Kozyrą-Pydyśi z panem doktorem GrzegorzemPrucykiem.Mamy od Państwa pytania.Jest ich coraz więcej.Ja pozwolę sobie uśrednić tepytania i z kilku zrobić pojednym ze względu na ograniczeniaczasowe, może w pierwszej kolejności doGrzegorza pytanie.

Grzegorz, bo dużo mówimy natemat lipoproteiny.Przedstawiłeś doskonałe dane na tematznaczenia prognostycznego.Natomiast jaki przekaz jest praktyczny?Jak, kiedy oznaczać, jak możnaoznaczać, ile kosztuje, może też spróbujmypowiedzieć, u jakich pacjentów niema sensu i to, z czymja się osobiście borykam.Przychodzą do mnie pacjenci, którzysami z siebie ocenili lipoproteiny: mająpodwyższoną, mają dobry cholesterol, majądobrą kontrolę czynników ryzyka, przewrażliwieni iczy można tych pacjentów uspokoićna chwilę obecną?

To jest, bardzo dziękuję zato pytanie, panie profesorze i jestto zasadne pytanie w świetlewszystkich tych nowych, nowych wytycznych.Zasadniczo zgodnie z wytycznymi powinniśmylipoproteiny A oznaczyć każdorazowo u każdej,jednorazowo w życiu, u każdejosoby dorosłej.Ażeby zidentyfikować te osoby, októrych wspominaliśmy z podwyższonym ryzykiem sercowo,sercowo-naczyniowym.Także odpowiadając na pierwsze pytaniepowinniśmy odznaczyć u każdego naszego pacjenta,szczególnie u tych, u którychto ryzyko sercowo-naczyniowe jest większe alboktórzy mają w wywiadzie, naprzykład rodzinnym choroby sercowo-naczyniowe.

Druga kwestia, jeśli chodzi odostępność tego badania i też koszty,bo jest to bardzo praktycznakwestia.Jeśli chodzi o dostępność, jestono powszechnie dostępne.Wiemy, że nawet w szpitalachjest już powszechnie dostępne.U nas w naszym szpitalurównież jest już, jest już możliweoznaczanie lipoproteiny A od okołotrzech lat, z tego, co dobrzesię orientuję, natomiast nie jestjeszcze ono rutynowo wykonywane.Również w laboratoriach komercyjnych jestto dostępne, jest ono dostępne.Koszt takiego badania w laboratoriachkomercyjnych pewnie oscyluje w okolicach siedemdziesięciudo stu złotych.Natomiast jest również ono, obeznaczeniestężenia lipoproteiny A zostało włączone doprogramu Moje Zdrowie.Także jest to również możliwość,aby lekarz pierwszego kontaktu, nasz lekarzrodziny takie badanie zlecił iwykonał i następnie również ten wynikzinterpretował.

Także warto oznaczać, żeby właśniezidentyfikować pacjentów o szczególnie wysokim ryzykui jeśli mają inne jeszczeczynniki ryzyka, to szczególnie zadbać oredukcję tych pozostałych czynników ryzyka.Czyli mówimy tu o paleniupapierosów, zaprzestaniu palenia papierosów, redukcji ioptymalizacji ciśnienia tętniczego, cholesterolu typuLDL.Natomiast jeśli chodzi o terapiecelowane na samą, samą lipoproteinę A,no to tutaj musimy jeszczezaczekać na wyniki tych badań.Czy faktycznie to obniżenie stężenialipoproteiny A, które sięga nawet idziewięćdziesięciu ośmiu procent, z niektórymilekami.Czy to obniżenie stężenia przekładasię również na redukcję, redukcję ryzykasercowo-naczyniowego, redukcję ryzyka niepożądanych zdarzeńsercowo-naczyniowych.Ponieważ ta przyczynowość, o którejwspominałem na ten moment, ona niewynika z badań randomizowanych, takichklasycznych, natomiast z badań z randomizacjąmendelowską.Czyli jest to troszeczkę inna,inna modyfikacja tego i jest tobardziej genetyczne podejście i onopozwala nam wnioskować o przyczynowości, natomiastnie tak bardzo jak randomizowane

badania kliniczne Czy mógłbyś, no jesteśoczytany i biegły w nowychcząsteczkach, jakbyś, co byś widział wpierwszej kolejności jako najbardziej rokującyczynnik obniżający lipoproteinę, na co dłużejpoczekamy, ale też uważasz, żejest to grupa terapeutyczna, która może,może być skuteczna dla tychpacjentów?

Tutaj mówimy o tych lekach,które są celowane na, na redukcjęekspresji białka, konkretnie apolipoproteiny A,która jest produkowana w wątrobie.I to redukcja właśnie ekspresjitego białka pozwala nam znacząco zredukowaćrównież stężenie lipoproteiny A.Leki, które aktualnie są wbadaniach trzeciej fazy to tak jakwspomniałem Pelacarsen, Pelacarsen, Olpasiran, Lepodisiran,to są leki, które są alboantysensownymi oligonukleotydami, albo SIRNA, czylisą ukierunkowane tak naprawdę na tęekspresję materiału genetycznego i teleki redukują stężenie lipoproteiny A ote aż dziewięćdziesiąt procent.Również niektóre inne metody, takiejak na przykład afereza, afereza osoczatych lipoprotein pozwala nam obniżyć,obniżyć stężenie lipoproteiny A, natomiast niejest to metoda, która jestpowszechnie dostępna i stosowana, z tego,co się orientuję, na przykładtakie metody stosuje się za naszązachodnią granicą w Niemczech popularnie.Dziękuję Ci.

Elizo, chciałbym przejść do tegotematu dotyczącego nadciśnienia w ciąży iw okresie okołoporodowym.No to są pacjentki, którenam praktykom, nawet biegłym w leczeniunadciśnienia tętniczego podnoszą ciśnienie tętniczew gabinecie.Zazwyczaj to są chore, którejuż są pod dobrą opieką ginekologa,położnika.Już były na różnych konsultacjachi przychodzą do nas jako dowyższej instancji.Często to nadciśnienie naprawdę jesttrudne do ustabilizowania, dwa, trzy lekipróbowane.Więc to nie jest tak,że rozpoczniemy leczenie i to rozwiązujesię problem.Powiedz mi w pierwszej kolejności,jakiego, jaką pacjentkę uważasz, że powinniśmyprzesłać do-Do osoby takiej jakty, do poradni, którą prowadzisz, czylijednak nadal kardiolog, hipertensjolog, aleno osoba, która ma duże doświadczeniew takich pacjentkach.Kogo uważasz, że powinnaś jużTy skonsultować, a kogo uważasz, żelekarz praktyk, dobry lekarz rodzinny,dobry kardiolog może, powinien sobie samporadzić?

Bardzo dziękuję za pytanie.Oczywiście na wstępie chciałabym powiedzieć,że pierwszą zasadą postępowania z pacjentkamiciężarnymi jest to, żeby sięich nie bać.Ja wiem, że- Jeszcze powiesz,że ciąża to nie patologia, tylkofizjologia.To najbardziej lubię, jak zaczynacieod tego.No niestety, jest coraz więcejpowikłań ciąży i faktycznie te pacjentkisą obciążone.Zmienił się bardzo profil pacjentek,które zachodzą w ciążę.Bardzo, bardzo się przesunął tenwiek, kiedy pacjentki zachodzą w pierwsząciążę i pacjentek w poradnipowyżej trzydziestego piątego roku życia- Bardziejchore pacjentki zachodzą w ciążę,prawda?Tak.Wyjściowo chore kobiety zachodzą- Mająjuż więcej czynników ryzyka apriori przedciążą, są starsze, mają hipercholesterolemię,mają zaburzenia gospodarki węglowodanowej.Bardzo często pacjentki te, któretrafiają do poradni kardiologicznej, one mająkilka czynników ryzyka.To nie jest tylko podwyższoneciśnienie.To są pacjentki, które naprzykład leczyły się z powodu niepłodności.To też jest czynnik ryzykatak naprawdę, bo jakaś przyczyna jest.To są pacjentki, które miałyjuż podwyższone stężenie cholesterolu, które mająbardzo często niestety nadwagę iotyłość.

I też chciałabym też podkreślić,żeby takie pacjentki, które planują ciążę,a mają te czynniki ryzyka,faktycznie warto zaopiekować się tymi czynnikamiryzyka już przed ciążą.Później, tak jak pan profesorpowiedział, mamy ciążę, mamy pacjentkę znadciśnieniem tętniczym na kilku lekach,źle kontrolowaną.I wtedy naprawdę mamy problem,ponieważ tych leków, które możemy stosowaćw ciąży, to jest kilka.Teraz w ostatnich wytycznych mamytroszeczkę bardziej ten wachlarz rozszerzony, bomożemy stosować już i metoprolol,czyli inne beta blokery niż labetaloldotychczas.Więc te wytyczne też mówią,że możemy te leki równorzędnie, równorzędniezaczynać terapię w zależności odfenotypu nadciśnienia u pacjentki.Natomiast myślę, że jeżeli jakiekolwiekwątpliwości budzi kontrola nadciśnienia w gabinecieginekologa-położnika czy lekarza rodzinnego, tolepiej taką pacjentkę skierować do kardiologa.

Też z mojego doświadczenia widzę,że bardzo i ginekolodzy, położnice ilekarze rodzinni są przyzwyczajeni dometyldopy, która jest lekiem bardzo dobrzepoznanym, natomiast nie jest lekiemnajskuteczniejszym w leczeniu nadciśnienia tętniczego wciąży.Ma też swoje działania niepożądane.Jest to lek, który działaośrodkowo i on mocno miesza wukładzie dopaminergicznym, więc wpływa teżna nastrój pacjentek.Więc chciałabym odczarować trochę teinne grupy leków i uświadomić, żenie musimy zawsze zaczynać odmetyldopy, że możemy zacząć od betaadrenolityków, że możemy zacząć odantagonistów wapnia, a jeżeli pacjentka najednym leku ma źle kontrolowanedalej nadciśnienie, to zalecam bardzo, podobniejak w ogólnej populacji, żebynie dążyć do maksymalizacji dawki, ależeby dołożyć lek z innejgrupy, tak?To znacznie poprawia nam kontrolętego ciśnienia i synergię działania tychleków.Tak naprawdę to w jakimmechanizmie to nadciśnienie u pacjentki sięrozwinęło, to tutaj zmiana grupybardzo nam pomaga kontrolować.Więc przede wszystkim nie baćsię pacjentek ciężarnych.Jeżeli są jakiekolwiek wątpliwości, lepiejskierować taką pacjentkę i żeby korzystaćteż z innych grup, któresą bezpieczne w ciąży, z innych

grup leków niż metyldopa Czymogłabyś na koniec w jednym zdaniuzaproponować Twoją ulubioną kaskadę kolejnychleków włączanych u pacjentki w ciążyz nadciśnieniem tętniczym?Nie ma takiej.Bo tak jak powiedziałam, tozależy od fenotypu.Jeżeli mam pacjentkę, która trafiaz nadciśnieniem, ale ma też tachykardięspoczynkową, odczuwa przyspieszoną pracę serca,to u tej pacjentki zacznę odbeta adrenolityków.Jeżeli mam pacjentkę, która matakie ciśnienia sto trzydzieści skurczowe, alerozkurczowe sto Czyli mamy dwieścieżki- Tak.Beta adrenolityk albo- Albo amlodypina.Natomiast jeżeli mamy proste nadciśnienietętnicze to metyldopa, stara dobra metyldopa.Co w każdej ścieżce, jeżelidołączamy drugi beta adrenolityk?To też zależy.Zależy- W każdej z nichznowu są trzy.Dokładnie.Dwa już.Tak, dokładnie tak.W zależności od tego, czyfaktycznie pacjentka ma tachykardię, jakie matętna.Bo jeżeli pacjentka ma tętnospoczynkowe sześćdziesiąt, no to takiej pacjentcenie dołączę beta adrenolityku inawet jeżeli nie ma wskazań, powiedzmydodatkowych do antagonisty wapnia, tojednak wybiera antagonistę wapnia, żeby dołożyćdo metyldopy.

I też to jest ważne,że bardzo przez długi czas unikanostosowania labetalolu, bo trzeba byłogo sprowadzać na import docelowy.I chciałabym powiedzieć, że obecnieten labetalol jest dostępny i możnago wypisywać faktycznie.No, przynajmniej na terenie Warszawytakie pacjentki mają możliwość i jestto jeden z najskuteczniejszych leków,jeśli chodzi o kontrolę ciśnienia.Również beta adrenolityki dużo podnoszono,że zwiększają jednak ryzyko hypotrofii iograniczenia wzrastania płodu.Tutaj głównie to dotyczyło metoprololu,bisoprololu.Jeśli chodzi o labetalol, toryzyko nie jest duże i możemybezpiecznie u takich pacjentek stosować.

Dziękuję Wam bardzo za tędyskusję.Dziękuję Państwu za udział wpierwszej części drugiej sesji i płynnieprzechodzimy do kolejnej prezentacji.Pan doktor Jakub Rokicki.Temat dotyczący prewencji nagłego zgonusercowego.Kuba ma olbrzymie doświadczenie wkontroli pacjentów, szczepionek i urządzeniami, aleteż kwalifikacji do nowoczesnych strategiijak kamizelka defibrylująca, jak podskórny defibrylator.Zapraszam Państwa do wykładu.